HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONUÇLARIMIZ (UZMANLIK TEZİ) DR. İSMAİL UĞUR ŞENER İstanbul

2 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONUÇLARIMIZ (UZMANLIK TEZİ) DR. İSMAİL UĞUR ŞENER İstanbul

3 ÖNSÖZ Tarihi veriler humerus cisim kırıklarında komplikasyon sıklığının yüksek olduğunu göstermektedir. Ortopedi ve Travmatoloji biliminin gelişmesiyle birlikte günümüzde bu sıklık azalma göstermiştir. Teknolojik gelişme ile birlikte yaşam standardımızın yükselmesi, beraberinde trafik kazalarının da artmasına yol açmıştır.tüm kırıkların ortalama % 7 sini oluşturan humerus kırıkları da bununla beraber artma göstermiştir. Teknoloji, kırık sebeplerinin artmasına da yol açsa, eş zamanlı olarak hem cerrahi hem de konservatif tedavi olanaklarının olumlu ilerlemesine yardımcı olmuştur. Önceleri humerus kırıklarının da tüm kırıklar gibi konservatif olarak tedavi edilmekte olduğunu görmekteyiz.cerrahi tekniklerin, implantların, anestezi şartlarının olumlu yönde gelişmesi birçok kırık tipinde tercihlerin değişmesine yol açmıştır. Zamanla cerrahi tekniklerin gelişmesi, humerus kırıklarının da tedavi şeklinde değişme eğilimi yaratmıştır. Ancak yapılan çalışmalardan alınan sonuçlar, humerus kırıklarında farklılıklar ortaya çıkartmıştır. Cerrahi tedavi ile alınan sonuçlar birçok kırık tipinde konservatif tedavi eğilimini azaltmakla beraber, humerus kırıklarında konservatif tedavi halen popülerliğini korumaktadır. Bu uzmanlık tezinde, kırık biyolojisi, humerus kırıklarının kliniğimizce nasıl ele alındığı, tedavi seçene kleri, sonuç ve komplikasyonların literatür ile karşılaştırılarak tartışılması ve vaka örnekleri yer almaktadır. Kliniğimizde ilk çalışmaya başladığımdan bu yana yakın ilgisini esirgemeyen Klinik Şef imiz Op. Dr. Sayın Muzaffer YILDIZ a, tez danışmanım Şef Yrd. Op. Dr Sayın Önder OFLUOĞLU na, Şef Yrd. Op. Dr. Sayın Güven BULUT a, Başasistan Op. Dr. Sayın Gültekin S. Çeçen e desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Bilgi ve becerilerinden faydalanma şansı bulduğum Op. Dr. Sayın Erman Yanık a, Op. Dr. Sayın Muammer Çolak a ayrıca saygılarımı sunarım. Asistanlık süremin büyük kısmını birlikte geçirme fırsatını bulduğum Op. Dr. Sayın İlter GÜVENÇ e, Op. Dr. Sayın Ender SARIOĞLU na, tüm asistan arkadaşlarıma, hayatım boyunca desteğini esirgemeyen aileme ve her zaman yanımda olan sevgili eşim Ayça Şebnem e sevgilerimi sunarım. Dr. İ. Uğur ŞENER - 3 -

4 İÇİNDEKİLER I. HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI Anatomi... 6 A. Humerusa yapışan kaslar... 9 B. Omuz Kasları C. Kol Kasları D. Ön kol kasları E. Kol bölgesinden geçen sinirler F. Kol Bölgesinin damarları Yaralanma mekanizması Sınıflama Klinik Bulgular Radyolojik Bulgular Tedavi A. Konservatif tedavi a. Askılı Alçı ( Hanging Cast ) b. U Ateli ( Coaptation Splint ) c. Abduksiyon Splinti d. İskelet Traksiyonu e. Fonksiyonel Brace Fonksiyonel brace kullanılmaması gereken durumlar Velpeau Bandajı B. Cerrahi Tedavi Patolojik humerus kırıkları a. Plak-Vidalar Teknik AO Tekniği b. İntramedüller Çiviler c. Eksternal Fiksasyon

5 II. AÇIK KIRIKLAR III. PROGNOZA ETKİ EDEN FAKTÖRLER IV. KOMPLİKASYONLAR. 40 A. Erken Komplikasyonlar Damar Yaralanması Periferik Sinir Yaralanmaları Enfeksiyon.. 43 B. Geç Komplikasyonlar Malunion Kaynama Gecikmesi ve Kaynamama Eklem Sertliğine Bağlı Fonksiyonel Kısıtlılık Refraktür V. MATERYAL VE METOD VI. SONUÇLAR VII. TARTIŞMA VIII. ÖZET IX. VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER X. KAYNAKLAR

6 I. HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI Humerus diafiz kırıkları teknolojideki ilerlemelerle beraber sıklığı artan kırıklardır. Tüm kırıkların %3-7 sini oluştururlar(6,17,35,36,50,84). Bu kırıklarda cerrahi ve konservatif tedavi sonuçları birbirine yakın ve başarılı olmasına rağmen günümüzdeki yaygın görüş, özel bazı durumlar hariç konservatif tedavi uygulanmasından yanadır(37,43,50). 1. ANATOMİ (53) Bütün uzun kemikler gibi bir üst ucu extremitas proximalis, bir alt ucu extremitas distalis ve bir cismi vardır. Üst uç skapula ile, alt uç ön kol kemikleriyle eklem yapar. Üst ucun eklem yüzü caput humeri adını alır. Caput humeri daha aşağıda bulunan iki kabartıdan hafif bir olukla ayrılmıştır. Kabartılardan biri daha büyüktür ve humerusun dış tarafında bulunur. ( tuberculum majus). Ön tarafta bulunan daha küçük kabartıya tuberculum minus denir. Her iki tüberculum aşağıya doğru birer crista ile uzanır crista tuberculi majoris et minoris. İki crista arasında meydana gelen oluğa sulcus intertubercularis denir. Bu oluktan M. biceps brachii nin uzun başının kirişi geçer. Caput humeri yukarı ve içe bakar. Bundan dolayı başın yönü ile humerus cisminin uzun ekseni arasında açıklığı içe, yani gövdeye bakan 130 lik bir açı meydana gelir(29). Humerus cismi yukarı kısımda yuvarlaktır. Burada kemiğin dış tarafında pürtüklü bir saha görülür. M. Deltoideus un yapıştığı bu sahaya tuberositas deltoidea - 6 -

7 denir. Bu pürtüklü sahanın altında yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru uzanan hafif bir oluk görülür. Sulcus nervi radialis denen bu oluktan Nervus radialis ve Arteria Profunda Brachii geçer. Şekil 1 Kemiğin alt ucu geniş ve yassıdır. Burada iç ve dış tarafta birer çıkıntı görülür. İç tarafta bulunan çıkıntıya epikondilis medialis, dış taraftakine epikondilis lateralis denir. Bunlardan iç kondil daha büyüktür. Bu çıkıntının arka tarafında Nervus Ulnaris in geçtiği bir oluk bulunur (sulcus nervi ulnaris) (53)

