ÖNSÖZ. Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Nutrisyonel Anemiler Alt Çalışma Grubu. Dr. Namık Yaşar Özbek

Transkript

1

2

3 ÖNSÖZ Ülkemizde çocukların en önemli sağlık sorunlarından birisi de beslenme bozukluğu sonucu gelişen nutrisyonel anemiler dir. Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Nutrisyonel Anemiler Alt Çalışma Grubu olarak, nutrisyonel anemilerin büyük çoğunluğunu oluşturan demir eksikliği anemisi ve vitamin B12 eksikliğinin nedenleri, klinik bulguları ve tedavisini bir kitapçıkta topladık. Bu kitapçık konularının uzmanı bir grup çocuk hematoloji uzmanı tarafından aile hekimleri, prastisyen hekimler ve çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanlarının yararlanması amacıyla hazırlanmıştır. Amacımızın yerini bulması dileği ile tüm meslektaşlarımıza sevgi ve saygılarımızı sunarız. Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Nutrisyonel Anemiler Alt Çalışma Grubu Editörler: Yazarlar: Dr. Erol Erduran, Dr. Namık Yaşar Özbek Dr. Özcan Bör Dr. Saadet Akarsu Dr. Hüseyin Gülen Dr. Meryem Albayrak Dr. Ebru Yılmaz Keskin

4 ĠÇĠNDEKĠLER Demir eksikliği anemisi nedenleri Dr. Özcan BÖR 3 Demir eksikliği anemisi tanı Dr. Meryem ALBAYRAK.. 5 Demir eksikliği ve demir eksikliği anemisi tedavisi Dr. Namık Yaşar ÖZBEK.. 14 Demir eksikliği anemisinde koruyucu yaklaģım Dr. Saadet AKARSU Vitamin B12 eksikliği nedenleri Dr. Hüseyin Gülen B12 Vitamini Eksikliğinin Tanısı Dr. Ebru Yılmaz KESKİN Nutrisyonel vitamin B12 eksikliği tedavisi Dr. Erol Erduran

5 DEMĠR EKSĠKLĠĞĠ ANEMĠSĠ NEDENLERĠ Dr. Özcan BÖR Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, EskiĢehir Çocuklarda demir eksikliği anemisine yol açan başlıca nedenler; demir ihtiyacının artması, demir alımında yetersizlik, yetersiz emilim ve demir kaybıdır. Vücutta demir dengesi alınan demir ile kaybedilen demir arasındaki dengeye bağlıdır. Doğumda bebekte mevcut olan demir miktarının az olması, özellikle bebeklik ve ergenlik dönemindeki hızlı büyümeye bağlı demir ihtiyacındaki artış, demir eksikliği için önemli nedenlerdir. Bebekler, annede bulunan demir deposundan ağır demir eksikliği anemili anneler dışında etkilenmezler; miadında doğan bebeklerde demir miktarı normal düzeydedir. Anneden bebeğe plasental yolla demir aktarımı üçüncü trimestere kadar önemsiz düzeydedir. Ancak son trimesterde bebeğe günde 4 mg a kadar demir aktarımı gerçekleşmektedir. Bu nedenle prematüre doğan bebekler demir depoları eksik olarak doğmaktadırlar. Çoklu gebeliklerde ise anne deposu normal bile olsa kardeşler arasında bölüneceği için bebeklerin demir deposu eksik kalabilir. Ayrıca göbek kordonunun kapatılma zamanı da bebeğin eritrosit kitlesi ve demir depoları açısından önemlidir. Doğumda çocuğun kanının üçte ikisi fötal dolaşımda iken üçte biri plasenta ve kordondadır. Göbek kordonunun erken kapatılması bebeğin demir deposunun % oranında azalmasına neden olabilir. Bu nedenle son zamanlarda; bebek doğduktan sonra anne seviyesinde tutularak, göbek kordonunun belli bir süre (1 dk.) beklendikten sonra klempe edilmesi önerilmektedir. Çocuklarda demir ihtiyacı hızlı büyümenin olduğu bebeklik (0-2 yaş) ve ergenlik dönemlerinde çok artmaktadır. Ayrıca ergenlik çağındaki kızlarda adet kanamalarının başlaması ek demir kaybına neden olup demir eksikliği anemisinin ortaya çıkışını kolaylaştırabilir. Zamanında doğmuş normal bebeklerde mevcut demir depoları, doğum ağırlıklarının yaklaşık iki katına çıktıkları 5. aya kadar yeterli olmaktadır. Oysa, erken doğanlar bebeklerde demir ihtiyacı zamanında doğanlara göre 2-4 kat daha fazladır. Bebeğin aldığı her bir kilogram, kan hacmini yaklaşık 90 ml arttırmakta, bu da mg ek demir ihtiyacına yol açmaktadır. Ergen kızlardaki kadar olmasa da ergen erkeklerde kas kitlesinin artışı demir ihtiyacını artırmaktadır. Demir alımında yetersizlik, besinlerdeki demir içeriğinin ve/veya emiliminin yetersiz olması nedeniyle gelişebilir. Diyetteki demiri, kırmızı et ve ürünlerinde çokça bulunan Hem demiri ve diğer besinlerde bulunan Hem-dışı demir oluşturmaktadır. Hem demirin emilimi mide ph sından etkilenmeden ayrı bir transport sistemi ile ve daha yüksek oranlarda olurken (yaklaşık %30), Hem-dışı demirin emilimi daha az olmaktadır (yaklaşık % 5-10). İnek sütüne göre anne sütündeki demir içeriği az olmasına karşın anne sütündeki demirin %50 kadarı emilmekte, bu miktar zamanında doğmuş, normal bebeklerde ilk 5-6 ayda demir 3

6 gereksinimi karşılayabilmektedir. Altı ay sonrası demirden zengin ek gıdaların başlanmaması demir eksikliği anemisinin önemli nedenlerinden biridir. Diyette bulunan askorbat ve sitrat demir emilimini arttırırken çay ve kahvede bulunan tannat, tahıllı gıdalarda bulunan fitat ve süt ve ürünlerinde ve kolalı içeceklerde bulunan fosfatlar demir emilimini azaltmaktadır. Günlük inek sütü alımının çok olması (>750 ml/gün) ufak miktarlarda gizli kanamalara bağlı olarak demir dengesini kötü yönde etkilemektedir. Ülkemizde sık rastlanan H. pylori infeksiyonu ise hem gastrik irritasona bağlı kanamaya yol açması, hem diyetle alınan demirin bir kısmını kullanması, hem de emilimi kötü yönde etkilemesi nedeniyle demir eksikliğine neden olabilmektedir. Son yıllarda demir ihtiyacını artırması nedeniyle obezitenin demir eksikliği anemisi sıklığını artırıcı bir faktör olduğu bildirilmektedir. Kronik bağırsak hastalıkları ve gluten sensitif enteropati başta olmak üzere malabsorbsiyon sendromları da demir emilimini azaltmaktadır. Normalde günlük demir kaybı en fazla gastrointestinal sistemden olmak üzere ortalama 1 mg dır. Demir eksikliğine yol açan demir kaybı daha çok kan kaybı nedeniyle görülmektedir. Perinatal dönemde; plasental umblikal kanamalar, ikizden ikize kanama ve kan değişiminin neden olduğu kayıplar, postnatal dönemde; barsaklardan kanamalar (inek sütü allerjisi, anatomik bağırsak lezyonları, inflamatuvar barsak hastalıkları, helikobakter infeksiyonu, parazitler), sık burun kanaması, akciğerden kanamalar, kanama diyatezi ve hematüri yapan hastalıklar kan kaybı nedeniyle demir eksikliğine neden olmaktadırlar. Ergen kız çocuklarında uzamış ve yoğun adet kanamaları da demir eksikliğine neden olabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Andrews NC, Ullrich CK, Fleming MD. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia, In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, editors. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood. 7th Edition. Saunders Elsevier. Philadelphia. 2009; Will AM, Disorders of iron metabolism: iron deficiency, iron overload and the sideroblastic anemias, In: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, editors. Pediatric Hematology. Blackwell Publishing. Massachusetts. 2006; Öner AF, Bay A. Demir eksikliği anemisi. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2005;1: Sarper N. Demir eksikliği anemisi. Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2009;5 (1): Tunç B. Çocuklarda demir eksikliği anemisi. Türkiye Çocuk Hast Derg 2008; 2(1): Raju TN, Singhal N. Optimal timing for clamping the umbilical cord after birth. Clin Perinatol. 2012;39(4):

