GLOBAL SAĞLIK POLİTİKALARI

Transkript

1 SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI GLOBAL SAĞLIK POLİTİKALARI Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT

2 Bölüm Hedefi *Bu derste; sağlık hizmetlerinin globalleşmesi ve sağlık sistemlerinin verimliliğinin karşılaştırılması üzerinde durulmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 2

3 Anahtar Kavramlar *Globalleşme *Sağlık *Sağlık sistemi *Performans ölçümü Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 3

4 *Globalleşme ve Sağlık İçindekiler *Sağlık Sistemi ve Sistem Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 4

5 Globalleşme ve Sağlık *Global sağlık politikaları en genel şekli ile iki döneme ayrılarak incelenebilir. *Birinci dönem İkinci Dünya Savaşından 1980 li yılların sonuna kadar geçen süreyi, *ikinci dönem 1980 li yılların sonlarından günümüze kadar geçen süreyi kapsamaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 5

6 Globalleşme ve Sağlık *Birinci dönemin temel özelliği, Avrupa da savaş sonrası yeniden yapılanma çabalarının diğer sektörlerin yanı sıra sağlık, eğitim ve sosyal güvenlik gibi alanlarda da yoğunlaşmasıdır. Sağlık sistemleri açısından bu dönemin en önemli değişimi Birleşik Krallık ta vergilerle finanse edilen bir Ulusal Sağlık Sisteminin (National Health Service- NHA) kurulması olmuştur. Sağlık hizmetlerinin finansmanında Beveridge Modeli olarak adlandırılan bu model, sosyal sigortaya dayalı finansman modeli ya da Bismarck Modeli ile birlikte sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ilgili tartışmaların odak noktasını oluşturmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 6

7 Globalleşme ve Sağlık *1980 li yılların sonunda ise Dünyada önemli bir ideolojik değişim söz konusu olmuştur. Amerika Birleşik Devletlerinde Ronald Reagan, Birleşik Krallık ta ise Margaret Thatcher in liderliğinde yaşamın her alanında liberal politikaların ön plana çıktığı, kamunun her alanındaki rolünün sorgulandığı, kamuya ait birçok mal ve hizmetin özelleştirildiği bir döneme girilmiştir. *Bu dönemde bu ideolojik değişime ivme kazandıran en önemli değişim Sovyetler Birliği nin dağılması olmuştur. * Bu dönemin en temel özelliği devletin rolünün sorgulanması ve liberal politikanın hayatın her aşamasına girmesi olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 7

8 Globalleşme ve Sağlık *Bu dönemde ekonomik politikalarda yaşanan önemli değişim ve yaklaşımlar özellikle gelişmekte olan ülkelerin sosyal ve ekonomik göstergelerinde önemli değişimlere yol açmıştır. * Globalleşme olarak tanımlanan bu süreç özellikle düşük ve orta düzeyde milli gelire sahip ülkelerin global ekonomi içinde daha büyük rol oynaması ile sonuçlanmıştır. *Bu politika, 1980 lerin öncesinde geçerli olan daha içe dönük politikalarla karşılaştırıldığında önemli farklılıklar göstermektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 8

9 Globalleşme ve Sağlık *1980 öncesinde ülkeler ekonomilerini dünya piyasalarından uzak tutarak kendi endüstrilerinin gelişmesi ve rekabet edebilir hale gelmesini sağlayıcı politikaları benimsemişken 1980 sonrasında IMF ve Dünya Bankası nın oynadığı aktif rol ile farklı bir noktaya gelinmiştir. *Bu dönemde Yapısal Uyum Politikaları, sadece ekonomik değil aynı zamanda sağlık, eğitim gibi sosyal sektörleri de kapsayarak etkili olmuştur. *Yapısal Uyum Politikalarının odak noktaları, devletin sosyal ve ekonomik hayattaki rolünün küçülmesi, özelleştirme ve verimlilik artışı olarak özetlenebilir. *Global olarak yaşanan bu değişim diğer sektörlerde olduğu gibi sağlıkta ve sağlık politikalarında da paradigma değişimi ile sonuçlanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 9

10 Globalleşme ve Sağlık *Bu paradigma değişiminin doğal sonucu da hemen hemen her ülkede aynı temalar etrafında gelişen sağlık reformları olmuştur. *1980 li yıllar incelendiğinde sağlığa hastalık odaklı bir bakış açısı söz konusuyken 1980 li yıllardan sonra sağlık daha çok fonksiyonellik ve iyilik hali kavramları ile tanımlanır. Bunun temel nedenlerinden biri, özellikle gelişmiş ülkelerde kronik hastalıkların yarattığı sorunların sağlık sistemleri içindeki ağırlığının artması ile birlikte, ölüm ile sonuçlanmayan ancak kişinin fonksiyonelliğini önemli ölçüde etkileyebilen hastalıkların daha önemli hale gelmesi olmuştur. Bu dönemde, sağlığın sadece mortalite ve morbidite göstergeleri ile değil daha farklı göstergelerle ölçülmesi ihtiyacının artması ile birlikte sağlığın ölçülmesine ilişkin çok çeşitli göstergeler Sağlık Politikası ve Planlaması geliştirilmiştir. - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 10

11 Globalleşme ve Sağlık *Sağlık sadece patolojik ve fizyolojik testlerle ölçülen bir olgu olmaktan çıkarak aynı zamanda fonksiyonellik ve iyilik hali ölçütlerinin de kullanıldığı bir alan haline dönüşmüştür. *Sağlığı çeşitli boyutları ile ölçmeyi amaçlayan sağlık indeks ve profilleri de bu paradigma değişimi sonucunda gelişmiştir. *Bu değişim ile birlikte sağlığı tıp ile eşleştiren yaklaşım da değişmiş yerini, sağlığı sosyo-ekonomik boyutları ile birlikte bütüncül bir yaklaşımla ele alan bir bakış açısı gelişmiştir. *Tüm bu değişim içerisinde hekimin de sağlık hizmetleri içindeki yeri farklılaşmış ve hekim sadece iyileştirme değil aynı zamanda sağlığı geliştirme rolünü de üstlenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 11

