Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2

3 GERÇEK Mİ? POPÜLER BASININ ABARTMASI MI?

4 Fazla su alımı böbrek taşı oluşumunu önler Siener R, et al. Eur J Clin Nutr 2003;57:S47 S51 Curhan GC, et al. Ann Intern Med 1998; 128: Su alımının artırılması obezlerde kilo kaybına yol açar Lappalainen R, et al. Eur J Clin Nutr 1993;47:815 8 Stookey JD, et al. Obesity (Silver Spring) 2008;16: Dennis EA, et al. Obesity (Silver Spring) 2010;18):300 7 Su alımı termogenezi artırır Boschmann M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88: Su alımının artırılmasının hiperglisemi gelişimini önleyici etkisi vardır Roussel R, et al. Diabetes Care 2011;34:2551 4

5 Su alımı senkopa karşı profilaksi sağlar Lu CC, et al. Circulation 2003;108: Su alımının artırılması baş ağrısını önler Blau JN, et al. Headache 2004;44:79 83 Spigt MG, et al. Eur J Neurol 2005;12:715 8 Daha fazla su içilmesi cildi güzelleştirir Wipke Tevis DD et al. Wound Repair Regen2007;15: Su alımı mesane ve kolon kanseri riskini azaltır Altieri A, et al. Eur J Clin Nutr 2003;57[Suppl 2]: S59 S68

6 FAZLA SU İÇENLER DAHA UZUN YAŞIYOR MU?

7 Adventist Health Study >38 yaşındaki erkek ve kadın 6 yıl izlem 1,2 E 1,2 K 1 Ref 1 Ref Mortalite riski 0,8 0,6 0,4 0,65 0,46 Mortalite riski 0,8 0,6 0,4 0,54 0,59 0,2 0,2 0 2 bardak 3 4 bardak 5 bardak Günlük su alımı 0 2 bardak 3 4 bardak 5 bardak Günlük su alımı Chan J, et al. Am J Epidemiol 2002;155:827 33

8 55 69 yaşları arasında birey İzlem süresi >10 yıl 2 1,6 1,2 0,8 0, ,6 1,2 0,8 0,4 0 İskemik kalp hastalığına bağlı ölüm riski < >2000 İskemik kalp hastalığına bağlı ölüm riski E < >2000 Toplam sıvı alımı (ml/gün) Toplam sıvı alımı (ml/gün) K Leurs LJ, et al. Br J Nut 2010;104:

9 Toplum temelli longitudinal kohort çalışma 49 yaş ve üzeri 3858 Avustralya lı birey Ortanca izlem süresi 13 yıl Palmer SC, et al. Nephrol Dial Transplant 2014;29:

10

11 ALAYLI HEKİMLERİN ÖNERİSİ

12 İdrar Konsantrasyon Kapasitesi Normal Bozuk İdrar ozmolalitesi (mosm/kg) Günlük solüt yükü (mosm) Gerekli idrar volümü (ml) Su dengesi (alınan sıvı + oksidasyon su kaybı) İçilmesi gereken su (ml) KBH lı hastalarda fazla su alınmasının yararını destekleyen kanıtlar yoktur. Fazla su alınması böbrek hasarının ilerlemesini hızlandırabilir. Taş hastalığı, tuz kaybettiren nefropati, diabetes insipitus gibi spesifik nedenler olmadıkça KBH LI HASTALARIN SU ALIMINI SUSAMA HİSSİ BELİRLEMELİDİR.

13 18 sağlıklı kişide akut su yüklemesinden sonra Üriner albümin atılımı geçici olarak artmış Hematokrit, plazma sodyum düzeyi ve plazma ozmolalitesi azalmış Kreatinin klirens artmış Muhtemel neden volümde, GFH da ve filtrasyon fraksiyonunda geçici artış Viberti GC, et al. Scand J Clin Lab Invest 1982:42: Açıklanamayan proteinürisi olan 56 hasta Günlük sıvı alımı 2 litrenin altına azaltılmış Proteinüri 0.41 gr/gün 0.16 gr/gün Clark WF, et al. CMAJ 2008;178:173 5