7 DEMĠR EKSĠKLĠĞĠ ANEMĠSĠNDE TANI Dr. Meryem ALBAYRAK Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, Kırıkkale Tüm dokularda gerekli bir eser element olması nedeniyle demir eksikliği ve demir eksikliği anemisinin tanısının koyulması özellikle büyümekte olan çocuklarda olmak üzere tüm yaş gruplarında önemlidir. Demir eksikliği en sık görülen eser element noksanlığı, demir eksikliği anemisi de en sık görülen kansızlık türüdür. Demir eksikliğinde, fizyolojik fonksiyonların devamı için yeterli demir yokken, anemi eşlik etmez. Kemik iliği depo demirinde azalma veya yokluğun gösterilmesi ve serum ferritininin düşük olması tanısaldır. Anemi eşlik etmeyen demir eksikliği sosyoekonomik düzeyi iyi ülkelerde daha sık görülmekte, ancak uzun dönem nörogelişimsel etkileri anemi eşlik eden hastalardaki kadar kalıcı olabilmektedir. Demir eksikliği anemisinde ise demir eksikliğinden dolayı serum demiri, transferrin saturasyonu ve ferritin ile birlikte hemoglobin değeri de azalmıştır. Kırmızı kürelerde mikrositoz ve hipokromi görülmektedir. Demir eksikliği anemisinde tanı koyulması üç aşamada gerçekleşir. Tanı doktorun hastayla karşılaşması ile başlar, ayrıntılı öykü alınması, bulguların irdelenmesi, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile devam eder. Bazen az sayıda hastada olsa da, bunlar da yetmeyip tedaviden tanıya ulaşmak gerekebilir. Öykü Demirin, insan organizmasında yaygın olarak kullanılması nedeni ile eksiklik durumlarında tüm sistemler etkilenir. Öyküde sistemik belirti ve bulgular sorgulanmalıdır. Hastanın erken doğup doğmadığı, ne kadar süre anne sütü aldığı, ek besinlere başlanma zamanı, ek besinlerin içeriği ve ailenin beslenme alışkanlıkları ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Hastaların bağırsak parazitleri yönünden sorgulanması, kanama durumu (epistaksis, hematüri, hematemez, melena...) özellikle adolesan kızlarda adet kanama öyküsünün alınması önemlidir. Demir eksikliği anemisi hastalık değil, hastalığın bir bulgusudur. Hemoglobin düzeyinin düşmesinden önce doku demir depolarının azalması demir bağımlı sitokrom, enzim ve proteinlerin fonksiyonunu bozarak çarpıntı, yorgunluk, egzersiz intoleransı, baş ağrısı, huzursuzluk, duyu bozuklukları gibi bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Süt çocuklarında huysuzluk, iştahsızlık ve gelişme geriliği görülebilir. Fizik aktivite ve oyuna ve çevreye ilgi azalır. Demir, dopamin, serotonin, katekolamin ve myelin oluşumundan sorumlu pek çok hücresel ve metabolik fonksiyon için gerekli bir kofaktördür. Çocuklarda yapılan çalışmalarda hem demir eksikliğinde, hem de demir eksikliği anemisinde dikkat eksikliği, Bayley test skorlarında ve zeka katsayısında (IQ) düşüklük, kognitif bozukluklar, davranış bozukluğu ve motor gelişmede gecikme olduğu gösterilmiştir. Kas fonksiyonlarında 5

8 bozukluk görülebilir. Katılma nöbetleri, huzursuz bacak sendromu, febril konvülsiyonlara yatkınlık ta demir eksikliğinde bildirilmiştir. Pika; toprak, kil, taş, buz gibi besin değeri olmayan maddelerin yenilmesi ile karakterize, demir eksikliğinde görülen bir hastalıktır. Demir eksikliği anemisinde infeksiyonlara eğilim de artar. Helikobakter Pilori infeksiyonunun, oral demir tedavisine dirençli demir eksikliği anemisine yol açtığı belirtilmekte, tedavisinde kullanılan antiasitler ve motilite artırıcılar da demir eksikliğine neden olabilmektedir. Gastrointestinal şikayetler ayrıntılı sorgulanmalıdır. Fizik Ġnceleme Anemide yorgunluk, halsizlik, solukluk, taşikardi, kulak çınlaması, kalpte üfürüm, süt çocuklarında huysuzluk, iştahsızlık, iritabilite bulguları görülebilir. Hastalarda efor kapasitesinde azalma, anoreksi ve derin anemilerde kalp yetmezliği bulguları görülebilir. Demir eksikliği anemisinde deri, konjonktiva, tırnak yatakları, dudak ve avuç içinde solukluk görülür. Avuç içindeki çizgilerdeki solukluk önemli bir anemi belirteçidir. Hastalarda mavi sklera, bazı hastalarda trombositopeni ile ilişkili olarak peteşi ve purpura görülebilir. Demir eksikliği anemisinde tırnaklar kırılgandır, tırnakların düzleşmesi ve kaşık tırnak özellikle erişkin yaşta sık görülmektedir. Dudak kenarlarında çatlama ve ülserasyon, dilde papiller atrofi, filiform papilla kaybı, angular stomatit görülebilir. Solukluk, karaciğer ve dalak büyüklüğü, kalpte üfürüm dikkatle değerlendirilmelidir. Beslenme bozukluğuna bağlı büyüme geriliği ya da obezite görülebilir. Laboratuvar Demir metabolizması dinamik bir süreçtir ve demir eksikliği anemisi tanısında çoklu belirteçler kullanılmalıdır. Demir eksikliği anemisi tanısında kullanılan bazı belirteçler aşağıda vurgulanmıştır. Tablo 1: YaĢa göre Hemoglobin ve MCV değerleri Hemoglobin (gr/dl) Yaş Ortalama Anemi tanısı için alt sınır MCV (fl) Ortalama 3-6 ay 11,5 9, ay-2 yaş 12 10, yaş 12,5 11, yaş 13,5 11, yaş (kız) Mikrositoz tanısı için alt sınır 6