12 Sağlıkta Paradigma Değişimi ESKİ PARADİGMA Hastalık odaklı YENİ PARADİGMA Sağlık, fonksiyonellik ve iyilik hali odaklı Tıbbi bakım odaklı Sağlık bakım odaklı Hekim hastalığın iyileştiricisi Hastalık patolojik ve fizyolojik özelliklere göre ölçülür Hekim iyileştiriciliğinin yanı sıra sağlığın geliştiricisi Yaşam kalitesi, fonksiyonellik ve iyilik hali kavramları Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 12

13 Sağlıkta Paradigma Değişimi Genel olarak sağlık ile ilgili anlayışlardaki bu değişim sağlık politikalarında da bir paradigma değişimi ile sonuçlanmıştır. ESKİ PARADİGMA YENİ PARADİGMA Marjinal politika belirleme Temel reformlar Temel vurgu teknoloji ve dikey programlar Örgütlerin yeniden yapılanması ve eşitlik Temel vurgu performans, tüketici tercihi Maliyet sınırlama, liberalleşme, maliyet paylaşımı Doktor baskın Yönetici baskın Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 13

14 Sağlıkta Paradigma Değişimi *Sağlıkla ilgili paradigma değişimi doğal olarak politikalarda da benzer değişiklikler ile sonuçlanmıştır. *Buna göre marjinal politika belirleme ya da bir başka ifade ile yeni politikaları eskileri üzerine inşa etme yerine temel reformların yapıldığı ve sağlık politikalarında köklü değişimlerin gerçekleştiği bir döneme girilmiştir. *Bu değişim içerisinde teknoloji ve dikey programlar üzerine yapılan vurgu değişmiş yerini performans ve tüketici tercihi gibi kavramlara bırakmıştır. *Sağlık sistemlerinin performansının değerlendirilmesine yönelik çeşitli yaklaşımlar ve kriterler geliştirilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 14

15 Sağlıkta Paradigma Değişimi *Maliyet sınırlama, liberalleşme ve maliyet paylaşımı konuları değişen şekillerde ve boyutlarda her reform girişiminin merkezini oluşturmuştur. *Birinci paradigmada doktorların baskın olduğu bir sağlık sistemi söz konusu iken, değişen dönemde sistemin gerekleri nedeni ile yöneticinin baskın olduğu bir sağlık sistemine geçiş yapılmıştır. *Bunun temel nedeni, giderek karmaşıklaşan bir örgütsel yapıya sahip hastanelerin ve sağlık sisteminin diğer unsurlarının profesyonel olarak yetişmiş yöneticileri zorunlu kılmasıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 15

16 *Reformlara geçmeden önce sağlık sistemi ve bu sistemin performansının ölçülmesi ile ilgili kavramlar üzerinde durulacaktır. *Roemer e göre sağlık sistemi, topluma sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan kaynakların, örgütlerin, finansman ve yönetiminin bir bileşkesidir. *DSÖ 2000 raporunda ise sağlık sistemi, temel amacı sağlığı geliştirmek, iyileştirmek ya da korumak olan tüm faaliyetleri içerecek şekilde tanımlanmıştır. *Formal sağlık hizmetleri, geleneksel hekimler tarafından verilen hizmetler, herhangi bir hizmet sunucusu tarafından reçete edilsin ya da edilmesin kullanılan tüm ilaçlar bu tanım sınırları içinde yer almaktadır. Ancak temel amacı sağlık olmayan tüm faaliyetler sistemin sınırları dışında tutulmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 16

17 *Sağlık sisteminin kavramsallaştırılması amacını güden çalışmalarda izlenen başka bir yol, sistemin tanımını vermenin yanı sıra, neleri içerdiğini, hangi unsurları kapsadığını ortaya koymaktır. Örneğin Roberts ve diğerleri (2004) sağlık sisteminin aşağıdakileri kapsadığını ifade etmektedir: *Sağlık hizmeti sunan herkes kamu veya özel, geleneksel veya modern, lisanslı ya da lisanssız, hekimler, hemşireler, hastaneler, klinikler, eczaneler vs. *Sağlık hizmetlerini finanse eden para- formal ya da informal. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 17

18 *Sağlık hizmetleri sürecine uzmanlaşmış girdileri sağlayanların faaliyetleri tıp fakülteleri, hemşirelik yüksekokulları, ilaç ve tıbbi malzeme üreticileri. *Finansman kaynaklarını kontrol eden ve hizmet sunucularını etkileyen finansman kurumları, planlamacılar ve düzenlemeden sorumlu olan kurumlar sağlık ve maliye bakanlıkları, sosyal ve özel sigorta kurumları. *Koruyucu hizmetleri sunan örgütlerin faaliyetleri- bağışıklama, aile planlaması, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, kamu, özel vs. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 18

19 *Sağlık sisteminin unsurlarını açıklamaya çalışan bir başka yaklaşım ise Janovsky ve Cassel (1996) tarafından yapılmıştır. Sağlık sistemini arz ve talep tarafı olarak ayrı ayrı inceleyen bu yaklaşım aşağıda özetlenmiştir. Bu yaklaşımı diğerlerinden ayıran önemli bir özellik, sağlık dışındaki sektörleri de sağlık sisteminin sınırları içinde ele almasıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 19

