Kronik Karaci er Hastal nda Hemostatik Sorunlar

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s Kronik Karaci er Hastal nda Hemostatik Sorunlar Uz. Dr. Ümit B. Üre Karaci er hemostazda merkezi bir rol oynar. Karaci er parankim hücreleri ço u koagulasyon proteininin, koagulasyonun fizyolojik inhibitörlerinin birço unun ve fibrinolitik sistemin ana komponentlerinin sentez yeridir. Ayn zamanda karaci er aktive p ht laflma faktörlerini ve plazminojen aktivatörlerini sistemik dolafl mdan temizleyerek hem hemostaz hem de fibrinolizi düzenler. Karaci er hastal klar nda alta yatan etyolojik neden ne olursa olsun s kl kla kanamaya e ilim vard r. Hastal ktaki kanama e ilimi kendini purpura, ekimoz, difleti kanamas, veya menoraji fleklinde gösterir. En s k görünen kanama ise gastrointestinal sistem kanamalar d r. Bu bölgedeki kanama art fl n n nedenleri aras nda, özofagus varisi, peptik ulkus veya gastrit gibi lokal anatomik bozukluklar yan nda karaci erin bozulmufl sentez ve klirens fonksiyonlar nedeniyle meydana gelen anormal hemostaz oynar. Majör veya minör cerrahi giriflim ve travmaya ba l kanamalar karaci er hastal nda daha s k ve ciddidir. Karaci er yetersizli i akut olabildi i gibi (fulminan hepatit, mantar zehirlenmesi, hipoksi) ço u kez kronik ve progresifdir (alkolik veya viral siroz, primer bilyer siroz). Kanamaya e ilimin rasyonel tedavisi için patogenezin iyi bilinmesi esast r. Karaci er hastal klar nda kanama e ilimi yaratan bozulmufl hemostatik mekanizmalar n bafll calar flunlard r: 1. Faktör V, VII, IX, X, XI, protrombin ve fibrinojenin azalm fl sentezi. Koagulasyon faktörlerindeki bu azalma laboratuara protrombin zaman (PT) ve parsiyel tromboplastin zaman nda (PTT) uzama olarak yans r. 2. Azalan α2-plazmin inhibitörü sentezi sonucunda artan fibrinoliz. 3. Dissemine intravasküler koagulasyon (DIC). 4. Disfibrinojenemi. 5. Hipersplenizmin sebep oldu u trombositopeni. 6. Yetersiz al m ya da intrahepatik veya ekstrahepatik kolestaz n ve malabsorbsiyonun neden oldu u K-vitamini eksikli i. 227

2 Ümit B. Üre Anormal protein sentezi von Willebrand faktör (vwf) ve faktör VIII haricindeki protrombin, faktör V, VII, IX, X, XI, XII ve XIII ile prekallikrein ve yüksek molekül a rl kl kininojen gibi koagulasyon proteinleri ve koagulasyon sistemini düzenleyen di er proteinler büyük oranda karaci erde sentez edilirler. Karaci er parenkimini ilgilendiren siroz, hepatit veya infiltratif hastal klar, karaci erin sentez fonksiyonlar n bozarak hemostaz proteinlerinin düzeyinde azalmaya neden olurlar. Karaci erde koagulasyon faktörleri yap m n n azalmas, hipoalbuminemiyle korelasyon gösterir. Spesifik olarak ölçüldü ünde karaci erde üretilen tüm koagulasyon proteinlerinin plazma düzeyleri s kl kla düflük bulunmas na ra men klinik olarak anlaml kanama çok s k görülen bir durum de ildir. Faktör XII, prekallikrein ve yüksek molekül a rl kl kininojenin plazma düzeyleri kronik karaci er yetersizli inde belirgin ölçüde düflük olmas na ra men, bu faktörlerin eksiklikleri kanama e ilimine katk da bulunmazlar. E er PT ve PTT uzam flsa bu a r bir hepatik disfonksiyonun göstergesidir. Fibrinojen a r derecedeki karaci er disfonksiyonu d fl nda ço u kez normal s n rlardad r. Fibrinojenin <100 mg/dl alt nda olmas ilerlemifl karaci er hastal n, fibrinoliz veya ciddi bir DIC in varl n gösterir ve prognoz aç s ndan kötü bir göstergedir. Enflamatuar karaci er hastal klar nda akut faz reaktan olarak fibrinojen düzeyi artabilir. Faktör VII ve V düzeyleri hepatik protein