PANEL 5 GERİATRİK HASTA YÖNETİMİ: KOGNİTİF PROBLEMLER-DEMANS Oturum Başkanı: Prof. Dr. Hakan YAMAN

Transkript

1 PANEL 5 GERİATRİK HASTA YÖNETİMİ: KOGNİTİF PROBLEMLER-DEMANS Oturum Başkanı: Prof. Dr. Hakan YAMAN Konuşmacılar: Prof. Dr. Hakan YAMAN Doç. Dr. Süber DİKİCİ Uzm. Dr. Aylin YAMAN DEMANSIN TOPLUM İÇİNDEKİ YÖNETİMİ: AİLE HEKİMLİĞİNİN YERİ Prof. Dr. Hakan YAMAN Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD Yaşlı bireylerin toplum içinde sağlık hizmetlerine ulaşımında ve yaşlanmayla ortaya çıkan sağlık sorunlarının yönetiminde aile sağlığı merkezlerinin önemli katkıları olmaktadır. Aile hekimleri sundukları sürekli bakım, bakımın koordinasyonu, kişi odaklı bakım hizmetleriyle birçok sorunun üstesinden gelmektedirler. Yaşlanmayla birlikte komorbid koşulların artması, küratif tedaviden öte palyatif tedaviye geçilmesi; fizyolojik başarı ölçütlerinden öte yaşam kalitesinin öncelenmesi; sunulan alışılmış sağlık hizmetinden öte yaşlı bakım hizmetine gereksinim ortaya çıkmaktadır. Aile sağlığı merkezleri bu çerçevede sağlık dağıtan ortamlar olarak yeterli gelmemektedirler ve bakım ortamı toplum içine ve evlere kaymaktadır. Aile sağlığı merkezi dışındaki dünyaya aile hekimlerinin ekipleriyle hakim olmaları yaşlı bireylere sunulacak olan sağlık hizmeti kalitesinde belirleyici olacktır. Demans yaş artıkça prevalansı artan ve yaşlı sağlığının devleri arasında sayılan sağlık sorunlarından bir tanesidir. Demansı olan hasta erken evrelerde davranış ve haliyle çok dikkat çekmemekle birlikte, hastalığın ilerlemesi ile aile, toplum ve sağlık kurumları için önemli bir uğraş alanı haline gelmektedirler. Aile sağlığı merkezleri bu hedef kitleye hizmet etmeye hazırlıklı olmalıdırlar. Bu özel risk grubuna aile hekimleri ve ekipleri farklı yönleriyle hizmet sunabilirler (şekil 1). Birincisi tanı oymaya yardımcı olabilmektedirler. Hasta ya kendisi başka bir sağlık sorunu ile aile sağlığı merkezine gelmiş olabilir ve dikkat çekebilir. Birlikte yaşadığı aile üyelerinin bazı davranışları dikkat çekmiş olabilir ve aile sağlığı merkezine danışmak için başvurmuş olabilirler ya da aile hekiminin yapmış olduğu ev ziyaretleri sırasında hastayı tespit edebilir. Tanı aşamasında aile hekimleri kısa tanı testleri ile bir öntanı koyması mümkündür. Bunun Yaşlı dostu ASM Enstrüman Seti nde bulunan 10 Dakikalık Tarama testine ek olarak (örn. saat çizme testi, geriye doğru sayma, yönelim testi vb.) bazı kognitif değerlendirmelere yönelik testler uygulaması mümkündür. Şüpheli bulgular tespit edildiğinde ise toplum içinde hizmet eden Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkez lerine (Örn. Yaşlı Dostu Döşemealtı Projesi) ya da Hastane Demans Polikliniklerine (bağımlı olan hastalar evde sağlık hizmetleri aracılığıyla) yönlendirmede bulunarak kesin tanı almasında yardımcı olunabilmektedir. Bu konuda yapılmış olan çalışmalar birincil bakım ortamının (Aile Sağlığı Merkezi) taramaya çok elverişli oldukları ve kesin tanı için uzmanlaşmış demans tanı merkezlerinin uygun olacaklarını bildirmektedir. Kesin tanı alan hasta ilgili branş uzmanı tarafından tedavisi düzenlenir. Kesin tanıyı koyan hekim tarafından hasta ve ailesine tanı açıklanır ve ileri bakım ile ilgili öneriler Yaşlı dostu Kordinasyon Merkezine iletilir. Bu süreçteki bakımın koordinasyonu Yaşlı Dostu Kordinasyon Merkezi tarafından sürdürülür. Bu merkezlerde bulunan vaka yöneticileri hasta ile ilgili bilgileri toplar ve ilgili yerlere iletir. Hastanın primer doktoru olan aile hekimlerine de bilgi aktarılır. Yaşlı Dostu Kordinasyon Merkezi bünyesinde bulunan ekibiyle (sosyal çalışan, psikolog) ve dışarıdan katılan ekip üyeleriyle (aile hekimi, aile sağlığıelemanı, avukat, mimar, fizyoterapist/ FTR uzmanı, beslenme uzmanı vb.)

