Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu Ve Uyku Yapısı İle İlişkisi

Transkript

1 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu Ve Uyku Yapısı İle İlişkisi Excessıve Daytıme Sleepıness And Sleep Archıtec Ture Inobstruct Ive Sleet Apnea Syndrome Özlem KAYIM *, Esen YÜKSEKKAYA *, Galip AKHAN, ** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi ÖZET Giriş: Obstrüktif uyku apne sendromunun (OUAS) major semptomlarından biri aşırı gündüz uykululuğudur (AGU). Epworth Uykululuk Skalası (EUS) gündüz uykululuğunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir ankettir. Amaç: Bu prospektif çalışma farklı şiddette OUAS u olan tedavi edilmemiş hastalarda EUS ile AGU nu değerlendirmek ve sonuçları sağlıklı kontrollerle karşılaştırmak için yapıldı. Diğer amacı ise, OUAS şiddeti, uyku yapısındaki değişiklikler ve AGU arasındaki olası ilişkileri ortaya koymaktı. Yöntem: OUAS u olan 58 hasta ve 43 sağlıklı birey çalışmaya dahil edildi. Tüm katılımcılara EUS ve polisomnografi (PSG) uygulandı. Sonuç: OUAS grubunun ortalama EUS skoru kontrol grubundan daha yüksekti (p<,5). Apne Hipokne İndeksi (AHİ) ile EUS skorları arasında pozitif korelasyon saptandı. OUAS grubunda EUS skoru minimal ve ortalama oksijen saturasyonları ile ters korelasyon gösteriyordu. OUAS grubundaki hastaların ortalama yavaş dalga uykusu (YDU) oranları kontrol grubundakilerden daha düşüktü (p<.5). OUAS grubunda YDU oranı EUS skoru ve AHİ ile ters yönde korelasyon gösteriyordu. Sonuç olarak, OUAS da AGU hastalığın şiddeti ile korele idi. EUS, OUAS da AGU nu saptamak ve PSG ye yönlendirmek üzere şiddetli OUAS hastalarını öngörmek için kullanılabilir. Uyku etkinliği yönünden gruplar arasında fark saptanmadığı için OUAS ile ilişkili AGU, uyku kantitesindeki değişiklikten değil, bozulmuş uyku yapısı ve azalmış YDU oranından kaynaklanıyor görünmektedir. Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu, polisomnografi, uyku etkinliği, aşırı gündüz uykululuğu, Epworth uykululuk skalası ABSTRACT Background: Excessive daytime sleepiness (EDS) is one of the major symptoms of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). The Epworth Sleepiness Scale (ESS) is a questionnaire which is widely used to estimate the daytime sleepiness. Objectives: This prospective study was designed to evaluate EDS using ESS in untreated patients with different levels of OSAS and to compore the results with the healthy controls. Another purpose of the study was to elucidate the possible connections between the severity of OSAS, changes of sleep structure and the extent of EDS. Methods: Fiftyeight patients with OSAS and 43 healthy control subjects were included. All patents and controls underwent a nocturnal polysomnography and ESS questionnaire was administered. Results: The mean ESS score of the OSAS group was higher than that of the control group (p<,5). There was a positive correlation between AHI and ESS scores. ESS score was inversely correlated with the minimal and mean oxygen saturations. The mean slow wave sleep (SWS) amount of the OSAS group was lower than that of the control group (p<.5). In the OSAS group, the SWS amount was inversely correlated with the ESS score and AHI. Conclusion: EDS assessed by ESS in OSAS was positively correlated with the severity of the disorder. ESS might be used to detect EDS in OSAS and to prioritize severe OSAS patients for PSG. Because there was no difference regarding sleep efficiency, EDS in OSAS could be a consequence of disturbed sleep and reduced SWS stage percentage rather than altered sleep quantity. Key words: Obstructive sleep apnea syndrome, polysomnography, excessive daytime sleepiness, Epworth sleepiness scale. