1985 senesinde biz Zeynep~Kamil Hastanesi'nde doğum olayı

Transkript

1 ZEYNEP.. KAMiL HASTANESİ'ND E 985 YILINA AİT SECTiO ORANLARININ VE BUNUN ANNEÇOCUK MORTOLİTE, MORBİDİTESiNE ETKİLERİNİN DE<lERLENDİRİLMESi Dr. Mithat AYIRTMAN Dr. Gülden ÖNAL Dr. irfan SERiN Dr. Bingül ARI Dr. Fikriye SARIOCLU Dr. Semr,ıı KILAVUZ Dr. Saniye GİRiT (*) ÖZET 985 senesinde biz ZeynepKamil Hastanesi'nde 980 doğum olayı yaşadık. Bunlardan 8096 vajinal, 984 sectio doğumları idi. Vajinal doğum, sectio oranı % 5,65. Bir kıyaslama yapabilmek için 985 senesini iki zaman aralığına böldük. Birinci aralıkta (ilk altı ay) sectio oranı % 6,49, ikinci aralıkta (altı aylık) % 4,90 idi. Aradaki fark %,59. Bu ilk orana göre daha 6 hastanın sectio olması gerekir. İkinci aralıkta sectio oranı azalmasına rağmen ne anne ne de çocuk mortalite ve morbidiıtesinde bir artma gözlenmemiştir. Bu nedenlerden dolayı, doğum yardımcısının sectio endikasyonu koymadan evvel çok düşünmesi gerektiğini vurgulamak istiyoruz (45). ZUS,AMMENFASSUNG Im Jahre 985 haben Wir im ZeynepKamil Frauenklinik 980 Entbindungen begegnet, die 8096 Vagina!, 084 Kaiserschnitt gewesen waren. Prozent ist 5.65 %. Um eine Ide bekommen, haben wir das Jahr 985 zwei Zeitabschnitt geteit. Beider ersten Abschnitt (Erste 6 Monaten) ist Kaiserschnitt prozent 6.49 % und Zweite Zeitabschnitt (Zweite 6 Monaten) ist prozent 4.90 % gewesen. Unterschnitt ist.59 % (Es bedeutet bei der 6 Fille stat Kaiserschnitt, vaginale Entbindungen). ( * )ı Zeyı:ıepKimil Hastanesi. '55'7

2 L ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Trotz Wenige Kaiserschnittzahlen sind nie Mutter, nie kinder mortautat und morbiditat erhöcht. Auf dies er Grund möchten wir betonen, dass Geburtsleitenden viel denken mussen, befor einen Kaiserschnitt indica ti on stellen. Doğum nedir? Doğum hekiminin görevi nedir? İnsanlar çoğu zaman ormanın içersinde ağacı unutabilirler. Do ğumun en önemli özelliğ i fizyolojik bir olay olmasıdır. Fakat kolaylıkla patolojik bir seyir gösterebilir. İşte doğum hekimi veya genel anlamda doğum yardımcısının ödevi olayı fizyolojik sınırlan içersinde izlemek, patolojik bir seyir gösteriyorsa veya gösterebilirse gerekli önlemleri almaktır. Genel kural olarak olay, ne kadar fizyolojik ise, o derece anne ve çocuk için koruyucudur. Bu kuralı hiçbir zaman unutmamak la.. zımdır. Fakat olay patolojik bir seyir izliyorsa veya izlemesi muhtemelse başta sezaryen olmak üzere uygun bir doğum yardımı çok zaman hayat kurtarıcı olmaktadır. Otokontrol dediğimiz insanın kendi kendini kontrol etmesi, yargılaması ve bunu objektif ölçülerle yapması oldukça zor bir işlemdir. Hatalardan mümkün olduğunca uzaklaşmak ve tekrarını önlemek ancak bu şekilde mümkündür. Bu cümleden olarak 985 senesi içersindeki doğum servisindeki çalışmaları bazı açılardan değerlendirmek istedik. Bu süre zarfında has.tanemizde 980 doğum olmuştur. 084 sezaryen, 8096 vaginal olmak üzere. Anne mortaitesi açısından bir eksitusumuz var. Ocak ayına ait bir vaka sezaryenden sonra ve kalp hastası olarak eksitus olmuş. Vaginal doğumlara ait hiç eksitusumuz yok. 980 doğumda bu sonuç hakikaten iftihar edilecek bir neticedir. Çünkü bilindiği gibi Klini.ğimize çevre hastaneleri de sekonder vaka olarak gelenler dahil olmak üzre birçok yerlerden ağır komplikasyonlu vakalar gönderilmektedir. Ayrıca hastalarımız, genelde antenatal bakım görmemiş, ekonomik ve sosyal nüvesi düşük kesimlerden gelmektedir. [: Anne ve çocuk sağlığı alannıda bu sonucun alınması, haklkaten j müessesemiz adına gurur vericidir. Bu vesile ile başta Başhekimimiz il olmak üzere emeği ge9en bütün şef, şef muavini, başasistan, asistan i]i ve diğer sağlık perşone!i çalışma arkadaşlarımı candan kutluyorum. [ Yukarda doğum yardımcısının görevini öncelikle olayın fizyolojik hudutlarda kalıp. kalmadıg"ını izlemektir demi.tik. İş_ bu olay semp _.tom lan değerlendirmek ve gerekeni yapmak çok man izleyiciler arasında!ı l:ı 558