2 hazırlanan vaka dosyaları gözden geçirilir ve ayrıntılı yaşlı değerlendirilmesi yapılır. Hastanın bundan sonraki süreçteki kişisel gereksinimler tespit edilir (örn. mobilite, bedensel sağlık, davranışsal semptomlar vb.). Hastaya eşlik eden ve bakımını üstlenen birey de değerlendirilir (bedensel ve ruhsal durumu; aile desteği; ekonomik durumu vb.). Ev ziyaretlerinde bulunan ekip üyelerinden (aile hekimi/aile sağlığı elemanı) risklerle ilgili (yangın, kaza, yaralanma, düşme, kaçma, araç kullanma, örselenme vb.) bilgi toplanır. Bu konuyla ilgili bilgi yoksa ev ziyareti planlanır ve aileden randevu alınır. Elde edilen gereksinim ile ilgili bilgiler doğrultusunda ekip olarak hasta ve bakım verenin görüşlerini dikkate alarak bakım planı oluşturulur. Medikal hizmetler yanı sıra hastanın bakım gereksinimlerinin nasıl karşılanacağına karar verilir. Hastanın ekonomik durumu elverişli olmadığı taktirde toplumda bulunan kaynakların ne ölçüde aktarılabileceği tartşılır. Ayrıca ailesine yararlanabilecekleri kaynaklar hususunda yönelndirmelerde bulunaulabilir. Hastanın kognitif düzeyi elverişli ise bir hukukçunun desteğiyle ileri direktif vermesine ve lüzumlu ise bir vasi tayin edilmesine yardımcı olunur. Bakım parası alıyor ise bakım parasının uygun kullanması güvence altına alınır. Bakım planı ailenin diğer üyleriyle ve aile hekimi ya da Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi nde bulunan vaka yöneticisi aracılığıyla ailesi ile düzenlenen bir aile konferansı ile paylaşılır. Hasta kognitif olarak müsait ise kendisi katılır ya da tayin ettiği vasi bu toplantıya müdahil olur. Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi vaka yöneticiliği ve bakımı koordine etme işlevi yanı sıra sunmuş olduğu eğitim ve rekreasyonel programlar aracılığıyla hasta ve bakım vereninine destek olur. Toplum içinde sağlığı bakımından aile hekiminin denetiminde olan hasta, Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi nin sunacağı bilişsel rehabiitasyon, spor, rekreasyonel diğer etkinliklere (örn. resim, müzik, el işleri vb.) katılacaktır. Bakım veren bireylere eğitim verilecek ve rekreasyonel aktivitlere katılma olanağı sağlanacaktır. Kurumsal bakım gereksinimi olan ilerlemiş hastalar ise Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi nin temin edeceği/önereceği bakım kurumların yerleştirilebileceklerdir. Terminal döneminini evinde geçiren hastalara ise aile sağlığı merkezleri/yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi aracılığıyla alacakları evde sağlık hizmetleri aracılığıyla palyatif bakım hizmeti alacaklardır. Yaşlı Dostu Döşemealtı Projesi ile hayata geçirilen bu bakım modeline göre, demans hastasının bakımının odağında aile sağlığı merkezi ve Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi bulunmaktadır. Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezi yoğun bir gündemi olan aile sağlığı merkezlerinin hizmet üretmelerini kolaylaştırmaktadır ve sağlığı geliştirme ve hastayı güçlendirme konusunda önemli bir işlevi bulunmaktadır. Temelde aynı soruna hizmet etmek üzere var olan birçok kamu ve gönüllü hizmet bu model sayesinde entegre edilebilecek ve demanslı hastanın daha kolay hizmet almasını sağlayacaktır. Bu toplum içinde sağlık hizmeti alamayan yaşlı bireylerin önünde duran eşikleri düşüreceği gibi, sürdürülebilir ve hakkaniyetli hizmet almalarını güvence altına alacaktır. Kaynak: 1. Yaşlı Dostu Döşemelatı Projesi. Akdeniz Üniversitesi-Antalya Valiliği Iliffe S, Drennon V. Primary care and dementia. London: Jessica Kingsley Publishers Yaman H, Tekin O. Yaşlı Bireyin Değerleedirilmesi. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi. AHUZEM. Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı. Yaşlı Sağlığı Modülü. 5.2.Yaşlı Değerlendirilmesi. v Çifçili S, Yaman H. Bilişsel Bozukluklar: Demans. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi. AHUZEM. Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Yaşlı Sağlığı Modülü 5.3.Demans v

3 Şekil 1: Aile Hekimliği nde Yaşlı Dostu Demans Bakımı

4 DEMANSIN FARMAKOLOJİK VE NON-FARMAKOLOJİK YÖNETİMİ Uzm. Dr. Aylin YAMAN Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bölümü Demansın yönetiminde günümüzde farmakolojik tedavi demansın progresyonunu önlemede ve davranış sorunlarının yönetiminde önemli bir yer almakla birlikte, demans hastasının non-farmakolojik yönetimi ve rehabilitasyonu geliştirilmesi gereken bakım alanları arasında yer almaktadır. Bu durum multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir ve hastane dışında bulunan kurumların yardımıyla toplum içerisinde sunulan hizmetlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Bu süreçte aile sağlığı merkezlerinin ve toplum sağlığı merkezine bağlı birer Yaşlı Dostu Koordinasyon Merkezlerinin (YDKM) katkıları önemli olacaktır. Aile Sağlığı Merkezleri ve YDKM demans hastalarının sürekli bakım hizmeti sunarak hasta ve yakınlarına kolay erişim olanağı sağlamakta, ilaç kompliyansını artırmakta, bakım verenlerini rahatlatmakta, demansı olan hastaya rehabilitasyon olanağı sağlamakta, ev güvenliğini sağlamakta yardımcı olacaklardır. Farmakolojik Tedavi 1. Semptomatik Halen ülkemizde Alzheimer tipi demansın (ATD) tedavisinde kullanımı onaylanmış olan dört ilaç mevcuttur. Bunlardan üçü asetilkolinesteraz inhibitörleridir. Bunların kullanımının dayanağı ATD de kolinerjik defisit olduğu görüşüne dayanır (1). Asetilkolin bellek ve dikkat gibi bilişsel işlevler için önemli bir nörotransmitterdir. Donepezil: 90 lı yılların ortasından itibaren kullanıma girmiştir. Hafif orta ATD için endikedir. ATD a özgü olarak kullanılan ADAS-Cog ve CIBIC Plus gibi bazı skalalar ile gösterilen bilişsel işlevlerde orta düzeyde düzelme sağlar ve bu tedavi yanıtının süresinin 52 haftaya kadar çıktığını gösteren çalışmalar vardır. Rivastigmin: Bir diğer asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Aynı zamanda butirilkolinesterazı da inhibe eder. Bilişsel durum üzerine olan etkileri donepezil ile benzerdir. Galantamin: Kolinesterazın geriye dönüşlü inhibitörüdür, aynı zamanda nikotinik reseptör aktivitesi vardır. Etkinlik açısından donepezil ve rivastigminle benzer özellikler gösterir. Kolinesteraz inhibitörlerinin en sık gastrointestinal yan etkileri gözlenebilir. Her üçü de başlangıçta 4 haftaya uzayan doz titrasyonu gerektirir. Teorik olarak kardiak ritmi etkileyebilirler