sentezini, dolay s yla parankimal hücre hasar n oldukça duyarl bir flekilde yans tt klar için karaci er hastal n n ciddiyetini belirlemede önemli parametrelerdir. Protein C, protein S ve antitrombinin III ün bafll ca sentez yeri karaci erdir ve sentezleri hepatik hücre hasar na ba l olarak azalm flt r. Ayr ca karaci er yetersizli inde von Willebrand faktör düzeyi belirgin olarak artm flt r. Bu art fl n nedeni tam olarak bilinmemekle beraber vasküler stimulus ve hasar n buna neden oldu u düflünülmektedir. Faktör VIII düzeyleri, son dönem karaci er hastalar nda bile normal veya von Willebrand faktör art fl na paralel olarak yüksek ölçülür. Artm fl Fibrinoliz Ço u ileri dönem karaci er hastas nda fibrinolitik sistemin bozulmufl kontrolüne ba l olarak düflük dereceli sistemik fibrinolizin bulgular vard r. Karaci er taraf ndan üretilen bafll ca plazmin inhibitörü olan α2-plazmin inhibitörünün karaci er hastal klar nda azalm fl sentezi kanda fibrinolitik aktiviteyi art r r. α2-plazmin inhibitörünün sentezindeki azalma karaci er hastal - n n ciddiyeti ile koreledir. Kronik karaci er hastal nda sistemik dolafl mdaki doku plazminojen aktivatörünün (t-pa) karaci er taraf ndan klirensinin bozulmas, t-pa y daha uzun süre dolafl mda tutarak kronik veya intermittant olarak fibrinolitik enzim sistemini aktive eder. Ayr ca nedeni iyi bilinmemekle beraber endotel hücreleri taraf ndan sentez edilen plazminojen aktivatör in- 228

3 Kronik Karaci er Hastal nda Hemostatik Sorunlar hibitörü 1 (PAI-1) plazma düzeyleri azalm flt r. PAI-1 deki azalma plazmada t- PA ve ürokinaz düzeylerinde art fla neden olur. Patolojik fibrinoliz, fibrinojen azalmas, fibrin y k m ürünlerinin artma ve euglobulin lisiz testinde (ELT) k - salma ile ortaya konulabilir. Sadece laboratuvar yöntemleri ile ortaya konulabilen sistemik fibrinoliz durumu stabil olan hastalarda kanama riskini art rmaz ve klinik olarak önemi yoktur. Fakat koruyucu mekanimalar n bozuldu- u bu hastalarda, majör cerrahi giriflimde, travmada ve elektrik floku sonras nda hasarl dokulardan ortaya ç kan büyük miktarlardaki plazminojen aktivatörü a r primer fibrinolizi bafllat p, ciddi kanamalara sebep olurlar. DIC Düflük dereceli kronik DIC in laboratuvar bulgular ço u ileri evre karaci- er hastas nda vard r. Bunun nedeni: (1). Protein C, protein S ve antitrombin III gibi do al koagulasyon inhibitörlerinin plazma düzeyinde azalma, (2). Aktive p ht laflma faktörlerinin karaci er taraf ndan temizlenme kapasitesinde azalma. (3). DIC taraf ndan tüketilen koagulasyon faktörlerini karaci erin bozulmufl fonksiyonlar nedeni ile yerine koymadaki yetersizliktir. Bu hastalarda DIC genellikle sepsis, flok veya malignite gibi presipite eden baflka bir faktör olmad nda l ml seyreder ve nadiren klinik olarak önemli kanamalara sebep olur. Fibrinojenin ömrü k salm fl olup, hastalar n plazmalar nda fibrin y k m ürünleri (FDP ve D-dimer) ve trombin-antitrombin kompleksi (TAT) saptan r. Karaci er hastal klar ndaki kanamalar n patogenezinde DIC in rolünü ortaya koymak çok zordur, çünkü karaci er hastal na ba l p ht laflma faktörlerinde azalma ile hipersplenizme ba l olarak geliflen trombositopeni, hastal n seyri s ras nda geliflen DIC in tan s n koymada kar fl kl klara sebep olur. DIC e en s k cerrahi peritonvenöz flant (LeVeen flant ) olan sirozlu hastalarda rastlan r. Bunun nedeni ise venöz dolafl ma kar flan asit s v s içindeki hücrelerin koagulasyon sistemini indüklemesidir. Ayn zamanda asit s v s içindeki kollajen benzeri protein de faktör