ADOLESANDA IMMUNIZASYON. Mehmet Ceyhan 2013

Transkript

1 ADOLESANDA IMMUNIZASYON Mehmet Ceyhan 2013

2 Türkiye de aşısız senaryoda 2012 yılı hastalık ve ölüm tahminleri Hastalık Vaka sayısı Ölüm sayısı Tetanoz Poliomiyelit Kızamık* Difteri Hepatit A Pnömokok * Kızamık için düşük rakamlar toplama dahil edildi

3 Türkiye de aşısız senaryoda 2012 yılı hastalık ve ölüm tahminleri Hastalık Vaka sayısı Ölüm sayısı Tüberküloz Hepatit B Hib 57 6 Kabakulak Suçiçeği Kızamıkçık Boğmaca TOPLAM

4 Ulusal Aşı Şeması, 2013 Birth 1.ay 2.ay 4.ay 6.ay 9. ay 12.ay ay İ.Ö.1 İ.Ö.8 BCG I DaBT-IPV-Hib I II III B OPV MMR (KKK) I II Hepatit B I II III dt Konj. pnömokok X X X X Boğmaca (DTaP-IPV) X Varisella X HepA XX Rota 1-valan Rota 5-valan X X X X X HPV I-II-III Meningokok (4 valan, konj) X X? Influenza

5 Objectives Describe diseases prevented by adolescent immunization Review current recommendations for each of the adolescent vaccines Review issues related to vaccinating adolescents, such as strategies and safety Increase learner understanding of the process of immunization

6 ABD yas immunizasyon semasi

7 11 12 yasinda onerilen asilar ABD Tetanoz-difteri-aseluler bogmaca (Tdap) Konjuge meningokok (MCV4) Insan papillomavirus (HPV) Influenza

8 11 12 yasinda onerilen asilar ABD Tetanoz-difteri-aseluler bogmaca (Tdap) Konjuge meningokok (MCV4) Insan papillomavirus (HPV) Influenza TURKIYE Difteri tetanoz (dt)

9 Adolesanda onerilen yakalama (catch-up) asilamasi Polio Hepatit B MMR Sucicegi Hepatit A

10 Riskli adolesanlarda onerilen asilar Konjuge pnomokok asisi (PCV13) Polisakkarid pnomokok asisi (PPSV23)

11 BOGMACA

12 ABD de aşı ile korunabilir hastalıkların 20.yüzyıl başında ve 1998 deki morbiditesi Hastalık 20.Yüzyıl başı morbiditesi 1998 morbiditesi Azalma yüzdesi Çiçek 48, Difteri 175, Boğmaca 147,271 6,279 95,7 Tetanoz 1, ,4 Poliomiyelit 16, Kızamık 503, Kabakulak 152, ,6 Kızamıkçık 47, ,3 Konjenital rubella sendromu Haemophilus influenzae tip b ,4 20, ,7

13 Bulaşma Çok bulaşıcı Atak hızı % 80 Bulaşma genellikle damlacık yoluyla olur

14 Boğmaca vakalarında artış Hastalığın insidansı aşılama oranı yüksek olan ülkelerde de artmaktadır ABD- Massachusetts Hollanda Fransa Finlandiya

15 ABD de bildirilen Boğmaca vaka sayısının tüm vakaların %12 si olduğu tahmin edilmektedir. Bildirilmeyen vakaların büyük çoğunluğu adolesan ve erişkinlerdedir Bildirilen Bildirilmeyen Atipik formlar Bildirmeme Hekimlerin farkındalığı az Vaka tanımlarında farklılıklar Tanısı konmamış Güriş et al. Clin Infect Dis. 1999;28:

16 Bildirilen Boğmaca Vakalarının Yaş Dağılımı - ABD Ortalama Vaka Sayısı/ Yıl kat <1 yaş 1-4 yaş 5-9 yaş yaş 20+ yaş Yaş Grupları 15.5 kat Güriş D. et al. Clin Infect Dis. 1999;28: CDC. MMWR 2002;51(4): MMWR 2001;50(53): MMWR 2002;51(53):1-84. MMWR 2003;52(54): ;54(31):770.