14 12 sağlıklı erişkin Çaprazlama çalışma 3 4 hafta arayla 30 dakikada oral yolla düşük (0.5 ml/kg) ve yüksek hidrasyon (4 ml/kg) Anastasio P, et al. Kidney Int 2001;60:748 56

15 MDRD çalışmasının retrospektif analizi PKB hastalığı olan 139 hasta ve PKB hastalığı olmayan 442 hasta / 2.3 yıl izlem Hebert LA, et al. Am J Kidney Dis 2003;41: PKB: p=0.04 Non PKB: p=0.007

16 Hebert LA, et al. Am J Kidney Dis 2003;41: PKB: p=0.01 Non PKB: p<0.001

17 Hebert LA, et al. Am J Kidney Dis 2003;41: PKB: p=0.001 Non PKB: p=0.46

18 HİPOTEZ 1 Yüksek idrar volümü/düşük idrar ozmolalitesi böbrek hastalığının progresyonunu hızlandırmaktadır. Yüksek idrar volümü intratübüler volümü ve basıncı artırır, bu şekilde fibrojenik mekanizmaları uyarabilir. Artmış intratübüler basınç PKBH lı hastalarda kistlerin büyümesini hızlandırabilir. HİPOTEZ 2 Yüksek idrar volümü/düşük idrar ozmolalitesi böbrek hasarının hızlı progresyonunun nedeni değil sonucudur. Böbrek hasarının hızlı progresyonu daha fazla tübüler hasara ve üriner konsantrasyon defektine yol açarak direkt olarak idrar volümünün artmasına ve idrar ozmolalitesinin azalmasına neden olabilir. Böbrek hastalığının hızlı progresyonu susama hissini artırarak indirekt olarak idrar volümünün artmasına neden olabilir.

19 Hebert LA, et al. Am J Kidney Dis 2003;41: PKB: p=0.09 Non PKB: p=0.002

20 Longitudinal kohort çalışma 49 yaş ve üzeri 3858 Avustralya lı birey Ortanca izlem süresi 13 yıl 1207 bireyde 10. yılda serum kreatinin ölçümü tekrarlanıyor 10 yılda GFH da bazale göre azalma 2.2 ml/dk/1.73 m 2 GFH da Azalmanın Habercileri Yaş Diyabet Angina Sistolik kan basıncı Diyastolik kan basıncı Fibrinojen düzeyi GFH da değişiklik (ml/dk) Günlük Sıvı Alımında 250 ml Artış İçin GFH da Değişiklik 0,2 0,15 0,1 0,05 0 0,05 0,1 0,06 Palmer SC, et al. Nephrol Dial Transplant 2014;29:

21 Toplum temelli 2 kesitsel çalışma GFH ölçümü yapılan toplam 5220 birey (>50 yaş) 1,2 Düzeltilmiş KBH riski 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Ref 0,68 0,64 0,67 0,5 0 Q1 (1792) Q2 (2190) Q3 (2453) Q4 (2713) Q5 (3181) Sıvı alımı (ml/gün) Strippoli GF, et al. Nephrology 2011;16:326 34

22 NHANES verilerinin kesitsel analizi Diüretik kullanmayan erişkin KBH (GFH ml/dk/1.73 m 2 ) ve Kardiyovasküler hastalık 8 6 Düzeltilmiş KBH riski ,52 1,48 Ref Düzeltilmiş KBH riski ,36 0 Düşük (<2 L/gün) Orta Yüksek (2 4.3 L/gün) (>4.3 L/gün) Sıvı alımı 1 0 Normal su 0,87 Diğer sıvılar Sontrop JM, et al. Am J Nephrol 2013;37:434 42

23 yılları arasında Kanada da gerçekleştirilen prospektif kohort çalışma GFH >60 ml/dk/1.73 m 2 olan 2148 erişkin 1,4 1,3 GFH da yıllık azalma (%) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1 0,8 0,5 0 <1 L L L 3 L 24 saatlik idrar volümü Clark WF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:

24 GFH nda hafif orta azalma için düzeltilmiş risk 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,33 Ref 0,84 0,66 <1 L L2 2.9 L 3 L 24 saatlik idrar volümü GFH nda hızlı azalma için düzeltilmiş risk 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1,32 Ref 1,01 0,46 <1 L L L 3 L 24 saatlik idrar volümü Clark WF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:

25 5/6 nefrektomi yapılan ratlar Olağan su alımı vs. Yüksek su alımı / 8 haftalık izlem 3 2,5 2 1,5 PLAZMA AVP DÜZEYİNDE BASKILANMA 0 EŞLİK EDİYOR Kreatinin klirens (ml/dk) 2 1,5 1 0,5 FAZLA SU ALINMASININ ETKİLERİNE Kontrol Normal su Fazla su ,5 0 Glomerüloskleroz skoru Normal su Sugiura T, et al. Kidney Int 1999;55: Tübülointerstisyel hasar skoru Fazla su Proteinüri (mg/gün) Kontrol Normal su Fazla su

26 Polikistik böbrek hastalıklı ratlar Normal su alımı vs. Fazla su alımı (3.5 kat) / 10 hafta FAZLA SU ALIMINA İDRARLA AVP ATILIMINDA VE AVP V 2 R SUNUMUNDA ANLAMLI AZALMA EŞLİK EDİYOR Nagao S, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:2220 7

27 AVP Direkt vazokonstriksiyon Mezangial proliferasyon RAS stimülasyonu Sistemik kan basıncı Renal plazma alımı İntraglomerüler basınç GLOMERÜLOSKLEROZ Edwards RM, et al. Am J Physiol 1989;256:F274 8 Luft FC. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:196 7 Torres VE. Kidney Int2009;76:925 8 Cirillo M. Kidney Int2010;77:5 6

28 Genel popülasyonda AVP düzeyi ile mikroalbüminüri arasında pozitif bir korelasyon vardır. Meijer E, et al. Kidney Int 2010;77:29 36 AVP infüzyonu deney hayvanlarında ve insanlarda albüminüriye yol açar. Bardoux P, et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18: Copeptin renal transplant alıcılarında böbrek fonksiyonunda hızlı azalma ile ilişkilidir. Meijer E, et al. Transplantation 2009;88:561 7 AVP antagonistleri deneysel modellerde böbrek hasarının ilerlemesini yavaşlatır. Okada H, et al. Clin Sci 1994;86: Bouby N, et al. Life Sci 1999;65: Perico N, et al. Kidney Int 2009;76:960 7

29 TEMPO: Çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü faz 3 çalışma ODPKBH lı 1445 erişkin (böbrek volümü 750 ml, GFH 60 ml/dk) 2:1 oranında Tolvaptan vs. Plasebo / 3 yıllık izlem Torres VE, et al. N Engl J Med 2012;367:

30 24 saatlik ozmolar atılım/24 saatlik idrar volümü = 24 saatlik idrar ozmolalitesi İdrar ozmolalitesi plazma ozmolalitesine eşit olduğu zaman AVP baskılanabilir (<2 pg/ml). Kadın Erkek Günlük ozmolar alım 800 mosm 1100 mosm İdrar volümü 2.8 L 3.7 L Sıvı alımı 3.0 L 4.0 L Bouby N, et al. Obes Facts 2014;7(suppl 2):19 32

31 İdrar Ozmolalitesi Su Alım Önerisi <300 mosm/kg Su alımına aynı şekilde devam mosm/kg Günlük su alımını 1 2 bardak artır >500 mosm/kg Günlük sıvı alımını 2 bardak artır

32 Aşırı miktarda veya çok hızlı su alımı Volüm artışı Hiponatremi Hipertansiyon RİSK KİMLERDE YÜKSEK Tiazid diüretik kullanımı gibi renal dilüsyon kapasitesinin bozulduğu durumlar Çok katı tuz kısıtlaması yapılan kişiler Yaşlılar (?) İleri evre kronik böbrek hastalıklı hastalar (?)

