2016 Doğan Medya Grup Sağlık Sigortaları Bilgilendirme Sunumu

Transkript

1 2016 Doğan Medya Grup Sağlık Sigortaları Bilgilendirme Sunumu 0

2 ACP Brokerlik Bu yıl ACP Brokerlik desteği ile yenilenen grup sağlık sigortalarınız ile ilgili değişiklikler ve yeni sigortacınız Mapfre Genel Sigorta nın uygulamalarına ilişkin detaylar konusundaki ekli sunumu aşağıdaki başlıklar altında bilginize sunarız. 1. ACP Kimdir? yılı grup sağlık sigortaları yılı değişiklikler 4. Teminat açıklamaları yılı primleri 6. Prim Ödeme Tablosu 7. Mapfre Genel Sigorta Anlaşmalı kurumları 8. Mapfre Genel Sigorta nın size özel ayakta tedavi katılımlı kurumları 9. Anlaşmasız kurum tazminat ödeme kuralları 10. Mapfre Sigorta Medikal Danışma ve Acil yardım hattı 11. Sigortalı Hizmet Hattı. 12. Ekler ( Grup Sağlık Başvuru Formu, Yeni Doğan Başvuru Formu, Tazminat Talep Formu, Değişiklik Talep Formu) 1

3 ACP Kimdir? 100 kişilik ekibi ile İstanbul, İzmir ve Ankara ofisleri ile orta ve büyük ölçekli kurumlara sigorta brokerliği hizmeti sunan ACP, 20 yılı aşkın süredir Türk Sigorta Şirketlerine Hizmet vermektedir i aşkın sağlık sigortalısı için brokerlik hizmeti sunmaktadır. Bu kapsamda tüm sağlık sigortası süreçlerine ilişkin sigortalılarına üretim ve tazminat işlemlerinde destek, danışmanlık ve koordinasyon hizmetleri vermektedir. 2

4 2016 Yılı Grup Sağlık Sigortanız Ayakta ve Yatarak Tedavi A Grubu Teminat Tablosu AYAKTA VE YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI % Teminat Türü Teminat Limiti (TL) AMELİYAT 100 LİMİTSİZ ODA-YEMEK-REFAKATÇİ 100 LİMİTSİZ YOĞUN BAKIM (Vak a Başı Maks.90 Gün) 100 LİMİTSİZ DOKTOR TAKİBİ 100 LİMİTSİZ İLAÇ YATARAK 100 LİMİTSİZ TANI YATARAK 100 LİMİTSİZ KORONER ANJIOGRAFİ 100 LIMITSIZ KEMOTERAPİ 100 LİMİTSİZ RADYOTERAPİ 100 LİMİTSİZ DİALİZ 100 LİMİTSİZ KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ-DİALİZ TETKİK 100 (YILLIK LİMİT) 5.000,00 AYAKTA TEDAVİLER DOKTOR MUAYENE 80 İLAÇ AYAKTA 80 (YILLIK LİMİT) 4.500,00 TANI AYAKTA 80 FİZİK TEDAVİ 80 (YILLIK LİMİT) 2.000,00 TRAFİK KAZASI SONUCU DİŞ GİDERLERİ 100 (YILLIK LİMİT) 2.200,00 KONTROL MAMOGRAFİSİ YAŞ ÜSTÜ KADINLARA YILDA 1 KEZ PSA YAŞ ÜSTÜ ERKEKLERE YILDA 1 KEZ DİĞER TEMİNATLAR KÜÇÜK MÜDAHALE 100 (YILLIK LİMİT) 2.200,00 EVDE BAKIM 100 (YILLIK LİMİT) ,00 REHABİLİTASYON 100 (YILLIK LİMİT) ,00 AMELİYAT SONRASI FİZİK TEDAVİ 100 (YILLIK LİMİT) 2.200,00 SUNİ UZUV 100 (VAK A BAŞI) ,00 ACİL HİZMET TEMİNATI 100 (VAK A BAŞI) LİMİTSİZ AMBULANS 100 (VAK A BAŞI) 1.100,00 YURTİÇİ HAVA AMBULANSI 100 (VAK A BAŞI) ,00 YARDIMCI TIBBİ MALZEMELER 80 (YILLIK LİMİT) 550,00 3