XII yi aktive ederek ve trombosit agregasyonunu indükleyerek DIC oluflumuna yard mc olur. Özellikle alkole ba l karaci er hastal nda bozulmufl retiküloendotelyal fonksiyonlar endotoksinlerin gastrointestinal sistemden sistemik dolafl ma geçmesini kolaylaflt - r r. Bu mekanizma da baz portal hipertansiyonlu hastalarda DIC geliflimine neden olabilir. Hasarl veya dejenere olan karaci er hücrelerinden kaynaklanan prokoagulanlar n sistemik dolafl ma girmesi, trombin oluflumunu tetikliyerek DIC e neden olabilen baflka bir mekanizmad r. Konjestif portal yatakta hipoperfüzyon da hepatik hasar art rarak, DICIi kolaylaflt rabilir. Karaci er taraf ndan aktive p ht laflma faktörlerinin temizlenmesindeki yetersizlik ve antitrombin III ün ve ve protein C nin plazma düzeylerinin azalmas da DIC oluflumunu kolaylaflt ran faktörlerdir. 229

4 Ümit B. Üre Disfibrinojenemi Siroz ve hepatosellüler kanserli baz hastalarda fibrinojenin fonksiyonel olarak defektif bir formu saptanm flt r. Fonksiyonel olarak anormal fibrinojenden trombin etkisi ile defektif fibrin monomerleri oluflur. Bu monomerlerin polimerize olma yetenekleri bozulmufltur. Fibrinojen düzeyleri immunokimyasal olarak normal düzeyde ölçülmesine ra men trombin zaman (TT) uzam flt r. Ayn zamanda PT de uzam fl olup ve fibrin y k m ürünlerinin plazma düzeyleri artm flt r. Bu bozuklu un hastalarda afl r derecede kanamaya neden olmas nadirdir. Trombositopeni Kronik karaci er hastalar nda hafif veya orta düzeyde bir trombositopeniye s kl kla raslan r. Bunun sebebi portal hipertansiyon nedeniyle geliflen konjestif splenomegali yani "hipersplenizm"dir. Trombositler, büyümüfl dalak taraf ndan sekestre edilerek dolafl mdan uzaklaflt r l r. Normal insanlarda trombositlerin %33 ü dalak taraf ndan tutuldu u halde, belirgin splenomegalilerde bu oran %99 a kadar ç kar. Primer biliyer siroz gibi otoimmun hastal klarda otoimmun mekanizmayla da trombositopeni geliflebilece i hat rlanmal d r. Splenomegali ile seyreden hafif trombositopenilerin ay r c tan s nda karaci er hastal klar gözönüne al nmal d r. Karaci er sirozunda trombosit ömrü k salmas na ra men, artan kemik ili indeki trombosit yap m ile bu kompanse edilir. Alkolik karaci er hastal nda alkolün megakaryositler üzerindeki toksik etkisine ba l olarak trombosit yap m nda azalma meydana gelir. Ayn zamanda folik asit eksikli in de inefektif trombopoez yoluyla trombositopeniye katk da bulunur. Çocuk veya gençlerde olan akut fulminan hepatitin seyri s - ras nda trombositlerde ani bir düflüfl görülebilir. Viral infeksiyonlar ya direkt megakaryopoezi inhibe ederek ya da trombositlerin periferik y k m n art rarak trombosit say lar nda ani düflüfllere sebep olurlar. Karaci er hastal seyrinde geliflen DIC de trombositopeniye katk da bulunur. Trombositopeni yan nda, kronik karaci er hastal klar nda bir çok trombosit fonksiyon defekti tarif edilmifltir. Baz hastalarda trombosit fonksiyon testleri ile adezyon ve agregasyondaki bozukluklar ortaya konulabilir. Trombosit fonksiyonlar ndaki bozuklu un bafll ca nedeni dolafl mda bulunan trombosit inhibitörlerinin klirensinin karaci er taraf ndan yeterince yap lamamas d r. Trombosit fonksiyonlar ndaki bozuklu un karaci er hastalar ndaki kanama diatezindeki rolü çok net ortaya konulamam flt r. K-vitamini eksikli i Faktör II, VII, IX ve X nun karaci erdeki sentezi K vitaminine ba l olarak gerçekleflir. K vitamini eksikli inde bu faktörlerin sentezindeki azalmaya ba l olarak PT ve PTT uzar. TT ve fibrinojen düzeyleri normaldir. PT, PTT den 230