9 Tam Kan Sayımı: Dünya Sağlık Örgütü hemoglobin düzeyinin yaş ve cinsiyete göre 2 standart deviasyon altında olmasını anemi olarak tanımlarken, çocukluk çağında kabaca 11gr/dl altındaki hemoglobin değerleri anemi olarak değerlendirilmektedir. Ancak, bu değerlerin yaşa ve cinsiyete göre değişebileceği akılda tutulmalıdır (Tablo 1) Demir eksikliği anemisi oluştuğunda eritrositler hemoglobin azalmasına bağlı olarak hipokrom ve mikrositer yapıdadır. Ortalama eritrosit hacmi (MCV), ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC); yaşa göre normal değerin altına düşer. Demir eksikliği anemisinde en son MCHC etkilenerek %30 un altına iner. MCV demir eksikliği anemisinde düşük olup, mikrositozu gösterir. Tablo 1 de yaşlara göre hemoglobin ortalama değeri ve anemi sınırı, MCV ortalama değeri ve mikrositoz sınırı verilmiştir. Eritrosit dağılım genişliği (RDW: red blood cell distribution width) anizositozun göstergesidir ve normal değerleri 13.4±1.2 dir. Demir eksikliğinin en erken bulgusu RDW artışı olsa da bu değer talasemi, infeksiyon ve inflamasyon durumlarında normaldir. RDW otomatik kan sayımı cihazlarında ölçülebilir, demir eksikliğinde duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir parametredir. Nadir görülen Hemoglobin H hastalığı ve S-Beta talasemide de yüksek değerler görülebilmektedir. Tam kan sayımı sonuçları değerlendirilirken düşük MCV ye eşlik eden RDW yüksekliği, demir eksikliğinin tanısı için erken bir işarettir. Retikülosit sayısı genellikle normaldir; ancak kanamanın neden olduğu ciddi demir eksikliği anemisinde % 3-4 e kadar artabilir. Tam kan sayımında lökosit sayısı normal olmakla birlikte, bazı hastalarda lökopeni görülebilir. Demir eksikliğinde trombositoz görülürken, ağır demir eksikliğinde trombositopeni daha sıktır. Periferik Kan Yayması: Periferik kan yayması tanıda değerli veriler sağlar. Eritrositlerde hipokromi (solukluk), mikrositoz (küçük eritrositler), poikilositoz (farklı şekillerde eritrositler) ve anizositoz (farklı büyüklükte eritrositler) görülür. Kalem hücreleri ve prekeratositler demir eksikliği anemisinde daha sıklıkla izlenirken, hedef hücreleri, bazofilik noktalanma ve normoblastlar daha nadir olsa da görülebilir. Şekil 1 de demir eksikliği anemisinde periferik yayma bulguları görülmektedir. 7

10 ġekil 1: Demir eksikliği anemisinde periferik yayma bulguları Serum Ferritin Düzeyi: Ferritin vücut demir depolarının en önemli göstergesidir. Serum ferritin düzeyi, yaş gruplarına göre değişmesine rağmen serum düzeyinin 12 μg/ml nin altında olması demir eksikliğinin erken bulgusudur. Düşük ferritin değerleri demir depolarının azalmış olduğunu gösterir. İnfeksiyon, inflamasyon, kanser ve karaciğer hastalığı gibi durumlarda ise ferritin değeri akut faz reaktanı olduğu için yükselir. Akut faz reaksiyonuna bağlı ferritin artışını dışlamak için birlikte ayırıcı tanıda C reaktif protein (CRP) bakılması önerilmektedir. Serum Demir Düzeyi, Total Demir Bağlama Kapasitesi, Transferrin Satürasyonu: Serum demir düzeyinde azalma, total demir bağlama kapasitesinde artış ve transferrin satürasyonunda (serum demiri/ total demir bağlama kapasitesix100) azalma (< %15) demir eksikliğini gösteren bulgulardandır. Demir eksikliği anemisinde TS % 10 un altına düşer. Gün içinde değişkenlik göstermekte olup kan örneklerinin öğleden önce alınması önerilmektedir. Serum Transferrin Reseptörü (stfr): Transferrin demiri dokulara hücre membranındaki transferrin reseptörü (TfR) aracılığı ile verir. Hücre düzeyinde demir 8

11 eksikliğinin en iyi göstergelerinden birisi serum TfR artışıdır. Serumdaki TfR nün ana kaynağı kemik iliği eritropoietik hücreleri ve retikülositlerden dökülen reseptörlerdir. Serum TfR düzeyi eritropoietik aktiviteyi ve fonksiyonel demir gereksinimini göstererek, organizmanın demir durumu hakkında objektif bir ölçüm sağlamaktadır. Demir depolarının tükenmesiyle birlikte TfR düzeyi artış (5-9 µg/l normal değeri) gösterir. Ferritinin aksine, serum TfR düzeyi infeksiyon, kronik hastalıklar ve inflamatuvar olaylardan etkilenmez. İnflamatuar anemisi olan hastalarda (kronik hastalık anemisi gibi); normal stfr düzeyi saptanır. Bu veri kemik iliğinde eritropoezin baskılandığını ve demir depolarının normal veya artmış olduğunu gösterir. Serum TfR düzeyinin logaritmik ferritin seviyesine oranı da (stfr F indeksi) demir eksikliği anemisi ayırıcı tanısında en iyi göstergelerden biri sayılmaktadır. Kronik hastalık anemisinde stfr F indeksi 2.5 altında, demir eksikliği anemisinde ise 2.5 üzerindedir. Serum TfR düzeyi ELİSA yöntemi ile ölçülebilir. Rutin kullanıma girmeyen, pahalı bir tetkiktir. Serbest Eritrosit Protoporfirini (FEP): Eritrositte protoporfirin Hem sentezinde demirden bir önceki basamakta yer alır. Demir eksikliğinde protoporfirin kullanılamaz, normoblastlar içinde birikir ve serbest eritrosit protoporfirini artar. Normal FEP düzeyi mg/dl olup 40 üzerindeki değerler yüksektir. Demir eksikliğinde henüz mikrositoz ve anemi oluşmadan artacağından erken tanıda ve taramalarda değerlidir. Gün içinde değerlerinde değişiklik olmaması, tedavi sırasında yüksek kalması, tedavi bitiminde normale dönmesi ve talasemide normal değerlerde seyretmesi nedeniyle nitelikli bir parametredir. Kurşun zehirlenmesi gibi hem sentezini bozan diğer durumlarda da artacağı (>100) akılda tutulmalıdır. Demir eksikliği anemisi tanısında rutin uygulamaya girmemiştir. Retikülosit Hemoglobin Ġçeriği (CHr): Retikülosit hemoglobin içeriğinin demir eksikliği anemisi tanısında kullanılabilecek bir parametre olup ve 29 pg altındaki değerlerin demir eksikliği anemisini öngördüğü belirtilmektedir. Erken dönemde hassas bir testtir. Retikülosit hemoglobin içeriği demir eksikliği başlamasından sonra birkaç gün içerisinde düşer. Yüksek MCV değerlerinde ve talasemide yalancı pozitiflik olabilir. Sadece bazı analizörlerde çalışılabilmesi, tarama testlerinde özgüllüğünün düşük olması kullanımını kısıtlamaktadır. Kemik Ġliği Demir Boyaması: Kemik iliği demir boyaması demir eksikliği anemisi tanısında en güvenilir yöntem olmakla birlikte rutin olarak kullanılmaz. Ayırıcı tanı yapılması gerektiğinde önerilir. Kemik iliği preparatları Prusya mavisi ile boyandığında demir, makrofajların sitoplazmasında partiküller şeklinde ve çekirdekli eritrositlerin üçte birinde mavi inklüzyon cisimcikleri olan sideroblastlar şeklinde izlenir. Depo demirinin miktarı, 0-4+ arasında değişen değerlerin olduğu derecelendirme sistemi 9