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (2): 62-68, 27 * Uz. Dr. Özlem KAYIM, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği * Uz. Dr. Esen YÜKSEKKAYA, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği ** Prof. Dr. Galip AKHAN, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği 62

2 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu ve Uyku Yapısı ile İlişkisi GİRİŞ Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), yineleyici arousal reaksiyonları ve normal uyku yapısında bozulmaya yol açan solunumsal olaylarla karakterizedir. Aşırı gündüz uykululuğu (AGU) OUAS nun iyi bilinen bir sonucudur. AGU, trafik kazaları ve endüstriyel kazalara ve psikososyal ve bilişsel yetilerde kötüleşmeye yol açarak belirgin morbidite oluşturur. AGU hem subjektif hem de objektif yöntemlerle değerlendirilebilir. Epworth Uykululuk Skalası (EUS), erişkinlerde subjektif gündüz uykululuğunu belirlemek üzere geliştirilmiş 8 maddelik bir ankettir (1). EUS, yaygın olarak karşılaşılan durumlarda bireyin uykuya dalma eğilimini sorar. Çoklu uyku latans testi (ÇULT) en yaygın kullanılan objektif yöntemdir (2). Bununla birlikte, ÇULT pahalı ve zaman alan bir yöntemdir. Bu çalışma, farklı şiddette OUAS olan hastalarda EUS ile AGU nu değerlendirmek ve sonuçları sağlıklı kontrollerle karşılaştırmak amacıyla yapıldı. Diğer bir amaç ise, OUAS şiddeti, uyku yapısındaki değişiklikler ve AGU arasındaki olası ilişkileri ortaya çıkarmaktı. GEREÇ ve YÖNTEM Horlama, yorgunluk ve AGU yakınmaları ile başvuran hastalara bir gecelik polisomnografi (PSG) uygulandı, 58 hastaya (14 kadın, 44 erkek, ortalama yaş 51,9±9,4) ve OUAS tanısı konarak çalışma grubu oluşturuldu. Uyku yapısında bozulmaya neden olabilecek diğer uyku bozuklukları olan hastalar dışlandı. Kontrol grubu yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş 43 kişiden oluşturuldu (13 kadın, 3 erkek, ortalama yaş 49,2±1,8). Kontrol grubundaki bireylere de bir gecelik PSG uygulandı. Çalışma ve kontrol gruplarında bilgisayarlı bir sistem (Stellate Harmonie) kullanılarak şu değişkenler sistematik olarak kaydedildi: elektroensefalogram (C4/A1; C3/A2, O1/A2 ve O2A1); elektrokülogram; çene ve bacak elektromyogramı; elektrokardiyogram (modifiye V2), nazal ve oral hava akımı ölçümü (termistörler ile), torasik ve abdominal respiratuar hareketler, arteriyel oksijen (pulse oksimetri ile), horlama (boyun mikrofonu ile) ve vücut pozisyonu. PSG ile kaydedilen aşağıdaki parametreler analiz edildi: (1) uyku etkinliği (2) apne-hipopne indeksi (AHİ) (3) ortalama oksijen (O 2) satürasyonu, (4) minimal O 2 satürasyonu, (5) yavaş dalga uykusu (YDU) ve REM uykusu oranları ve REM latansı (6). Tutarlılığı sağlamak için tüm veriler ve polisomnogramlar tek araştırmacı tarafından standart Rechtschaffen ve Kales kriterlerine göre analiz edildi (3). Apne en az 1 saniye süreyle hava akımının tam olarak kesilmesi, hipopne ise, en az 1 saniye süreyle hava akımında bazal düzeyin 5 sinin üzerinde azalma ile birlikte arteriyel O 2 satürasyonunda 4 azalma ve/veya elektroensefalografik arousal varlığı olarak tanımlandı. AHİ her bir uyku saatindeki apne ve hipopnelerin toplam sayısı olarak belirlendi. Tüm hasta ve kontrollere EUS uygulandı. Olası skorlar (en az uykulu) ile 24 (en çok uykulu) arasında değişmektedir. 