20 Talep Tarafı Bireyler, hane halkları, nüfus Etkileşim Hizmet alımı yapan kurumlar Devlet Arz Kaynak kurumlar Hizmet sunucuları Sağlık dışındaki sektörlerdeki kurumlar Sağlık Sistemi ve Sistem Bireyler, sağlık hizmetlerini alan taraf olarak ve bireysel ya da toplu davranışları aracılığıyla hem kendileri hem de hane halkları için sağlık faydaları üretebilirler. Davranış seçimleri de riske maruz kalma ya da hastalığı önlemeyi etkileyebilir. Sigorta kurumları, sağlık otoriteleri gibi kurumlar belirli bir nüfusun sağlık ihtiyaçlarını tanımlayıp yaptıkları anlaşmalar aracılığıyla hizmet sunucularından klinik ya da destek hizmet satın alırlar. Devlet kurumları, sağlık hizmetlerinin finansmanı, düzenlenmesi, sunumu ve hizmet alımından sorumludur. Sağlık hizmetleri için insan ve maddi kaynakları üretirler. Üniversiteler, tıp fakülteleri, özel şirket ya da vakıfların araştırma ve geliştirme birimlerini kapsar. Kamu, özel, sivil toplum, geleneksel Sağladıkları mal ve hizmetler aracılığıyla dolaylı fayda sağlayanlar (tarım, eğitim, içme suyu vs.) Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 20

21 *Bu konu kapsamında ele alınması gereken bir başka kavram, performans kavramıdır. Sağlık sisteminin performansının ölçülmesi ve geliştirilmesi son yıllarda hem birçok ülkenin hem de uluslararası örgütlerin gündeminde önemli yer işgal etmektedir. *Buna örnek olarak OECD ülkelerinde yapılan çalışmalar, DSÖ nün çalışmaları ve ülke bazında Kanada ve İngiltere de yapılan çalışmalar gösterilebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 21

22 *OECD ye göre performans, sağlık sisteminin temel amaçlarına ulaşabilme derecesi olarak tanımlanmaktadır. Bu çerçevede bir sağlık sisteminin amaçları da sağlık sonuçlarının ve tüketicilere duyarlılığın gelişmesi, ekonomik verimlilik ve sağlıkta (ya da sağlık hizmetine erişimde) eşitlik olarak tanımlanmaktadır. *DSÖ ise performansı tanımlarken iki geniş kapsamlı sorunun cevaplanması gereğine işaret etmektedir. Buna göre birinci soru, ulaşılmak istenen sonuçların nasıl ölçüleceğine ilişkindir. İkinci soru ise, elde edilen bu başarıların sistemin elindeki kaynaklarla başarması gerekenler ile nasıl karşılaştırılacağıdır. Her iki sorudan da görüldüğü üzere performans, belirlenen amaçlar ve eldeki kaynaklarla bunları gerçekleştirme derecesi ile ilgilidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 22

23 *Sağlık sistemlerinin performansının ölçülmesi ile ilgili yaklaşımlara aşağıda daha ayrıntılı olarak değinilecektir. Sağlık sistemlerinin performansının ölçümüne yönelik olarak ele alınacak ilk yaklaşım DSÖ tarafından 2000 yılında yayınlanan Dünya Sağlık Raporu nda ayrıntılı olarak ele alınan yaklaşımdır. Dünya Sağlık Raporu na göre sağlık sistemlerinin üç temel amacından söz edilebilir: 1. Hizmet ettiği toplumun sağlığını geliştirmek 2. Bireylerin beklentilerine cevap vermek 3. Hastalığın maliyetine karşı finansal koruma sağlamak *Bu amaçları geçekleştirmeye yönelik fonksiyonlar ise yönetim, kaynak yaratma, finansman ve hizmet sunumu olarak belirlenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 23

24 Sistemin Fonksiyonları Sistemin Fonksiyonları Yönetimi Kaynak yaratma (Yatırım, eğitim) Hizmet sunumu Duyarlılık Bireyin tıbbi olamayan beklentilerine) Sağlık Finansman (Toplama, havuzlama, satın alma) Adil (finansal) katılım Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 24

25 *DSÖ performans değerlendirme çerçevesine göre bir sağlık sisteminin temel amacı daha iyi sağlıktır. Bu sağlığı geliştirme amacı daha sonra iki sosyal amaç ile ilişkilendirilmiştir. *Bunlardan birincisi iyi olma (goodness) (sağlık sisteminin insanların beklentisine cevap vermesi) ve adalettir (fairness) (sağlık sisteminin beklentilere cevap verme düzeyinin kimseyi ayırt etmeden eşit olması). Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 25

26 *Bu sosyal amaçların da değerlendirme kriterleri arasına alınması ile birlikte DSÖ raporuna göre bir sağlık sisteminin performansının beş temel bileşeni vardır: 1. Genel sağlık düzeyi, 2. Sağlığın nüfustaki dağılımı (sağlık eşitsizlikleri), 3. Duyarlılık düzeyi, 4. Duyarlılık düzeyinin dağılımı ve 5. Finansal katılımın dağılımıdır. *Performans, bu beş bileşenin ağırlıklı ortalaması ile ölçülmekte ve bir genel başarı göstergesi hesaplanmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 26

27 *Nüfusun sağlık statüsü ile ilgili amaçları ele alındığında, nüfusun tamamının sağlık statüsünün yaşam süresi boyunca en iyi düzeyde olmasını sağlamak sağlık sisteminin en önemli amacıdır. *DSÖ, nüfusun genel sağlık statüsünü ölçmek ve dolayısıyla iyi sağlık amacının sağlık sistemleri tarafından nasıl gerçekleştirildiğini belirlemek için Engelliliğe Ayarlı Yaşam Yılını (DALE- Disability Adjusted Life Expectancy) kullanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 27

