Primer PKG da eşlik tedavisi ve kılavuzlar. Prof. Dr. Aylin YILDIRIR Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD, Ankara

Transkript

1 Primer PKG da eşlik tedavisi ve kılavuzlar Prof. Dr. Aylin YILDIRIR Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD, Ankara

2 Antiplatelet tedavi Aspirin Primer PKG de eşlik tedavisi P2Y12 inhibitörleri Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor Glikoprotein IIbIIIa inhibitörleri Absiksimab Eptifibatit Tirofiban Antikoagülan tedavi Anfraksiyone heparin Bivaluridin Enoksaparin Statin, vazodilatör tedavi, ağrı kontrolü, antihipertansif tedavi, hipolipidemik tedavi, KŞ kontrolü,

3 Kılavuzlar 2008 ESC ST yükselmeli miyokart enfarktüsü tedavi kılavuzu 2009 ACC/AHA Kılavuzlarının Güncellemesi (2004 ve 2007 ST yükselmeli miyokart enfarktüsü ve 2005 ve 2007 perkütan koroner girişim) 2010 ESC Miyokardiyal revaskülarizasyon kılavuzu 2011 ACCF/AHA/SCAI perkütan koroner girişim kılavuzu 2009 ve 2011 National Institute for Health and Clinical Excellence (

4

5

6

7 3534 STEMI hastası; Semptomlardan sonra 12 saat içinde primer PKG 12 saat-14 gün içinde sekonder PKG Primer PKG de randomizasyon koroner anatomi bilinmeden, sekonder PKG de bilinerek 1769 hasta prasugrel (60mg yükleme + 10mg idame) vs 1765 hasta klopidogrel (300mg yükleme + 75mg idame) Birincil son nokta; KV ölüm, ölümcül olmayan MI, ölümcül olmayan inme olaylarının kombinasyonu ASA tamamına, GPIIbIIIa hekimin kararı Lancet 2009;373:723-31

8 TRITON-TIMI38 çalışması STEMI grubu Primer son noktalar KV ölüm, ölümcül olmayan MI, ölümcül olmayan inme 30 günlük HR:0.68 (%95 GA ), p= aylık HR:0.79 (%95 GA ), p= Lancet 2009;373:723-31

9 TRITON-TIMI38 çalışması STEMI grubu - Stent trombozu Lancet 2009;373:723-31

10 TRITON-TIMI38 çalışması STEMI grubu - KABG ilişkili olmayan TIMI majör kanama Daha genç, erkek oranı daha fazla ve DM oranı daha az Lancet 2009;373:723-31

11 7544 STEMI hastası Tikagrelor 180mg yükleme + 90mg bid idame vs Klopidogrel 300mg yükleme (1/3 hasta 600mg) + 75mg idame Birincil sonlanım noktası: MI, inme veya KV ölüm Circulation 2010;122:

12 PLATO STEMI grubunda birincil son noktalar %10.8 %9.4 HR: 0.87, %95 GA , p=0.07 %13 risk azalması Circulation 2010;122:

13

14 PLATO STEMI grubunda majör kanama HR:0.98, p=0.76 Circulation 2010;122:

15 800 STEMI hastası, semptomların ilk 24 saatinde 600mg klopidogrel tedavisi sonrası randomizasyon Absiksimab (bolus+12 st infüzyon) Plasebo ASA ve heparin (60IU bolus, plasebo grubu ek olarak 70IU/kg bolus) Birincil sonlanım noktası SPECT ile saptanan enfarkt alanı Circulation 2009;119:

16 Brave-3 çalışması sonuçları Circulation 2009;119:

17 AIDA STEMI IC (n=1032) absiksimab vs IV (n=1033) absiksimab Bolus + 12 saat infüzyon, bolus kılavuz kateter içinden bir dakika süresince veriliyor Primer çalışma son noktası 90 günlük ölüm, reinfarktüs veya KKY ASA, klopidogrel-600mg ve heparin, bazı hastalarda prasugrel Lancet 2012;379:923-31

