Miliyer Tüberkülozlu 35 Erişkin Hastanın Klinik, Tedavi ve Prognoz Yönünden Değerlendirilmesi

Transkript

1 Miliyer Tüberkülozlu 35 Erişkin Hastanın Klinik, Tedavi ve Prognoz Yönünden Değerlendirilmesi M. Bahadır BERKTAŞ*, Devrim AKALIN**, Çiğdem ÖZDİLEKCAN***, Mine BERKOĞLU* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ** Göğüs Hastalıkları Hastanesi, KAYSERİ *** Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Hastanemizde yılları arasında tedavi edilen 4513 erişkin tüberküloz hastasından 35 i miliyer tüberküloz tanısı almıştı. Bu hastaların klinik, tedavi ve prognoz özelliklerini araştırmak amacıyla tıbbi kayıtlarını retrospektif olarak inceledik. Hastaların 17 si erkek, 18 i kadın olup, yaş ortalaması 37.1 ± 16.1 yıl idi. İkisi nüks, diğerleri yeni olgu olan hastaların %17.1 inde tüberküloz temas öyküsü saptandı. Öksürük, kilo kaybı ve nefes darlığı en sık rastlanan yakınmalardı. Fizik muayenede kaşeksi, ateş ve raller en çok saptanan bulgulardı. Hastaların %28.5 inde hepatomegali ve %25.7 sinde lenfadenopati görüldü. Anemi ve serum transaminaz yüksekliği en sık rastlanan laboratuvar bulgusuydu. Radyolojik olarak hastaların %34.2 sinde sadece tipik miliyer opasiteler, diğerlerinde ise miliyer nodüllere ek olarak başka radyolojik lezyonlar izlendi. Mycobacterium tuberculosis 20 (%57.1) hastada bakteriyolojik olarak saptandı. Sekiz (%22.8) hastada tanı histopatolojik olarak konulmuştu. Tüberküloz 20 (%57.1) hastada birden fazla organı tutmuştu. Tüberkülozun etkili şekilde tedavi edilebildiği günümüzde de miliyer tüberkülozun önemini sürdürmekte olduğunu ve hala erişkin ve HIV negatif kişilerde bile ölümcül seyredebildiğini, bu nedenle miliyer tüberküloz düşünülen hastalarda tanının hızla koyulması ve gecikmeden uygun tedavi verilmesi gerektiğini düşünüyoruz. ANAHTAR KELİMELER: Miliyer tüberküloz, erişkin SUMMARY AN EVALUATION OF 35 ADULT MILIARY TUBERCULOSIS PATIENTS WITH CLINICAL, TREATMENT AND PROGNOSTIC FEATURES Between 1994 and 1998, 4513 adult tuberculosis patients were followed in our hospital. Miliary tuberculosis was diagnosed in 35 (0.8%) of them. We retrospectively evaluated medical records of these adult miliary tuberculosis patients for clinical, treatment related and prognostic features. Mean age of patients was 37.1 ± 16.1 years. They were 17 male and 18 female patients. Two were relapse tuberculosis and others were new cases. History of contact with tuberculosis patient was 17.1%. Cough, weight loss, breath shortness were frequent complaints. Cachexia, fever, and rales were frequent findings on physical examination. Hepatomegaly and lymphadenopathy were seen 28.5% and, 25.7% respectively. Anemia and elevation of serum transaminases were usual laboratory findings. Typical miliary opacities were observed in 12 (34.2%) patients in chest radiography. Miscellaneous radiological lesions were seen in others additionally. Mycobacterium tuberculosis was shown bacteriologically in 20 (57.1%) and histopathologically in 8 (22.8%) patients. Tuberculosis had affected multiple organs in 20 (57.1%) patients. 277