28 *Dünya Sağlık Raporunda ikinci amaç olarak ifade edilen duyarlılık, sistemin sağlıkla ilgili olmayan boyutlara ve bireylerin beklentilerine ne ölçüde cevap verdiği ile ilgilidir. *Duyarlılığın boyutları raporda bireylere saygı ve müşteri odaklı olmak kavramları ile açıklanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 28

29 *DSÖ Sağlık Sistemi ve Sistem saygı ve müşteri odaklı olma boyutlarını aşağıdaki şekilde özetlenmiştir. Buna göre bireylere saygı aşağıdakileri içerir: 1. Bireyin onuruna saygı. En uç noktada bu, genetik kusurları olanların kısırlaştırılmaması ya da bulaşıcı hastalıkları olanların bir yere kapatılmaması gibi aslında temel insan hakları ile ilgili konuları içerir. Daha genel olarak, hastaların onurunu kırmama, aşağılamama ve hakaret etmemeyi kapsar. 2. Gizlilik ya da bireyin kişisel sağlık bilgisine kimin erişiminin olacağını belirleme hakkı. 3. Bireyin kendi sağlığı ile ilgili seçeneklere katılma özerkliği. Bu, tedaviyi kabul ya da reddetmeyi seçmeye yardımcı olmayı da içerir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 29

30 *Müşteri odaklı olmak ise aşağıdakileri içermektedir: 1. Hemen ilgilenmek, acil durumlarda ani müdahale ve acil olmayan durumlar için kabul edilebilir bekleme süreleri. 2. Uygun kalitede imkanlar, temizlik, fiziksel alan, hastane yemeği gibi 3. Bakım alanlar için sosyal destek ağlarına erişim, aile ve arkadaşlar 4. Hizmet sunucusu seçimi ya da bakımı hangi birey ya da kurumun yapacağını seçme özgürlüğü Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 30

31 *Dünya Sağlık Raporuna göre, bir sağlık sisteminin üçüncü amacı olan adil finansmana göre, adil olarak finanse edilen bir sistem herkes için finansal koruma sağlar. *Bir başka ifade ile, bu amacın gerçekleştirilebilmesi için hanehalklarının sağlık sisteminin maliyeti nedeniyle karşı karşıya kaldığı riskler hastalık riskine göre değil ödeme gücüne göre dağılmalıdır Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 31

32 *Raporda, sağlık hizmetleri için ödeme yapılırken iki adil olmayan olgu ile karşı karşıya kalınabileceği ifade edilmektedir. 1.Aileler beklenmedik yüksek sağlık maliyetleri ile ve önceden öngörülmeyen ve hizmeti kullanım anında herhangi bir ön ödemeli sistem ile değil ceplerinden ödemek zorunda oldukları durumlarla karşı karşıya kalabilirler. 2.Yapılan ödemeler, azalan oranlı (regresif) olabilir ya da bir başka ifade ile ödeme gücü en az olanlar, durumu daha iyi olanlara göre oransal olarak daha çok ödeme yapmak zorunda olabilirler. Bir hanehalkının sağlık finansman yükü, yaptığı sağlık harcamalarının, genel ödeme kapasitesi içindeki payı ile ölçülebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 32

33 *Dünya Sağlık Raporuna göre, yukarıda açıklanan amaçları gerçekleştirebilmek ve sağlık sisteminin performansını geliştirebilmek için hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için geçerli olan fonksiyonlar söz konusudur: *Yönetim. Bu fonksiyon temelde devletin sorumluluğundadır. Bu sorumluluğun yerine getirilebilmesi için sistemdeki tüm temel oyuncuları ve bunların rollerini belirleyen bir politika vizyonuna gerek vardır. *Hizmet sunumu. Daha iyi hizmet sunumunu sağlayabilmek için mevcut hizmet sunumunun tüm unsurları ile ilgili ayrıntılı bilgiye gerek vardır. Yerel ve ulusal risk faktörleri iyi anlaşılmalı, hizmet sunucuları ile ilgili sayısal bilgiye ulaşılmalı ve hizmetlerin kullanımı ve dağılımına ilişkin ayrıntılı bilgi elde edilmelidir. *Kaynak yaratma. Yönetim çeşitli stratejik dengeleri izlemeli ve aralarındaki denge bozulduğunda doğru yöne gitmelerini sağlamalıdır. Bu konu ile ilgili olarak Ulusal Sağlık Hesapları (USH) sağladığı bilgilerle yöneticilere yardımcı olabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 33

34 *Sağlık sistemi finansmanı. Sağlık sistemlerinin finansmanında mümkün olduğu kadar hizmet ihtiyaç duyulduğu anda yapılan cepten ödemelerden kaçınılıp ön ödemeli sistemlere geçiş yapılmalıdır. *DSÖ, sağlık sisteminin temel amacı olarak nitelediği sağlık statüsünü ölçmek için daha önce de belirtildiği gibi, Engelliliğe Ayarlı Yaşam Beklentisini (DALE) kullanmayı seçmiştir. *Raporda, bir nüfusun sağlık statüsünü ölçmede hiçbir ölçeğin mükemmel sonuç sağlamadığı özellikle vurgulanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 34