1 ve üzerindeki skorların AGU na işaret ettiği kabul edildi. Çalışma grubu hafif (AHİ 5-19/saat, n=29, 5), orta (AHİ, 2-39/saat, n=14, 24,1) ve ağır (AHİ, >=3/saat, n=15, 25,9) alt gruplara ayrıldı. Sınıflama ve sıralama düzeyinde ölçülen değişkenler (yaş, cinsiyet, AGU oranı) için Chi- Square Test, eşit aralıklı ve oranlama düzeyinde ölçülen değişkenler (ortalama EUS skoru, uyku etkinliği, YDU oranı, REM oranı, REM latansı) için Kruskal Wallis Test, Mann Whitney Test ve Independent Samples Test kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişkinin yönünü ve derecesini belirlemek amacıyla Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı. Sınıflama ve sıralama düzeyinde ölçülen değişkenler sayı ve yüzde, eşit aralıklı ve oranlama düzeyinde ölçülen değişkenler ortalama ± SD olarak özetlendi. 63

3 Kayım ve ark. Tüm analizler SPSS 1. for Windows istatistik paket programında 95 güvenle yapıldı ve p<,5 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAROUAS alt grupları arasında yaş ve cinsiyet açısından fark yoktu (Tablo 1). Tablo 1. OUAS alt gruplarında EUS skorları ve uyku yapısı özellikleri OUAS alt grupları 2 1 Şekil 2. OUAS alt gruplarının ortalama EUS skorları 7,31 1,21 14,67 HAFIF ORTA AGIR Kruskal Wallis H p=,1, üç grup birbirinden farklılık OUAS grubunda AGU olanların oranı kontrol grubundan daha yüksekti (Şekil 3) HAFIF ORTA AGIR Hafif n=29 (5) Orta n=14 (24,1) Ağır n=15 (25,9) p Şekil 3. OUAS ve kontrol grubunda AGU oranları 1 81,4 Yaş 53,93±1,32 5,91±8, 2 5,±1, 24 Krus kal Walli s H p=, ,6 NORMAL AGU Chi-Square p=,2 OSAS KONTROL Cinsiyet, E/K 21/8 1/4 13/2 Chi- Squa re p=,5 23 Ayrıca, ağır OUAS alt grubunda AGU olanların oranı hafif ve orta alt gruptakilerden daha yüksekti (Şekil 4) Uyku etkinliği () REM latansı (dakika) 75,28±1 4,42 18,95± 11,21 Aşırı Gündüz Uykululuğu 7,86±1 3,23 183,83± 12,39 OUAS grubunun ortalama EUS skoru kontrol grubundan daha yüksekti (Şekil 1). 72,27±1 5,79 188,96± 1,74 Ayrıca, OUAS alt gruplarının ortalama EUS skorları, hastalık şiddeti ile uyumlu olarak birbirlerinden farklılık gösteriyordu (Şekil 2) Krus kal Walli s H p=,6 29 Krus kal Walli s H p=,9 15 Şekil 4. OUAS alt gruplarında AGU oranları , ,7 NORMAL AGU Chi-Square p=,2, ağır OUAS alt grubu diğer HAFİF ORTA AĞIR OUAS hastalarında AHİ ile EUS skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon vardı (r=,575, p=,). OUAS grubunda, EUS skoru ile minimal ve ortalama O 2 satürasyonları arasında anlamlı negatif korelasyonlar vardı (sırasıyla r=-,655, p=, ve r=-,622, p=,). Uyku Yapısı OUAS ve kontrol grupları ve OUAS alt grupları arasında uyku etkinliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 1 ve 2). 64

4 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu ve Uyku Yapısı ile İlişkisi OUAS grubunun ortalama YDU oranı kontrol grubundan daha düşüktü (Şekil 5). Şekil 5. OUAS ve kontrol grubunun YDU oranları ,77 OUA S KON TRO L Independent samples t p=,13 OUAS KONTROL OUAS ve kontrol grubu arasında REM uykusu oranı ve latansı açılarından anlamlı fark yoktu (Tablo 2). OUAS alt grupları arasında, ağır alt grubun ortalama YDU oranı hafif ve orta alt gruplardan daha düşüktü (Şekil 6). 