17 VAKALARIN YAŞLARI JAPONYA

18 Yıllara göre boğmacaya bağlı ölümler, Ölüm Sayısı Diğer yaşlar Yıllar *N=157 CDC surveillance data,

19 Adolesan ve Erişkinlerde En Sık Görülen Belirtiler Öksürük Paroksizm (seyrek) Okul ve iş kaybı Uyku bozukluğu Daha hafif seyir Genellikle asemptomatik Bulaştırıcıdırlar Çocuklar için kaynak De Serres et al. J Infect Dis. 2000;182:174 9.

20 Pnömoni (%25) Konvülziyon (%4) Ensefalopati (%1) Ölüm 2 aydan küçüklerde %1 İkincil enfeksiyonlar (otit,vb) Pulmoner hipertansiyon Kanamalar KOMPLİKASYONLAR

21 Adolesan ve Erişkinlerde Uzamış Öksürükle Seyreden Hastalıklarda B. Pertussis oranı Kaynak Yer Yıllar % Nennig et al San Francisco Strebel et al Minn-St Paul Jackson et al Seattle Jansen et al San Diego Birbeback et al Denmark Wright et al Nashville Robertson et al New S Wales Mink et al Los Angeles Rosenthal et al Chicago Wirsing v Köenig et al Germany Schmitt-Grohé et al Germany Vicent et al Korea Gilberg et al Paris

22 Uzamış öksürüklü çocuklarda boğmaca 0-16 yaş grubu, iki haftadan uzun süren öksürükte %16.9 Yildirim I, Ceyhan M, Kalayci O, Cengiz AB, Secmeer G, Gur D, Pelton S. Frequency of pertussis in children with prolongued cough. Scand J Infect Dis. 2008;40(4):314-9.

23 Enfeksiyondan ya da Aşılamadan Sonra Bağışıklık Süresi Bağışıklık Kaynağı Süre Kaynak Tüm Hücre aşısı İngiltere Finlandiya Almanya 6 yıl 6 yıl > 6 yıl Jenkinson, 1988 He et al, 1994 Lugauer et al, 2002 Asellüler Aşı Italya Almanya 6 yıl > 6 yıl Salmaso et al, 2001 Lugauer et al, 2002 Doğal Enfeksiyon 15 yıl Wirsing von König et al, 1995 Wirsing von Konig CH, et al. Lancet Infect Dis 2002; 2:

24 Bogmaca Kaynak Tamburaci Uslu ZD, Ceyhan M, Dinleyici C, et al. J Vaccine and Vaccinology 2003

25 Boğmaca aşısı B. pertussis in kültürlerde üretilmesi Birinci jenerasyon aşılar tam hücreli 1920 Chicago, IL, ABD Louis Sauer 1925 Danimarka, Faroe adaları, ilk klinik çalışma Thorvald Madsen 1937 Türkiye 1942 ABD DBT Pearl Kendrick 1948 DBT ruhsatı

26 Boğmaca aşıları -2- Aselüler aşılar 1981 Japonya - Aselüler aşı (PT, FHA) Yuji Sato 1985 ABD DaBT Kombine aşılar Adolesan ve yetişkin aşıları Boostrix Mayıs 2005 (10-18 yaş), Aralık 2008 (< 65 yaş) Adacel Ağustos 2005 (11-64 yaş)

27 Ulkemizde yetiskin tipi bogmaca asilari Adacel polio Boostrix polio Boostrix

28 ACIP önerileri yaş arasındaki yetişkinlere Tdab: Son dt aşısı > 10 yıl önce Son aşı tarihine bakılmaksızın: 12 aylıktan küçük bebeklerle teması olanlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Sağlık çalışanları

29 ACIP önerileri Tetanoz, difteri veya boğmacaya karşı hiç aşılanmayan yaş arası adolesanlar: Tdab (1 doz) + dt (2 doz) Program: X -4 hafta- X ay -X Bu 3 dozluk seride Tdab herhangi dozda yapılabilir.