8 Alt ucun ön yüzünde iki çukur görülür. Çukurlardan dış taraftakine fossa radialis, iç taraftakine fossa coronoidea denir. Arka yüzde trochleanın üstünde fossa olekrani denilen bir çukur vardır Alt ucun distal yüzünde iki eklem yüzü vardır. Bunlardan iç tarafta bulunan eklem yüzü makara şeklindedir ve ulna ile eklem yapar. Trochlea humeri adı verilen bu eklem yüzü ortada bir olukla iki konveks parçaya ayrılmıştır. Trochleanın dış tarafında yuvarlak ve yarım küre biçiminde küçük bir çıkıntı görülür. Capitulum humeri denilen bu çıkıntı radius başı ile eklemleşir. Proksimal epifizi kemiğin cismine bağlayan dar kıkırdak tabakası yaşa kadar tam olarak kemikleşmez ve humerusun uzunluğuna büyümesinde en önemli rolü oynar. Herhangi bir nedenle bu kısım hasara uğrarsa humerusun büyümesi geri kalır ve kısalık oluşur. Distal uçtaki epifiz ve diafiz arasındaki kıkırdak tabaka ise yaşlar arasında kemikleşir. Şekil 2-8 -

9 A. HUMERUSA YAPIŞAN KASLAR (53) M. Latissimus Dorsi : Sırtın en geniş kasıdır torakal ve bütün lumbal vertebraların spinal çıkıntılarından crista sacralis media nın üst, crista iliaca nın arka kısmından ve kostalardan geniş ve yassı bir kirişle başlar. Sırtın alt yarısını tamamiyle örten bu geniş kas scapulanın da 1/3 alt kısmını örter fakat bu kemiğe yapışmaz. M. teres majör hizasında kas lifleri kirişleşir ve 2-3 cm genişliğinde sağlam bir kirişle crista tuberculi minoris e yapışır. M. latissimus dorsi nin dış kenarı kolu yukarı kaldırdığımızda deri altında kabarıkılık yaparak açıkça görülür. Bu kas m. pektoralis major ile birlikte kolun en kuvvetli adduktorudur. Aynı zamanda kola bir miktar iç rotasyon da yaptırır. Pleksus brachialis den innerve olur. M. Pektoralis Major : Geniş ve oldukça kalın bir kas olup göğüs ön duvarının büyük bir kısmını örter. Liflerin başlangıç sahalarına göre, pars klavikularıs, pars sternokostalis, pars abdominalis olarak 3 parçaya ayrılır. Pars Klavikularis klavikulanın öne doğru konvekslik gösteren medial kısmından başlar dışa ve biraz aşağı doğru uzanarak kısmen M. deltoideus un altına sokulur. Pars Sternokostalis, manibrium sterni ve corpus sterninin ön yüzünden ve 2-6. kostaların kıkırdak parçalarından başlar. Pars abdominalis 2-3 ayrı parça halinde rektus kılıfının ön duvarından başlar dışa ve yukarı uzanır. Birbirini çaprazlayan bu kas lifleri humerusa yaklaştıkça biraraya toplanır. Kas kalınlaşır ve kısa yassı bir kiriş ile crista tuberculi majorise yapışarak sonlanır. Bu kas aksiller çukurun ön duvarını yapar. M. latissimus - 9 -

10 dorsi ile birlikte kolun en kuvvetli adduktorudur. Kolu öne ve içe çeker. Ayrıca humerusa iç rotasyon yaptırır. Sinirini nervi torasikus ventralis den alır. B. OMUZ KASLARI (53) M. Deltoideus : İnsanlar için karakteristik olan omuz kabarıklığını meydana getirir. Bu kasın lifleri önde klavikulanın 1/3 dış kısmından arkada akromion dan ve spina skapula dan başlar. Gittikçe birbirine yaklaşarak dışa ve aşağıya doğru uzanır. Kısa bir kirişle humerusun dış yüzünde bulunan pürtüklü sahaya (tuberositas deltoidea) yapışır. Bu kas 3 ayrı parçada incelenir.(klavikuler, spinal, akromial) En kuvvetli parçası akromiondan başlayan orta parçasıdır. (pars akromialis) ve humerusa abduksiyon yaptırır. Kolun 90 ye kadar abduktorudur. Bu kas somatomotor sinirini n. axillaris den alır. M. Supraspinatus : Scapulanın arka yüzünde fossa supraspinatus dan ve kendini örten fasciadan başlar. Dışa ve aşağı doğru uzanarak kirişleşir. Bu giriş akromionun altından geçer ve omuz ekleminin üstünde eklem kapsülüne yapışık olarak aşağıya doğru uzanır ve tuberculum majus un üst kısmına yapışır. Bu kas kolun dışa doğru kaldırılmasında m.deltoideus a yardımcı olur. Fakat kolun abduksiyonunda etkisi çok azdır. Bu kasın en önemli rolü diğer kaslarla (m.deltoideus ve m.serratus ant.) kolu yukarı kaldırdığımız ve ağır yük kaldırdığımız zaman, humerus başının aşağı kaymasına engel olmaktır. Somatomotor liflerini n. suprascapularis den alır. M. İnfraspinatus : Fossa infraspirata ve kendini örten fasciadan başlar. Kas lifleri dışa ve biraz yukarı doğru uzanarak omuz eklemi yakınlarında kirişleşir. Sonuçlanma bölgesinde kiriş eklem kapsülüne yapışık durumda humerus başını arkadan

11 dolanır ve tub. majus a yapışır. M infraspinatus un bütün lifleri humerusu dışa döndürür. Ayrıca kasın üst parçası kol sarkıkken adduksiyon, yukarı kalkıkken abduksiyon yaptırır. Somatomotor liflerini n. suprascapukaris den alır. M. Teres Major : Scapulanın alt köşesinden ve dış kenarının aşağı kısmından başlar. M. latissimus dorsi nin üst kenarını takip ederek dışa ve biraz yukarı doğru uzanır. Crista tuberculi minoris e yapışır. Bu kas latissimus dorsi gibi kola adduksiyon yaptırır. Bu bakımdan m. deltoideus un antagonistidir. Aynı zamanda bu kas humerusu içe döndürür. Humerus sabit kaldığı zaman scapulayı kola yaklaştırır. Ayrıca eklem kapsülünün gerilmesi ve humerus başının cavitas glenoidalis e doğru yaklaştırılması ve eklem yüzleri arasındaki sıkı temasın sağlanması açısından da çok önemlidir. Bu bakımdan m. teres major ün, m. deltoideus a büyük yardımı vardır. Somatomotor lifleri n. subscapularis ten alır. M. Teres Minör : Scapula dış kenarından başlar ve humerus başının arkasından geçerek tuberculum majus a tutunur. Esas görevi kola dış rotasyon yaptırmaktır. Adduksiyon etkisi de vardır. Sinirini n. axillaris ten alır. M. Subscapularis : Scapulanın konkav ön yüzünden ve linea muscularisten başlar, tuberculum minusa yapışır. En önemli görevi kolu içe döndürmektir