12 retiküloendotelyal demir depolarını gösterir. Demir azaldığı zaman kemik iliğindeki sideroblast sayısı hızla düşer, bu da demir eksikliğinin duyarlı ve yüksek derecede güvenilir bir ölçüsüdür. Hepsidin: Hepsidin karaciğerden sentezlenen bir peptid hormon olup sistemik demir dengesinin ana düzenleyicisidir. Hepsidin ince barsaktan demir emilimini azaltır, makrofajlar tarafından yaşlı eritrositlerden çıkarılan demirin plazmaya verilmesini ve hepatik depolardan mobilizasyonunu engeller. Hepsidin sentezi demir yüklenmesi ile artarken, demir depolarının azalması durumlarında sentezi azalır. Ayrıca akut faz reaktanı olması nedeniyle ferritin gibi inflamasyonda yükseklik gözlenebilir. Laboratuvarlar arası farklılıklar ve yeterli standartların olmaması, inflamasyonda artış göstermesi hepsidinin demir eksikliği tanısında rutin kullanımını engellemektedir. Demir tedavisine cevap alınması, demir kullanımından sonra aneminin düzelmesi en önemli tanı yöntemidir. Tedaviye başlandıktan 5-7 gün sonra retikülosit artışı, 2-4 hafta sonra 1-2 g/dl hemoglobin artışı, 4-6 hafta sonra RDW nin normale dönmesi ve 3 ay sonra MCV nin normal değerlere dönmesi demir tedavisine yanıt alındığını gösteren belirteçlerdir. Laboratuvar değerlendirmeleri; demirin düzenleme, taşıma, kullanımı ve depolamadaki değişiklikleri yansıtır. Laboratuvar değerleri demir eksikliğinin dönemlerine göre değişkenlik gösterir: Prelatent dönem (Demir eksikliği): Doku demir depoları azalır. Kemik iliğinde hemosiderin kaybolur, sideroblast sayısı azalır. Latent dönem (Demir eksikliği): Demir depoları tükenmiştir. Eritropoezde demir eksikliği meydana gelir ve retikülosit hemoglobin içeriği azalırken, hipokromik eritrosit oranı artar. Serum demiri düşer, total demir bağlama kapasitesi artar, transferrin saturasyonu azalır. Serbest eritrosit protoporfirini artar ve RDW artar. Ancak hemoglobin, MCV, MCH ve MCHC değerleri normaldir. 10

13 Demir eksikliği anemisi: Hipokrom mikrositer anemi bulguları ortaya çıkar. Hemoglobin, MCV, MCH, MCHC değerleri düşer. Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz, anizositoz görülür. Tablo 2 de demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları verilmiştir. Tablo 2: Demir eksikliği anemisinde Laboratuvar Bulguları 1. Yaş gruplarına göre hemoglobin değerinin düşük olması 2. Hipokromi ve mikrositozun eritrosit indeksleri ile desteklenmesi a) MCV de azalma (12-24 ay < 70fl, ay < 73 fl, 2-12 yaş <76fl) b) MCH nin 27 pg nin altında olması c) MCHC nin 30g/dl nin altına düşmesi d) RDW nin artmış olması 3. Periferik yayma: Eritrosit morfolojisi (hipokromi, anizositoz, poikilositoz, kalem hücresi) 4. Serum ferritininde azalma < 12 ng/ml (İnfeksiyon ve inflamasyon durumlarında güvenilir değildir, beraberinde CRP/eritrosit sedimantasyon hızı bakılmalıdır.) 5. Serum demirinde azalma (Sabah aç karnına bakılması önerilir) a) Total demir bağlama kapasitesinde artma (Sabah aç karnına bakılması önerilir) b) Transferrin saturasyonunda azalma (%15 in altında) 6. Demir tedavisine cevap a) Tedaviyi takiben 5-7 günde retikülosit artışı b) Tedaviyi takiben 2-4 hafta sonra 1-2 g/dl hemoglobin artışı, c) Tedaviyi takiben 4-6 hafta sonra RDW nin normale dönmesi d) Tedaviyi takiben 3 ay sonra MCV nin normal değerlere dönmesi 7. Serum transferrin reseptör düzeyinde artış 8. Serbest eritrosit protoporfirininde artma 9. Retikülosit hemoglobin içeriğinde azalma 10. Kemik iliği incelemesi a) Eritroblastlarda sitoplazmik maturasyonda gecikme b) Demir içeren eritroblast sayısının azalması 11

14 AYIRICI TANI Hipokrom mikrositer anemi nedenleri ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Alfa ve beta talasemi (taşıyıcı, major, intermedia), kronik hastalık anemisi, sideroblastik anemi, kurşun zehirlenmesi, bakır eksikliği, atransferrinemi gibi durumlarda mikrositer anemi izlenmektedir. Beta talasemi taşıyıcılığında RDW normaldir. Hemoglobin elektroforezinde hemoglobin A2 değeri %3.5 un üzerindedir. β talasemi taşıyıcılığına eşlik eden demir eksikliği varsa, HbA2 yanlış normal olabilir. Demir tedavisi sonrası hemoglobin elektroforezi tetkiki yapılması önerilir. Kırmızı küre sayısı anemiye rağmen yüksektir. Bu nedenle Mentzer indeksi (Kırmızı küre sayısı/mcv) demir eksikliği anemisinde 13 ün üzerindeyken talasemi taşıyıcılığında 13 ün altındadır. Alfa talasemi taşıyıcılığı nadir görülür, hemoglobin elektrorezinde hemoglobin A2 değerinin düşük oluşu ile tanı konabilir. Kesin tanısı DNA defektinin direkt gösterilmesi ile konulur. Kurşun zehirlenmesinde, periferik yaymada iri bazofilik noktalanma görülür. Serum kurşun düzeyi, FEP, idrar kaptoporfirin düzeyi artmıştır. Kronik inflamasyon anemilerinin 1/3 ünde hipokrom mikrositer anemi görülür. Serum demiri düşükken, demir bağlama kapasitesi azalmıştır. Serum ferritini normal veya yükselmiştir. Ayırıcı tanıda en yararlı test, demir eksikliğinde yüksek olan serum TfR nin kronik inflamasyon anemisinde normal düzeyde olmasıdır. Serum TfR/log ferritin değerinde yükselme ise kronik inflamasyon varlığında demir eksikliğinin birlikteliğini gösterme açısından oldukça duyarlıdır. Otitis media, üst solunum yolu infeksiyonları ve gastroenteritler gibi akut infeksiyonlarda da anemi sıklığı 2-3 katına çıkmaktadır. Ateş ve infeksiyon demir emilimini azaltmakta, tümor nekrozis faktör ve gama interferon eritropoiezi baskılamaktadır. Akut infeksiyonda serum demiri depolara kaymakta ve serum demir düzeyinde hızlı azalma, ferritinde artma görülmektedir. İnfeksiyonlara eşlik eden anemide inflamatuar yanıtın, demir metabolizmasında oluşturduğu değişikliğin yaklaşık bir ay sürebileceği belirtilmektedir. Tablo 3 de demir eksikliği anemisi, beta talasemi minör ve kronik hastalık anemisi ayırıcı tanısı verilmiştir. 12