30 Adolesanlar icin Tdab onerileri yas yas (11 12 yasinda Tdab yapilmamissa) MMWR 2011;60(1):13 5

31 Adolesanlar icin Tdab onerileri Tdab difteri veya tetanoz toksoidi iceren asilarin son uygulanma tarihine bakilmaksizin yapilmalidir Tdab diger adolesan asilari ile ayni zamanda uygulanabilir

32 HAMİLELİK Hamilelik Tdab (veya dt) aşısı için bir kontrendikasyon değildir Hem Tdab hem de dt aşılarının hamilelik kategorisi C olarak belirlenmiştir. AAP hamile adölesanlar için de hamile olmayan adölesanlara geçerli olan uygulamaları önermektedir Tdab veya dt aşıları endike ise ve uygunsa 2. veya 3. trimesterde (36 haftadan önce) yapılması tercih edilir. Ayrıca yaş arası adölesanlara daha önce yapılmadıysa bebeğe boğmaca bulaşını engellemek amacıyla da erken postpartum dönemde Tdab yapılması düşünülmelidir. Adölesan annenin boğmacaya karşı korunması aşılamadan 1-2 hafta sonra başlayabilir.

33 Adolesanlarda bogmaca asisi neden gerekli? Bogmaca Turkiye de endemik Salginlar gorulebilir DabT asisinin sagladigi koruyuculuk zamanla azalir, adolesanlarda booster doz gerekir Tdap asilamasi ile adolesanlarda ve asi serisini tamamlayamayacak kadar kucuk cocuklarda bogmaca onlenebilir

34 Adolesan ve yetiskinlerin aşılanmasının Lee et al ekonomik yararları Yetişkin ve adolesan aşılaması ile bebek vakalarının % 40 ı önlenebilir Purdy et al Bir yaş altındaki çocuklara bakan bütün kişilerin Tdap ile aşılanması sonucu: Yılda yetişkin vakası Yılda bebek vakası 10 yılda 6-32 bebek ölümü önlenebilir

35 BOĞMACA AŞILAMA STRATEJİLERİ Şu anki süt çocuğu ve çocuk aşılama programını kuvvetlendir ve/veya iyileştir Okul öncesi (4-6 yaş) dördüncü veya beşinci pekiştirme dozunu yap Adolesan universal aşılama Sağlık çalışanı ve çocuk bakımı ile uğraşanların aşılanması Yeni anne olan kişinin, yeni bebeğin ailesinin ve yakınlarının aşılanması (Koza stratejisi) Erişkinde universal aşılama

36 MENINGOKOK

37 Cocukluk cagi bakteriyel menenjitlerinde etkenler 2013 (İLK 8 AY). Bacteria Number of isolates Percentage (%) Neisseria meningitidis Serogroup W135 5 % 41,6 Serogroup B 3 % 25 Serogroup A - Serogroup C - Serogroup Y - Nongroupable 4 % 33,4 Total 12 % 85,8 Streptococcus pneumoniae 2 % 14,2 Haemophilus influenza type b - Total 14 % 100 Turkiye surveyans grubu

38 Meningokok hastaligi Yasa gore insidans CDC Emerging Infections Programs cases projected to the U.S. population

39 Yasa gore invazif meningokok hastaligi insidansi Fransa, 2006 Vaka / EU-IBIS Network. Invasive Neisseria meningitidis in Europe

40 Serogrup B ve C meningokok hastaliklarinda ölüm sayıları Ingiltere ve Galler, Miller E, et al. Vaccine. 2001;20(suppl 1):S58-S67. ps60/fig2b

41 Degisik yas gruplarinda etken bakteriler İncidence (/100,000) Ceyhan M, et al.. Emerging Infectious Diseases. 2008;14 (7):

42 Turkiye de meningokok asilamasi Hedef Erken cocukluk asilamasi

43 Invazif meningokok hastaligi icin risk gruplari Immun yetmezlik (aspleni, gec kompleman komponentleri eksikligi ) HIV enfeksiyonu Enfekte bireylerle ayni evde yasayanlar Sigara icme Pasif sigara iciciligi Kalabalik ortamlar Yatili okullarda okuyan ogrenciler

44 INSAN PAPILLOMAVIRUS (HPV)

45 HPV Enfeksiyonu Serviks Kanseri İlişkisi İlişki Oranı Risk faktörü prevalansı HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri, ETS: Pasif sigara içicilik

46 Servikal kanserde HPV tipleri HPV 16/18 aşısı servikal kanserlerin % ini önleyebilir % 71.7% HPV aşı tipleri X 77.4% 81.3% 85.0% Kümülatif insidans Tip-spesifik insidans % % % % % % HPV tipleri ile ilişkili kanserlerin yüzdesi Munoz N, et al. Int J Ca 2004.

