POLİTİKA BELİRLEME, PLANLAMA TEORİLERİ VE KAMU POLİTİKASI AKTÖRLERİ

Transkript

1 SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI POLİTİKA BELİRLEME, PLANLAMA TEORİLERİ VE KAMU POLİTİKASI AKTÖRLERİ Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT

2 Bölüm Hedefi *Bu derste; *Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi *Kamu politikası aktörleri konularında bilgi ve beceri sahibi olması hedeflenmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 2

3 Anahtar Kavramlar *Politika belirleme teorileri *Kamu politikası aktörleri Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 3

4 İçindekiler *Politika Belirleme ve Planlama Teorileri *Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi *Kamu Politikası Aktörleri *Resmi Politika Aktörleri *Gayri Resmi Politika Aktörleri *Uluslararası Politika Aktörleri Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 4

5 Politika Belirleme ve Planlama Teorileri *Politika belirleme ve planlamaya ilişkin birçok teori geliştirilmiş ve bu teorilerle geliştirilen modellerle her iki kavram da açıklanmaya çalışılmıştır. *Politika belirleme ve planlama teorileri zaman zaman birbirlerinin yerine geçecek şekilde kullanılmaktadır. *Bu bölümde bu konu ile ilgili geliştirilmiş; *Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi üzerinde durulmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 5

6 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Rasyonel teori, Herbert Simon (1957) tarafından geliştirilmiştir. *Buna göre, yönetim teorileri karar almayı odak noktası olarak almalıdır. *Kararı alternatifler arasından seçim yapmak olarak tanımlayan rasyonel teoriye göre rasyonel karar, karar vericinin değerlerini maksimize eden alternatifin seçimini içerir ve bu seçim alternatiflerin ve bunların sonuçlarının kapsamlı analizinden sonra yapılır. *Teori, karar vericinin gücünün en üst düzeyde kullanımı temeline dayanmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 6

7 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Herhangi bir konuda politika belirleme ya da planlama yapma gücüne sahip olan karar verici aşağıdaki adımları izlerler: 1. Karar verici öncelikle tüm alternatifleri ortaya koyar. Örneğin sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ilişkili bir politika geliştirmek ya da planlama yapmak konumunda olan bir karar verici öncelikle sağlık hizmetlerinin finansman yöntemlerinden olan genel vergilerle finansman, sosyal sigorta, özel sigorta, cepten ödeme gibi alternatifleri ortaya koyar. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 7

8 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi 2. İkinci adım olarak, karar verici, bu alternatifleri uygulamanın sonuçlarını belirler. *Örneğin sağlık hizmetlerinin finansmanında sosyal sigortaya dayalı bir sisteme geçmenin sonuçları ne olabilir? *Ülkede kayıtlı istihdam ve kayıtsız istihdam durumu nedir? *Prim toplama kapasitesi ne durumdadır? *Ya da daha mikro düzeyde, örneğin ödeme gücü olmayanlara sunulan hizmetin kapsamını genişletmenin hizmete erişim, finansal yük ve sağlık arzına ilişkin sonuçları neler olacaktır? Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 8

9 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi 3. Son aşama olarak karar verici, değerlendirmeye alınan kriterler açısından belirli bir girdiyle çıktıyı maksimize eden ya da belirli bir çıktı için girdiyi minimize eden en iyi alternatifi seçer. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 9

10 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Rasyonel modelin özellikleri şunlardır: *Belli bir sorunun varlığı *Hedeflerin belirlenmesi *Alternatif seçeneklerin saptanması *Seçeneklerin değerlendirilmesi *Tercih edilen alternatiflerin seçimi *Uygulama *Sonucu izleme ve alınan derslerden geri besleme yapma. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 10

11 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Süreci Mevcut durum ne? Nereye ulaşmak istiyoruz? Olası alternatifler nelerdir? Hangi alternatif en iyisidir? Faaliyet Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 11

12 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Rasyonalizm teorisine birçok eleştiri yöneltilmiştir. Bunların bir bölümü şu şekilde özetlenebilir: 1. Herhangi bir kararla ilgili amaçlar kesin olarak belirlenemeyebilir. Bazen birden çok amaç olabilir ve bu amaçların hangisinin öncelik taşıdığına ilişkin görüşler net olmayabilir. 2. Tüm alternatifler ve bunların tümünün fayda ve maliyetlerinin neler olduğu tam ve kesin olarak belirlenemeyebilir. Herhangi bir amacın gerçekleştirilmesi için çok sayıda alternatif olabilir. Bu alternatiflerin tümünün fayda ve maliyetlerini hesaplamak her yönüyle zor olabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 12