12 C. KOL KASLARI : Kolun ön tarafında m. biceps brachii, m. brachialis, m. corachobrachialis olmak üzere 3 kas, arka tarafta ise tek kas m. triceps brachii bulunur. Şekil

13 Şekil 4 M. Biceps Brachii : Kolun ön tarafında bulunur. Ortalama 5-6 cm genişliğinde ve cm kalınlığında skapuladan radiusun üst ucuna kadar uzanan bir kabartı meydana getirir. İki başlıdır. Uzun başı ince uzun bir kirişle glenoidin üstündeki tuberculum supraglenoidale ve labrumdan başlar. Eklem boşluğuna sokularak humerus başına yaslanmış şekilde aşağı uzanır. Eklemden çıktıktan sonra sulcus intertubercularis ten aşağı doğru kiriş uzanır. M.deltoideusun alt ucu hizasında m. bicepsin kalın parcasıyla karışır. Kasın kısa başı m. korakobrachialis ile beraber kısa bir kiriş ile beraber coracoid çıkıntıdan başlar. Her iki başın birleşmesiyle ortaya çıkan kasın kalın kısmı m. brachialise yaslanmış durumda dikey olarak aşağıya uzanır. Dirsek

14 yakınlarında iki tane kiriş oluşturur. Yuvarlak kalın, sağlam olanı tuberositas radiiye yapışır. İkinci kiriş ince (lacertus fibrosus) ince ve geniştir. Aşağı, içe doğru ilerler ve ön kolun fasyasına yapışır. Bu kas hem kola hem de ön kola hareket yaptırır. Ön kol sabit kaldığında kolu kaldırır. Fakat m. bicepsin en önemli etkisi ön koladır ve ön kola fleksiyon ve supinasyon yaptırır. M. biseps brachii ön kolun en güçlü supinatörüdür. Kasın iki tarafında oluklar bulunur(sulcus m. bicepitis lateralis et medialis). İçte olanı daha derindir ve kolun önemli damar ve sinirleri geçer. Biceps somatomotor liflerini n. musculokutaneus tan alır. M. coracobrachialis : Coracoid çıkıntı dan başlar ve crista tuberculi minöris in altında humerusa yapışarak sonlanır. Kolu bir miktar öne doğru kaldırır. Kol sabit kaldığında scapula ön kısmını öne çekerek alt köşesini torakstan uzaklaştırır. Sinirini n. musculokutaneus tan alır. Bu sinir adaleyi delerek aşağı doğru geçer. M. brachialis : M. deltoideus yapışma sahası hizasında humerusun ön yüzüne yapışarak başlar ve bicepsin altında aşağıya doğru uzanır. Dirsek ekleminin altında tuberositas ulna ya yapışarak sonlanır. Ön kolun fleksörüdür. Rotasyonel hareketlerde etkisi yoktur. Siniri n. musculokutaneus tur. M. triceps brachii : Bu kasın 3 başı vardır. İkisi kısa olup yalnız dirsek hareketlerine katılırlar. Uzun başı hem omuz hem dirsek hareketlerini yaptırır. Uzun baş, tuberculum infraglenoidale ve eklem kapsülünden başlar, humerusun arka yüzünün medialinden aşağı doğru uzanır. Kısa başlardan dışta olanı (caput laterale) humerusun

15 arka yüzünde sulcus nervi radialis le tuberculum majus arasında kalan kısımdan başlar. Caput mediale, humerusun arka yüzünün sulcus nervi radialis in altında kalan kısımdan ve septum intermusculare mediale den başlar. Kasın üç başını da teşkil eden bütün lifler, kalın, yassı, ortak bir kirişte toplanır ve olekranona yapışır. M. triceps brachii ön kolun tek ekstansörüdür. Sinirini n. radialisten alır. M. anconeus : Tricepsin lateral başının altında, dış epikondilden olekranona ve ulnanın dış kenarına uzanan kısa ince bir kastır. Dirsek eklemi kapsülüne yapışır. Kasılınca kapsülü gerer ve ekstansiyonda kapsülün eklem boşluğuna sokulmasını önler. Şekil

16 Şekil 6 D. ÖN KOL KASLARI: Sayıları 19 tane olan ön kol kaslarının çoğu humerusun alt ucundan başlar. Humerus iç ve dış kısmındaki epikondilus medialis ve lateralise yapışırlar. İç epikondil biraz öne, dış epikondil arkaya baktığından, iç epikondilden başlayanlar genellikle ön kolun ön bölümüne, dış epikondilden başlayanlar ise arka tarafında yer alırlar. Dış Epikondilden başlayan kaslar: Dorsal grubu teşkil ederler. Çoğu el ve parmaklara ekstansiyon yaptıran kaslardır. M. brachioradialis, ekstansör carpi radialis longus, ekstansör carpi radialis brevis, ekstansör digitorum communis, ekstansör carpi ulnaris kasları humerusa yapışanlarıdır. Dorsal grubun bütün kasları siniri n. radialis ten alırlar

17 İç Epikondilden Başlayan Kaslar: Palmar grup kaslar çoğu el ve parmaklara fleksiyon yaptırırlar. M. pronator teres, fleksör carpi radialis, fleksör carpi ulnaris, fleksör digitorum superficialis, iç epikondilden başlayan palmar grup kaslardır. Sinirlerini; n. ulnaris ve medianustan alırlar. E. KOL BÖLGESİNDEN GEÇEN SİNİRLER (53) N. Aksillaris : (C5, C6) : Pleksus brachialis in fasciculus posterior undan ayrılır. Öncelikle dışa ve aşağıya uzanarak a. circumfleksa humeri posterior ile birlikte humerotrisipital aralıktan geçerek humerus boynunu dolanır ve humerusun arkasına çıkar. Burada kemiğe yaslanmış durumdadır. Bu bölge kırıklarında kolayca zedelenebilir. Sinir, m. deltoideus ve teres minora dallar verir. N. Radialis : (C5, C6, C7, C8 ve T 1): Üst ekstremitenin en kalın siniridir. Fasciculus posterior un devamını teşkil eder. Koltuk çukurunda öncelikle a. aksillarisin arkasında aşağı doğru uzanır. Sonra arkaya ve dışa doğru kıvrılarak a. profunda brachi ile birlikte humerusun arka yüzüne çıkar. Humerusun arka yüzünde n. radialis, sulcus nervi radialis denen olukta seyreder. Humerusu arkadan spiral olarak dolaştıktan sonra kolun ön yüzüne çıkar. Burada m. brachialis ile m. brachioradialis arasındaki oluktan aşağı doğru yoluna devam eder. Dirsek eklemine gelince radius başı hizasında ramus superficialis ve profunda adında iki uç dalına ayrılarak ön kolda seyreder