5 Ayakta ve Yatarak Tedavilerde Değişen Teminatlar Ayakta tedavi teminatı içinde yer alan Fizik Tedavi teminatı bu yıl TL lik ayrı bir limit ile poliçe şartlarına eklenmiştir. Yatarak tedavi teminatı içinde yer alan Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ rutin tahlil ve tetkikler için TL limitli teminat poliçe şartlarına eklenmiştir. 4

6 Ayakta ve Yatarak Tedavilerde Değişen Teminatlar Moneta Diş Paketi : Yılda bir kez ücretsiz olarak karşılanacaktır. Moneta Anlaşmalı Diş Hekimleri nde geçerlidir. Hizmet alımı öncesinde Moneta tarafından randevu organizasyonu yapılması gerekmektedir. Aksi halde kapsam dışında kalmaktadır. Bu işlemler dışında kalan hizmetler için üyeler kendileri ödeyerek TDB Referans Tarifesi veya özel indirimli fiyatlar ile hizmet alabileceklerdir. Randevu organizasyonu için numaralı telefondan Moneta ile irtibata geçilebilecektir. 1. Diş Hekimi Muayenesi 2. Diş Rontgen Filmi Peripikial 3. Diş Taşı Temizliği (Alt+Üst çene) 4. Teşhis ve Tedavi Planlaması 5. Oral Hijyen eğitimi 6. Vitalite kontrolü 5

7 Teminat Açıklaması Ayakta tedavi teminatı yıllık 4.500,00 TL olup geçişlidir. Ancak ödenecek tutar yıllık 4.500,00 TL nin %80 i olan 3.600,00 TL yi aşmayacaktır.teminat tablosunda belirtilen sigortalı katılım paylı işlemlerde, teminat limitleri için brüt tutarlar belirtilmiş olup ödeme oranına göre net tutar belirlenecektir. Yatışlı tedaviler için Acıbadem Sağlık Grubu, Aile Hastanesi ve International Hospital da %10 sigortalı katılım payı çıkacaktır. Sadece A Grubu için geçerli olan yatışsız tedaviler için ise Acıbadem Sağlık Grubu, Aile Hastanesi ve International Hospital da %30 sigortalı katılım payı çıkacaktır. Ancak yatışsız tedavilerde Acıbadem Bodrum Hastanesi nde yatışsız tedavi sigortalı katılım oranı %20 olacaktır. A Grubu için geçerli olmak üzere yatışsız tedaviler için FNG Hastaneler Grubu nda ise %10 sigortalı katılım payı olacaktır. 6

8 Ayakta ve Yatarak Tedavi A Grubu Primleri DOĞAN MEDYA GRUBU - AYAKTA VE YATARAK TEDAVİ / A GRUBU PERSONEL 1.759,90 TL ( Personel payı 609,90 TL ) EŞ 2.048,29 TL ÇOCUK (0-17) 1.473,54 TL ÇOCUK (18-24) 1.799,64 TL * Ayakta tedavi seçeneği seçildiğinde; yatarak tedavi ile ayakta tedavi prim farkının %50 si personel tarafından ödenecektir. Bu seçenek kullanıldığında personel payı 609,90 TL dir. Şubat ayından başlayarak personel maaşından 9 taksitte tahsil edilecektir. 7