13 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi 3. Alternatiflerin tümünün maliyet ve faydalarının karşılaştırılması zorunluluğu karar verme sürecinin maliyetini artırabilir. Özellikle maliyet ve faydaların hesaplanması çok kapsamlı ve uzun süren araştırmaların yapılmasını zorunlu kılabilir. Bu da hem insan gücü hem de zaman açısından ilave maliyetlerin oluşmasına neden olacaktır. 4. Bu teorinin, karar vericilerin entelektüel kapasitesini ve mevcut verilerin kalitesini abarttığı ifade edilmektedir. Bir başka ifade ile birçok durumda yukarıdaki analizler için gerekli veriler eksik olabilir ya da bu analizler tam olarak yapılsa bile karar vericiler bu sonuçları değerlendirme için gerekli donanıma sahip olmayabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 13

14 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi 5. Son olarak, karar vericilerin en iyi seçimi yapma konusunda tam özgürlüğe sahip olamayabileceğinin de göz önüne alınması gereklidir. Bazı durumlarda bilimsel yaklaşım bir alternatifin seçilmesini işaret ederken yani hem maliyet hem de faydaları açısından belirli bir alternatifi önerirken gerçekte karar vericiler başka girdiler nedeniyle en iyi alternatifin dışındaki bir alternatife karar verebilir. *Örneğin bir hastane binasının inşa edileceği yerin belirlenmesi ile ilgili yapılan analizler bir yeri işaret ederken o bölgede seçim yatırımı yapmak isteyen politikacılar hastanenin en iyi alternatif dışında bir yere inşa edilmesine karar verebilirler. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 14

15 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Rasyonalizme yöneltilen bu eleştirilere Herbert Simon da katılmış ve daha sonra teoriyi tekrar gözden geçirerek sınırlı rasyonalite kavramını ortaya atmıştır. *Buna göre, sınırlı rasyonalite karar vericinin kendi değerlerini maksimize eden değil, tatmin edici ya da yeterince iyi alternatifin seçimini içerir. *Sınırlı rasyonalite ile öncelikle incelemeye alınacak alternatifler arasında bir sınırlamaya gitmek mümkündür. Rasyonalizm, karar verilecek konu ile ilgili mevcut tüm alternatiflerin fayda ve maliyetlerinin belirlenmesini gerektirirken sınırlı rasyonalitede bu alternatifler arasından değerlendirmeye uygun görülenler seçilebilir. *Bu da yapılacak analizlerin kapsamını daraltacak ve hem zaman hem de insan gücü açısından ortaya çıkması olası kayıpları önleyecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 15

16 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Rasyonel teorinin sağlık sektörüne uygulanmasında karşı karşıya kalınan iki temel problem alternatiflerin belirlenmesi ve özellikle bu alternatiflerin faydalarının ölçülmesi ile ilgilidir. *Sağlık sektöründe hem tıbbi açıdan hem de örgütsel açıdan birçok alternatif bulunmakta bu alternatifler de özellikle tıp biliminin sürekli değişimi ile çok sık değişmektedir. *Maliyet fayda (cost-benefit), maliyet etkililik (cost effectiveness) ve maliyet yararlanım (cost-utility) analizleri bu faydaları ölçmek amacıyla geliştirilen tekniklerdir ancak özellikle gelişmekte olan ülkelerde sağlık ekonomisinin gelişmemiş olması nedeniyle bu analizlerin hem yapılmasında hem de karar vericiler tarafından sonuçların değerlendirilmesinde önemli sorunlarla karşılaşılmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 16

17 Rasyonel Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Genelde rasyonel teorinin bir sektör ile ilgili temel reformlar yapılırken kullanılmasının daha uygun olduğu düşünülmektedir. *Örneğin bir sektörün önce mevcut durumunu analiz eden, daha sonra sorunları ortaya koyan ve bu sorunların çözümüne yönelik alternatifler sunan sektörel master planlar rasyonel teorinin uygulandığı önemli planlar olarak kabul edilmektedir. *Türkiye de sağlık sektöründe son master plan Devlet İstatistik Enstitüsü tarafında 1990 yılında yapılmıştır Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 17

18 Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Marjinal politika belirleme ve planlama teorisi (incrementalism) E. Lindblom tarafından ortaya atılmıştır. Lindblom, rasyonel teoriyi iki temel konuda eleştirmektedir: *İlk eleştiri, rasyonel teoride karar verme sürecinin çok merkeziyetçi olması ile ilgilidir. Rasyonel teoride nihai kararı veren karar verici o karar ile ilgili son sözü söyleyen kişidir ve verilen karar her zaman gerçekten en iyi alternatif olmayabilir. *İkinci eleştiri rasyonel teorinin kapsamı ile ilgilidir. Rasyonel teori gereğinden fazla kapsamlıdır ve bu durum zaman ve enerji kaybına, kararların geç verilebilmesine neden olabilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 18