18 Şekil 7 N. Musculocutaneus : ( C5, C6, C7 ) Fasciculus lateralisten çıkar. M. coracobrachialisi delerek geçtikten sonra m. biceps ve brachialis arasından aşağı uzanır. Burada bu kasların her ikisine de dallar verir. M. Biceps sonuç kirişi hizasında kaslar arasından çıkar ve vena cephalica ile beraber fascia altında ilerler. Cilt altına çıktıktan sonra n.cutaneus antebrachii lateralis olarak ön kolda ilerler. Bazen bu sinir bulunmayabilir. Bu durumda görevini median sinir üstlenir

19 N. Medianus : ( C5, C6, C7, C8, T1 ) : Fasciculus lateralisten ayrılan bir dalın radix lateralis nervi mediani ile fasciculus medialisten gelen bir dal radix medialis nervi mediani birleşmesinden meydana gelir. Bu birleşme çatalının arasında a.aksillaris bulunur. Buradan itibaren n. medianus, a. axillaris i takip ederek sulcus musculi bicipitis brachii medialis denen oluktan aşağı dirsek eklemine kadar uzanır. N. Ulnaris : (C7, C8, T1 ) Fasciculus medialisten ayrılır. Kolun yukarı kısımlarında sulcus musculi bicipitis brachii medialis içinde seyreder. Kolun yarısına geldiğinde arka tarafa geçer. Dirsek eklemi hizasında medial epikondil arkasındaki sulcus nervi ulnaristen geçer, öne kıvrılarak ön kolun palmar yüzüne çıkar. N. medianus ve ulnaris kolda hiç yan dal vermemektedir. N. Cutaneus brachii medialis : ( C8, T 1): Fasciculus medialisten çıkar. Yalnız duysal lifler içerir. Aksiller çukurda ve kolun ulnar tarafında deride dağılır. N. Cutaneus Antebrachii medialis : (C8, T1) Fasciculus medialisten çıkar. Vena basilicanın fascia altına sokulduğu yarıktan geçerek deri altına çıkar. Sadece duysal lifleri vardır ve ön kola dağılır. F. KOL BÖLGESİNİN DAMARLARI (53 ) A: Aksillaris : A. Subclavianın devamı olan bu arter, m. subclaviusun alt kenarından m. pectoralis majorun dış kenarına kadar uzanır. A. Aksillarisin dalları:

20 1. A.torakoakromialis : M. Pektoralis majorun altında ayrılır. M. deltoideus pectoralis major ve minorun son kısımlarına, acromion ve klavikulaya dallar verir. 2. A. toracica lateralis : M. Pektoralis minörün dış kenarını takip ederek aşağı içe doğru uzanır. M. pektoralis majore, minöre ve memeye dallar verir. 3. A. subscapularis : A. axillarisin en kalın dalı olup toraks cidarı ve scapuler bölgeye dallar verir. 4. A. circumfleksa humeri anterior : M. corachobrachialisin altından geçerek collum chirurcigumu önden dolanır. M. deltoideus ve omuz eklemine dal verir. 5. A. circumfleksa humeri posterior : Humerotricipital aralıktan geçer ve m. deltoideusa dallar verir. 6. A. brachialis : A. Aksillaris in devamı, m. pektoralis major ün dış kenarından sonra a. brachialis adını alır. Sulcus bicipitalis medialiste n. medianusla birlikte aşağı doğru uzanır ve kolun alt kısmında ön yüze çıkar. Çoğunlukla dirsek hizasında a. radialis ulnaris diye iki uç dala ayrılır. Bu arter, kolun bütün kaslarını, dirsek eklemini ve humerusu besler. A.Brachialisin yan dalları: a. A. Profunda Brachii : A. brachialisin en önemli dalı olup, n. radialisle beraber sulcus nervi radialis te seyreder. Kolun ön tarafına geçmeden önce tricepse dallar verir. Dirsek eklemi ardında birçok dal verdikten sonra ön kola geçer

21 b. Kaslara dağılan dalları. c. Deltoide giden deltoid dalı: ramus deltoideus. d. Humerusun besleyici dalı. a. nutricia humeri e. A. Collateralis ulnaris proksimalis : A. ulnarisin dalı olan a. recurrens ulnaris ile anostomoz yapar. f. A. collateralis ulnaris distalis : a. recurrens ulnaris ile anostomoz yapar. Kolun venleri yüzeyel ve derin olarak iki plandadır. Yüzeyel Venler: a. V. Basilica brachii : Dirseğin ön bölgesinden sulcus bicipitalis medialis uzunluğunca deri altında olarak bu bölgeye gelir ve kolun orta bölümünde kol aponevrozunu deldikten sonra daha yukarıda koltuk venlerinin başlangıç kısmına dökülür. b. V. Cephalica brachii: Dirsek önünden sulcus bicipitalis lateralis uzunluğunca kolun ön bölgesine gelen bu ven, bu bölgede yukarıya doğru ilerleyerek omuz bölgesine gelir ve deltopektoral oluk içinde aponevrozu delerek koltuk venlerinin başlangıç kısmına dökülür. Derin Venler: Arterlere yandaşlık ederler. Her arterin yanlarında ikişer tane olan bu venler önde vv. brachialis ve onun aracığıyla v. axillaris egider

22 2. YARALANMA MEKANİZMASI Humerus diafiz kırıkları direkt ve indirekt mekanizmalar ile olur. En yaygın mekanizmalar, açık el üzerine düşme, motorlu taşıt kazaları ve kola direkt travmadır(16,46). Kas kontraksiyonları ile de kırıklar meydana gelebilir(2,5,16,34). Cirit atma ve top fırlatma sporlarında da kırıklar rapor edilmiştir(16,34). Yaşlı hastalarda düşme sonrası meydana gelen humerus diafiz kırıkları önemli bir sorundur. Klenerman farklı etken güçlerle deneysel olarak kırıklar oluşturmuştur. Klenerman a göre kompresyon kuvvetleri distal veya proksimal kırıklar oluştururken, bu kuvvete bending kuvvetlerinin eklenmesi ile transvers kırıklar, torsiyonel kuvvetlerin eklenmesi ile spiral kırıklar, bending ve torsiyonel kuvvetlerin birlikte etkilemesi ile de kelebek fragman ile birlikte olan oblik kırıklar meydana gelmektedir(16,49). Şekil