15 Tablo 3: Demir eksikliği anemisi, beta talasemi minör ve kronik hastalık anemisi ayırıcı tanısı Demir eksikliği anemisi BetaTalasemi minör KronikHastalık Anemisi Serum Demiri Düşük Normal Düşük Total Demir Bağlama Yüksek Normal Düşük Kapasitesi Transferin Saturasyonu (%) < 10 > Ferritin Düşük < 12 (30) Normal/Yüksek Yüksek > 30 RDW Yüksek Normal Normal Kırmızı küre sayısı Düşük Yüksek Normal stfr Yüksek Normal / Yüksek Normal stfr/ferritin oranı >2.5 >2.5 < 2.5 Kemik iliği demir durumu Hemoglobin elektroforezi Normal HbA2 artmış > 3.4 Normal KAYNAKLAR 1- Wilson DB. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Orkin S, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE. Hematology of Infancy and Childhood. 7 th Edition. Saunders Elsevier. Philadelphia. 2009; World Health Organization /UNICEF/UNU. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Chan LN, Mike LA. The science and practice of micronutrient supplementations in nutritional anemia: an evidence-based review. J Parenter Enteral Nutr 38: ; Lanzkowsky P. Iron deficiency anemia. Lanzkowsky Manuel of Pediatric Hematology and Oncology. 4 th Edition. Churchill Livingstone. New York. 2005; Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 105:51; Algarin C, Nelson CA, Peirano P, Westerlund A, Reyes S, Lozoff B. Iron-deficiency anemia in infancy and poorer cognitive inhibitory control at age 10 years. Dev Med Child Neurol 55: ; Zehetner A. Iron supplementation reduces the frequency and severity of breath-holding attacks in non-anaemic children. Clin Pract 1: ; Dosman C, Witmans M, Zwaigenbaum L. Iron's role in paediatric restless legs syndrome-a review. Pediatr Child Health 17: ; Fallah R, Tirandazi B, Akhavan Karbasi S, Golestan M. Iron deficiency and iron deficiency anemia in children with febrile seizure. Iran J Ped Hematol Oncol 3: ; Thomas H, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I; British Committee for Standards in Haematology. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol 161: ; Harrington AM, Ward PC, Kroft SH. Iron deficiency anemia, beta-thalassemia minor, and anemia of chronic disease: a morphologic reappraisal. Am J Clin Pathol 129: ; Infusino I, Braga F, Dolci A, Panteghini M. Soluble transferrin receptor (stfr) and stfr/log ferritin index for the diagnosis of iron-deficiency anemia. A meta-analysis. Am J Clin Pathol 138: ; Karagülle M, Gündüz E, Şahin Mutlu F, Olga Akay M. Clinical significance of reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency anemia. Turk J Haematol 30: ; Baker RD, Greer FR; Committee on Nutrition American of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in bebeks and young children (0 3 years of age). Pediatrics 126: ; Kaya Z, Yıldız E, Gürsel T, Albayrak M, Kocak U, Karadeniz C, Dalgıç B. Serum prohepcidin levels in children with solid tumors, inflammatory bowel disease and iron deficiency anemia. J Trop Pediatr 57(2): ; Subramaniam G, Girish M. Iron deficiency anemia in children. Indian J Pediatr 82: ; Vehapoğlu A, Özgürhan G, Demir AD, Uzuner S, Nursoy MA, Türkmen S, Kaçan A. Hematological indices for differential diagnosis of beta thalassemia trait and iron deficiency anemia. Anemia 2014: 1-7;

16 DEMĠR EKSĠKLĠĞĠ VE DEMĠR EKSĠKLĠĞĠ ANEMĠSĠ TEDAVĠSĠ Dr. Namık YaĢar ÖZBEK Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim AraĢtırma Hastanesi, Hematoloji Birimi, Ankara Demir eksikliği ve demir eksikliği anemisinin tedavisi, bilgi ve sabır gerektiren bir süreçtir. Hem DE, hem de demir eksikliği anemisi hastalarda aynı bilişsel bozukluğa yol açtığından, ikisinin de tedavisi hem hızlı, hem de doğru bir şekilde yöneltilmelidir. Tedavi süresinin 2-3 ay olması, kullanılan ilaçların yan etkileri ve ilacın günde 3 defa verilmesi tedaviye uyumda sorunlara yol açabilmektedir. Hastalığın bilişsel fonksiyonları etkiliyor olması nedeniyle, özellikle 2 yaşın altında olmak üzere tüm çocuklarda tedavinin en uygun şekilde ve hızla yapılması büyük önem taşımaktadır. Tedavinin en önemli basamağı hastanın beslenmesini düzenlemek ve demirden zengin gıdalar almasını sağlamaktır. Bu amaçla çocuklara kırmızı et ve et ürünleri başta olmak üzere yeşil sebzeler, baklagiller, demir içeriği yüksek çekirdekli üzüm, kayısı, şeftali gibi meyveler gibi gıdalarla beslenme düzenlenmelidir. Üzümün demir içeren kısmı çekirdeği olduğu için çekirdekli üzümden yapılmış, pekmez yapımı sırasında kil katılması demir miktarını azalttığından kil katılmadan yapılmış pekmez tercih edilmelidir. Anne sütü ve mamalar bebeğin ilk 6 aydaki demir ihtiyacını tek başına karşılasa da, 6 aydan sonra bebeklerin yaşına uygun ve demirden zengin gıdalarla desteklenmesi gerekmektedir. Asidik içecekler, örneğin limonata ve meyve suları emilimi artırdığından öğünle birlikte verilebilir. Ancak emilimi kötü yönde etkilediği için çay, kahve, süt ve yoğurt gibi besinlerin öğünlerle beraber alınmaması önerilmelidir. Bu arada, çocuk gelişimi açısından vazgeçilmez olan süt ve ürünlerinin öğün dışı zamanlarda mutlaka tüketilmesi vurgulanmalıdır. Ancak fazla süt alınması da demir eksikliği anemisine yol açabildiğinden alınan süt miktarı günde ml ile sınırlandırılmalıdır. Demir eksikliği anemisinde tedavinin ikinci basamağında demir içeren ilaçlar kullanılır. Demir içeren ilaçlar seçilirken +2 değerlikli demir içeriği olanların (ferröz sulfat, ferröz fumarat vb) seçilmesi gerekmektedir. Her ne kadar hastalar +3 değerli demir preparatlarıyla da tedavi olabilse de, Türkiye ve Dünya dan yapılan birçok çalışma +3 değerli demirle tedavinin oldukça uzun sürdüğünü, hatta başarısızlıkla sonuçlanabildiğini göstermektedir. Bunun yanı sıra, +2 değerli demir preparatlarıyla yan etki daha sık izlenmekte, tadı kötü olduğu için hastalar bu ilaçları reddedebilmektedir. Demir eksikliğinin anemi olmadan bile hastalarda kalıcı bilişsel bozukluğa yol açabilmesi, çocuklarda aneminin en sık görüldüğü dönemin beyin gelişiminin de en hızlı olduğu ilk 2 yaş olması nedeniyle tedavinin en kısa zamanda yapılması gerekmektedir. Bu nedenle çocuk yaş grubunda demir eksikliği anemisi tedavisinin +2 değerli demirle yapılması daha doğrudur. Türkiye den yapılan bir başka çalışmada, +2 ve +3 değerli demirle tedavi edilen 14

17 hastalarda yan etkiler ve antioksidanlar açısından belirgin fark bulunamamıştır. Bu nedenle +2 değerli demir preparatlarının kullanımı konusunda fikir birliği oluşmaya başlamıştır. Tedavide kullanacağımız ilacı seçtikten sonra, demir eksikliği anemisi olan hastalarda hemoglobin düzeyi gözetilerek 3-6 mg/kg/gün dozunda, DE olan hastalarda ise 2-3 mg/kg/gün dozunda ilaç başlanabilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta bahsedilen dozun elementer demir dozu olmasıdır. İlacın emiliminin yiyeceklerden etkilenmemesi için aç karnına, yemekten ½ saat önce veya 2 saat sonra verilmesi gerekir. İlaç duruma göre 1-3 dozda verilebilir. Klinik pratikte günde 3 doz vermek oldukça zor olduğundan, kullanılacak dozun hacmi çok değilse, günlük dozun tek seferde verilmesi herhangi bir soruna yol açmaz. Aşırı derecede mide iritasyonu ve kusması olan hastalarda hesaplanan ilaç dozu bir miktar artırılarak yemekten sonra verilebilir. Hastanın ilacın tadından şikayeti çoksa, tadı daha iyi olan, demir ve çinkoyu birlikte içeren ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlarla tedavinin de sadece demir içeren ilaçlar kadar başarılı olduğu bir çalışmamızda gösterilmiştir. Tedaviye başladıktan sonraki ilk hafta cevabın en yüksek olduğu zamandır; tedavinin 5-7. günlerindeki retikülosit krizi bu hızlı artışın göstergesidir. İlk haftadan sonraki hemoglobin artışı genellikle daha yavaş olur. Hastaların tedavi sonraki ilk hemoglobin kontrolü genelde 1. ayda yapılır ve hemoglobin değerinin yaşa ve cinse göre normal sınırlara gelip gelmediği kontrol edilir. Eğer normal hemoglobin değeri sağlanamadıysa 7-15 günde bir kontroller yapılır. Hastaların hemoglobin değerinin normal oluşu demir depolarının da dolduğunu göstermez. Bu nedenle genel klinik uygulamada bir kez normal hemoglobin değeri sağlandıktan sonra hastanın almakta olduğu ilaç miktarı yarıya indirilerek 1 ay daha tedaviye devam edilir. Böylece demir depolarının da dolması sağlanarak hastalığın tekrarının önlenmesi amaçlanmaktadır. Tedavinin sonuna gelindiğinde ferritin düzeylerinin normal düzeye gelip gelmediği kontrol edilebilir. Çocuklarda nadir durumlarda parenteral demir kullanımına gereksinim duyulur. Bunların başında inflamatuvar barsak hastalıkları, gluten sensitif enteropati gibi emilim bozukluğu ile giden hastalıklar gelir. Herediter hemorajik telenjektazi, prostetik kalp kapağına bağlı hemoliz, ağır menoraji gibi kanamayla giden hastalıklar, sosyal, biyolojik ya da emosyonel nedenlerle ilaç alımına şiddetli uyumsuzluk durumlarında da parenteral demir kullanılabilir. Parenteral demir kullanılmasına karar verildiyse, ikinci aşamada hangi formun (intravenöz? İntramuskuler?) kullanılacağına karar verilmelidir. İntravenöz yol çok pahalı olduğundan, daha çok intramuskuler yol tercih edilmektedir. İntravenöz kullanım kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ve intramuskuler kullanımda ağır alerji gelişenlerde kullanılabilir. İntramuskuler kullanımda ciltte lekelenme, lokal inflamasyon izlenebilirse de bunlar nadirdir. En korkulan reaksiyon alerjik reaksiyon olup, yine nadir izlenen bir durumdur. İntramuskuler kullanım için aşağıdaki formül kullanılabilir: 15