19 Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Marjinal politika belirleme ve planlama teorisine göre planlama, mevcut politikalardan farklılık gösteren politikalarla sınırlanmalı ve bu politikaların değişim gösteren bölümü ile ilgili olmalıdır. *Rasyonalizmi uygulanabilir hale getirmenin yolu, seçilecek politikaların karar verme süreci sırasında mevcut, halen yürürlükte olan politikalardan çok az değişiklik gösterenlerle sınırlandırılmasıdır. *Teoriye göre herhangi bir politika belirleme ya da planlama faaliyetine beyaz bir sayfa ile başlamak mümkün değildir. Her zaman o konu ile ilgili olarak daha önce belirlenmiş politikalar ve yapılmış planlar vardır ve yeni girişimler bu mevcut durumun üzerine inşa edilir. Yani politika belirleme ve planlama adım adım yapılır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 19

20 Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Bu teorinin en önemli özelliği, rasyonel teoride eleştirilen karar vericinin merkezde ve güçlü olmasına karşı geliştirilen yaklaşım olmasıdır. *Buna göre, politika belirleme ve planlama sürecinde kararlar tek kişi tarafından değil gruplar tarafından verilir. Bu da gruplar arasında uzlaşmayı zorunlu kılar. *Herhangi bir alanda yeni bir politikanın geliştirilmesi ya da mevcut politikalarda değişiklik yapılması her zaman bazı gruplar tarafından istenmeyecek ve karşı çıkılacaktır. Bu değişikliklerin kabul edilmesi ve amacına ulaşılabilmesi ise ancak gruplar arasında bir uzlaşma sağlanması ile mümkün olacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 20

21 Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Lindblom a göre bu süreç politika belirleme ve planlamanın belkemiğini oluşturmaktadır (partisan mutual adjustment). *Süreç sonucunda herhangi bir grubun diğerine baskın geldiği değil, kazan-kazan (win-win) durumunun olduğu yani ilgili her tarafın kazançlarının ortak bir noktada birleştirildiği durumlar amaca ulaşmayı sağlayacaktır. *Örneğin, Türkiye de hekimlerin yarı zamanlı çalışmalarına yönelik herhangi bir politikanın başarılı olması ancak hekimlerle bu politikayı geliştirenler arasında ortak bir noktanın geliştirilmesi durumunda başarılı olacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 21

22 Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Bu teoriye gelen en önemli eleştiri, kapsamlı olmayan ancak belirli yönlere ağırlık veren politikaların geliştirilmesine neden olmasıdır. *Örneğin bir sektörde reform ya da köklü değişiklik yapılmasının beklendiği durumlarda bu teori uygun yaklaşımları sağlamaz. *Sağlık sektöründe kökten değişiklik yapılmasının gerekli olduğu durumlarda bu yaklaşımın benimsenmesi zaman kaybına ve başlangıçta belirlenen hedeflerden sapmalara neden olabilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 22

23 Marjinal Politika Belirleme ve Planlama Teorisi *Sağlık sektörü açısından bu teorinin en önemli çıkmazı, uzlaşma sürecinde yer almaktadır. *Bilindiği üzere dünyanın her ülkesinde sağlık sektöründe en baskın profesyonel grup hekimlerdir. Bu durum son 20 yıldır özellikle sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanında geliştirilen politikalar nedeniyle değişim göstermektedir. *Özellikle sağlık hizmetlerinde yönetilme gereksiniminin her geçen gün arttığı sistemlerde hekimlerin sağlık sektörü içindeki gücü önemli ölçüde yöneticilerin eline geçmeye başlamıştır. Ancak sağlık politikalarının başarısı önemli ölçüde hekimlerin desteğinin alınması ile ilişkilidir. Bu teorinin gerektirdiği uzlaşma süreci, hekimlerin baskın olduğu ortamlarda kaçınılmaz olarak hekimlerin istediği politikaların geliştirilmesi anlamına gelmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 23