35 *DALE in diğer ölçeklere göre en önemli avantajının ülkedeki ölümlere göre tahmin edilen yaşam beklentisi ile doğrudan karşılaştırılabilir olması ve nüfuslar arasında da karşılaştırma yapılabilmesi olduğu ifade edilmiştir. *DALE en basit anlatımıyla tam sağlıklı yaşam beklentisi olarak tanımlanabilir. *Bu göstergeye göre, hastalıkla geçen bir yıl, hesaplamalarda bir yıldan daha az bir süre olarak sayılmaktadır. Bu sürenin ne kadar az olacağı ise hastalığın ciddiyetine bağlıdır. Farklı hastalıkların ciddiyet ağırlıkları, uluslar arası bir sağlık paneli ile yapılan çalışmalardan sonra belirlenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 35

36 *DALE i tahmin edebilmek için üç tür bilgiye gerek vardır: 1.doğum ve ölüm hızlarına göre hesaplanan her yaş diliminde yaşayan nüfus, 2.her yaş için her tür engellilik prevalansı ve her tür engellilik için belirlenen ve 3.yaşa göre değişen ya da değişmeyen hastalık ciddiyeti ağırlığı. *Ulusal DALE tahminleri, her ülkenin yaşam tablosu, genel sağlık düzeyi ve fiziksel ve bilişsel engelliliği değerlendirmeye yönelik araştırmalar ve ülkedeki engelliliğe neden olan temel hastalıklara ilişkin epidemiyolojik verilere dayanarak hesaplanmıştır. *Verilerin yetersizliği nedeniyle, birçok ülkede yaşam beklentisi hesaplamalarında sadece çocuk ölümleri kullanılabilmiş yetişkin ölümleri göz ardı edilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 36

37 *Bir sağlık sisteminin temel amaçları arasında sayılan duyarlılığın ölçümünün sübjektif birçok boyutu da içerdiği raporda kabul edilmiştir. *Örneğin yoksulların beklentisinin zenginlere göre daha az olabileceği ve bu nedenle, duyarlı olmayan hizmetlerden daha fazla tatmin sağlayabilecekleri ifade edilmiş ve bu nedenle, duyarlılık ölçülürken bu farklılıkların ve ülkeler arası kültürel farklılıkların göz önüne alınması gerektiği vurgulanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 37

38 *Sağlık sistemlerinin duyarlılık amacını ne kadar gerçekleştirdiğini ortaya çıkarmak amacıyla 35 ülkede 50 ya da daha fazla bilgi sahibi kişiyle (key informant) görüşülmüştür. *Ayrıca, buradan elde edilen skorları genel bir orana dönüştürebilmek için gerekli ağırlıkları belirlemek amacıyla 1000 den fazla kişiye uygulanan bir anket hazırlanmıştır. İkinci araştırma internet üzerinden yapılmıştır. *Bilgi sahibi kişilerle yapılan araştırma hem duyarlılığın her boyutu için skorları (0 ile 10 arasında) hem de genel skoru belirlemiştir. *Internete dayalı ikinci araştırmaya 1006 kişi katılmış (yarısı DSÖ de çalışan) ve bu araştırmada duyarlılık unsurlarının birbirlerine göreceli olarak önemine ilişkin görüşler elde edilmiştir. Elde edilen sonuçlar, duyarlılık unsurlarını tek bir skor altında toplamada kullanılmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 38

39 *Araştırmaya yanıt verenlerden, duyarlılığın yedi unsurunu önem derecesine göre sıralamaları istenmiş ve frekanslara göre ağırlıklar belirlenmiştir. Buna göre 3 *ağırlıklar aşağıdaki tabloda görüldüğü şekilde belirlenmiştir. Duyarlılığa ilişkin ülkeler arası karşılaştırma yapılırken, diğer ülkelere ilişkin bilgiler 35 gözlemden tahmin edilmiştir. Kişilere Saygı %50 Müşteri Odaklı Olma %50 Onura Saygı %16,7 Acil Müdahale %20 Mahremiyet %16,7 Fiziksel imkan kalitesi %15 Özerklik %16,7 Sosyal destek sistemine erişim %10 Hizmet sunumuna erişim %5 Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 39

40 *Sağlık sisteminin üçüncü temel amacı olarak ifade edilen sağlık hizmetleri finansmanının adil dağılımı, sağlık hizmetleri ihtiyacına göre değil hane halklarının yaptıkları harcamalar esas alınarak hesaplanmıştır. *Finansal katkıda adaletin ölçümü, sağlık sisteminin finansmanına hane halklarının katılımını incelemeyi gerektirmektedir. *Hane halklarının sağlık finansmanına katılımı; hane halkının toplam sağlık harcamasının temel ihtiyaçlar sonrasında sabit gelirine oranı olarak tanımlanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 40

41 *Raporda, gıda harcamalarının temel ihtiyaçları yansıttığı varsayılmıştır. Gıda dışı harcamalar hane halkının göreceli olarak sabit gelirinin ve sağlık ve gıda dışı ihtiyaçlarını karşılayabilme gücünün bir ölçümü olarak kabul edilmiştir. *Buna göre toplam sağlık harcamalarının toplam gıda dışı harcamalara oranı; gelir, sağlık statüsü ve sağlık sisteminin kullanımından bağımsız olarak tüm hane halkları için aynı olduğunda sağlık hizmetlerinin tamamen adil olarak finanse edilmesi söz konusudur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 41

42 *Dünya Sağlık Raporu nda sağlık sisteminin temel amaçlarının her biri için yapılan ve yukarıda açıklanan hesaplamalardan sonra her ülke için genel bir başarı skoru belirlenmiştir. *Bu skor, 100 den fazla ülkede 1000 den fazla sağlık çalışanına yapılan bir araştırmadan elde edilen ağırlıklar kullanılarak hesaplanmıştır. *Bu ağırlıklar; sağlık düzeyi için % 25, sağlığı dağılımı için % 25, duyarlılık düzeyi için % 12.5, duyarlılığın dağılımı için % 12.5 ve finansal katkının adaleti için % 25 olarak belirlenmiştir. Genel başarı skoru 0 ile 100 arasında değişmektedir. Ülkeler, bu başarı skoruna göre sıralanmış ve böylece sağlık sistemlerinin tanımlanan performans sınırları çerçevesinde karşılaştırılabilmesi sağlanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 42