18 Verilecek demir miktarı=(normal hemoglobin-hasta hemoglobini/100)xkan hacmi (ml)x3.4x1.5 Kan hacmi 80 ml/kg olarak hesaplanabilir. Formüldeki 3.4 sabiti 1 gr hemoglobin artışı için gerekli miktarı temsil eder. Diğer sabit olan 1.5 ise depoları doldurmak için gerekli demir miktarını belirler. Sonuçta bulunan miktar 3-4 güne bölünerek, gün aşırı verilir. Örneğin toplam doz 400 mg bulunduysa 4 gün 100 er mg halinde verilebilir. Kısacası; demir tedavisi gelecek nesillerin akıl sağlığı için çok önemli olup ciddi ve bilinçli ve yeterli bir şekilde yapılmalıdır. Oral form olarak +2 değerli demir preparatları kullanılmalı, parenteral yol olarak ise intramuskuler yol tercih edilmelidir. KAYNAKLAR: 1. Özsoylu Ş, Özbek N. Bioavailability of iron. Exp Hematol 19:1065; Arabacı Fİ, Kaya A, Gültekin A, İçağasıoğlu FD, Mutlu EC. Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisinin Tedavisinde +2 ve +3 Değerlikli Demir İçeren ve +2 Değerlikli Demirle Birlikte Çinko İçeren Preperatların Etkinliklerinin Karşılaştırılması. Turkiye Klinikleri J Pediatr 19:210; Arvas A, Gür E. Are ferric compounds useful in treatment of iron deficiency anemia? Turk J Ped 2000;42: Gürel D, Karatekin G, Nuhoğlu A. Demir eksikliği anemisinde Fe++ ile Fe+++ preperatlarının etkinliklerinin değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Pediatr 9:88; Liu TC, Lin SF, Chang CS, Yang WC, Chen TP. Comparison of a combination ferrous fumarate product and a polysaccharide iron complex as oral treatments of iron deficiency anemia: a Taiwanese study. Int J Hematol 2004;80: Sözmen EY, Kavakli K, Cetinkaya B, Akçay YD, Yilmaz D, Aydinok Y. Effects of iron(ii) salts and iron(iii) complexes on trace element status in children with iron-deficiency anemia. Biol Trace Elem Res Jul;94(1): Gülşan M, Malbora B, Avcı Z, Bayraktar N, Bozkaya I, Özbek N. Effects of zinc sulfate supplementation in treatment of iron deficiency anemia. Turkish Journal of Hematology 30:144;

19 DEMĠR EKSĠKLĠĞĠ ANEMĠSĠNDE KORUYUCU YAKLAġIM Dr. Saadet AKARSU Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Elazığ Demir eksikliği anemisi esasen yoksulluk sonucu meydana gelen nutrisyonel bir eksikliktir. Gelişmekte olan ülkelerdeki insanların önemli bir kısmını etkiler. Demir eksikliği ve demir eksikliği anemisinin önlenmesinde primer ve sekonder koruyucu yaklaşımlarda bulunulabilir. Primer önleme genel kabul gören yaklaşım şeklidir. İlk 4 ay sadece anne sütü en iyi beslenme şeklidir. Anne sütüyle beslenemeyen süt çocukları, ilk 6 ay demir katkılı mamalar ile beslenmeli ve inek sütü 12 aydan önce başlanmamalıdır. Bununla beraber, sosyoekonomik olarak inek sütünün elde edilebilir önemli bir besin öğesi olduğu bölgelerde; 9 aydan önce inek sütü başlanırsa demir desteği mutlaka sağlanmalıdır. Anne sütü ve/veya ek gıda ile beslenen term bebeklerde 1 mg/kg/gün, tek dozda demir desteği; 4. aydan itibaren başlanmalı ve 1 yaşa kadar sürdürülmelidir. Demir desteği gelişen ülkelerde demir eksikliğini kontrol etmek için en fazla kullanılan yöntemdir. Destek programlarında hedef gruplar hamile kadınlar ve bebeklerdir. Altı aydan büyük bebekler, okul öncesi çocuklar ve adolesan kızlar bu hedefte yer alırlar. Demir desteği ile demir eksikliği anemisi belirtileri gelişmeden önce demir eksikliğini düzelterek anemi önlenir. Tedavi desteğinde ise gelişen demir eksikliği anemisini düzeltmek sağlanır. Demir desteği okul ve iş performansını, akıl sağlığı ve kişisel ilişkileri olumlu etkiler. Demir desteği hemoglobin konsantrasyonunu artırmak ve anemiyi azaltmak için en uygun yöntemdir. Anne sütü ve/veya ek gıda ile beslenen preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ise 2 mg/kg/gün demir desteği 1. aydan itibaren başlatılmalı ve 1 yıl boyunca sürdürülmelidir. Hemoglobin değeri 10mg/dl'nin altına düştüğü zaman ferröz demir tedavisi doğum ağırlığı g arası doğanlarda demir desteği 3 mg/kg/gün ve <1.000 g doğanlarda 4 mg/kg/gün olarak başlatılmalı ve devam edilmelidir. 1-3 yaş arası çocuklarda, demir eksikliğini önlemek için, demirden zengin diyet önerilerinde bulunulmalı, Hem demiri taşıyan, kırmızı et, hayvansal ürünler (süt, yumurta), balık tüketimi desteklenmelidir. Non-hem demir kaynakları olarak yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyve ve taneli gıdalar önerilmeli, demir emilimini artırmak üzere öğünlerle beraber taze meyve suları verilmelidir. Süt tüketimini ml/gün ile sınırlandırmak, demirden zengin gıdalara karşı iştahı korumak açısından önemlidir. Bu yaş grubunun demir eksikliği geliştirme riski dikkate alınarak, demir desteğinin (demir damla, demir destekli vitamin preperatları) ile yaşamın 2. yılında da sürdürülmesi önerilmektedir. Önleme çabaları içinde yiyeceklerin üretim, işlenme, korunma ve hazırlanma aşamaları önemlidir. Önlemede yoksulluğu azaltmak, farklı türlerde besinleri içeren beslenmenin sağlanması, daha iyi bakım ve beslenme çabaları gereklidir. Mikronutrientlerin diyet yoluyla alımını artırmak önemlidir. Aile içi yiyecek dağılımı ve hassas gruplarda bakım önemli bir diğer konudur. Demir bağlayan polifenolleri içeren yiyeceklerin öğünlerde alınması kısıtlanmalıdır. Yemeklerdeki demirin emilimini artıran besinler (hem demiri içeren [et, kümes 17