9 2016 Yılı Grup Sağlık Sigortanız Yatarak Tedavi B Grubu Teminat Tablosu B GRUBU (SADECE YATARAK ) YATARAK TEDAVİ TEMİNATLARI % Teminat Türü Teminat Limiti (TL) AMELİYAT 100 LİMİTSİZ ODA-YEMEK-REFAKATÇİ 100 LİMİTSİZ YOĞUN BAKIM (Vak a Başı Maks.90 Gün) 100 LİMİTSİZ DOKTOR TAKİBİ 100 LİMİTSİZ İLAÇ YATARAK 100 LİMİTSİZ TANI YATARAK 100 LİMİTSİZ KORONER ANJIOGRAFİ 100 LIMITSIZ KEMOTERAPİ 100 LİMİTSİZ RADYOTERAPİ 100 LİMİTSİZ DİALİZ 100 LİMİTSİZ KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ-DİALİZ TETKİK 100 (YILLIK LİMİT) 5.000,00 DİĞER TEMİNATLAR KÜÇÜK MÜDAHALE 100 (YILLIK LİMİT) 2.200,00 EVDE BAKIM 100 (YILLIK LİMİT) ,00 REHABİLİTASYON 100 (YILLIK LİMİT) ,00 AMELİYAT SONRASI FİZİK TEDAVİ 100 (YILLIK LİMİT) 2.200,00 SUNİ UZUV 100 (VAK A BAŞI) ,00 ACİL HİZMET TEMİNATI 100 (VAK A BAŞI) LİMİTSİZ AMBULANS 100 (VAK A BAŞI) 1.100,00 YURTİÇİ HAVA AMBULANSI 100 (VAK A BAŞI) ,00 YARDIMCI TIBBİ MALZEMELER 80 (YILLIK LİMİT) 550,00 TRAFİK KAZASI SONUCU DİŞ GİDERLERİ 100 (YILLIK LİMİT) 2.200,00 KONTROL MAMOGRAFİ YAŞ VE ÜSTÜ KADINLAR İÇİN YILDA 1 KEZ PSA YAŞ VE ÜSTÜ ERKEKLER İÇİN YILDA 1 KEZ 8

10 Teminat Açıklaması Yatışlı tedaviler için Acıbadem Sağlık Grubu, Aile Hastanesi ve International Hospital da %10 sigortalı katılım payı çıkacaktır. Sadece A Grubu için geçerli olan yatışsız tedaviler için ise Acıbadem Sağlık Grubu, Aile Hastanesi ve International Hospital da %30 sigortalı katılım payı çıkacaktır. Ancak yatışsız tedavilerde Acıbadem Bodrum Hastanesi nde yatışsız tedavi sigortalı katılım oranı %20 olacaktır. A Grubu için geçerli olmak üzere yatışsız tedaviler için FNG Hastaneler Grubu nda ise %10 sigortalı katılım payı olacaktır. 9

11 Yatarak Tedavi B Grubu Primleri DOĞAN MEDYA GRUBU - YATARAK TEDAVİ / B GRUBU PERSONEL 540,10 TL ( Şirket ödemeli ) EŞ 698,05 TL ÇOCUK (0-17) 519,71 TL ÇOCUK (18-24) 617,54 TL 10

12 Prim Ödeme Tablosu PERSONEL TEMİNATI PERSONEL TEMİNATI / YATARAK PRİM ÖDEMESİ-TL Yatarak tedavi teminatı 0 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 0 PERSONEL TEMİNATI / YATARAK ve AYAKTA PRİM ÖDEMESİ-TL Ayakta Yatarak tedavi teminatı 609,90 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 67,77 EŞ TEMİNATI EŞ TEMİNATI / YATARAK PRİM ÖDEMESİ-TL Yatarak tedavi teminatı 698,05 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 77,56 EŞ TEMİNATI / YATARAK ve AYAKTA PRİM ÖDEMESİ-TL Ayakta Yatarak tedavi teminatı 2.048,29 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 227, YAŞÇOCUK TEMİNATI ÇOCUK TEMİNATI (0-17 YAŞ) / YATARAK PRİM ÖDEMESİ-TL Yatarak tedavi teminatı 519,71 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 57,75 ÇOCUK TEMİNATI (0-17 YAŞ) / YATARAK ve AYAKTA PRİM ÖDEMESİ-TL Ayakta Yatarak tedavi teminatı 1.473,54 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 163, YAŞ ARASI ÖĞRENCİ YAŞ ARASI ÖĞRENCİ / YATARAK PRİM ÖDEMESİ-TL Yatarak tedavi teminatı 617,54 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 68, YAŞ ARASI ÖĞRENCİ / YATARAK ve AYAKTA PRİM ÖDEMESİ-TL Ayakta Yatarak tedavi teminatı 1.799,64 9 Eşit taksit-ilk ödeme Şubat ayı 199,96 11

13 Mapfre Genel Sigorta Anlaşmalı Kurumları Mapfre Genel Sigorta Anlaşmalı Kurumlarına adresinden ulaşabilirsiniz. Anlaşmalı kurumlarda; poliçe kapsamı içerisinde olmayan, istisna durumunuzla ilgili ya da limitiniz dolduğunda kartınızı göstererek anlaşmalı (indirimli) fiyatlardan işlem yaptırabilirsiniz. 12