2 Berktaş MB, Akalın D, Özdilekcan Ç, Berkoğlu M. Miliary tuberculosis is a disease whose diagnosis is often difficult and may be still fatal even in adult and HIV negative population. In a person who is suspected to have miliary tuberculosis, diagnosis should be established as soon as possible and proper therapy should be administered immediately. KEY WORDS: Miliary tuberculosis, adult GİRİŞ Miliyer tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis in organlarda yaygın tüberkül oluşumu ile sonuçlanan hematojen yayılımıdır. İlk kez 1700 yılında John Jacop Manget tarafından akciğerdeki 1-2 mm lik lezyonların darı tohumuna benzetilmesi sonucu tanımlanmıştır. Bu lezyonlar sıklıkla kazeifikasyon nekrozu içerirler (1). Kemoterapi öncesi dönemlerde ilerleyici ve ölümcül bir hastalık olarak kabul edilen miliyer tüberküloz günümüzde uygun ve yeterli tedavi ile tamamen iyileşebilir bir hastalıktır. Ancak mortalitesi, uygun ve etkili tedaviye rağmen %16-28 gibi halen yüksek seyretmektedir. Alışılmadık klinik ve radyolojik bulgularla başvuran hastalarda tanı koymak zor olabilmektedir (2,3). Bu çalışmanın amacı; miliyer tüberkülozlu hastaların klinik, laboratuvar, radyolojik özelliklerini, tanı konma şekillerini, uygulanan tedavi ve sonuçlarını incelemektir. GEREÇ ve YÖNTEM Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yılları arasında 4513 erişkin akciğer tüberkülozlu hasta tedavi edildi. Bu hastalardan 35 (%0.8) inde miliyer tüberküloz saptanmıştı. Çalışmamızda bu hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların dosyaları tek tek incelenerek isimleri, cinsiyetleri, yaşları, başvuru yakınmaları, fizik muayene bulguları, tüberküloz temas öyküleri, tüberküloza predispozisyon yaratabilecek diğer durumların varlığı incelendi. Akciğer dışı tutulum olup olmadığı, radyolojileri, balgam ve diğer örneklerden yapılan yayma ve kültürlerde aside dirençli basil (ARB) saptanıp saptanmadığı, direnç testi sonuçları araştırıldı. Hastalara verilen tedavi rejimleri ve süreleri, başvuru tarihi ile tedavi başlangıcı arasında geçen süre, antitüberküloz tedaviye ek olarak kortikostreoid alıp almadıkları, tedaviye alınan yanıt, histopatolojik çalışmalar, laboratuvar test sonuçları, sigara ve alkol kullanım öyküleri kaydedildi. SONUÇLAR Hastaların yaşları ortalama 37.1 ± 16.1 (16-75) yıl idi. Hastaların 17 si erkek, 18 i kadındı (erkek/kadın oranı= 0.94). Erkeklerin yaş ortalaması 39.2 ± 14.2 (20-64) yıl, kadınların ise 35.1 ± 17.8 (16-75) yıl olarak saptandı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tüberküloz olgu tanımlarına göre hastaların ikisi nüks, diğerleri ise yeni olguydu. Hastaların %17.1 inde tüberküloz hastası ile temas öyküsü saptandı. Hastaların %37.1 i sigara kullanmaktaydı. Hasta gecikmesi (ilk yakınmaların başlangıcından doktora başvuruncaya kadar geçen süre) 4.9 ± 5.8 ay ve doktor gecikmesi (hastaneye yatıştan antitüberküloz tedavi başlanıncaya kadar geçen süre) 6.2 ± 9.8 gün olarak hesaplandı. Öyküde hiçbir hastada diabetes mellitus ve hematolojik malignite saptanmadı. Ancak hastaların 15 (%42.8) inde tüberküloza yakalanmayı kolaylaştırabilecek tıbbi durumlar bulunuyordu (Tablo 1). Öksürük, kilo kaybı, nefes darlığı ve balgam çıkartma en sık yakınmalardı (Tablo 2). Fizik muayenede; kaşeksi, ateş ve akciğer muayenesinde