20 hayvanları, balık, deniz ürünleri], vitamin C içeren [meyve, patates, köklü bitkiler], yeşil yapraklı sebzeler [karnıbahar, lahana], fitat miktarını azaltan yiyecekler [soya sosu]) bulunur. Yemeklerdeki demirin emilimini azaltan besinlerin (tahıllar, un, bakliyat, fındık ve tohumlarda bulunan fitatlar; yüksek inositol içeren yiyecekler; demir bağlayan fenolik bileşen [tanenler] içeren çay, kahve, baharatlar, bazı sebzeler; süt ve süt ürünlerindeki kalsiyum) öğünlerle birlikte alınmaması önerilebilir. Demir emilimi bu iki besin türünün karışımının oranına bağlı olarak %1-40 arasında değişir. Yemek tarzını değiştirmek (yemek zamanları çay içmemek-yemekten 1 ya da 2 saat sonra çay içilmeli; yemek meyve suları içermeliköklü bitkiler, lahana, havuç ya da karnıbahar gibi vitamin C kaynakları içermeli; yemek zamanlarından ziyade yemek zamanlarının aralarında süt, peynir tüketimi) faydalı olur. Pekmez çoğunlukla üzüm suyunun kaynatılarak yoğunlaştırılmasıyla elde edilir. Asitliğini azaltmak için pekmez toprağı denilen çoğunluğu kalsiyum karbonattan oluşmuş özel bir toprak kullanılır. 100 gram pekmezde 10 mg civarında demir bulunur. Pekmez günlük demir gereksiniminin 1/3'ünü karşılayabilir. Pekmez zengin bir demir kaynağı olması yanısıra kalsiyum ve potasyumdan da zengindir. Demir içeriği zengin olsa da kalsiyumla birlikte emilimi azalır. İki tatlı kaşığı pekmez içinde günlük manganez, bakır, demir, kalsiyum ve potasyum ihtiyacının yüzde 10'u bulunur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Demir Desteği Önerileri Düşük doğum ağırlıklı doğan çocuklarda 2 mg/kg/gün sıvı formülasyon demir, 2. ayda başlanır, 12 ay süreyle, tercihen 24. aya kadar devam edilir. Anemi prevalansının %40 ın üzerinde olduğu ülkelerde 6-24 ay arası çocuklara günde toplam 12.5 mg demir+50 mikrogram folik asit desteği tercihen 24. Aya kadar verilir. Aneminin %40 üzeri olduğu yerlerde 24 aydan 59 aya kadar olan çocuklar, 2 mg/kg/gün veya mg/gün demir desteği almalıdır. Aneminin %40 üzeri olduğu yerlerde okul çağı çocukları (6-11 yaş) mg/gün demir, 250 g/gün folik asit almalıdır. Adolesan dönemde (14-18 yaş), demir gereksinimi artmakta, özellikle kızlarda menstrüasyon ile kayıp günlük gereksinimin daha yüksek olmasına neden olmaktadır. Bu dönemde diyette demir kaynaklarına yer verilmesi özel önem kazanmaktadır. Aneminin %40 üzeri olduğu yerlerde adolesanlar 60 mg/gün demir, 400 g/gün folik asit almalıdırlar. Demir desteğine uyum önemlidir. 60 mg ya da daha fazla demir desteğinin günlük dozunda epigastrik ağrı, bulantı, ishal ya da kabızlık varsa destek öğünlerle alınmalıdır. Bu durumda emilim yakalaşık %40 azalır. Tek doz alınıyorsa gece yatarken alınması daha iyidir. Dışkı zararsız olarak siyaha dönebilir. Tedavi kesilmemelidir. Demir tetrasiklin, sülfonamid ve trimetoprim emilimini inhibe eder. Demir ile beraber yüksek miktarda vitamin C desteği epigastrik ağrıya sebep olabilir. Demir damlaları fazla alınması halinde ölümcül olabilecek demir zehirlenmesi riski nedeniyle, çocukların ulaşamayacağı yerlerde saklanmalıdır. Demir desteği gereken gruplara verilen demirle yüklenme meydana gelmez. Destek programları dikkatli değerlendirilip kontrol edilmelidir. 18

21 KAYNAKLAR: 1. Gauer RL, Burket J, Horowitz E. Common questions about outpatient care of premature bebeks. Am Fam Physician 90:244-51; Jaber L. Preventive intervention for iron deficiency anaemia in a high risk population. Int J Risk Saf Med 26:155-62; Iron Deficiency Anemia: Recommended Guidelines for the Prevention, Detection, and Management Among U.S. Children and Women of Childbearing Age. E Earl R, Woteki CE (Eds). Woteki. Washington (DC): National Academies Press (US); ISBN-10: Copyright 1993 by the National Academy of Sciences. 4. Lozoff B, Castillo M, Clark KM, et al. Iron supplementation in infancy contributes to more adaptive behavior at 10 years of age. J Nutr 144:838-45; WHO Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. Available online: on_supplementation.pdf (accessed on 16 January 2015). 6. Viteri F. Iron deficiency in children: new possibilities for its control. International Child Health 1995; 6: Schultink W, Gross R, Gliwitzki M, et al. Effect of daily vs twice weekly iron supplementation in Indonesian preschool children with low iron status. Am J Clin Nutr 61:111-5; Aslan Y, Erduran E, Mocan H, et al. Absorption of iron from grapemolasses and ferrous sulfate: a comparative study in normal subjects and subjects with iron deficiency anemia. Turk J Pediatr 39:465-71; Tee ES. A study of the effectiveness of weekly iron supplementation in adolescent secondary school girls in Malaysia preliminary findings (abstract). 7th Asian Congress of Nutrition 127;

22 VĠTAMĠN B12 EKSĠKLĠĞĠ NEDENLERĠ Dr. Hüseyin GÜLEN Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı, Manisa Vitamin B12 (vit-b12) eksikliğinin nedenlerini anlamadan önce hangi gıdaların vit-b12 içerdiğini hatırlamak ve vit-b12 nin gıdalarla alındıktan sonra hücre içine geçene kadar ki izlediği yolu bilmek gereklidir. Genel olarak vit-b12 içeren gıdalar hayvansal kökenlidir. Ancak çok sayıda bitkisel kaynakta da örneğin soya ve spirulina (mavi-yeşil alg) da az miktar vit-b12 bulunduğu saptanmıştır. Gıdalarla alınan vit-b12, büyük oranda mideden salınan İntrensek Faktör (IF) aracılığı ile terminal ileumdan emilmektedir. Serbest halde ise dil altından da absorbe edilmektedir. Proteinlere bağlı vit-b12 tükrükteki haptokorrinlere bağlı halde mideye ulaştıktan sonra enzimler ve mide asidi ile proteinden ayrıştırılarak önce R-proteini ne bağlanır daha sonra ince barsağın üst kısımlarında pankreatik enzimler yardımıyla R-proteininden ayrılarak mide pariyetal hücrelerinden salınan IF e bağlanmaktadır. Bu kompleks daha sonra ince barsağın alt kısımlarında IF-B12 reseptörüne bağlanır, bir miktar serbest vit-b12 de pasif difüzyonla barsak hücresine geçebilmektedir. Daha sonra barsak hücresinden kan dolaşımına aktarılan vit-b12, Transkobalamin II (TC-II) ye bağlanıp, taşınarak kullanılacağı hücrelere endositoz ile girmekte ve fazlası da karaciğerde TC-III e bağlanarak depolanmaktadır. Karaciğerde depolanan vit-b12 nin bir kısmı daha sonra safra ile ince barsağa salınmakta ve enterohepatik dolaşıma girmektedir. Plazmada vit-b12 düzeyi bakılması aslında depo vit-b12 düzeyini yansıtmaktadır. Vitamin B12 eksikliği genellikle alım eksikliği (vit-b12 içeren gıdaların yeterli alınamaması), emilimin bozulması ve kullanımın bozulması sonucu oluşmaktadır. B12 eksikliği nedenleri 1. Alım eksikliği (diyette vit-b12 içeriğinin eksik olması) 2. Emilimin bozulması - Proteinden, vit-b12 ayrılmasında bozukluk - IF eksikliği - İmerslund-Grasbeck sendromu - Kronik pankreatik hastalık - İntestinal hastalıklar ve malabsorbsiyonlar - Parazit (Diphyllobothrium latum) 3. Kullanımın bozulması - TC II eksikliği - Konjenital vit-b12 metabolizması enzim eksiklikleri - Nitrik oksid uygulaması 20