3 AYIRTMAN Ö NAL SERiN ARI SARIOCLU KILAVUZ GİRİT önemli görüş ayrılıklarına neden olabilmektedir. Bu olaya örnek olarak sezaryeni göst erebiliriz. Nedenlerine, medikal ve paramedikal açılardan değinmek istemiyoruz. Fakat literatürü incelediğimizde farklı klinik ve uygulamacılarda çok farklı sectio oranlan görmekteyiz. %, 2, 3, 4, 5, 8, 5, 20, 25 gibi. Hatta daha üksek oranlardan bahsedenler dahi var. Herkes kendi oranının ideal olduğunu, daha çoğunun ise lüzumsuz endikasyon alanını geniş tutmak, azının ise çağdaş tıp uygulamamak gibi değerlendiriyor. Bu rakam ve endikasyon kargaşasında acaba bizim yaklaşımımız ne olmalıydı veya şimdiye kadar olan yaklaşımımız anne ve çocuk sağlığı açısından nasıl değerlendirilebilirdi? (23) Şu noktaya hemen değinmeliyi:m ki, bizim bu konuda büyük bir şansımız var. Çok geniş materyali olan böyle bir konuda kendi değerlendirmesini yapabilecek bir klinikte çalışmaktayız. Aksi takdirde başkasının iddialarıyla ve inanışlarıyla kendimize yön verme durumunda kalabilirdik. Doğum hekimliğinde çığır açan, anne ve çocuk hayatını kurtaran sectio, sectio oranı yüksek tutulursa ne olur? ı Respiratuar distress dediğimiz kötü bir prognostik tablo ifade eden, yenidoğan hastalığında çocuk için bir risk faktörü yaratmış oluruz (Tablo XI). 2 Anne adayını narkoz riskine maruz bırakınz. 3 Peroperatuar ve Postoperatuar komplikasyonlar zincirine maruz bırakmış oluruz. 4 Sectio için bir hastane ve ekibe ihtiyaç vardır, hastanın kendisi için, hele sağlık müessesesi için gereken masraflar vagina! doğumla mukayese edilemeyecek düzeydedir. 5 Hastanın hastanede yatma süresi daha uzundur. 6 Sectio'lu hastada lohusalık dönemi daha sıkıntılı geçmektedir. Lohusa halsiz ve daha kansızdır. Bir sürü ilaçlar almak zorun dadır. Emzirmekte zorlukları daha çoktur, sütü azdır. 7 Sectiolu hastanın fertilitesi azalmıştır. 8 İstenmeyen gebeliklerinde kürtaj olayı daha risklidir. 9 Müteakip gebelik daha sıkfntılı ge,çer, doğumlan ister vagina! olsun is,ter mükerrer secuo olsun daha z:or ve risklidir. 0 Gebelik sayısı kısıtlıdır (). 559