ral duyulmasına sıklıkla rastlanıyordu (Tablo 3). Hepatomegali %28.5, lenfadenopati ise %25.7 oranında saptanmıştı. En sık hematolojik anormallik anemi (%42.8) idi. Hastaların %28.5 inde tedavi öncesi transaminaz yüksekliği mevcutken hiperkalsemi hiç saptanmamıştı. HIV pozitif hasta bulunmuyordu (Tablo 4). Hastaların 20 (%57.1) sinde M. tuberculosis en az bir örnekte (balgam, mide suyu ve idrar) mikroskobik olarak ya da kültür ile saptanmıştı. Hastalardan alınan 33 balgam örneğinin 18 (%54.5) inden, 4 idrar örneğinin 1 inden ve 7 açlık mide suyunun 3 (%42.8) ünden tüberküloz basili izole edilebilmişti (bazı hastalardan birden fazla örnek alınmıştı). Sekiz hastada ise tanı histopatolojik olarak teyit edildi. Diğer olgularda tanı klinik ve radyolojik bulguların birarada değerlendirilmesi ile konulmuştu. Yirmi (%57.1) hastada tüberküloz birden fazla organı etkilemekteydi. Bu organların başında karaciğer (%11.4), periferik lenf bezleri (%5.7), meninks (%5.7), kemikler (%5.7), seröz zarlar (%2.8) geliyordu. 278

3 Miliyer Tüberkülozlu 35 Erişkin Hastanın Klinik, Tedavi ve Prognoz Yönünden Değerlendirilmesi Tablo 1. Hastaların öykülerinde tüberküloza eşlik eden durumlar. n % Özellikler Düzenli alkol kullanımı Gebelik Birisi spontan abortus İmmünsüpresif tedavi Bir hastada steroid tedavisi, bir hastada kemoradyoterapi, diğeri böbrek transplantasyonu nedeniyle immünsüpresif ilaç kullanıyor Büyük operasyon Böbrek transplantasyonu, ürolojik ve ortopedik cerrahi Böbrek yetmezliği Diyalizde Diğer Kronik karaciğer hastalığı, KOAH, kalp yetmezliği, malign timoma KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Tablo 2. Hastaların yakınmaları. Yakınma Sıklık (%) Öksürük 68.5 Kilo kaybı 51.4 Nefes darlığı 48.5 Ateş 48.5 Gece terlemesi 45.7 Balgam çıkartma 42.8 İştahsızlık 40.0 Halsizlik 31.4 Gastrointestinal yakınmalar 25.7 Kas ve kemik ağrıları 25.7 Göğüs ağrısı 11.4 Hemoptizi 8.5 Diğer * 14.2 * Aksillada kitle, ağızda ülserasyonlar, ses kısıklığı, poliüri. Tablo 3. Hastalarda fizik muayene bulguları. Bulgular % Kaşeksi 42.8 Raller 42.8 Ateş 40.0 Hepatomegali 28.5 Lenfadenopati 25.7 Cilt lezyonları 17.1 Siyanoz 17.1 Solunum seslerinde azalma 14.2 Kardiyak bulgular (aritmi, üfürüm) 11.4 Sarılık 5.7 Diğer* 14.2 * Sindaktili, kifoz, ronküsler, bronşiyal solunum sesi. Radyolojide 12 (%34.2) hastada yalnızca tipik miliyer opasiteler izlendi. Diğer 23 (%65.8) hastada ise miliyer opasitelere ek olarak retikülonodüler infiltrasyonlar (%42.8), hiler lenfadenopati (%22.8), kostadiyafragmatik sinüs küntlüğü (%11.4), kavite (%8.5), plevral efüzyon (%2.8) ve pnömotoraks (%2.8) bulunmaktaydı. Tedavi ile radyolojik görüntülerde gerileme ortalama 2.1 ± 1.2 (0.5-6) ayda izlenmişti. Bütün olgular DSÖ standart rejimleri ile tedavi edilmişti. Hastaların 9 (%26.4) unda tedavi 12 aya, 5 (%14.7) inde 9 aya tamamlanmış ve 7 si halen tedavi görmekteydi. İki hasta tedavinin yaklaşık 6. ayında izlemden kaybolmuştu. Sekiz hastanın tedavi süreçleri ile ilgili ise tam ve güvenilir veri edi- Tablo 4. Hastaların laboratuvar bulguları. Bulgular % Anemi (Hb, erkekte < 13 g/dl, 42.8 kadında < 11 g/dl) Lökositoz (> 10 x 10 5 /L) 20.0 Lökopeni (< 4 x 10 5 /L) 11.4 Serum transaminaz yüksekliği 28.5 Alkalen fosfataz yüksekliği 20.0 Hiponatremi (< 135 mmol/l) 5.7 Hiperbilirubinemi