33 NHANES verileri / Diyabetik olmayan 9358 birey 20 Albüminüri prevalansı (%) ,7 9,6 12,2 15, Günlük şekerle tatlandırılmış meşrubat tüketimi Shoham DA, et al. PLoS One 2008;3:e3431

34 Genel popülasyonda «Sağlıklı olmak için günde en az 8 bardak su tüketin» önerisini destekleyen güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Kronik böbrek hastalıklı hastalarda su alımını artırmanın zararlı olduğuna ilişkin kanıtlar yoktur. Kronik böbrek hastalıklı hastalarda sıvı alımını artırmanın yararına ilişkin mevcut kanıtlar yeterli değildir. Son zamanlardaki veriler, en azından polikistik böbrek hastalığı gibi özel durumlarda günde litre arasındaki sıvı alımının yararlı olabileceğini düşündürmektedir.

35

36 INTERSALT. BMJ 1988;297:319 28

37 KV Ölüm Riski Sistolik Kan Basıncı

38 Sacks FM, et al. N Engl J Med 2001;344: birey / DASH diyeti vs. Olağan diyet

39 Önerilen Tuz Alımı WHO IOM ACC/AHA NICE <5 gr/gün <6 gr/gün <4.5 gr/gün <4 gr/gün (2025 hedefi)

40 NHANES Verileri

41 INTERMAP Çalışması: 17 ülkeden yaş grubundaki 4680 birey ,8 12 % 8 4 4,9 2,8 3 5,2 0 Tüm bireyler Normotansifler Prehipertansifler Tedavisiz hipertansifler Tedavi altındaki hipertansifler Okuda N, et al. J Hypertens 2014; July 15

42 Relatif KV olay riski 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,14 KV OLAYLAR İNME 1,23 Strazzullo P, et al. BMJ 2009;339:b4567

43 FAZLA TUZ ALIMINI DÜŞÜRMEK KV OLAYLAR VE MORTALİTEYİ AZALTIR NEREYE KADAR AZALTALIM?

44 ONTARGET VE TRANSCEND çalışmalarına alınan birey Sabah ilk idrardan Kawasaki formülü ile 24 saatlik sodyum ve potasyum atılımı Bileşik Son Nokta İnme O Donnell MJ, et al. JAMA 2011;306:

45 1,6 EPIC Norfolk çalışmasına katılan sağlıklı birey Tahmini 24 saatlik üriner sodyum atılımı Ortalama 13 yıllık izlem Düzeltilmiş mortalite riski 1,4 1,2 1 0,8 0,6 1,26 Ref 1,09 1 1,12 0, Üriner sodyum atılımı (mmol/gün) Pfister R, et al. Eur J Heart Fail 2014; Jan 20

46 PURE ÇALIŞMASI 17 ülkeden (Türkiye dahil) kişi Sabah ilk idrar örneğinde sodyum ve potasyum düzeyleri tayin edilmiş 24 saatlik idrarla sodyum ve potasyum atılımları hesaplanmış (Kawasagi formülü ile) İdrarla sodyum ve potasyum atılımının mortalite ve major kardiyovasküler olaylarla ilişkisi değerlendirilmiş. Tahmini 24 saatlik idrarla sodyum atılımı 4.93 gr/gün, potasyum atılımı 2.12 gr/gün) Ortalama 3.7 yıllık izlemde 3317 kişide (% 3.3) ölüm veya major KV olay O Donnell M, et al. N Engl J Med 2014;371:612 23

47 1,6 Ölüm veya KV olay riski 1,4 1,2 1 0,8 0,6 1,27 1,01 Ref 1,05 1,15 0,4 < saatlik idrarla tahmini sodyum atılımı (gr/gün) O Donnell M, et al. N Engl J Med 2014;371:612 23

48 Mallamaci F, Tripepi G. Kidney Blood Press Res 2014;39:124 8

49 PREVEND Çalışması: yaş arası 7850 birey Üriner albümin atılımı (mg/gün) ,1 9,4 9,8 8,5 7,5 < >180.7 Üriner sodyum atılımı (mmol/gün) Verhace JC, et al. J Intern Med 2004;256:324 30