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ Sectio yapmakla o hastada sağlayacağımız faydalar bu mahzur lan telafi edici nitelikte midir? İnsanları tecrübe hayvanı gibi kulla namayacağımıza göre hüküm verirken istatistiki verilerden faydana cağız. Bu niyetle 985 yılına ait hastanemiz istatistiki rakamlarına baş vurduk. 980 doğum,olmuş, 084 vaka sectioya alınmış, oran 5,65'tir, fakat karşılaştırmak için bu süre zarfında iki zaman aralığı yakala dık, birine oranla sıectio endikasyonu %,59 oranında daha azdır. Birinci zaman aralığında 9039 doğumdan 587 sectio olmuş oran % 6,49. İkinci zaman aralığında 04 doğumdan 497 sectio olmuş oran % 4,90. Görüldüğü gibi bu iki zaman aralığından birinde sectio oram diğerine nazaran %,59 oranında yüksektir. Acaba anne ve çocuk morbidi,te ve mortalitesi yönünden de anlamlı farklar var mıdır? Biz sectio oranını azaltırsak acaba insanları riske mi etmekteyiz? Bunu incelemek için bir yıllık materyalimiz! iki dönem içinde inceledik. TABLO: I SECTİO ORANLARI Aylar Ocak Şuıbat Mart Nisan Mayıs Haziran I. Dönem Toplamı Temımuz Ağustos Eylül EkLm Kas un Aralık il. Dönem Toplamı TOPLAM ToplatnDoğum Ad,edi S Sectio Oran Adıedi % 4 6,82 93 a,s,7 86 5,35 ıos 0,8 96 6,09 95 S,34 5,s7ı 6, , , , , , , , ,65 I. dönemde 587 sectio olmuş, doğum adedi toplam 9039, sectio ora... nı :% 6,

5 AYIRTMAN ÖNAL SERiN ARI IARIOCLU KILAVUZ GlRIT II. dönemde 497 sectio olmuş, doğum adedi toplam 04l'clir. Sec. tio oram % 4,90'dır. Aradaki oran farkı %,59'dur. DoQum 2000 Sayısı Tablo il DoOurn Sayısı (Total) x..,:_ VaOinal Doğum Sayısı Soctiz DoQum Sayısı ı Aylar Tablo II'de total doğum sayısı, vaginal doğum sayısı ve seotiolann aylara göre dağıtımını grafik olamk görmekteyiz. Burada Nisan ayında total doğum adedinde düşme olmuş, buna karşılık sectio sayısı biraz artış göstermiştir. Nisan ayındaki sectio endikasyonları Tablo III'de belirtilmiştir. 66

6 ps:oe:::;:::.:_:: :_== aı m ıı:ı..:t Ni m < z ımı 'U f ;= TABLO.: III 985 NİSAN AYINDAKİ SECTIO E.NDİKASYONLJ\.HI ıı iiı mı c r Fit!'., H,nd. Sefalopelı.ıilk Dispmportion Eski ve' Mü:kerre;r Secti.o Fetal Dis:tress Primipor Age Primi par Mak:a:t VQ Ayak+ Jdakat Gelişi A;blatio Plas:fmta Kıymetli Bebek E,nd. 22 U>:asenta Previa Ceınıtralis 4 4 Erken Membran Rüpfürü ı 8 Kordon Presenta.s:yonu ve Sarkması s 2, Yan Geliş 4 u Kontraksiyonlar ara:sı Hipertoni.. s 3

7 AYIRTMAN ÖNAL SERiN ARI SARIOÖLU KILAVUZ GiRiT Tablo III'de görüldüğü üzere herhangi bir özellik tesbit edilmemiş olup tesadüfü bir olay olduğu kabul edilmiştir. Oranlar% 2, ,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4. ' 3,5 3 2,5 2,5 0,5 Tablo iv..!\ I \ e 9 o 2. Aylar Sectio Doğum öncesi ve doğum sonrası bebek ölümü Tablo IV'de sectio sayısı ile doğum öncesi ve doğum sonrası bebek ölümlerinin grafik olarak değerlendirumesi yapılmıştır. Burada enteresanu olan yine nisan ayında sectio oranının yükselmesine karşılık ölü bebeklerin sayısında düşme beklenirken yükselme olmuştur. 563