23 3. SINIFLAMA (27) Humerus diafiz kırıkları için kabul görmüş evrensel bir sınıflama yoktur. Ancak tedaviyi etkileyen çeşitli faktörlere göre bir sınıflama yapılmıştır. Buna göre; A. Kırığın lokalizasyonuna göre: 1. Proksimal 1/3 bölge 2. Orta 1/3 bölge 3. Distal 1/3 bölge B. Kırık çizgisinin karakteri ve yönüne göre; 1. Transvers kırık 2. Oblik kırık 3. Spiral kırık 4. Segmenter kırık 5. Bunların kombinasyonu Ayrıca bu kırıklar; -Yumuşak doku yaralanması ile birlikte olup olmamasına göre (açık- kapalı) -Omuz ve dirsek eklemine uzanıp uzanmamasına göre (intraartikülerekstraartiküler) -Damar ve sinir yaralanması ile birlikte olup olmamasına göre (komplike kırık ) -Kemiğin durumuna göre (normal veya patolojik) de sınıflandırılabilir

24 4.KLİNİK BULGULAR Humerus diafiz kırıklarında kolda ağrı, şişlik ve deformite olur. Kol hareketleri kısıtlanmıştır. Krepitasyon alınabilir. Nondeplase kırıklarda klinik bulgular belirgin olmayabilir. Humerus diafiz kırıkları kırığın yeri ve çevredeki kasların etkisine bağlı olarak tipik klinik deformite gösterir(24,27). A. Kırık pektoralis major kasının yapışma yerinin proksimalinde ise, proksimal fragman rotator cuff ın etkisi ile abduksiyon ve dış rotasyona, distal fragman ise pektoralis majorün etkisi ile mediale deplase olur. Şekil

25 B. Kırık pektoralis kasının yapışma yerinin hemen altında, fakat deltoid kasının yapışma yerinin proksimalinde ise, distal parça deltoidin etkisi ile laterale, proksimal parça ise pektoralis major, latissimus dorsi ve teres major etkisi ile mediale deplase olur. Şekil 10 B. Kırık deltoid yapışma yerinin distalinde ise, proksimal parça abdüksiyon ve fleksiyon, distal parça ise proksimale yer değiştirir(43). Şekil

26 Humerus diafiz kırıkları yüksek enerjili travmalar sonucu meydana geldiğinden muayenede birlikte olabilecek diğer yaralanmalar açısından dikkatli olunmalıdır(43). Dirsek ve omuz eklem bölgesine yakın kırıklarda eklem içine uzanım olup olmadığı araştırılmalı ve bu bölgeye yakın ponksiyonlardan kaçınılmalıdır. Dolaşım ve nörolojik muayene yapılmalı gerekirse kompartman içi basınç ölçümleri yapılmalıdır(43). Humerus diafiz kırıklarında radial sinir yaralanma riski yaklaşık olarak % 20 dir. (7,40). Humerusun 1/3 distal oblik kırığı olan Holstein-Lewis kırığı radial sinir yaralanmalarına en sık neden olan humerus kırığıdır, ancak radial sinir yaralanması orta 1/3 diafiz kırıklarında da sıktır(43). 5. RADYOLOJİK BULGULAR (45) Standart radyografiler anteroposterior, lateral ve transtorasik grafilerdir. Bu grafilerde omuz ve dirsek eklemleri görülmelidir. Böylece beraber olabilecek çıkıkların ve eklem içine uzanım gösteren kırıkların tanınması mümkün olur. Redüksiyon sonrası alçılı ya da ekstremite tespiti sonrası standart grafiler alınarak değerlendirme yapılır. İleri derecede parçalı ve deplase kırıklarda traksiyon grafileri kırığı daha iyi gösterebilir. Diğer taraf humerusun karşılaştırmalı grafileri özellikle çocuklarda ve çok parçalı kırıklarda ameliyat öncesi planlamada yararlı olabilir

27 6. TEDAVİ Humerus diafiz kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmektedir. Ancak yaygın yumuşak doku hasarında, multiple travmalı hastalarda, önemli repozisyon kusurlarında, kaynamama veya patolojik kırık varlığında cerrahi tedavi gerekir(24,27,43,44,47). Her iki tedavi yönteminin de başarılı olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur(6,27,38). Konservatif tedavinin en önemli dezavantajları ; tedavi süresinin uzun olması, tedavi süresince tüm ekstremitenin fonksiyon dışı kalması ve eklemlerde hareket kısıtlılığının gelişmesidir. Cerrahi tedavide ise osteomyelit, psödoartroz ve radial sinir yaralanması gibi önemli komplikasyonlar ile karşılaşılabilir(39,46,58,62). A. Konservatif Tedavi Humerus diafiz kırıklarının tedavisi günümüzde çoğunlukla konservatif yöntemlerle yapılmaktadır. Konservatif yöntemlerle tedavi edilen olgularda %90 dan fazla kaynama oranları elde edilebilmektedir(3,6,16,17,24,37,38,43,45). Konservatif tedavi yöntemleri a. Askılı alçı ( Hanging Arm Cast ) b. U Ateli ( Coapttation Split ) c. Abduksiyon Splinti d. İskelet Traksiyonu e. Fonksiyonel Brace

28 Bu farklı tedavi yöntemlerinin her birinin kullanımında mükemmele kadar sonuçlar bildirilmiştir. a. Askılı Alçı ( Hanging Arm Cast ) 1933 yılında Caldwell tarafından tanımlanmıştır. Bu alçının özelliği ; alçının ağırlığı ile traksiyon yapılıp kırığın redüksiyonunun sağlanmasıdır(16,19,20). Bu alçının etkili olması için hastanın devamlı dik veya yarı oturur pozisyonda olması gerekir. Askılı alçı tedavisinin en başarılı olduğu kırıklar; humerusun diafizinin orta bölgesindeki deplase, oblik ve spiral kırıklardır. Transvers kırıklarda ; distraksiyona bağlı kaynama problemi yaşanabileciğinden dolayı pek tavsiye edilmemektedir. Eğer distraksiyon fazla olursa kaynama gecikmesi ve psödoartroz gelişebilir. Şekil