50 Framingham Offspring Çalışması 2700 birey 3 Relatif albüminüri riski 2,5 2 1,5 1 0,5 Ref 0,95 1,11 1,24 2,08 0 < >155 Üriner sodyum atılımı (mmol/gün) Fox CS, et al. Kidney Int 2006;69:2064 9

51 Yılmaz R, et al. Eur J Clin Nutr 2012;66: Primer hipertansiyonlu 224 hasta

52 EURODIAB ÇALIŞMASI Tip 1 diabetes mellituslu 1212 hasta 24 saatlik idrarda sodyum atılımı 1,2 1,15 1,1 Relatif olay riski 1,05 1 0,95 0,9 1,06 0,99 1,02 0,85 0,8 Mikroalbüminüri Makroalbüminüri Retinopati Engelen L, et al. Diabetologia 2014

53 FinnDiane Çalışması SDBH bulunmayan 2807 tip 1 diyabetli erişkin / Ortanca izlem süresi 10 yıl Thomas MC, et al. Diabetes Care 2011;34:861 6

54 Thomas MC, et al. Diabetes Care 2011;34:861 6

55 588 tip 2 diyabetik hasta Düzenli 24 saatlik idrarda sodyum atılımı ölçümü Ortanca 9 yıllık izlemde tüm nedenlere bağlı mortalite Ekinci EI, et al. Diabetes Care 2014;37:e62 3

56 Glasgow Royal Infirmary Çalışması 423 KBH lı hasta (ortalama GFH 48 ml/dk) / Ortanca izlem süresi 8.5 yıl İzlemde 102 hasta ölüyor (% 24), 90 hastada SDBH gelişiyor (% 21) McQuarrie EP, et al. Hypertension 2014;64:111 7

57 1: Düşük UNa/Cr ve Düşük ACR 2: Yüksek UNa/Cr ve Düşük ACR 3: Düşük UNa/Cr ve Yüksek ACR 4: Yüksek UNa/Cr ve Yüksek ACR McQuarrie EP, et al. Hypertension 2014;64:111 7

58 1: Düşük UNa/Cr ve Düşük ACR 2: Yüksek UNa/Cr ve Düşük ACR 3: Düşük UNa/Cr ve Yüksek ACR 4: Yüksek UNa/Cr ve Yüksek ACR McQuarrie EP, et al. Hypertension 2014;64:111 7

59 MDRD çalışmasının sekonder analizi 840 diyabetik olmayan KBH lı hasta / 2.3 yıl izlem Ortalama üriner sodyum atılımı 3.46 gr/gün (8.65 gr/tuz) 1,15 1,1 Üriner sodyum atılımında her 1 gr/gün artış için risk Düzeltilmiş relatif risk 1,05 1 0,95 0,9 0,99 1,01 0,85 Fan Li, et al. Kidney Int 2014;86: ,8 SDBH SDBH + Ölüm

60 REIN 1 ve 2 çalışmalarının sekonder analizi Ramipril 5 mg/gün kullanan 500 diyabetik olmayan KBH lı hasta SDBH insidansı (100 hasta yılı) p< ,2 6,1 7,9 < >200 Üriner sodyum/kreatinin oranı (meq/gr) Vegter S, et al. J Am Soc Nephrol 2012;23:165 73

61 3 2,5 SDBH riski 2 1,5 1 1,61 1,59 1,14 0,5 0 Düzeltilmemiş İzlemde KB değişiklikleri için düzeltilmiş İzlemde proteinürideki değişiklikler için düzeltilmiş Vegter S, et al. J Am Soc Nephrol 2012;23:165 73

62 Fazla sodyum alımı, benzer kan basıncı kontrolüne rağmen, Ramiprilin proteinüriyi azaltıcı etkisini küntleştiriyor. Vegter S, et al. J Am Soc Nephrol 2012;23:165 73

63 Randomize çift kör, plasebo kontrollü çalışma Diyabeti olmayan proteinürik 34 hasta 0 LS ARB + HS ARB + LS ARB + HCT ARB + HCT + LS 10 Proteinüride azalma (%) Vogt L, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:

64 Randomize kontrollü çalışma Maksimum dozda ACEi kullanan diyabetik olmayan nefropatili 52 hasta 6 haftalık 4 peryodda tuz kısıtlamasının ve ARB eklenmesinin etkinliği Kan basıncı (mmhg) % 2 % 7 % 9 % 4 % 8 % 11 ACEi + NS ACEi + ARB + NS ACEi + DS ACEi + ARB + DS SKB DKB Slagman MC, et al. BMJ 2011;343:d4366

65 2 1,6 % 21 Proteinüri (gr/gün) 1,2 0,8 % 51 % 62 0,4 0 ACEi + NS ACEi + ARB + NS ACEi + DS ACEi + ARB + DS Slagman MC, et al. BMJ 2011;343:d4366

66 Randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışma Tip 2 diyabetik nefropatili 45 hasta / 6 hafta süreli 4 tedavi dönemi Lisinopril (40 mg), HCTZ (50 mg), Tuz kısıtlaması Kwakernaak AJ, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:385 95

67 RENAAL ve IDNT çalışmalarının post hoc analizi Tip 2 diyabetik nefropatili 1177 hasta / ARB (Losartan İrbesartan) vs. Non ARB tedavi Heerspink HJ, et al. Kidney Int2012;82:330 7

68 Heerspink HJ, et al. Kidney Int2012;82:330 7

69 LowSALT CKD Çalışması: Çift kör, plasebo kontrollü, çapraz randomizasyon Hipertansif evre 3 4 KBH lı 20 hasta / 2 haftalık dönemler mmol/gün sodyum içeren diyet mg tuz içeren tb veya plasebo McMahon EJ, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:

70 ERİŞKİNLER Bir kontrendikasyon olmadıkça günlük sodyum alımının 90 mmol ün altına (<2 gr sodyum <5 gr tuz) azaltılmasını öneriyoruz. 1C ÇOCUKLAR Hipertansiyonu veya prehipertansiyonu olan çocuklarda sodyum alımının kısıtlanmasını öneriyoruz (yaşa göre önerilen günlük alıma bakınız) 1C Poliürisi olan çocuklarda kronik hipovolemiden kaçınmak ve optimal büyüme sağlamak için su ve sodyum desteği yapılmasını öneriyoruz. 1C Yaş Üst Sınır 0 6 ay Veri yok 7 12 ay Veri yok 1 3 yaş 1500 mg Yaş Üst Sınır 4 8 yaş 1900 mg 9 13 yaş 2200 mg yaş 2300 mg

71 Çalışma n GFH Üriner Sodyum MASTERPLAN Çalışması KI (2012) RENAAL IDNT Popülasyonu KI (2012) REIN Popülasyonu JASN (2012)

72 Diyaliz öncesi 375 evre 1 5 KBH lı hasta İki ardışık 24 saatlik idrarda sodyum ölçümü Üriner sodyum atılımı (mmol/gün) ,3 185,5 172, , ,6 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Kutlugün AA, et al. Nephron Clin Pract 2011;118:c361 6

73 Genel popülasyonda tuz alımının azaltılması, özellikle inme olmak üzere KV olay ve mortalite riskini azaltır. Ancak, son zamanlardaki çalışmalar dikkate alındığında, daha güçlü veriler elde edilinceye kadar tuz alımının 5 6 gramın altına indirilmesi önerilerine ihtiyatla yaklaşmak gerekir. Genel toplumda ve kronik böbrek hastalığı riski yüksek hasta gruplarında yüksek tuz tüketimine artmış proteinüri riski eşlik etmektedir. Diyabetik hastalarda katı tuz kısıtlaması kronik böbrek hastalığı ve ölüm risklerini artırabilir. Kronik böbrek hastalarında tuz kısıtlaması kan basıncını düşürür ve proteinüriyi azaltır. Ancak, böbrek hasarının progresyonuna etkisi açık değildir. Tuz kısıtlaması RAS blokajının renal ve kardiyovasküler koruyucu etkilerini artırır.

74 ÇOK ABARTMAMAK KOŞULUYLA SU DOST, TUZ DÜŞMAN GİBİ GÖRÜNÜYOR