5 Kronik Karaci er Hastal nda Hemostatik Sorunlar daha önce uzamaya bafllar. Bunun nedeni ise faktör VII nin yar ömrünün 5 saat gibi k sa bir süre olmas d r. Beslenme yetersizli ine ba l K vitamini eksikli i alkolik karaci er hastalar nda s kt r. Ya da eriyen bir vitamin oldu u için, primer bilyer siroz, intra veya ekstra hepatik kolestaz, safra asidi ba lay c ajanlarla tedavi, malabsorbsiyon sendromu ve uzun süreli antibiyotik kullan - m na ba l barsak sterilizasyonu gibi durumlarda barsaklardan abzorbsiyonu bozulur. LABORATUVAR TESTLER Tüm karaci er hastal klar nda ama özellikle herhangi bir kanama sebebiyle hastaneye yatan veya invazif diagnostik veya terapötik ifllem uygulanacak hastalara hemostatik defekti belirlemek amac yla bazal tarama testleri uygulanmal d r. Bu testler bize hemostatik defektin ciddiyetini ortaya koyar ve gere inde yap lacak replasman tedavisi için bazal de erleri sa lar. PT, PTT, fibrinojen düzeyi ve trombosit say m stabil tüm karaci er yetersizliklerinde yap lmas gereken standart testlerdir. Trombin zaman, euglobulin lizis zaman, D-dimer ve fibrin y k m ürünleri komplike karaci er hastalar nda uygulanmas gereken di er testlerdir. PT ve PTT de erleri, hastal n ciddiyeti ile iliflkili olarak uzam flt r. Anikterik hepatit seyrinde sadece PT nin hafifce uzamas na karfl n, PT ve PTT de erleri ilerlemifl karaci er hastalar n n hepsinde belirgin ölçüde uzundur. Karaci er yetersizli inde ilk uzamaya bafllayan PT dir ve bunu PTT takip eder. Karaci er hastal n n son evrelerinde fibrinojen konsantrasyonu düfler. Bunun sonucunda TT uzar. Fibrinojen konsantrasyonundaki düflüflten karaci erde yap m eksikli i yan nda, fibrinolizin ve DIC in de sorumlu olabilece i göz önüne al nmal d r. TT uzamas n n nedeni karaci erde disfonksiyonel veya yetersiz fibrinojen yap m yada fibrin polimerizasyonunun dolaflan fibrin y k m ürünleri taraf ndan inhibe edilmesidir. Trombosit say s ço u kez hipersplenizme ba l olarak hafif veya orta düzeyde düflüktür. Kanama zaman trombosit say s ile uyumlu olmayan bir flekilde hafif veya orta düzeyde uzundur. Portal hipertansiyonun daha ön planda oldu u inaktif sirozlarda trombositopeni di er hemostaz testlerine nazaran daha dikkat çekicidir. Kronik karaci er hastalar nda trombosit agregasyon ve adezyon testleri normal veya bozulmufltur. Alkol ba ml l nda veya ciddi DIC geliflti inde trombosit say s ndaki düflüklük daha belirgindir. Kronik karaci er hastal seyrinde geliflen DIC in ay r c tan s n yapmak gerek klinik gerekse laboratuvar olarak bazen çok zordur. Böyle durumlarda faktör VIII in ölçümü ay r c tan da yard mc d r. Faktör VIII plazma miktar hem parankimal hem de kolestatik karaci er hastal nda normal veya artm flt r. DIC de ise tüketim koagulopatisine ba l olarak faktör VIII düzeyleri düflük olarak saptan r. Karaci er hastal nda K vitaminine ba ml faktörler olan II, VII, IX ve X ile yap m K vitaminine ba ml olmayan faktör V in plazma düzeyleri azalm flt r. Faktör V 231

6 Ümit B. Üre normal düzeylerde ise K vitaminin yetersiz al m veya emilimi söz konusudur. Koagulasyon inhibitörlerinden protein C, protein S ve antitrombin III ün plazma düzeyleri azalm fl, doku faktörü yolu inhibitörünün düzeyi ise normaldir. von Willebrand faktör düzeyi artm flt r. Dolafl mdaki fibrinolitik enzimlerin hepatik klirensinin bozulmas ve α2-antiplazmin yap m eksikli inden dolay ELT ilerlemifl karaci er hastalar n n % 40 nda k salm flt r. Kanama Tedavisi Karaci er hastalar nda spontan kanamalara s k raslansa