29 Hanging arm cast tedavisi dikkat ve ayrıntı gerektirir(16,74). Alçı distraksiyona engel olacak şekilde hafif yapılmalı, dirsek 90 derece fleksiyonda ve ön kol nötral rotasyonda olmalıdır. Alçı kırık hattının en az 2 cm proksimaline kadar yapılmalıdır. Üç adet halka ön kol distaline dorsal, nötral ve volar pozisyonlarda uygulanır. Kırık bölgesindeki angulasyon anteriora bakıyorsa nötraldeki halka kullanılarak kol kaldırılır ve boyun askısı kısaltılır, mediale angulasyon varsa volar halka kullanılarak düzeltilir, laterale angulasyon varsa dorsaldeki halka kullanılarak düzeltilir(16,58). Ağrıya tolerans olduğu sürece sirkumduksiyon egzersizlerine başlanır. Rehabilitasyona özen gösterilmezse omuzda kalıcı hareket kısıtlılığı gelişebilir. İzometrik egzersizlere hastanın şikayetleri azaldığında başlanmalıdır. Önce pasif daha sonra aktif ekstansiyon-fleksiyon hareketleri yaptırılır. Daha sonra sirkumfleksiyon egzersizleri yaptırılır(16). Bu yöntem ile kaynama oranı %96 nın üzerinde bildirilmiştir(16,74). b. U Ateli ( Coaptation Splint ) (16) Minimal kısalıkla birlikte olan humerus diafizinin akut kırıklarında kullanılır. Hasta omuz, dirsek, el bileği ve el egzersizleri konusunda eğitilmelidir. Bu yöntemin dezavantajı olarak, dirsekte ekstansiyon kısıtlılığı, aksiller bölgede iritasyon, omuzda hareket kısıtlılığı ve hastalar tarafından iyi tolere edilememesi sayılabilir

30 c.abduksiyon Splinti: Kullanımı için endikasyonlar açık değildir. Güncel bir yöntem olmayıp üst fragmanın abduksiyon ve eksternal rotasyonunun önemli olduğu kırıkların redüksiyonunda kullanılabilir. Dezavantajları arasında; uygulanışının zorluğu, deride irritasyon yapması, omuz ve dirsekte ciddi eklem hareket kısıtlılığı ve düşük hasta tolerabilitesi sayılabilir. Pulmoner problemli hastalarda kullanılması önerilmemektedir(16,43). d. İskelet Traksiyonu: Açık ve kapalı humerus kırıklarında endikedir. Geçmişteki endikasyonları (açık kırıklar, diğer yaralanmalarla birlikte olan ve uzun süre beklemeyi gerektiren durumlar) bugün için değişmiştir. Bugün için iskelet traksiyonunun yerine eksternal fiksatörler kullanılmaktadır(16,45). e. Fonksiyonel Brace: İlk olarak 1977 yılında Sarmiento tarafından tanımlanmıştır(16,72). Kırığın çevresindeki yumuşak dokulara kompresyon yaparak redüksiyonu sağlayan bir ortezdir(16). Bu ortezin kullanımında omuz ve dirseğe egzersiz verilebilmesi bu tedavi yöntemini diğerlerinden üstün kılmaktadır.. Fonksiyonel brace humerus diafiz kırıklarının konservatif tedavisinde en çok kullanılan yöntemdir(56,74). Primer olarak kullanıldığı gibi hanging cast alçı ve U ateli kullanımından 1-2 hafta sonra da kullanılabilir

31 Fonksiyonel brace kullanılmaması gereken durumlar - Masif yumuşak doku ve kemik kaybının olduğu durumlarda - Güvenilemeyen ve kooperasyon kurulamayan hastalarda ve - Kırık fragmanlarının redüksiyonunun sağlanamadığı durumlarda kullanılmamalıdır(16). Brace hastaya göre imal edilmektedir. (custom made). Hasta oturtulup her iki epikondilden düşey doğrultuda traksiyon yapılırken üç nokta prensibine uygun olarak, üstte akromionun distali, altta ise her iki epikondilin hemen proksimalinden brace yapılır ve hastaya uygulanır(45). Radyolojik kontrolle gerekli düzeltmeler yapılır. Brace uygulandıktan hemen sonra omuz ve dirsek egzersizlerine başlanabilir(45). Brace primer olarak uygulanmışsa, hasta daha sonraki günlerde kol ve ön koldaki ödem miktarı ile ekstremitenin nörovasküler durumu açısından tekrar değrlendirilmelidir. Brace kullanımındaki temel amaç, erken harekete başlayarak gelişecek olan eklem hareket kısıtlılığına engel olmak ve kaslardaki aktivite artışı ile kırık iyileşmesini hızlandırmaktır(45). Brace kırık sonrası maksimum 8 hafta kullanılmalıdır(16)

32 Velpeau Bandajı: Gilchrist tarafından tanımlanan bu bandaj omuz kuşağının immobilizasyonunu sağlar (16,32). Bu yöntem daha çok tedavinin diğer seçeneklerini tolere edemeyen çocuk veya yaşlı hastaların nondeplase veya minimal deplase kırıklarında kullanılır(16,27,37). Humerus diafiz kırıklarında standart bir tedavi şekli değildir. B. Cerrahi Tedavi Humerus diafiz kırıklarında konservatif ve cerrahi tedavi metodlarının başarı oranları birbirine yakındır ( 24). Breck ve Hundley kırık tedavisinde kapalı metod ile %95, açık metod ile % 88 oranında kaynama elde ettiklerini bildirmişlerdir. Kapalı tedavide komplikasyon oranı daha düşüktür (82). Cerrahi tedavi ancak bazı özel durumlarda tercih edilmelidir. Bunlar; 1. Açık kırıklar 2. Kırık ile birlikte damar yaralanması 3. Floating elbow( Aynı tarafta ön kol kırığının olması ) 4. Segmenter kırık 5. Patolojik kırık 6. Bilateral humerus kırığı 7. Politravmatize hasta 8. Manipülasyon sonrası radial sinir yaralanması 9. Ekstremitenin diziliminin uygun olmaması 10. Penetran yaralanma sonrası nörolojik kayıp olması 11. Kırığın eklem içine uzanması (4,16)

33 Açık humerus kırıkları her kırıkta olduğu gibi acil debridman ve irrigasyon gerektirir.yumuşak doku ve kemik debridmanından sonra kırık stabilizasyonu ile enfeksiyon insidansının azaldığı belirtilmektedir(15). Kırık ile birlikte damar yaralanması da varsa, damar tamiri fragmanların hareketinden zarar göreceği için kırık cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Kırık stabilizsyonunun öncelikle yapılmasının ardından vasküler tamir yapılır(15,71). Humerus kırığı ile birlikte ön kol kırığının (Floating elbow) bulunduğu durumlarda konservatif tedavi ile malunion, psödoartroz ve dirsek eklem hareket kısıtlılığı riski yüksektir(55). Bu tip kırıklar erkenden omuz ve dirsek hareketlerine başlanabilmesi için cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Segmenter humerus kırıklarında yumuşak doku interpozisyonu ve dolaşım bozukluğu diğer kırıklara göre daha fazla görülür. Bu tür kırıklarda konservatif tedavi yapılması halinde nonunion daha sık görülür(16). Bilateral humerus kırıkları hasta konforu ve erken mobilizasyon açısından cerrahi olarak tedavi edilmelidir(16). Politravmatize hastalar yarı oturur pozisyonda tutulamayacaklarından cerrahi olarak tedavi edilmelidirler. Kırık manipülasyonu esnasında radial sinir lezyonu gelişirse eksplorasyon yapılmalı ve kırık stabilize edilmelidir(16). Penetran yaralanmalar sonrası nörolojik defekt varsa ekplorasyon gerekebilir(16,84). Obez hastalarda redüksiyon ilk aşamada sağlanabilmesine rağmen çoğunlukla devam ettririlmesi problem teşkil ettiğinden sorun oluşturabilir ve cerrahi tedavi edilmesi gerekebilir(16)