18 Lancet 2012;379: AIDA-STEMI çalışması 90 günlük klinik son noktalar

19 IC vs IV absiksimab - Metaanaliz MORTALİTE MI Lancet 2012;379:923-31

20 452 ön duvar STEMI geçiren ve ilk 4 saat içinde başvuran hasta Proksimal veya mid LAD oklüzyonu Absiksimab IC bolus vs absiksimab uygulanmayan Trombüs aspirasyonu yapılan ve yapılmayan (4 grup) Birincil son nokta; absiksimab veriliş yoluna göre 30 günde cmri ile saptanan infarkt alanı Absiksimab 0.25mg/kg bolus, infüzyon kateteri ile lokal tedavi 6F Export aspirasyon kateteri ASA, klopidogrel 600mg veya prasugrel 60mg Bivaluridin 0.75mg/kg bolus mg/kg/saat işlem sonuna kadar JAMA 2012;307:

21 Infuse-AMI birincil son nokta İkincil son nokta; Trombüs aspirasyonu yapılan / yapılmayanda infarkt alanı FARK YOK Klinik son noktalar ve güvenlilik son noktalar arasında FARK YOK İnfakt alanı en düşük IC absiksimab + aspirasyon JAMA 2012;307:

22 3602 STEMI, semptomların ilk 12 saati içinde Bivaluridin (n=1800) vs UFH+GP IIbIIIa inhibitörü (absiksimab veya eptifibatit)(n=1802) Randomizasyon koroner anatomi bilinmeden önce Birincil son noktalar; 30 günlük -Kombine kötü klinik sonuçlar: majör kanama veya MACE (ölüm, reinfarktüs, iskemi nedenli TVR, inme) -Majör kanama NEJM 2008;358:

23 HORIZON-AMI 30 günlük net kombine klinik kötü olaylar (majör kanama veya MACE) RR: 0.76, (%95GA ) P=0.005 NEJM 2008;358:

24 HORIZON-AMI 30 günlük majör kanama RR: 0.60, (%95GA ) P<0.001 NEJM 2008;358:

25 HORIZON-AMI 30 günlük MACE RR: 0.99, (%95GA ) P=0.95 NEJM 2008;358:

26 HORIZON-AMI 30 günlük ölüm RR: 0.62, (%95GA ) P=0.03 NEJM 2008;358:

27 HORIZON-AMI stent trombozu NEJM 2008;358:

28 FABOLUS PRO çalışması UFH ve ASA alan 100 AMI hastası; 1) Prasugrel 60mg 2) Tirofiban 25µg/kg bolus +klopidogrel 600mg 3) Tirofiban 25µg/kg bolus + prasugrel 60mg 4) Tirofiban 25µg/kg bolus + tirofiban 0.15 µg/kg/dak 2 saat infüzyon İnfüzyon sonrası prasugrel 60mg vs klopidogrel 600mg a randomizasyon JACC Cardiovasc Interv 2012;5:268-77

29 HORIZON-AMI - 3 yıllık kardiyak mortalite Lancet 2011;377:

30 HORIZON-AMI - 3 yıllık reinfarktüs Lancet 2011;377:

31 HORIZON-AMI - 3 yıllık majör kanama Lancet 2011;377:

32 HORIZON-AMI - 3 yıllık stent trombozu Lancet 2011;377:

33 Antitrombotik ilaç önerileri *** daha etkili antiplatelet ajanlar kontrendike ise * İlacın onay ve erişebilirliğine göre değişir ESC Guidelines on myocardial revascularization EHJ 2010;31:

34 2011 ACCF/AHA/SCAI PKG kılavuzu Oral antiplatelet tedavi önerileri Ajan Sınıf Kanıt düzeyi Ek yorum Aspirin I B Klopidogrel I B 600mg yükleme önerilir 75mg/gün 12 ay süre ile tavsiye edilir Prasugrel I B 60mg yükleme, 10mg idame TIA veya SVO öyküsü olanlarda kontrendike (Sınıf IIIB) >75 yaşında önerilmez <60kg altında daha düşük idame dozu (5mg/gün) FDA tarafından tavsiye edilir Tikagrelor I B 180mg yükleme, 90mg bid idame Uzun vadede hasta uyumu önemli olabilir JACC 2011;58:e