ve kronik akciğer hastalığı olanlarda solunum işlevleri üzerinde yan etkileri olabilir. Memantin: Görece olarak daha yeni bir ilaçtır, NMDA (N-metil D-aspartat) antagonistidir, orta-ağır düzeydeki ATD için kullanılmaktadır. Kolinesteraz inhibitörlerine eklenerek kullanılabilir. Her dört ilacın da altta yatan hastalık patofizyolojisi üzerinde bir etkisi yoktur, semptomatik yarar sağlarlar. Bilişsel işlevler üzerinde orta düzeyde etkinlikleri vardır. Son yıllarda artan tedavi deneyimiyle birlikte kuvvetlenen görüş, bu ilaçların hastalığın non-kognitif semptomları ve günlük yaşam aktiviteleri üzerinde de olumlu etkileri olduğu yönündedir. Bu da hasta, hasta yakını ve bakımverenler için önemli bir kazanımdır. İlaçların maliyet etkinliğini değerlendiren az sayıdaki çalışma donepezil ile yapılmıştır ve ilaç kullanımının hastalık yükü ve maliyetini azaltmak yönünde, çok belirgin olmasa da, uzun dönemde yararlı oduğu sonucuna varılmıştır (2, 3).

5 2. Hastalık modifiye edici E vitamini: ATD lı hastaların beyinlerinde oksidatif hasar olduğu yönündeki bilgiler tedavide antioksidanların kullanımını popüler hale getirmiştir. Tek bir çalışmada E vitamininin hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı yönünde sonuçlar elde edilmekle birlikte, başka bir meta-analizde önerilen dozlardaki vitamin E nin kardiyovasküler nedenlerle ölüm riskindeki artışa neden olduğunu desteklemesi, bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir (2, 4). 3. Halen araştırma sürecinde olan tedavi seçenekleri Anti-inflammatuvar ilaçlar Östrojen replasman tedavisi Amiloid tedavileri 4. Non-kognitif (bilişsel alanın dışındaki) semptomların tedavisi Hasta, ailesi ve bakımverenler için bu gruptaki semptomlar yaşamı oldukça zorlaştıran, günlük yaşam aktivitelerini olumsuz etkileyen ve yaşam kalitesini azaltan semptomlardır. Özellikle anksiyete, depresyon ve psikoz gibi duygu durum ve davranış bozukluklarının kontrol altına alınması bu hastalığın yönetimindeki en önemli alanlardan birisidir. Bu semptomlara yaklaşımda öncelikle ilaç, enfeksiyon, ağrı, metabolik durum bozukluğuna bağlı deliryum dışlanmalıdır. Davranışsal ve psikiyatrik semptomların yönetiminde çevresel düzenlemeler ve psikososyal girişimler yararlı olabilir. Ancak, ilaç tedavisine çoğu zaman ihtiyaç duyulur. Bu amaçla atipik antipsikotikler, antidepresanlar, anksiyolitikler ve antikonvülzanlar kullanılmaktadır, ancak bu tedavi yöntemlerinin etkinliği ve uzun dönemde demansın seyri üzerinde oluşturabilecekleri etkiler net değildir, ve bu konuda kanıta dayalı veri birikimi yeterli değildir. Özellikle atipik antipsikotiklerin kullanımında bu ilaçların potansiyel yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Atipik antipsikotikler: Bu grup ilaçlar içinde en çok tercih edilenleri ketiapin, risperidon, olanzapin ve aripiprazoldür. Psikoz, agresyon ve ajitasyonun tedavisinde kullanılırlar. Risperidon ve olanzapin kullanan hastalarda yan etki olarak ciddi kardiyovasküler olay ve ekstrapiramidal semptomların gelişimi daha sık gözlenmiştir. Ama genel olarak bu grubun tümünde benzer yan etkiler açısından artmış risk mevcuttur. Davranışsal semptomların yoğun