43 *DSR yaklaşımına göre elde edilen sonuçların bazıları aşağıdaki gibi özetlenebilir: *Genel performans açısından ilk 5 ülke Fransa, İtalya, San Marino, Andora, Malta; son beş ülke ise Nijerya, Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Orta Afrika Cumhuriyeti, Myanmar ve Sierra Leon dur. Sistem performansı açısından en kötü durumda olan ülkeler, beklendiği üzere Afrika kıtasındadır. Türkiye, genel performans açısından 70. sırada yer almıştır. *Yaşam beklentisindeki eşitsizlikler, ortalama sağlık statüsü iyi olan ülkelerde bile halen önemli bir sorundur ve temel olarak ülkelerdeki sosyo-ekonomik sınıflarla yakından ilgilidir. Raporda bu nedenle bir ülke sağlık sistemi ile ilgili analiz yapılırken sadece genel sağlık statüsüne değil mevcut eşitsizliklere de bakılması gereği özellikle vurgulanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 43

44 *Bazı sağlık sistemlerinde duyarlılık düzeyi çok düşük çıkmıştır. Birçok ülkede kamu sağlık çalışanlarının hastalarla ilişkilerindeki kaba davranışları çok önemli bir sorun olarak belirlenmiştir. Birçok gelişmiş ülkede acil olmayan cerrahi müdahaleler için bekleme süreleri önemli bir eleştiri noktası olmuştur. *Finansmandaki adalet açısından gelir düzeyi yüksek ülkelerde skor 1 e yakın olup adil bir finansman sisteminden söz edilebilir. Finansman adaletinin olmadığı ülkelerin cepten yapılan sağlık harcamalarının yüksek olduğu ülkeler olduğu gözlenmiştir. Ancak cepten yapılan ödemelerin yüksek olduğu bazı ülkelerde (Hindistan, Bangladeş gibi) sistemin artan oranlı (progresif) olması nedeniyle eşitsizliklerin az olduğu, sosyal güvenlik sistemine sahip bazı ülkelerde ise (Brezilya) beklenenin aksine finansmanın adil olmadığı gözlenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 44

45 *Sağlık harcamalarının düzeyi, ülkenin genel sağlık sonuçlarının önemli bir belirleyicisidir. Kişi başına sağlık harcaması 1000$ ın üzerinde olan ülkeler, yaşam beklentisi açısından gerçekleştirebileceklerinin en azından % 75 ini gerçekleştirebilmektedir. Yaşam beklentisi ile harcama arasındaki değişkenlik en çok düşük ve orta gelirli ülkelerde gözlenmektedir. Raporda, özellikle Afrika da bu durumun temel nedenleri arasında HIV/AIDS sayılmıştır. *Genel sağlık düzeyi açısından ilk beş ülke, Japonya, Avustralya, Fransa, İsveç ve İspanya; son beş ülke ise Botswana, Zambiya, Malavi, Nijer, Sierra Leone dir. Türkiye bu kategoride 73. sırada yer almıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 45

46 *Genel sağlık düzeyinin dağılımı açısından, bir başka ifade ile sağlıkta eşitliği sağlama açısından ilk beş ülke Şili, Birleşik Krallık, Japonya, Norveç ve Polonya; son beş ülke ise Malavi, Nijerya, Orta Afrika Cumhuriyeti, Mozambik ve Liberya dır. Türkiye bu kategoride 109. sıradadır. Görüldüğü üzere, Türkiye de sağlık statüsünün düşük olmasının yanı sıra bunun dağılımında da ciddi problemler ve eşitsizlikler söz konusudur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 46

47 *Duyarlılık amacı açısından bakıldığında ilk beş ülke Amerika Birleşik Devletleri, İsviçre, Lüksemburg, Danimarka ve Almanya; son beş ülke ise Mali, Uganda, Mozambik, Nijer ve Somali dir. Türkiye bu sıralamada 93. sırada yer almıştır. Duyarlılığın dağılımı açısından bakıldığında Birleşik Arap Emirlikleri 1. sırada, Orta Afrika Cumhuriyeti ise son sıradadır. Türkiye bu kategoride 66. sıradadır. *Finansal katkının adaletinde ilk beş ülke Kolombiya, Lüksemburg, Djbouiti, Danimarka ve Belçika; son beş ülke ise Vietnam, Çin, Brezilya, Myanmar ve Sierra Leone dir. Türkiye bu sıralamada sırada yer almıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 47

48 *Dünya Sağlık Raporu, yayınlandığı ilk andan itibaren çok ciddi eleştirilere maruz kalmıştır. Bazı yazarlar DSÖ nün çok ileri gittiğini ve yapılan sıralamaların hem bilimsel hem de politik olarak etik kuralları hiçe saydığını ifade etmişlerdir. *Rapor, yayınlandığı anda sağlık politikası çevrelerinde çok büyük yankı uyandırmıştır. Özellikle, dünya literatüründe verimli ve etkili sağlık sistemleri olarak nitelendirilmeyen İtalya ve İspanya gibi ülkelerin üst sıralarda yer alması yaklaşımın ciddi olarak sorgulanmasına neden olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 48