47 Dunya: SERVIKAL KANSER SIKLIGI Kadinlarda meme kanserinden sonra en sik gorulen 2. kanser Turkiye: Kadinlarda en sik gorulen kanser

48 Onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012

49 Non-onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012

50

51 Korunma Hijyen Cinsel davranış Kızıma güvenirim Damadıma güvenirim Prezervatif Tarama...

52 HPV Virus-like Particles (VLPs) Noninfectious HPV VLP Infectious HPV Capsid proteins: L1 Lacks L2 protein Lacks viral DNA L2 Viral DNA

53 GARDASIL CERVARİX HPV Tipleri Her dozdaki konsantrasyonlar (μg) L1 VBP lerin üretiminde kullanılan teknoloji Adjuvan 20/40/40/20 20/20 Maya Stabiliteyi artıran, firmaya ait birleşim/tekrar birleşim prosesi AAHS Amorf alüminyum hidroksifosfat sülfat (Merck and Co., Inc.) Böcek hücre substratı AS04 Alüminyum hidroksit + 3-deasetile monofosforil lipid A (MPL, Corixa/GSK) Adjuvan dozu 225 μg 500 μg/50 μg

54 Genital siğil ve kanser 75,000,000 Genital Siğil CIN 1 CIN 2/3 Servikal Kanser HPV 16, 18 65,000,000 55,000,000-50% -70/85% HPV 6, 11 Vaka Sayıları 45,000,000 35,000,000-25% 25,000,000 15,000,000 5,000, % -90% Aşısız Durum Sadece 16 ve 18 e Karşı Aşılama e Karşı Aşılama + VIN1 + VaIN1???

55 Yaş grubuna göre yeni HPV enfeksiyonu HPV enfeksiyonu için kümülatif risk, % için kümülatif risk Başlangıçta yaş (Yıl) Yıl Kohort çalışma, Bogota, Kolombiya, N = 1,610 Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26S:K1 K16.

56 İmmünojenisite ve yaş gruplarının karşılaştırılması yaşta Titre iki kat yüksek %100 SC %100 SC GMT log (EU/ml) HPV yaş yaş 7. ayda İmmünojenisite: GMT (geometrik ortalama titre) ve Serokonversiyon (SC) Hızı HPV-012: Avrupa da yapılan kör, randomize, çok merkezli çalışma N=532 (15-25 yaş); 150 (10-14 yaş) Pedersen et al. Adolesent Health 2007; 40:

57 En az 7.3 yıl yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri 10,000 Seropozitivite 98% Tüm zaman aralıklarında HPV 16 EU/ml 1, Doğal enfeksiyona göre 13 kat yüksek antikor seviyeleri ,000 Seropozitivite 98% Tüm zaman aralıklarında HPV 18 EU/ml 1, Doğal enfeksiyona göre 11 kat yüksek antikor seviyeleri Aylar De Carvalho N et al. 25th International Papillomavirus Conference, Malmö, 2009.

58 Erkekler Aşılanmalı mı? Genital siğillerden koruma Non - servikal kanserlere karşı koruma ( anal %90, penil % 40, orofarenx % 12 ) Bulaşmayı azaltabilir toplum sağlığı Aşı etkinliği? Maliyet?

59 Genel aşılama X risk grubu aşılaması Yüksek risk grubu tanımlanması mümkün değil. Hemen hemen herkes risk altında (% 70) Yetişkin aşılamasında sorunlar Hepatit B deneyimi

60 Uygulama 0. Gardasil 2. AY 6. AY AY 6. AY Cervarix

61

62

63

64

65 Yine de asila HPV asisi Genital sigil hikayesi Anormal Pap testi sonucu Immun yetmezlikli hasta Emziren anne

66 Ulusal Aşı şemalarına dahil edilmeden önce aşılama oranları Aşı Oran MMR 12 Hib 9 Varisella 7 Hepatit A 5 HPV < 1

67 Adolesan asilamasi Butun firsatlari kullan Kaydet Bir sonraki viziti belirle Cocugu ve aileyi bilgilendir

68 TESEKKUR EDERIM