35 2011 ACCF/AHA/SCAI PKG kılavuzu STEMI de Glikoprotein IIbIIIa inhibitörü Absiksimab, çift doz eptifibatit, yüksek doz tirofiban Ajan Sınıf Kanıt düzeyi Ek yorum Klopidogrel ön tedavisi almayan hastada Klopidogrel ön tedavisi alan hastada IIa A Geniş ön yüz STEMI de ve/veya trombüs yükü fazla olan hastalarda İntrakoroner absiksimab uygulaması Sınıf IIb IIa C Kanıt düzeyi B Kateterizasyon laboratuvarı öncesinde GP inhibitörü Sınıf III, yarar yok, Kanıt düzeyi B Öneriler kanama riski yüksek olmayan hastalar için geçerlidir JACC 2011;58:e

36 2011 ACCF/AHA/SCAI PKG kılavuzu Antitrombin ajan önerileri Ajan Sınıf Kanıt düzeyi Ek yorum UFH I C Dozu GP inhibitörü kullanıp kullanılmamasına göre değişir Bivalirudin I B Kanama oranı daha düşük Enoksaparin IIb B <2 SC tedavi dozu (1mg/kg) alan veya son SC dozu 8-12 saat önce alanlarda ek 0.3mg/kg IV enoksaparin önerilir Sınıf I, Kanıt düzeyi B Son 12 saat içinde SC enoksaparin alan hastada PKG sırasında UFH önerilmez - Sınıf III, kanıt düzeyi B AntiXa- Fondaparinuks III C Kateter trombozu nedeniyle PKG da tek başına önerilmez - Sınıf III, kanıt düzeyi B JACC 2011;58:e

37 NICE önerileri (National Institute for Health and Clinical Excellence) Tikagrelor (Ekim 2011) PPKG planlanan STEMI hastalarında ASA ile birlikte önerilir Faydası riskinden fazladır Maliyet-etkindir Bivaluridin (Temmuz 2011) Bivaluridin ASA ve klopidogrel ile birlikte PPKG yapılan hastalara önerilir Majör kanama ve mortaliteyi azaltır GPIIbIIIa+heparin tedavisinden daha etkin ve maliyeti düşük bir tedavidir Prasugrel (Temmuz 2009) ASA ile birlikte PPKG yapılan hastalara veya Klopidogrel tedavisi altında ST gelişenlere veya DM ü olan AKS hastalarına önerilir

38

39 Teşekkür ederim

40 HORIZON-AMI CADILLAC risk gruplarına göre 1 yıllık mortalite Skor 0-2 düşük Skor 3-5 orta Skor 6 yüksek Anjiyografik bazal EF <%40 skor 4 Böbrek yetmezliği (Cr Cl <60ml/dak) skor3 Killip 3-4 skor3 PKG sonrası TIMI alım<3 skor2 Yaş >65 skor 2 Anemi skor 2 3 damar hastalığı skor 2 JACC 2010;3:

41 100 STEMI hastası, 4 gruba randomize; 1) Sadece prasugrel 60mg 2) Tirofiban 25µg/kg bolus +klopidogrel 600mg 3) Tirofiban 25µg/kg bolus + prasugrel 60mg 4) Tirofiban 25µg/kg bolus + tirofiban 0.15 µg/kg/dak 2 saat infüzyon İnfüzyon sonrası prasugrel 60mg vs klopidogrel 600mg a randomizasyon 24 saat süresince ışık transmisyon agregometri Birincil sonlanım noktası 30. dakikada 20 µgmol/l ADP ile uyarılan IPA (platelet agregasyon inhibisyonu) ASA ve UFH (100u/kg, hedef ACT 300) Platelet aggregasyon inh 15, 30, 60, 120, 360. dak ve saatlerde JACC Cardiovasc Interv 2012;5:268-77

42 JACC Cardiovasc Interv 2012;5: FABOLUS PRO çalışması Birincil sonlanım noktası 30. Dakikada >%80 inhibisyon oranı prasugrel %20, tirofiban %80 (p<0.001)

43 FABOLUS PRO çalışması JACC Cardiovasc Interv 2012;5:268-77