14 Mapfre Genel Sigorta Avantajlı Network-1 Mapfre Genel Sigorta nın bu yıl size özel uygulaması kapsamında bir sonraki slaytta isimleri yer alan kurumlara özel sağlık sigorta kartıyla birlikte TC kimlik numaralarını da paylaşarak gidilmesi halinde alınan hizmet karşılığı sadece SGK katılım payı olan 12 TL'yi ödeyip başka herhangi bir katılım ücreti ödemeyeceklerdir. 13

15 Mapfre Genel Sigorta Avantajlı Network-1 HASTANE İL İLÇE KURUM ADI İSTANBUL ATAKÖY DÜNYA GÖZ HASTANESİ -ATAKÖY İSTANBUL ALTUNİZADE DÜNYA GÖZ HASTANESİ -ALTUNİZADE ANKARA ÇANKAYA DÜNYA GÖZ HASTANESİ -ANKARA BURSA OSMANGAZİ DÜNYA GÖZ HASTANESİ -BURSA İZMİT İZMİT DÜNYA GÖZ HASTANESİ -KOCAELİ İSTANBUL PENDİK DÜNYA GÖZ HASTANESİ -PENDİK ANTALYA KEPEZ DÜNYA GÖZ HASTANESİ-ANTALYA İSTANBUL KADIKÖY İSTANBUL MEDİPOL HASTANESİ İSTANBUL BAĞCILAR MEDİPOL MEGA HASTANELER KOMPLEKSİ İSTANBUL BAHÇELİEVLER NİSA HASTANESİ İSTANBUL BEYLİKDÜZÜ ÖZEL BEYLİKDÜZÜ KOLAN HASTANESİ İSTANBUL BÜYÜKÇEKMECE ÖZEL BÜYÜKÇEKMECE KOLAN HOSPITAL İSTANBUL GÜNGÖREN ÖZEL GÜNGÖREN KOLAN HASTANESİ İSTANBUL SİLİVRİ ÖZEL SİLİVRİ KOLAN HOSPITAL İSTANBUL KÜÇÜKÇEKMECE DOĞAN HASTANESİ KLİNİK VE POLİKLİNİK ADANA SEYHAN DÜNYA GÖZ SAĞLIĞI MERKEZİ-ADANA İSTANBUL BEYLİKDÜZÜ DÜNYA GÖZ SAĞLIĞI MERKEZİ-BEYLİKDÜZÜ İSTANBUL FENERYOLU DÜNYA GÖZ SAĞLIĞI MERKEZİ-FENERYOLU GAZİANTEP ŞEHİTKAMİL DÜNYA GÖZ SAĞLIĞI MERKEZİ-GAZİANTEP İSTANBUL MALTEPE DÜNYA GÖZ SAĞLIĞI MERKEZİ-MALTEPE SAMSUN MERKEZ DÜNYA GÖZ SAĞLIĞI MERKEZİ-SAMSUN İSTANBUL KADIKÖY LIFEMED TIP MERKEZİ 14

16 Mapfre Genel Sigorta Katılım Payı Ödemesiz-Avantajlı Network-2 Sigortalılar aşağıda isimleri yer alan kurumlara sağlık sigorta kartıyla gittiklerinde; ayakta tedavide herhangi bir katılım ücreti ödemeyeceklerdir. 15