8 ZEYNEP KlMiL TIP BÜLTENi Tablo V'de doğum öncesi ve doğum sonrası ölen bebeklerin iki dönem halinde karşılaştırılması yapılmıştır : I. dönemde toplam sayı 59, oran 5,78'tür. II. dönemde toplam sayı 496, oran 4,89'dur. Aradaki sayısal fark 23, oran farkı 0,84'tür. TABLO: V A y l a r Doğum Ôncesi ve Sonrası Ôlen Bebekler Toplam Doğum Sayısına Oranı % Ocak 88 Şubat 70 Mart 90 Nisan 87 Mayıs 9 Haziran 93 I. Dönem Toplamı 5,9 Temmuz 90 Ağastos 02 Eylül 8Q Ekim 68 Kasım 74 Aralık 82 II. Dönem Toplamı 498 TOPLAM 05 5,26 4,74 5,60 9,3 5, ,78 5,7 5,50 4,76 4,2 5,70 4,86 4,89 5,29 Tabo VI'da Mort de Fetüs olarak doğanlar görülmektedir. VaginaJ yol:!. dönem toplam sayı 246, oran 2,72, II. dönem toplam sayı 232, oran 2,28'dir. Sayısal fark 4, oran farkı 0,44ıdür. 564 Sectioda ise I. dönem toplam sayı 4, oran 0,5, II. dönem toplam sayı 9, oran 0,008'dir. Sayısal fark 5, oran farkı 0,07'dir. Hepsinin toplamı olarak (Sectio +Vagina!) I. dönemde 260, II. dönemde 20 Mort de Fetus olmuştur.

9 AVIRTMAN ÖNAL SERiN ARI SARIOOLU KILAVUZ GiRİT Aylar TABLO: VI MORT DE FETUS OLARAK DOGANLAR Vaginal Yol Oran % Oran Sectio % Toplam Ocak Şubat Mart Nisan M8&'s Haziran S $ ,02 3,2B 2,80 3,99 2,35 2,53 6 0,35 0,06 0,06 4 0,42 0,06 0, l Dönem Toplanıı 246 2,72 Ten7.pnuz 42 2,4 Ağustos 46 2,48 Eylül 85 2,08 Ekim Kasm 39 2,47ı Aralık 4 2,43 il. Dönem Ioplamı 282 2,28 TOPLAM 438 2,28 4 0,5 s 0,7 0,05 0,05 s 0,8 0,05 9 0, , A ular Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran TABLO: VII Vaginal Doğumdan Sonra Saat İçinde ôlenler Tutal Oran Adedi % Doğum 677'. 0, , (), , o,ms I. Dönem Toplamı Temmuz 4 Ağustos 2 Eylül 3 Ekim 2 Kasım Aralık il. Dönem Toplamı ı ıs TOPLAM , , , ,7 rnsı 0, , , , ,2 565

10 ZEYNEP KAMiL TIP B0LTENI Tablo VII'de vagina! doğumdan sonra bir saat içinde ölenler tesbit edilmiştir. I. dönemde 9039 toplam doğuma ex., II. dönemde 04 toplam doğuma 3 ex vardır. Oranlar I. dönem % 0,2, II. dönem % 0,2 olarak birbirine eşit kalmıştır. TABLO: VIII VAGİNAL DOGUM VE SECTİODAN SONRA UZUN SÜRE ( HAFTA) tçtnde ÖLEN BEıBEKLER Vaginal Canlı Vaginal Sectiodan Doğu.m Doğ. Sonra Oran Sectio Sonra Oran Aylar Toplamı ölenler % Olanlar ôlenler % Ocak , ,89 Şubat 88 20,5 93 o o Mart , tl,65 Nisan , ,94 Mayı'S , ,08 Haziran ,74 95,05 I. Döne mı Toplamı , ,96 Temmuz ,52 06 o o Ağustos ,00 84 s 3,57 Eylül ,57 88,3 Ekim ,2 70,42 Kasım ,26 77,29 Aralık , ,83 II. Dönem Toplamı , ,83 TOPLAM , ,49 Tablo VIII'de vagina! doğum ve sectiodan sonra uzun süre içinde (bir hafta) ölenler incelenmiştir. I. dönem toplam vagina! canlı doğum 8205, ölüm 230, oran 2,54, II. dönem toplam vagina! canlı doğum 9453, ölüm 232, oran 2,28' dir. 566 Sayısal fark 2, orıın farkı 0,26'dır. Sectioda ise I. dönemde ölüm 8, oran 3,06, II. dönemde ölüm 9, oran,83, Sayısal fark 9, oran farkı l,23'tür.