23 Erişkinlerde vit-b12 eksikliğinin yaygın bir nedeni olan Pernisiyöz anemi çocuklarda nadirdir. Çocuklarda vit-b12 eksikliği sıklıkla alım eksikliği, malabsorbsiyon veya vit-b12 taşıyıcı proteinlerden birinin konjenital eksikliğine bağlı olmaktadır. Son yıllarda AIDS gelişmiş olsun veya olmasın HIV infeksiyonu olanlarda da vit-b12 eksikliği geliştiği bildirilmektedir. Besinlerle yetersiz vit-b12 alımı: Birçok gıda vit-b12 içerdiğinden diyet ile eksik alım nispeten nadir görülmektedir. Ancak katı diyet uygulayan, hayvansal gıda tüketmeyen vejeteryan veya veganlarda sık görülmektedir. Bununla birlikte Kwashiorkor veya marasmuslarda ise vit-b12 eksikliği sık değildir. Çocuklardaki tablo daha çok anneleri vegan olan veya pernisiyöz anemili olan bebeklerdir. Maternal pernisiyöz anemi, makrositik anemi olsun ya da olmasın annede serum vit-b12 düşüklüğü olması ile tanınır. Bu şekilde olan çocukluk çağı megaloblastik anemisi yaşamın ilk yılı içinde ortaya çıkmaktadır. Gıdaların aşırı ısıya maruz kalması, kaynatılması ve mikrodalgaya tutulması vit- B12 nin %30-50 kaybına yol açmaktadır. Ġntrensek Faktör eksikliği: Konjenital pernisiyöz anemi gastrik IF salınımının olmaması veya fonksiyonel olarak anormal IF salınımına bağlı nadir otozomal resesif bir hastalıktır. Bu tablo erişkin formundan mide asid sekresyonunun ve histolojik dokunun normal olması ile farklılık göstermektedir. Paryetal hücrelere karşı antikor bulunmamakta ve ilişkili endokrin hastalık tablosu da bulunmamaktadır. Bir yaş civarında bulgu veren hastalıkta yorgunluk, irritabilite, iştahsızlık ve çevreye ilgisizlik gelişmektedir. Dil düz, kırmızı ve ağrılıdır (atrofik glossit). Nörolojik muayenede ataksi, parestezi, hiporefleksi, Babinski pozitifliği ve klonus bulunabilir. Jüvenil formu daha büyük çocuklarda görülmekte ve immünolojik bir bozukluk olarak erişkin tipe benzerlik göstermektedir. Gastrik mukozada atrofi, aklorhidri, ve serumda anti-if ve antiparietal hücre antikorları saptanabilir. Bu çocuklarda ilave immünolojik anormallikler, kutanöz kandidiyazis, hipoparatiroidizm ve diğer endokrin bozukluklar olabilmektedir. Bu hastalara düzenli olarak parenteral vit-b12 uygulanmalıdır. Gastrik cerrahi IF eksikliğine yol açabilir ve ömür boyu parenteral vit-b12 uygulamasını gerektirebilir. Vit-B12 absorbsiyonunun bozulması: Crohn hastalığı veya neonatal nekrotizan enterokolit gibi inflamatuar barsak hastalıkları vit-b12 emilimini bozabilir. Terminal ileumun cerrahi olarak alınması ve vit-b12 emiliminin olmadığının da gösterilmesi ile ömür boyu parenteral vit-b12 uygulanması gereklidir. 21

24 İnce barsak içinde bir duplikasyon veya divertikül içinde aşırı bakteri çoğalması vit-b12 nin aşırı tüketimine, yarışmaya veya IF kompleksinden ayrılmasına yol açarak eksiklik belirtilerine sebep olabilir. Bu vakalarda hematolojik yanıt antibiyotik tedavisini takip edebilir. Benzer mekanizmalar üst ince barsağın bir balık paraziti olan Diphyllobothrium latum infestasyonunda da görülebilir. Nadir bir emilim bozukluğu nedeni de terminal ileumda IF-B12 reseptörünün defektidir. Bazen proteinüri de eşlik edebilir (Imerslund-Grasbeck Sendromu). Bu otozomal resesif hastalık kromozom 10p12.1 de bulunan CUBN geninde bir defekt sonucu ortaya çıkmakta ve IF-B12 reseptörü olan kubulin in sentezinin azalmasına neden olmaktadır. Son yıllarda bu hastalarda yapılan çalışmalarda Kubulin in anormal bir fonksiyonu olduğu ve bunun Amnionless (AMN) mutasyonuna bağlı olarak gelişen Kubulin/AMN kompleksi defektine sekonder geliştiği ileri sürülmektedir. Aylık parenteral vit-b12 tedavisi eksikliği düzeltmektedir. Vit-B12 taģıyıcı protein (TC-II) eksikliği: TC II eksikliği megaloblastik aneminin nadir bir nedenidir. TC II vitamin B12 yi taşıyan temel molekülüdür. Konjenital eksikliği otozomal resesif bir tablodur ve vit-b12 absorbsiyonu ve taşınmasında bozuklukla karakterizedir. Depo kobalamin formları olan TC-I ve TC-III etkilenmediğinden dolayı serum vit-b12 düzeyleri normal bulunmaktadır. Bu hastalık genellikle yaşamın ilk haftasında bulgu vermektedir. Tipik olarak gelişme geriliği, ishal, kusma, glossit, nörolojik anormallikler, proteinüri ve megaloblastik anemi görülmektedir. Bu hastalığın tanısı ağır megaloblastik anemi varlığında vit-b12 serum düzeylerinin normal olması, diğer doğumsal metabolizma bozukluklarının dışlanması ve serum holo-tc-ii (TC- II ve vit-b12 kompleksi) nin düşük olması ile koyulur. Ömür boyu en az haftada iki kez yüksek doz vit-b12 uygulamasını gerektirir. Bu yüksek ve sık dozların transport defektini geçebildiği düşünülmektedir. İnfantil dönemde tanı alıp tedavi başlanmayan çocukların çoğu kaybedilmektedir. Haptokorin (TC-0, TC-I, ve R-Binder) eksiklikleri: Haptokorinler plazma, safra, tükrük, gözyaşı, anne sütü, amnion sıvısı ve seminal sıvıda bulunur. Plazmadaki kobalaminin %70-90 ı haptokorine %30 u ise TC-II ye bağlanmaktadır. Kobalaminin çoğunu bağlamalarına rağmen hücre içine geçişinde rolleri yoktur. Eksiklikleri çok az erişkin hastada rapor edilmiş bir kısmında klinik bulgu saptanmazken, bir hastada optik atrofi, ataksi ve demans bulguları saptanmıştır. 22