17 Mapfre Genel Sigorta Katılım Payı Ödemesiz-Avantajlı Network-2 AYAKTA TEDAVİDE; SGK KULLANMA ŞARTI ARANMAYAN KURUMLAR İSTANBUL BAHÇELİEVLER MEMORİAL HİZMET HASTANESİ İSTANBUL BAĞCILAR MEDİPOL MEGA HASTANESİ İSTANBUL AVCILAR AVCILAR HOSPITAL İSTANBUL BEŞİKTAŞ BİRUNİ LABORATUVARI-ETİLER İSTANBUL BAKIRKÖY BİRUNİ LABORATUVARI-BAKIRKÖY İSTANBUL KADIKÖY BİRUNİ LABORATUVARI-KADIKÖY İSTANBUL BEŞİKTAŞ BİRUNİ LABORATUVARI-ULUS İSTANBUL ŞİŞLİ BİRUNİ LABORATUVARI-MECİDİYEKÖY İSTANBUL ŞİŞLİ BİRUNİ LABORATUVARI-NİŞANTAŞI İSTANBUL KADIKÖY BİRUNİ LABORATUVARI-ACIBADEM İSTANBUL KADIKÖY BİRUNİ LABORATUVARI-ERENKÖY İSTANBUL ÇEKMEKÖY BİRUNİ LABORATUVARI-ÇEKMEKÖY İSTANBUL BAKIRKÖY BİRUNİ LABORATUVARI-YEŞİLKÖY İSTANBUL EYÜP BİRUNİ LABORATUVARI-KEMERBURGAZ İSTANBUL ATAŞEHİR BİRUNİ LABORATUVARI-ATAŞEHİR İSTANBUL BAŞAKŞEHİR BİRUNİ LABORATUVARI-BAŞAKŞEHİR İSTANBUL KADIKÖY SONOMED KADIKÖY GÖR.MERKEZİ İSTANBUL ŞİŞLİ CENTERMED GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ İSTANBUL ŞİŞLİ MEDİLAB LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ 16

18 Ayakta Tedavideki Anlaşmasız Kurumlarda Talep Edilen Evraklar Ekli tazminat talep formunu doldurduktan sonra harcama tipinize göre aşağıdaki evrakları da tamamlayarak tazminat talebinde bulunabilirsiniz. Doktor Muayene Tazminat Talep Formu ( Mutlaka doktor tarafından doldurulmalı ) Sigortalı ismine kesilen fatura veya serbest meslek makbuzu (doktor branşının yer aldığı kaşe mutlaka yer almalıdır.) İlaç Giderleri Doktor Reçetesi (Reçetesiz işlem yapılmamaktadır) İlaç Küpürleri ve Barkodları Fatura veya Kasa Fişi 17

19 Ayakta Tedavideki Anlaşmasız Kurumlarda Talep Edilen Evraklar Laboratuvar ve Görüntüleme Tetkikleri Tazminat Talep Formu ( Mutlaka doktor tarafından doldurulmalı ) Doktorun yazdığı sevk pusulası veya rapor Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura Teşhis yöntemleri sonucunu gösterir rapor Fizik Tedavi Ameliyat sonrası yapılan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonlarda, ilgili ameliyat raporu ve doktor tarafından düzenlenen detaylı tedavi planını gösteren rapor Fizik tedavi ve rehabilitasyonlarda, doktor tarafından düzenlenen detaylı tedavi planını gösteren rapor 18

20 Yatarak Tedavideki Anlaşmasız Kurumlarda Talep Edilen Evraklar Sigortalının planlı ameliyat öncesinde mutlaka Mapfre Genel Sigorta dan ön onay provizyonu alması gerekmektedir. Mapfre Genel Sigorta Onay Formu Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait faturalar Ayrıntılı ameliyat raporu Patoloji raporu Müşahede dosyası (gerektiğinde) Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonuç raporları 19

21 Ambulans ve tıbbi danışmanlık MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. Danışma ve Ambulans Hattı numarasını tuşlayarak 7/24 ambulans hizmeti ve her konuda tıbbi danışmanlık alınabilecektir numarasını tuşlayarak SOS acil yardım servisine ulaşılabilecektir. 20

22 Sigortalı Danışma Hattı Tüm Sigortalı danışma ihtiyaçlarını ve sorularını Mesiar aracılığı ile alınacaktır. ACP Şirketi ile koordinasyon gerekli tüm konularda ACP ye iletilecek ve ACP aracılığı ile Mapfre de çözüm bulunacaktır. SAĞLIK SİGORTALARI YETKİLİSİ Sevinç ACAR-Aysun ORUÇ Telephone +90 (212) Fax +90 (212) Adress Doğan Medya Tesisleri Sanayi Mah Sokak No:2 Esenyurt-İstanbul/ TÜRKİYE ACP Sigorta ve Reasürans Brokerliği A.Ş. Telephone +90 (212) Fax +90 (212) /46 Mail: Adress Veko giz Plaza Meydan Sokak No:3 B1 Maslak İSTANBUL 21