11 TABLO: IX ' TENIDO(;ANIN ÖLOM NEDENLER! Qıı <» ::J Aulm Oca:lc Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağnstas Eylül Ekim Kıasıım l\ralık TOPLAM Prematürite VD. Sect. V.D. J'nek,on.uoo. A,sp. Sect. 23, 8.2.2:2 27 2, , 84 l ı66ı 2 25 l Neona.tal Koofenital Asfiks:i Sepms Anıo:m:aH RPS v.. D'.. Sect. V.D.. Sect.. V..D. Secf!. V.D. Sect. ı l l.lı l l l 3 4 2, ı 8 2 s 2 l 6.ı 4 I ' 3. 2 l z l ı, ıa 6 Hip Brblliitribinmni Diger V.D. Se:ct.. V.D. Sect.. 4 ı 3 l l ]J.2, l 5 Toplam \.. D.. Sect ıs 4 ı 44, 2 43 l l 47ı 3.28 s; : z o " z > r ı(jl) ıın ;a z ' :ı>,, ::ı:ıı,5 o E " s;. c < N '" Q ;; =r

12 ZEYNEP.. KAMiL TIP BOLTENI Tablo IX'da yenidoğanın ölüm nedenleri incelenmiştir. TABLO: X ANNE MORBIDITESİ Aylar Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran. Dönem Toplaır.,, Temmuz Ağ.ıst0'5 Eylül Ekim Kasım Aralık II. Dönem Toplamı TOPLAM tjpanca Derece Deıürür 3 6 l 2 8 Rüptllr ı l mıştır. Yenidoğanın ölüm sebepleri en yükse.ğinden azına doğru R.D.S. sectio ölümlerinde ikinci sıradadır. sıralan Vaginal Doğum TABLO: XI YENİDOÖANIN ÖLÜM SEBEPLE.Rİ Sectio % Prenıatürite Konjenital Anomali Neona.tal Asfiksi Mekanyıım Aspiras. RDS Diğer Sepsis Hiperbiluribinemi ,6 0,6 0,5 0,4 0,0 0,08 0,08 0,02 Prematürite RDS Neonaatl Asfiksi Konjenital Anomali Mekonyıım Aspiras. Diğer Sepsis Hiper:biluribineırı,P. 2,0 6 0,55 5 0,46 s 0,27 0,09 0,09 ' TOPLAM ' 48 2,44 TOPLAM :

13 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Anne morbiditesi yönünden üçüncü derece deşürür ve rrq.ptürler gösterilmiştir. Üçüncü derece deşürür I. dönemde 6, II. dönemde 2, Rüptür I. dönemde ı, II. dönemde 3'tür. Rüptür mortalitesi yoktur. YORUM Büyük Martius'un endişesi, bilhassa narkoz tekniğinin ilerlemesi, tıptaki ilerlemeler, bıçağına güvenen doğwn hekiminin sectio oranım arttıracağı endişesi bazı ortamlarda. gerçekleşme yolundadır. Yakın bir geçmişte koor halinde sectio'nun nimetlerinden bahsedilen bir ortamda zamanımızda, az da olsa aksi tezi savunanlar ve sectio'nun hakiki yerinin ne olması icap ettiğini belirtir düşüncelerin ifade edildiğine de günümüzde çok şükür rastlıyoruz (2). Biz de endikasyonlann egzajere edilmemesini. savunuyoruz. Bir yıllık materyalde de görüldüğü gibi sectio oranının artmasının anne ve çocuk mortalitesine ve morbiditesine azaltıcı etkileri yoktur. Bila kis sectio oranının az olduğu dönemde olumlu göstergeler daah iyi, kö tü göstergeler se sectio aleyhinedir. Bütün bu mülahaza.iann ve rakamlann ışığı altında sectio endi.. kasyonu koyan meslektaşın iyice düşünmesi gerektiğini bir kere daha vurgulamak istiyoruz. LiTERATÜR. Benson, R. C. et al. : Fetal Comprottıise during elective Ceiarean ection. Am. J. Obstet. Gynecol., 05 : 579, Gürgüç, A. C. : Seza"en, Doğum Bilgisi, s! , Jensen, P. A., Aaro, L. A. : Cesarean Section: Review of a 0 yea.r seıies: Mıayo Clin. Proc., 40: 388, Sciarra: Cesarean Seotion, General Considerations, Gynecology and Obstetrics, s. 8, CJlap. 88, Vol : Shenker, L., Post,.. R. C., Seller. J. S. : Ro:uıtine electronic ınonitoring of fetal heart rate and uterlne activity durlng labor, Obstet. Gyneool., 46 : 85,