da ciddi ve hayat tehdit eden kanamalar ço u kez özofagus varislerine, peptik ulkusa, erozif gastrite, invazif giriflimler veya cerrahi operasyonlara ba l olarak geliflir. Tedavide ana ilke dikkatli bir klinik de erlendirme ile kanama nedeninin ve majör hemostatik anormali in düzeltilmesine dayan r. Hemostatik defekt ço u kez komplekstir. Laboratuvar anormalikleri kronik karaci er hastal nda çok s kt r. Klinik olarak belirgin kanama bulgusu yoksa, sadece bu testlerin izlenmesi yeterlidir. Ciddi kanamalarda ise replasman tedavisi gereklidir. Tan ve tedavide didaktik kolayl k aç s ndan karaci er hastal na ba l kanamalarda dört önemli hemostatik defekt ortaya koyabiliriz. Koagulasyon defekti, trombosit say ve/veya fonksiyonlar nda defekt, DIC ve sistemik fibrinoliz. PT ve PTT deki uzama daima plazmadaki p ht laflma faktörlerinin, karaci- erde yap m eksikli i sonucu ya da K vitamini yetersizli ine ikincil olarak azald n gösterir. Koagulasyon tarama testlerinin hiçbiri hepatik yetersizli e ba l koagulasyon proteinlerindeki azalma ile K vitaminine ba l azalmay ay rt edemez. Faktör VII düzeyi belirgin ölçüde düflük ve faktör V düzeyi normalse büyük olas l kla bu durum K vitamini yetersizli ine ba l d r. Faktör düzeyleri ölçümü zorsa, PT ve PTT beraber uzad veya PT deki uzaman n 3 saniyeyi geçti i durumlarda, test amac yla K vitamini kullan labilir. K vitamini V verildikten 8 ila 24 saat sonra, e er eksiklik K vitaminine ba l ise, PT ve PTT de erlerinde düzelme olur. Oral veya subkutan 5-10 mg/gün arka arkaya üç gün verilen K vitamini, eksikli ine ba l hemostaz defektini düzeltmek için yeterlidir. Fibrinojen, faktör V ve XI nin sentezi K vitamini ile iliflkili de- ildir. Bunlar düflük oldu u durumlarda K vitamini yarars zd r. Hematom oluflum riskinden dolay intramusküler uygulamalardan kaç nmak gerekir. Koagulasyon defekti hafifse, PTT de eri ve fibrinojen konsantrasyonu normal olup sadece PT hafifçe uzam flt r. Bu durumlarda p ht laflma faktörlerinin replasman nadiren gereklidir. Aktif olarak kanayan veya diagnostik ve tedavi amac yla invazif giriflim uygulanacak kronik karaci er hastalar nda hemostatik defekti düzeltmek için taze donmufl plazma (TDP) kullan l r. TDP hastalar için gerekli tüm koagulasyon faktörlerini ve koagulasyon inhibitörlerini sa layan bir kaynakt r. Kullan lmas planlanan TDP dozu hastan n klinik durumuna göre de iflir. Ciddi kanama durumlar nda, plazma hacminin % i ka- 232

7 Kronik Karaci er Hastal nda Hemostatik Sorunlar dar (70 kg l k bir insanda ~ ml) verilen TDP hemostatik defektte yeterli düzelme sa lar. TDP nin etkinli i geçicidir. E er kanama devam ediyorsa ço u koagulasyon faktörünün yar ömrünün 5 ila 8 saat aras nda oldu u göz önüne al narak, alt saat ara ile ilk dozun yar s tekrar verilir. Asit varl nda volüm da l m de iflece i için kullan lan TDP dozu asidin derecesine göre art r l r. DIC ve fibrinoliz varl nda TDP dozlar, PT ve PTT seri ölçümleri yap larak ayarlan r. Yafll ve özellikle kardiak fonksiyonlar yetersiz hastalarda yüksek volümlerde TDP transfüzyonunu yaparken dikkatli olmak ve volüm yüklenmesi aç s ndan hastalar iyi takip etmek gerekir. Çok ekstrem durumlarda plazma de iflimi gerekebilir. Protrombin kompleks konsantreleri tüm K vitaminine ba l koagulasyon faktörlerini sa lasa da faktör V seviyelerini düzeltmez. Bu konsantreler ayn zamanda aktive koagulasyon faktörleri, özellikle faktör IXa ve Xa aç s ndan da zengindir, karaci er yetersizli inde, bu aktive faktörlerin klirensleri bozuldu u ve AT III ün plazma