olduğu, mecbur kalınan durumlarda kullanılabilirler. Yan etkiler dozla ilişkili görünmektedir, bu nedenle düşük dozlarla başlanıp, mümkün olduğunca düşük dozlarda kalınarak kullanılabilirler. Bu ilaçların uzun dönemde bilişsel durum üzerindeki etkileri tam olarak bilinmemektedir. Antidepresanlar: Demans hastalarında depresyon sıklığı %40 lara varmaktadır. Hem depresyonun tedavisinde, hem de davranışsal semptomların azaltılması amacıyla SSRI (selektif serotonin geri alım inhibitörleri) lar sıklıkla kullanılmaktadır. Sitalopram, sertralin ve trazodonla yapılmış çalışmalarda olumlu sonuçlar elde edilmiştir (5). Non-farmakolojik yaklaşım Demans hastası ve yanısıra ailesi için psikososyal yaklaşımın önemi büyüktür. Bakımveren kişinin eğitimi, hasta için yapılacak çevresel düzenlemeler, gerekiyorsa işitme cihazı kullanımı, hastayı ajite edebilecek ağrı gibi semptomların azaltılması, yan etkiler açısından kullandığı tüm ilaçların gözden geçirilmesi, aromaterapi, masaj, müzik terapisi, uyku hijyeninin sağlanması, kafein, alkol tüketiminin önlenmesi, yeterli fiziksel aktivite, fiziksel yaralanmalardan korunmaları başlıca yaklaşım yöntemleridir.

6 KAYNAKLAR: 1. Whitehouse PJ, Price DL, Clark AW, et al; Alzheimer disease: evidence for selective loss cholinergic neurons in the nucleus basalis. Ann Neurol 1981; 10: Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence based review): Report of the Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56: Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Hux M, et al. Economic evaluation of donepezil in moderate to severe Alzheimer disease. Neurology 2004; 63: Miller ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005; 142: Hersch EC, Falzgraf S. Management of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clinical Interventions in Aging 2007;2(4): PANEL 6 BAĞIŞIKLAMA: ERİŞKİN VE ÇOCUKLUK DÖNEMİ Oturum Başkanı: Prof. Dr. Bünyamin DİKİCİ Konuşmacılar: Prof. Dr. Ayça VİTRİNEL Doç. Dr. Güldal İZBIRAK ÇOCUKLUK DÖNEMİ GÜNCEL BAĞIŞIKLAMA Prof. Dr. Ayça VİTRİNEL Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Aktif immünizasyon, mikroorganizmanın tamamının ya da belirli işlemlerden geçmiş parçalarının, canlılara verilmesi ile, onlarda önemli bir sorun oluşturmadan, doğal enfeksiyon sonrası oluşan immün cevaba benzer cevap alınmasıdır Aşılamanın amacı sadece aşılanan kişiyi hastalıklardan korumakla kalmayıp, aynı zamanda o hastalığın toplumda kontrol altına alınması, eliminasyonu ve mümkünse eradikasyonunu sağlamaktır Ulusal aşı programları ülkeden ülkeye sürekli değişiklik göstermektedir. Programların oluşturulmasında ulusal verilerin yanısıra DSÖ nün önerileri de etkili olabilmektedir. Programa aşı eklenmesinin en önemli kriterleri hastalık yükü, aşı etkinliği ve maliyettir. Ülkemizde 2013 yılı itibariyle 13 hastalığa karşı aşı uygulanmaktadır (Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Polio, Tüberküloz, Hepatit B, Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, S. Pnömonia ya bağlı hastalıklar, Hib e bağlı hastalıklar, Hepatit A.). Epidemiyolojik çalışmalara devam edilerek, ihtiyaç göz önünde bulundurularak yeni aşılar takvime eklenebilir.

7