4 Berktaş MB, Akalın D, Özdilekcan Ç, Berkoğlu M. nilemedi. Hastaların 7 sine destek tedavi olarak steroid de verilmişti. Dört hasta eksitus olmuştu. Eksitus olan hastalardan biri 4. gününde ortaya çıkan dissemine intravasküler koagülasyon nedeniyle, biri tedavinin 33. gününde eşlik eden malignite, vena kava süperior sendromu nedeniyle kaybedilmişti. Diğer hastalardan biri tedavinin 20., diğeri 10. gününde kaybedilmişti. Tedavisi tamamlanan diğer hastalar ise başarılı şekilde iyileşmişti. TARTIŞMA Daha önceleri miliyer tüberküloz genç erişkin ve çocukları etkileyen bir hastalık olarak bilinmekteydi. Proutfood ve arkadaşları günümüzde miliyer tüberküloz insidansının yaşlılarda daha yüksek olduğunu gösterdiler (1,4) li yıllarda yapılan çalışmalarda, miliyer tüberkülozlu hastaların ortalama yaşında yükselme saptandı (5-8). Gelb ve arkadaşlarının çalışmasında miliyer tüberkülozlu hastaların %38 i 50 yaş üzerindeydi (2). Bizim hastalarımızın ise %25.7 si 50 yaşın üzerindeydi. Birçok çalışmada erkek hakimiyeti bildirilse de bizim hastalarımızda erkek/kadın oranı 0.94 idi (7-10). Sadece iki hastada daha önce tüberküloz öyküsü mevcuttu. Maartens ve arkadaşlarının çalışmasında, 109 hastanın 13 ü nüks olgulardı (11). Literatürde tanıda hasta gecikmesi 2 gün ile 3 yıl arasında değişmektedir. Bizim hastalarımızda bu süre 4.9 ± 5.8 aydı. Miliyer tüberküloz; kendini akut, kronik ya da nonreaktif formlarda göstermektedir. Nonreaktif form (minimal inflamatuvar yanıt ya da normal parankimal hücrelerle çevrili alanda büyük sayıda basil içeren nekroz sahaları ile karakterize histopatolojik form) HIV negatif hastalarda çok nadir görülmektedir (11-13). Hastalarımız akut formdaydı. Hastalarımızın en sık yakınmaları literatürdeki diğer hastalar gibi öksürük, kilo kaybı, nefes darlığı ve ateş idi (7,8). Hastalarımızda %28.5 oranında hepatomegali saptanmıştı. Hepatomegali pediatrik hastalarda sık görülen ancak erişkin hastada daha seyrek rastlanan bir bulgudur. Biehl 68 hastanın sadece 1 inde, Maartens ise hastaların %52 sinde hepatomegali saptamıştır. Maartens ayrıca, %15 oranında splenomegali bildirdiyse de bizim hiçbir hastamızda splenomegali saptanmamıştı (8,11,14). Tüberküloz hastalarında anemi; kronik hastalık, folik asit, vitamin B 12 eksikliği ve vitamin B 6 metabolizması bozukluğuna bağlı olabilir. Miliyer tüberküloz hastalarında en sık hematolojik bozukluk anemi iken, lökositoz daha seyrek, lökopeni ise nadir görülmektedir (15). Bizim hastalarımızda anemi, lökositoz ve lökopeni sırasıyla %42, %11.4 ve %20 oranında saptanmıştı. Hastalarımızın %5.7 sinde hiponatremi saptadık. Literatürde %29-51 oranında hastaların serum sodyum konsantrasyonu 130 meq/dl nin altında bulunmuştur. Hiponatremi intrakranial tutulum ya da uygunsuz ADH salınımına bağlı gelişebilmektedir (16,17). Miliyer tüberkülozun karakteristik radyolojik görüntüsü multipl, difüz, bilateral simetrik ve her biri birbirinden ayrı genellikle 2 mm den küçük çaplı nodüler opasitelerdir. Lezyonlar hem üst hem de alt zonları tutar ama genelikle grafinin santral ve alt zonlarında (akciğer hacmi bu bölgelerde daha fazla olduğundan) daha fazla sayıda görülürler. Miliyer nodüllerin klasik radyolojik görünümü geç ortaya çıktığı için erken dönemde çekilen akciğer grafilerinin normal olması, eğer hastanın kliniği miliyer tüberkülozu düşündürüyorsa tanıdan uzaklaştırmamalıdır (18,19). Çalışmamızda tipik radyolojik bulgular hastaların 1/3 ünde saptanırken diğer olgularda pekçok farklı lezyon olaya eşlik etmekteydi. Bazı çalışmalarda normal akciğer grafili olgular bildirildiyse de hastalarımızın hiçbirinde akciğer grafisi normal değildi (20-25). Hastalarımızın %57.1 inde en az bir örnekte tüberküloz basili gösterilmişti. Birçok çalışmada kültür pozitifliği oranı düşük saptandıysa da bir çalışmada bu oran %76 olarak verilmiştir (26). Miliyer tüberküloz kesin tanısında organ biyopsileri (özellikle kemik iliği ve transbronşiyal biyopsiler) önem taşımaktadır (27-29). Çeşitli çalışmalarda biyopsi materyalinde tüberküloz granülomları saptanma oranı %50-63 olarak verilmiştir (1,11,20). Hastalarımızın 8 inde tanı biyopsi ile konulmuştu. Miliyer tüberkülozun akut formu hızla tedavi edilmediği takdirde ölümcül seyretmektedir. Miliyer tüberkülozda uygulanacak ideal tedavi süresi, akciğer tüberkülozunda olduğu gibi büyük kontrollü klinik çalışmalarla araştırılmamıştır. Yaygın olarak çok miktarda infekte odak bulunması ve merkezi sinir sisteminde herhangi bir belirti oluşturmadan da yerleşme olasılığının yüksek olması nedeniyle genellikle en az 9-12 ay süreyle tedavi verilmesi önerilmektedir (14,30). Günümüzde birçok teknolojik gelişmeye rağmen miliyer tüberküloz tanısında zorluklar yaşanabilmekte ve halen hastalar kaybedilebilmektedir (31). Hastalarımızda miliyer tüberkülozun fatalite oranı %11 bulunmuştur. Çalışmamızın sonucunda; tüberkülozun etkili şekilde tedavi edilebildiği günümüzde de miliyer tüber- 280

5 Miliyer Tüberkülozlu 35 Erişkin Hastanın Klinik, Tedavi ve Prognoz Yönünden Değerlendirilmesi külozun önemini sürdürmekte olduğunu ve hala erişkin ve HIV negatif kişilerde bile ölümcül seyredebildiğini, bu nedenle miliyer tüberküloz düşünülen hastalarda tanının hızla koyulması ve gecikmeden uygun tedavi verilmesi gerektiğini düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Kim JH, Longstar AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and outcome. Rev Infect Dis 1990;12: Gelb AF, Leffler C, Brewin A, Mascatello V, Lyons HA. Miliary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1973;108: Slavin RE, Welsh TJ, Pollack AD. Late generalised tuberculosis: A clinical and pathological analysis of 100 cases in the preantibiotic and antibiotic eras. Medicine 1980;59: Proudfoot AT, Akhtar AJ, Douglas AC, Horne NW. Miliary tuberculosis in adults. Br Med J 1969;2: Jacques J, Sloan JM. The changing pattern of miliary tuberculosis. Thorax 1970;25: Delin GP. Active tuberculosis unrecognised until necropsy. Lancet 1978;1: Munt PW. Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: With a clinical review in 69 American adults. Medicine 1972;51: Biehl JP. Miliary tuberculosis. A review of 68 adult patients admitted to a municipal general hospital. Am Rev Respir Dis 1958;77: Berger HW, Samartin TG. Miliary tuberculosis: Diagnostic methods with emphasis on the chest roentgenogram. Chest 1970;58: Alverez S, William R, Mc Cabe. Extrapulmonary tuberculosis revisited. A review of experience of Boston City and other hospitals. Medicine 1984;63: Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Miliary tuberculosis: Rapid diagnosis, haematological abnormalities and outcome in 109 treated adults. Am J Med 1990;89: Catena E, De Simone G, Caramori G, Ciaccia A. Extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir Mon 1997;4: Noskin GA, Glassroth J. Pulmonary infections in HIV-1 infected patients. Eur Respir Mon 1995;2: Harris HW, Meniove S, Schlossberg D. Miliyer Tüberküloz. Tüberküloz. Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, İstanbul 2. baskı. 1995; Sharma SK, Mohan A, Pande JN, Prasad KL, Gupta AK, Khilnani GC. Clinical profile, laboratory characteristics and outcome in miliary tuberculosis. Q J Med 1995;88: Des Prez RM, Heim C. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. New York: Churchill Livingstone, 1989; Robinson AG. Disorders of antidiuretic hormone syndrome. Clin Endocrinol Metob 1985;14: Sahn SA, Neff TA. Miliary tuberculosis. Am J Med 1974;56: Felson B. Acute miliary diseases of the lung. Radiology 1952;59: Çetinkaya E, Morgül M, Tekin A, Kadakal F, Altun S. Miliyer tüberkülozlu olguların retrospektif değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1996;7: Kılıçaslan Z, Arseven O, Çavdar T. Erişkinde miliyer tüberküloz. İ Ü Tıp Fak Mecm 1987;50: Steiner PE. The histopathological basis for the x-ray diagnosability of pulmonary miliary tuberculosis. Am Rev Tuberc 1937;36: Böttiger LE, Nordenstam HH, Wester PO. Disseminated tuberculosis as a cause of fever and obscure origin. Lancet 1962;1: Heinle EW Jr, Jensen WN, Westerman MP. Diagnostic usefulness of marrow biopsy in disseminated tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1965;91: Levison M, Freilich EB, Ragins OB. A correlation of clinical diagnosis and pathological findings with special reference to tuberculosis an analysis of autopsy findings in 893 cases. Am Rev Tuberc 1931;24: Prout S, Benatar R. Disseminated tuberculosis: A study of 62 cases. S Afr Med J 1980;58: Heinle EW Jr, Jensen WN, Westerman MP. Diagnostic usefulness of marrow biopsy in disseminated tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1965;91: De Fenoil O, Capran F, Lebaci B, Rochemaure J. Transbronchial biopsy without fluoroscopy: Five-year experience in outpatients. Thorax 1989;44: Burk JR, Viroslov J, Bynum LJ. Miliary tuberculosis diagnosed by fiberoptic bronchoscopy and transbronchial biopsy. Tubercle 1978;59: Lincoln EM, Hould F. Results of specific treatment of miliary tuberculosis in children: A follow-up study of 63 patients treated with antimicrobial agents. N Engl J Med 1959;261: Falk AVS. Veterans administration-armed forces cooperative study on the chemotherapy of tbc.xii. Results of treatment in miliary tuberculosis. A follow-up study of 570 adult patients. Am Rev Respir Med 1965;91:6-12. Yazışma Adresi M. Bahadır BERKTAŞ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sanatoryum Caddesi 06280, Keçiören/Ankara bahadir.berktas@isbank.net.tr 281