34 Eklem içine uzanan diafizer kırıklar eklem redüksiyonu gerektirdiğinden cerrahi olarak tedavi edilmeleri gerekir. Patolojik humerus kırıkları: Humerus şaftını ilgilendiren metastatik lezyonlar henüz kırık oluşmamışsa öncelikle bölgenin ışınlanması ile tedaviye başlanır. Radyasyon tedavisi esnasında hastanın şiddetli ve sürekli ağrısı mevcut ise profilaktik fiksasyon endikasyonu mevcuttur. Ancak ağrı hastanın konforunu bozmuyor ve tedavinin devamını etkilemiyorsa hastalara atel, brace uygulanır, omuz ve dirsek egzersizleri ile hareket açıklığı korunur. Işın tedavisinin ardından yapılacak tedavi cerrahın tecrübesine gore değişiklik arz eder. Rijid Kilitli intramedüller civiler önerilen tedavi olması ile birlikte esnek civiler ve plak uygulayan cerrahlar da vardır(1,13,81). Humerus kırıklarında kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri; a. Plak-Vida ile tespit b. İntramedüller çiviler c. Eksternal Fiksatörler d. Diğerleri a. Plak-Vidalar Açık repozisyon sonrası kompresyon plakları; Segmenter kırıklarda Humerus cisim kırığı ile beraber damar sinir lezyonu varlığında Aynı tarafta dirsek eklem yaralanmasının olduğu durumlarda ve Distal humerusun spesifik kırıklarında (Holstein-Lewis tipi kırıklar) tercih edilir

35 Humerusun Holstein-Lewis tipi kırıklarında hanging cast veya manipülasyon sonrası radial sinir paralizisi gelişebilir(82). Plak ile tespitte 4.5 mm lik, 6, 8 veya 10 delikli dinamik kompresyon plakları tercih edilir. Kırık patternine göre uygulanacak plak her iki fragmanda da en az 3 bikortikal vida içermelidir. 4.5 mm lik geniş profilli DCP plaklar sık kullanılmasına rağmen düşük profilli, kemiğin anatomisine daha uygun plakların da aynı işlevi gördüğü belirlenmiştir. Düşük profilli, üzerine oturduğu ve sınırlarında osteoproz yaratma eğilimi daha az olan LC-DC ( limited contact dynamic compression) plaklar da başarı ile kullanılmaktadır(35,43,45). Plak-Vida ile tespitte kemiğin ve yumuşak dokuların durumuna göre greft de kullanılabilir. Greft olarak da otojen spongioz kemik grefti tercih edilmelidir(45). Osteopenik kişilerdeki kırıklarda kullanılan vidaların gevşemesi ile fiksasyonda yetersizlik ve psödoartroz önemli bir sorundur(42,83). Bunlarda sement ve kortikal kemik, destek için kullanılabilir(3,42). Anatomik ulaşım yöntemlerini üç grupta toplamak mümkündür. Bu üç grup brachialis kasına göre belirlenmektedir. A. Brachialis kasını ortadan longitudinal olarak ayırarak uygulanan teknik (Campbell) B. Brachialis kasını mediale (öne) ekarte ederek uygulanan teknik.(de Palma) C. Brachialis kasını transvers olarak insize ederek uygulanan teknik. (Müller) Bu yollardan herhangi biri kullanılabilir. Campbell yöntemi anterolateral yaklaşım, Müller ve De Palma yöntemleri lateral yaklaşım olarak da adlandırılır. Bunlardan başka humerus distal 1/3 bölgesi için posterior yaklaşım yöntemi de vardır

36 görmektedir. Genellikle humerus şaft kırıklarında anterolateral yaklaşım daha çok kabul Teknik: Cilt insizyonu, deltoid kasının ön kenarından, deltopektoral oluğun distal ucundan başlar. Biceps kasının lateral kenarı boyunca dirsek ekleminin anterolateraline ulaşılır. Yüzeyel ve derin fasialar insizyona paralel olarak kesildikten sonra, proksimalde biceps mediale deltoid laterale ekarte edilerek humerus diafizi görülebilir. Deltoid kasının yapışma yerinin distalinden brachialis kasının yapışma yerinin bulunması kolaydır. Brachialis kası tümüyle ortaya konulduktan sonra liflerine paralel olarak longitudinal şeklide ortadan ikiye ayrılır. Kasın lateral yarısı arkaya ve medial yarısı öne alınır. Bu işlemden önce radial sinir bulunup korunur. Dirsek eklemi 90 fleksiyona getirilerek brachialis kası gevşetilir ve ekarte edilmesi kolaylaştırılır. Campbell a göre bu insizyonun distal ucu humerus kondillerine ve proksimal ucu da omuza kadar uzatılabilmektedir. Aynı şekilde brachialis kasının muskulokütan ve radial sinirler ile ortak innerve edilmesi nedeniyle kuvvet azalmasına yol açmamaktadır. Kırık bölgesinde sinir zedelenmesi mevcutsa sinirin tümü görülmeden redüksiyona geçilmemelidir. Bu, özellikle aşırı hematom ve ödemin olduğu durumlarda çok önemlidir. Kemik ortaya konulduktan sonra redüksiyona geçilir. Uygun plak seçilir. İnternal fiksasyon için kullanılan plağın uzunluğu kemik çapının en az 5 katı kadar olmalıdır ve

37 kırığın proksimal ve distal parçalarından en az 3 kortikal vida bikortikal olarak gönderilmelidir(82). AO Tekniği: Çoğunlukla lateral yaklaşım kullanılmaktadır. Gerektiğinde (özellikle distal 1/3 diafizer kırıklarda) posterior yaklaşım tercih edilebilir. İyi bir anatomik redüksiyon sağlamak ve özellikle rotasyonel deformitenin önlenmesi gerekir. Kompresyon yapılmadan önce plak kemiğin eğimine uyacak şekilde bükülmelidir. Geniş defekt olan vakalarda greftleme gerekir. Plak-Vida uygulanmasındaki dezavantaj, kırık hematomunun boşalması ve kemiğin beslenmesinin bozulması nedeniyle kaynamanın olumsuz etilenmesidir. Foster ve ark. tarafından yapılan ve humerus diafiz kırıklarında plak ile intramedüller çivilerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, plak-vida ile yüksek oranda kaynama elde edilmesinin yanında kemikten yumuşak dokuların sıyrılması ve geniş eksplorasyon dezavantaj olarak gösterilmiştir(4,40). b. İntramedüller Çiviler: Uzun kemiklerde intramedüller tespit yöntemi 20. yüzyılın başlarında Lambotte tarafından ilk defa klavikula kırığında uygulanmıştır. Konig ve Albee nin çalışmalarıyla bu yöntem geliştirilmiştir de Hey Groves, 1937 de L.V. Rush son olarak 1940 yılında Gerhard Kuntscher bu uygulamayı dünyaya yaymıştır de Rush longitudinal bir rod kullanarak humerus kırıklarının intramedüller tespitini bildirdi de Küntscher