24 Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi *Karmaşık gözlem (Mixed Scanning) teorisi A. Etzioni tarafından geliştirilen ve yukarıda özetlenen iki teorinin ara yolu olarak kabul edilen politika belirleme ve planlama teorisidir. *Teoriye göre, karar vericilerin elinde iki kamera olmalıdır. Birinci kamera ile politika belirlemek ya da planlama yapılmak istenen alan tüm özellikleri ile detaylı olarak incelenmelidir. Bu inceleme esnasında sorun alanları genel olarak belirlenmeli ve teşhis edilmelidir. *İkinci kamera ile ise birinci kamera ile belirlenen alanlara odaklanılarak (zoom) bu alanlar detaylı incelenmeli ve sorunlara ilişkin geliştirilecek politikalar üzerinde durulmalıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 24

25 Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi *Bu teori, saptanan sorun alanı ve çözümü ile ilgili olarak yukarıdaki teorilerden hangisinin kullanılması gerekiyorsa onun kullanılmasına olanak sağlar. *Örneğin bazı alanlarda reform ve köklü değişiklik yapılması gerekiyorsa bu durumda rasyonel teori kullanılmalı ama farklı grupların çıkarlarını ilgilendiren ve mevcut politikalarda belirli değişiklik yapılmasını gerektiren durumlarda marjinal teori kullanılmalıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 25

26 Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi *Bu teoriye gelen en önemli eleştiri, bu problem alanlarının kimler tarafından belirleneceğidir. *Yani hangi sorun alanı ile ilgili politika ve planın geliştirileceğini kim belirleyecektir? *Özellikle belirli bir meslek grubunun baskın olduğu sektörlerde bu sorunun cevabı oldukça tartışmalıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 26

27 Politika Belirleme ve Planlamada Ara Yol: Karmaşık Gözlem Teorisi *Görüldüğü üzere, politika belirleme ve planlama teorilerine farklı yaklaşımlar geliştirilmiştir. Ancak hangi yaklaşım belirlenirse belirlensin karar verme sürecindeki aktörler ve bunların kara verme gücüne ilişkin sorular en önemli sorun alanını oluşturmaktadır. *Rasyonel teori kararı merkezden ve güçlü aktör(ler) tarafından verildiğini varsayarken marjinal teori bu kararın gruplar arası uzlaşma sonucunda ortaya çıktığını varsaymaktadır. *Karmaşık gözlem teorisi ise politika belirlenecek konunun özelliklerine göre hangi teori gerekiyorsa o teorinin önerdiği yaklaşımların geçerli olduğunu savunmaktadır. Bu da politika belirleme ve planlama sürecinde güç (power) konusunu ön plana çıkarmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 27

28 KAMU POLİTİKASINI BELİRLEYEN FAKTÖRLER Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 28

29 Kamu Politikası *Politika, bir takım kuruluş veya kişilerin bir sorunu çözmede izledikleri amaçlı hareketler bütünüdür. *Kamu politikası, kamu yönetiminin (hükümetin) yapmayı ya da yapmamayı seçtikleri her şeydir. *Kamu politikası amaçlı hareketler bütünü olarak tanımlanabilir. Ancak bazen amaçlar önceden açıklanmaz ve sonraya bırakılabilir. *Kamu politikaları hemen aniden oluşmayan politikalardır. *Hükûmetler ve kamu kuruluşları tarafından geliştirilen ve uygulanan hareketler serisinden oluşan faaliyetlerdir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 29

30 Kamu Politikası *Kamu politikası sürecinin kapsadığı iki alan vardır: 1. Kamu politikalarıyla ilgili olarak bir kısım baskı gruplarının devleti etkileme ve pazarlık yapma amaçlı çabalardır. 2. Hem seçilmiş hem de atanmış politikacı ve bürokratlar tarafından devlet içinde gerçekleştirilen faaliyetlerdir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 30

31 Kamu Politikasında Rol Alan Aktörler *Kamu politikası sürecinin kapsadığı alanları resmi aktörler ve gayri resmi aktörler olarak adlandıranlar vardır. *Ayrıca kamu politikasında rol oynayan kesimleri, devlet içindekileri politika ağları (policy network) ve toplum içindekileri politika toplulukları (policy communities) olarak ayıranlar da vardır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 31

32 Kamu Politikasında Rol Alan Aktörler Uluslararası Aktörler Resmi Aktörler Gayri Resmi Aktörler Kamu Politikaları Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 32

33 Gayri Resmi Aktörler Parlamento Yargı Kurumları Hükümet ve Kamu Bürokrasisi Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 33

34 Resmi Aktörler Siyasal Partiler Bireyler (Seçmenler, vatandaş) Sivil Toplum Örgütleri (Baskı Grupları) Medya Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 34

35 Uluslararası Aktörler DSÖ BM UNICEF ILO Dünya Bankası Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 35