49 *Eleştirilerin önemli bir bölümü, izlenen yöntem ile ilgili olmuş ve bu konuda ilk olarak, sınırlı sayıda ülkeden elde edilen verilerin tüm ülkeleri tahmin etmek için kullanılması eleştirilmiştir. *Örneğin, duyarlılık sadece 35 ülkede ölçülmüş ve diğer ülkeler bu 35 ülkeden elde edilen verilere göre tahmin edilmiştir. Bu tahminlerin doğruluğu son derece tartışmalıdır. Benzer şekilde, finansman da adalet de sadece 21 ülkede ölçülmüş, diğer ülkelerin skorları makro değişkenler kullanılarak yapılan regresyon analizlerinden tahmin edilmiştir. *Genel sistem performansını ölçmek için gerekli beş bileşenin dördü için, ülkelerin % unda gerekli verilerin olmadığı ve bunun raporda belirtilmediği ifade edilmiştir. Ayrıca, raporda, izlenen yöntemin sınırlılıkları ve varsayımlarının da yeterince tartışılmadığı belirtilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 49

50 *Verilerle ilgili yapılan bir başka eleştiri, birçok ülkede yetişkin mortalitesine ilişkin veri olmaması nedeniyle sağlıkta eşitsizliğin yaşamın ilk beş yılındaki ölümlerle ölçülmesidir. Bu durumda, çocuk ölümlerinin düşük olduğu gelişmiş ülkelerdeki eşitsizlikler gerçeği yansıtacak bir şekilde ortaya konamamıştır. *Raporda yayınlanan eşitsizlik indeksinin doğruluğunu sorgulayan çeşitli çalışmalar da yapılmıştır. *Örneğin Houwelimg ve diğerleri (2001) bu indeksi 15 gelişmiş ve 43 daha az gelişmiş ülkenin mortalitede sosyoekonomik eşitsizlikler verileri ile karşılaştırmış ve sonuçların rapordaki indeks ile karşılaştırılabilir olmadığı sonucuna varmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 50

51 *Eleştirilerin önemli bir bölümü, özellikle sağlık sistemlerinin duyarlılığını ölçmek amacıyla geliştirilen yöntem üzerinde odaklanmıştır. Bu amaçla yapılan bilgi sahibi kişilere dayalı araştırmanın sadece sağlık sektöründe çalışan profesyonellerden oluşması ve bunların yarısının DSÖ personeli olması en çok eleştirilen noktalardır. Örneklem seçim yönteminin herhangi bir çalışmanın sonuçları üzerinde çok önemli etkisi olmasına karşın ne bu seçim yöntemlerinden ne de sınırlılıklardan hiçbir şekilde söz edilmemesi önemli bir eksiklik olarak kabul edilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 51

52 *Türkiye, daha önce de ifade edildiği üzere bu sıralamada 93. sırada yer almıştır. DSR raporunda benimsenen yaklaşımı kullanarak Türkiye de yapılan bir araştırmada, Ankara Metropolitan sınırları içinde yer alan yataklı tedavi kurumları yöneticilerinin Türk sağlık sisteminin duyarlılığına ilişkin görüşleri sorgulanmıştır. Araştırma bulgularına göre Türk sağlık sisteminin DSR de 93. sırada olmasına karşın bu araştırmada uygulama yapılan nüfusun bakış açısıyla 35. sırada yer aldığı ortaya konmuştur. Bu bulgu, ülkelerin DSR yi yorumlarken dikkatli olmaları gerektiğini bir kez daha vurgulamaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 52

53 *Bir başka eleştiri noktası, DSÖ nün ilgili ülke bakanlıklarını ya da diğer sağlık politikası belirleyicilerini bu sürece katmaması konusunda odaklanmaktadır. Bu sürece resmi makamların katılmamasının, raporun sağlık politikalarını geliştirme sürecinde kullanımını da güçleştirdiği ifade edilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 53

54 *Son olarak, Raporda kullanılan yöntemin belirlenmesinde başvurulan referans yayınların ciddi, bilimsel ve hakem incelemesinden geçen yayınlardan çok DSÖ nün kendi iç dokümanlarından oluşması da eleştirilmiştir. Tüm bu tartışmaların ötesinde, DSR nin politik ve ideolojik boyutları da çok ciddi tartışma konusu olmuştur. Navarro, DSÖ nün bilimsel olmaktan çok politik bir kurum olduğunu ve bu nedenle de görüşlerinin ve raporlarının bilimsel olduğu kadar politik açıdan da değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. *Raporda, özellikle, tıbbi bakım sisteminin etkililiğinin sağlığın temel belirleyicisi olarak algılanması ve mortalite, morbidite sorunları ile artan eşitsizliklerin nedeninin sağlık için az kaynak harcanmasından ortaya çıktığının ifade edilmesi sağlığın belirleyicileri üzerinde yapılan tartışmaları tekrar canlandırmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 54

55 *Görüldüğü üzere DSR teknik, politik ve ideolojik olarak birçok yönleri ile eleştirilmiştir. DSÖ nün bu rapor ile sağlık sistemlerinin performansının ölçülmesine yönelik olarak yaptığı en önemli katkı, bu konunun farklı boyutları ile gündeme gelmesini sağlamak olmuştur. *Murray ve Frenk de rapora yapılan eleştirileri yanıtlarken bu girişimin sağlık sistemlerinin sağlık sonuçlarını kanıta dayalı olarak değerlendirmesi açısından önem taşıdığını özellikle ifade etmiştir. Ancak yukarıdaki eleştiriler ışığında, ülkelerin kendi sistemlerini değerlendirirken mevcut metodolojik eksiklik ve eleştirileri göz önüne almaları ve kendi sağlık sistemlerinin içinde bulunduğu düzeyin objektif ve doğru olmayabileceği gerçeğini göz ardı etmemeleri gerekmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 55