düzeyleri düflük oldu u için hastalarda trombozlar meydana gelebilir. Bundan dolay kullan m alanlar s n rl d r ve sadece hayat tehdit eden kanamalarda önerilir. Kriyopresipitat kullan m fibrinojen konsantrasyonunu çok düflük oldu u (<100mg/dl) ilerlemifl kronik karaci er hastalar nda düflünülmelidir. Bafllang ç dozu 1Ü/ 3 kg fleklinde verilir. Daha sonra günlük 1 Ü/15 kg idame dozunda verilmesi hemostaz için yeterli fibrinojen düzeyini sa lar. Trombosit say s <50,000/uL olup, ciddi ve hayat tehdit eden kanamas olan kronik karaci er hastalar nda trombosit transfüzyonu yap labilir. Splenomegali nedeni ile bu hastalar n ancak % 50 sinde trombosit transfüzyonlar ile hemostatik olarak effektif trombosit say s na ulafl l r. Splenomegali büyükse trombosit transfüzyonlar ndan yarar sa lama olas l zay ft r. Transfüzyondan bir saat sonra yap lan trombosit say m transfüzyonun etkinli ini göstermede ve yap lacak transfüzyonun miktar n belirlemede yol göstericidir. DDAVP(Desmopressin) 0.3 ug/kg intravenöz infüzyonu kanama zaman uzun olan kronik karaci er hastalar n n %60 nda trombosit fonksiyonlar n düzelterek, kanama zaman n k salt r. DDAVP nin tedavi etkinli i çok iyi bilinmese de kanama zaman uzun, refrakter kanamalarda kullan labilir. lerlemifl karaci er hastalar n n ço unda düflük dereceli kronik DIC varsa da bunlarda tedavi nadiren gerekir. Heparin kullan m bu hastalarda endike de ildir. Heparin fibrinojen katabolizmas n normallefltirse de, kanamalar n fliddetini ve süresini artt rabilir. Ciddi DIC durumlar nda sepsis, flant veya flok gibi presipite edici faktörler aranmal ve öncelikli olarak bunlar düzeltilmeye çal fl lmal d r. TDP, kriyopresipitat ve trombosit transfüzyonu ile replasman tedavisine bafllan r. Hastan n klinik ve laboratuvar bulgular n n seri takipleri ile replasman tedavisi düzenlenir. Viral hepatitler veya gebeli in akut hepatik nekrozu gibi durumlarda geliflen fulminan karaci er yetersizli inde AT III konsantreleri yararl olabilir. 233

8 Ümit B. Üre Uygun p ht laflma faktörleri ve trombosit replasman na ra men, kanamas devam eden hastalarda klinik olarak önemli bir sistemik fibrinoliz varl araflt r lmal d r. leri derecede k salm fl ELT fibrinolizi belirlemede de erli bir laboratuvar yöntemidir. Fibrinoliz geliflme riski kronik karaci er hastalar nda özellikle cerrahi giriflim s ras nda veya sonras nda dikkate al nmal d r. Tedavide içeri inde α2-antiplazmin de olan TDP ile replasman denenebilir. E er buna ra men kanama devam ediyorsa e-aminokaproik asit veya traneksamik asid gibi antifibrinolitiklerin kullan m göz önüne al nmal d r. Bu ajanlar n kullan m s ras nda, özellikle hastada efllik eden DIC gibi bir durum varsa trombozlar n geliflebilece i unutulmamal d r. Karaci er biyopsisine ba l kanama nadirdir (%0,04). Malign hastal klarda kanama olas l yükselir. Trombosit say s biyopsi öncesi >50,000/uL olmal - d r. Hafif derecede artm fl PT (4 saniye) ve PTT (9 saniye) ifllem için majör kontrendikasyon teflkil etmez. Daha uzun PT ve PTT de erleri, gerekiyorsa TDP replasman yap larak düzeltilir. KAYNAKLAR 1. Disorders of Hemostasis and Trombosis. Hathaway WE, Goodnight SH, Eds Mc Graw Hill, Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ,Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds 3nd Churchill Livingstone, Wintrobe s Clinical Hematology. Lee GR,Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th edition. Mass Publishing Co, William s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 6th edition. Mc Graw Hill,