2 1 Şekil 6. OUAS alt gruplarının YDU oranları 15,89 12,2 4,29 HAFIF ORTA AGIR Kruskal Wallis H p=,3, ağır alt grup hafif HAFIF ORTA AGIR Orta alt grubunun OUAS ortalama REM uykusu oranı hafif alt gruptan daha düşüktü, ancak ağır alt grup ve diğerleri arasında REM uykusu oranı açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1). OUAS grubunda, YDU oranı EUS skoru ve AHİ ile ters yönde korelasyon gösteriyordu (sırasıyla r=-,347, p=,8 ve r=-,442, p=,1), bununla birlikte, REM uykusu oranı ne EUS skoru ne de AHİ ile korele değildi (sırasıyla r=,17, p=,92 ve r=-,243, p=,66). REM latanıs ile AHİ arasında korelasyon yoktu (r =,25, p =,856). TARTIŞMA AGU yaygın bir durumdur, Populasyon çalışmalarında oranı 5 ile 12 arasında bildirilmektedir (4 6). Uykululuk belirgin morbidite yaratarak iş performansı (7), aile ilişkileri (8) ve yaşam kalitesi (8, 9) üzerine olumsuz etkilerde bulunur. Ayrıca motorlu araç kazalarının da önemli bir nedenidir (1 13). OUAS prevalansının erişkinlerde 1 4 olduğu belirtilmektedir (5, 14, 15). AGU, OUAS nun iyi bilinen bir sonucudur. Dahası, ilişkili bir uyku bozukluğunun yokluğunda bile, respiratuar distres indeksi ile ölçülen uykuyla ilişkili solunum bozukluğunun AGU ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (15, 16). Birçok çalışmada OUAS trafik kazaları ile ilişkilendirilmiştir ve tedavi ile kazalarda azalma olduğu gösterilmiştir (1, 16 22). Çalışmamızda AGU, EUS ile değerlendirildi. Bu skala, erişkinlerde subjektif gündüz uykuluğunu belirlemek için geliştirilmiştir (1). EUS, bireylerden 8 durumda uykuya dalma eğilimlerini 3 arasında puanlamalarını ister (Tablo 4). Uygulanışı kolaydır ve gündüz uykululuğunu değerlendiren subjektif yöntemler arasında en popüler olanıdır. ÇULT, gündüz uykululuğunu değerlendiren objektif bir yöntemdir ve bireyin uykuya dalması için gereken zamanı ölçer (2, 23). Subjektif bir yöntem olmasına karşın, EUS nın erişkinlerde persistan gündüz uykululuğunu güvenilir bir biçimde değerlendirebildiği gösterilmiştir (1, 24). EUS skorunun hem ÇULT de hem de uyanıklığı sürdürme testinde uyku latansı ile ters yönde korele olduğu gösterilmiştir (25 27). EUS skoru OUAS, narkolepsi ve idyopatik hipersomni hastalarında sağlıklı kontrollerden daha yüksektir (1). OUAS hastalarında EUS skoru ile pozitif yönde koreledir (1, 26, 27) ve uyku apnesinin etkili tedavisi ile anlamlı düzeyde düşmektedir (24). Genel populasyonda EUS skorunun araç kullanırken uykuya dalma eğilimi ile anlamlı düzeyde ilişkili olduğu bulunmuştur (12). Ayrıca, OUAS hastalarında EUS skorunun trafik kazaları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (11, 13, 22). OUAS hastalarında EUS ile ÇULT ve EUS skoru ile AHİ arasındaki korelasyonlar daha önce araştırılmış ve çelişkili sonuçlar saptanmıştır (27 33). Gottlieb ve ark. iki çalışmalarında EUS skorunun RDİ ile anlamlı düzeyde korelasyon gösterdiğini bildirmişlerdir (28, 29). Benzer biçimde, Fong ve ark. EUS skorunun hem RDİ hem de minimal O 2 saturasyonu ile belirlenen OUAS şiddeti 65

5 Kayım ve ark. ile korele olduğunu bulmuşlardır (33). Diğer yandan, Chervin ve ark. iki çalışmalarında EUS skoru ile RDİ arasında korelasyon bulmamışlardır (31, 32). Ayrıca, çalışmalardan EUS skoru ile ÇULT arasındaki korelasyona ilişkin çelişkili sonuçlar elde edilmiştir (31 33). OUAS hastalarında toplam uyku süresi ve uyku etkinliğinin korunmuş olmasına karşın, uyku yapısında, REM ve YDU evrelerinde defisitler gibi majör değişiklikler gözlenmektedir (34, 35). Bu değişiklikler AGU ile ilişkilendirilmiştir (36). Devamlı pozitif airway basıncı (CPAP) ile OUAS nun başarılı tedavisinden sonra REM ve YDU da artış olduğu gözlenmiştir (37). CPAP tedavisi hipoksemiyi de düzeltir. Colt ve ark. CPAP tedavisi ile hipokseminin devam etmesine karşın AGU nun azaldığını bildirmişlerdir (38). Bu bulgu, OUAS da AGU nu uyku yapısındaki değişikliklerle ilişkilendiren hipotezi desteklemektedir. OUAS hastalarında AGU nun, YDU da azalma, hipoksemi ve AHİ ile ilişkili olduğunu saptadık. Çalışmamızda EUS ile değerlendirilen AGU nun OUAS hastalarında sağlıklı kontrollerden daha yaygın olduğunu bulduk. Ayrıca, EUS skoru hastalık şiddeti ile ilişkiliydi. Uyku etkinliği yönünden gruplar arasında fark saptanmadığı için OUAS ile ilişkili AGU, uyku kantitesindeki değişiklikten değil, bozulmuş uyku yapısı ve azalmış YDU oranından kaynaklanıyor görünmektedir. Ayrıca, AGU hipoksemi ile ilişkili olabilir. Bir çok uyku merkezinde OUAS kuşkusu ile polisomnografi yapılmak üzere beklenen bir çok hasta bulunmaktadır. ÇULT, AGU nu saptamak için kullanılan pahalı ve zaman alan bir yöntemdir, bu nedenle EUS, OUAS hastalarında AGU nu saptamak ve ağır OUAS hastalarının PSG için önceliğini belirlemekte kullanılabilir. KAYNAKLAR 1. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14: Reynolds CF 3rd, Coble PA, Kupfer DJ, Holzer BC. Application of the multiple sleep latency test in disorders of excessive sleepiness. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;53: Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep states of human subjects. NIH publication. Washington: U.S. Government Printing Office, Klink M, Quan SF. Prevalence of reported sleep disturbances in a general adult population and their relationship to obstructive airways diseases. Chest 1987:91: Lavie P. Incidence of sleep apnea in a presumably healthy working population: a significant relationship with excessive daytime sleepiness. Sleep 1983;6: Bixler EO, Kales AS, Soldatos CR, Kales JD, Healey S. Prevalence of sleep disorders in the Los Angeles metropolitan area. Am J Psychiatry 1979;136: Akerstedt T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sleep 1988;11: Roth T, Roehrs TA. Etiologies and sequelae of excessive daytime sleepiness. Clin Ther 1996;18: Briones B, Adams N, Strauss M, Rosenberg C, Whalen C, Carskadon M, Roebuck T, Winters M, Redline S. Relationship between sleepiness and general health status. Sleep 1996;19: Findley L, Unverzagt M, Guchu R, Fabrizio M, Buckner J, Suratt P. Vigilance and automobile accidents in patients with sleep apnea or narcolepsy. Chest 1995;18: Howard ME, Desai AV, Grunstein RR, Hukins C, Armstrong JG, Joffe D, Swann P, Campbell DA, Pierce RJ. Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am J Respir Crit Care Med 24;17:

6 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu ve Uyku Yapısı ile İlişkisi. 12. Maycook G. Sleepiness and driving: the experience of U.K. car drivers. Accid Anal Prev 1997;29: Powell NB, Schechtman KB, Riley RW, Li K, Guilleminault C. Sleepy driving: accidents and injury. Otolaryngol Head Neck Surg 22;126: Smirne S, Franceschi M, Zamproni P, Crippa D, Ferini-Strambi L. Prevalence of sleep disorders in an unselected inpatient population. In C. Guilleminault and E. Lugaresi, editors. Sleep/Wake Disorders: Natural History, Epidemiology, and Long-Term Evolution. Raven Press, New York Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328: Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138: Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero- Guevera J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999;34: George CF. Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP. Thorax 21;56: Lloberes P, Levy G, Descals C, Sampol G, Roca A, Sagales T, de la Calzada MD. Self-reported sleepiness while driving as a risk factor for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and in non-apnoeic snorers. Respir Med 2;94: Barbe F, Pericas J, Munoz A, Findley L, Anto JM, Agusti AG. Automobile accidents in patients with sleep apnoea syndrome: an epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Horstmann S, Hess CW, Bassetti C, Gugger M, Mathis J. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep 2;23: Shiomi T, Arita AT, Sasanabe R, Banno K, Yamakawa H, Hasegawa R, Ozeki K, Okada M, Ito A. 21. Falling asleep while driving and automobile accidents among patients with obstructive sleep apnea 22. hypopnea syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 22;56: van den Hoed J, Kraemer H, Guilleminault C, Zarcone VP Jr, Miles LE, Dement WC, Mitler MM. Disorders of excessive daytime somnolence: polygraphic and clinical data for 1 patients. Sleep 1981;4: Johns MW. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1992;15: Johns MW. Sleepiness in different situations measured by the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1994;17: Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea, The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993;13: Chung KF. Use of the Epworth Sleepiness Scale in Chinese patients with obstructive sleep apnea and normal hospital employees. J Psychosom Res 2;49: Gottlieb DJ, Whitney CW, Bonekat WH, Iber C, James GD, Lebowitz M, Nieto FJ, Rosenberg CE. Relation of sleepiness to respiratory disturbance index, the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Gottlieb DJ, Yao Q, Redline S, Ali T, Mahowald MW. Does snoring predict sleepiness independently of apnea and hypopnea frequency? Am J Respir Crit Care Med 2;162: Zimmermann C, Kohler D, Schonhofer B. Value of retrospective assessment of the Epworth Sleepiness Scale after long-term CPAP therapy in obstructive sleep apnea disorder. Pneumologie 2;54: Chervin RD, Aldrich MS, Pickett R, Guilleminault C. Comparison of the results of the Epworth Sleepiness Scale and the Multiple Sleep Latency Test. J Psychosom Res 1997;42: Chervin RD, Aldrich MS. The Epworth Sleepiness Scale may not reflect objective measures of sleepiness or sleep apnea. Neurology 1999;52:

7 Kayım ve ark 33. Fong SY, Ho CK, Wing YK. Comparing MSLT and ESS in the measurement of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea syndrome. J Psychosom Res 25;58: Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: MH Kryger, T Roth and WC Dement (Eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1989: Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet 22; 36: Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 24;59: Verma A, Radtke RA, VanLandingham KE, King JH, Husain AM. Slow wave sleep rebound and REM rebound following the first night of treatment with CPAP for sleep apnea: correlation with subjective improvement in sleep quality. Sleep Med 21;2: Colt HG, Haas H, Rich GB. Hypoxemia vs sleep as cause of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Chest 1991;1:1542 Yazışma Adresi Özlem KAYIM, Sivas Devlet Hastanesi Nöroloji Kliniği , ozlemkayim@yahoo.com 68