56 *1960 yılında kurulan ve 30 üyesi bulunan OECD, sağlık sistemlerinin eşitlik, kalite ve verimlilik amaçlarını ne dereceye kadar ölçtüğünü sorgulamada bir performans ölçümü çerçevesi geliştirmiştir. *Gerçekte DSÖ yaklaşımını önemli ölçüde kullanmasına karşın sistem amaçları için herhangi bir ağırlıklandırma yapmamaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 56

57 *OECD nin yaklaşımını DSÖ nünkinden ayıran temel özellikler; 1. OECD ye göre, erişim sistem duyarlılığının bir unsuru olmalıdır. Böylece performans çerçevesi içinde sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik de ele alınabilir. 2. Sağlık harcamalarının düzeyi de bir amaç olarak eklenmelidir. 3. OECD, amaçların ağırlıklandırılmasını önermemekte, bunun yerine performansı çeşitli boyutlarıyla ölçmeyi önermektedir. Böylece tek bir indeks geliştirmek yerine farklı boyutları kendi içinde ölçmek mümkün olacaktır. 4. OECD performans değerlendirmesi daha geniş kapsamlı halk sağlığı faaliyetleri yerine sadece sağlık hizmetlerine odaklanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 57

58 Performans çerçevesi Sağlık Sistemi ve Sistem DSÖ Üç temel sağlık sistemi amacını ortalama düzeyler ve dağılım ile birlikte yansıtan beş temel performans göstergesi OECD Sağlık sisteminin üç temel amacının ortalama düzeyini ve dağılımını yansıtan altı temel performans göstergesi Çerçevenin kavramsal temeli Etkililik Kalite Sağlık sisteminin sınırı, amaçları, sağlık sistemi verimliliği ve fonksiyonları kavramları Sağlık sonuçlarını geliştirme, genel sağlık sistemi performansı veya verimlilik Kalite genel amaçların başarılmasının bir alt kümesi olarak ele alınmıştır (ortalama sağlık düzeyi ve duyarlılık) Kalite, eşitlik (sağlık sonuçları, erişim ve finansman açısından) ve makro ve mikro verimlilik kavramları Sağlık sonuçlarını geliştirme Kalite sağlık sonuçları ve duyarlılığın gerçekleşme düzeyinin bir parçası olarak ele alınmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 58

59 *OECD çerçevesinde, temel performans göstergeleri olarak sağlık sonuçları, duyarlılık göstergeleri, eşitlik göstergeleri ve verimlilik göstergeleri belirlenmiştir. *Sağlık sonuç göstergeleri: Sağlık sonucu, sağlık hizmetlerinin ya da sağlık sisteminin etkinlikleri sonucunda sağlık statüsünde meydana gelen değişimler olarak tanımlanmaktadır. Ülkelerin sağlık sistemlerinin performansını değerlendirmede en çok kullanılan sağlık sonuç göstergeleri arasında mortalite hızları, bebek ölüm hızı, perinatal mortalite, düşük doğum ağırlığı, bulaşıcı hastalıklar insidansı, seçilmiş hastalıklara göre önlenebilir hastaneye yatışlar, kanser yaşam hızları, diyaliz ve transplantasyon yaşam hızları, hastane mortalitesi, ameliyat sonrası mortalite, acil yeniden kabul hızları, aşılama oranları. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 59

60 *Duyarlılık göstergeleri: Sağlık sistemlerinin tüketicilere duyarlılığı, hasta tatmini, hastalar tarafından kabul edilebilirlik ve hasta deneyimi kavramları ile açıklanmaya çalışılmıştır. *Hasta deneyiminin ölçümünün sağlık sonuçlarının ölçümünden çok daha kolay olduğu ifade edilmektedir. *Hasta tatmin araştırmaları, örneklem ile ilgili sorunlar ve pahalı olmaları bir yana bırakıldığında bu konu ile ilgili ayrıntılı bilgi sağlayabilirler. *OECD performans çerçevesinde en çok kullanılan duyarlılık göstergeleri; hasta tatmini, bakımın sürekliliği, doktor hasta ilişkisi, bilgi sağlama ve bekleme süreleri, mahremiyete saygı. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 60

61 *Eşitlik göstergeleri: Sağlık sisteminin tüm boyutları ile ilgili eşitlik analizlerini yapabilmek için elde edilmesi oldukça güç verilere gereksinim bulunmaktadır. *OECD çerçevesinde, eşitliğin beş farklı boyutu olarak sağlık, sağlık sonucu, erişim, duyarlılık ve finansman belirlenmiştir. *Eşitliğin incelenebileceği nüfus grupları ise yaş cinsiyet, etnik köken, gelir ve coğrafi alan olarak sıralanmıştır. *Verimlilik Göstergeleri: OECD performans çerçevesinde DSÖ yaklaşımında olduğu gibi verimliliği tek bir ölçüte indirgeyerek ölçmek yerine birim maliyetler, ortalama yatış süresi ve günlük cerrahinin toplam cerrahiye oranı gibi daha alt düzey verimlilik göstergelerinin seçilmesi önerilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 61

62 *OECD ülkeleri, özellikle Kanada, Fransa ve Birleşik Krallık bu çerçeveyi kullanarak kendi sağlık sistemlerinin performansını değerlendirme yönünde çalışmalar yapmaktadır. *Bu yaklaşımlar ayrıca OECD nin sağlık veri tabanının geliştirilmesinde de önemli ölçüde kullanılmaktadır. *MERAK EDEN ARKDFAŞLAR İÇİN LİNK: * TAT Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 62

63 SORULAR Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 63