38 kaynama gecikmesi olan kırıklarda kapalı intramedüller çivilemeyi önermiştir. Rigit kırık immobilizasyonu prensiplerini uyguladı ve erken hareket uyguladı. Çivinin uygulanış şekli ile ilgili bazı komplikasyonlar bildirilmektedir. Bunlar antegrad uygulamada omuz, retrograd uygulamada dirsek hareket kısıtlılığı, proksimal giriş bölgesinde gelişen beslenme bozukluğuna bağlı geç tendon ruptürleridir(4,41,65). Yetersiz teknik ile dar çivi kullanıldığı durumlarda fiksasyon mekanik olarak plak tespitine göre daha zayıf kalmaktadır.günümüzde birçok cerrah rutin olarak intramedüller tespit uygulamasına karşın, bahsedilen komplikasyonlar nedeniyle bu tedavi yöntemini uygulamayan birçok cerrah da bulunmaktadır. c. Eksternal Fiksasyon Genellikle önerilen fiksatör tipi monolateral eksternal fiksatörlerdir. Proksimal şanz geçişleri lateralden mediale güvenle yapılabilir. Bu bölgede aksiller sinirin terminal dallarını tehlikeye atmamak için mini stab insizyonlardan faydalanılır. Distal bölgede radial sinirin anatomik yerleşimi nedeniyle bu bölgede şanzlar lateralden mediale uygulanacaksa ufak insizyonlardan faydalanılır. Diğer teknikte ise lateralden mediale geçişler radial sinirin dönüş bölgesinde tehlike yaratabileceğinden tam postero-anterior geçiş önerilir. Posterior anterior geçişlerde fiksatör için standart fiksatörler kullanılamayacağı için üç parçalı monolateral fiksatörler kullanılır(43). Çok distal kırıklarda dirsek eklemi geçilerek ulnaya fiksasyon yapılması önerilmektedir

39 II. AÇIK KIRIKLAR Açık humerus kırıkları acildir ve çoğunlukla acil operatif tedaviyi gerektirir. Belirgin kemik ve yumuşak doku kontaminasyonu ile birlikte olan humerus kırıklarında tercih edilen tedavi, açık yara debridmanı, antibiyoterapi, yara irigasyonu ve eksternal fiksatör uygulamasıdır(82). Alçı veya fiksatör ile tedavi uygulanabilmesi ile birlikte günümüzde yaralanmanın ilk saatlerinde internal fiksasyonun da güvenli olduğu savunulmaktadır(15)

40 III. PROGNOZA ETKİ EDEN FAKTÖRLER (43) 1. Kırığın tipi: Spiral ve oblik kırıklar, transvers ve segmental kırıklardan daha çabuk iyileşirler. 2. Kırığın çevre tumuşak dokulara yaptığı hasar ne kadar fazla ise kırık o kadar geç iyileşir. 3. Açık kırıklar hematomun dışarı boşalması ve yumuşak doku hasarı nedeniyle daha geç kaynar. 4. Yumuşak dokuların interpoze olduğu durumda redüksiyon sağlansa bile sıklıkla psödoartroza gidiş olmaktadır. 5. Damar yaralanmasının eşlik ettiği kırıklarda beslenme sorunları sık olduğu için geç kaynama gözlenir. 6. Omuz, dirsek, ön kol kırıklarının beraber olması tedaviyi güçleştirir ve kaynama problemi yaratır. 7. U ateli ya da hanging cast ile tedavi edilebilecek vakalara bazı kliniklerde torakobrakial alçı yapılmaktadır. Bu tedavi çoğunlukla dirsek ve omuz hareket kısıtlılığına yol açar ve konservatif tedavi edilecek olgularda tavsiye edilmez

41 IV. KOMPLİKASYONLAR Humerus diafiz kırıklarında en sık görülen komplikasyonları şöyle sıralayabiliriz: A. Erken Komplikasyonlar 1. Damar yaralanması 2. Periferik Sinir yaralanması 3. Enfeksiyon 4. Kompartman Sendromu B. Geç Komplikasyonlar 1. Malunion 2. Psödoartroz 3. Eklem Hareket Kısıtlılığı 4. Refraktür

42 C. Erken Komplikasyonlar 1. Damar Yaralanması Humerus kırıklarında en az görülen komplikasyon vasküler problemlerdir. Bununla beraber vasküler problemler meydana geldiğinde ciddi bir tablo oluşturur ve acil tedaviyi gerektirir. Yaralanma seviyesinin tespiti için anjiografi gereklidir. Eğer vasküler yaralanma açık kırıkla beraberse öncelikle kırık fikse edilir ve damar tamirine geçilir. Arterde intima hasarı olduğu durumlarda dolaşım ilk başta normal olup daha sonra bozulabilir. Bu durum tromboz veya laserasyon olmaksızın dolaşımı hızla bozar. Novakain veya Xylocain enjeksiyonuyla geri dönüş mümkün olabilir. 2. Periferik Sinir Yaralanması: Humerus şaft kırıklarında radial sinir felci % 6-15 oranlarında görülür.(31,33,48) Kırık seviyesi ile bu komplikasyonun görülmesi arasında ilişki vardır. Bazı yayınlarda radial sinir felcinin orta ve distal 1/3 kırıklarda eşit oranda görüldüğü gözlenirken bazı yayınlarda da orta ve distal kırıklarda ayrı ayrı daha sık görüldüğüne dikkat çekilmektedir. Radial sinir felçleri sıklıkla spiral kırıklarda gözlenir ancak transvers ve oblik kırıklarda da rastlanmaktadır. Defisit; inkomplet veya komplet duysal ya da motor defisit şeklinde olup; % hastada komplet motor defisit şeklinde gözlenir(10). Birçok defisit yaralanma anında gözlenirken % 20 oranında tedavinin devamı esnasında sonradan gelişir(48). Humerus şaftının ortasında radial sinir lateral intermuskuler septumu delerek ön kola girer. Spiral oluk denen bu anatomik bölümde radial sinir rölatif olarak fiksedir

43 Anatomik olarak ½ orta bölgede sinir ile kemik arasında yaklaşık 5 cm lik bir kas örtüsü varken distal 1/3 bölgede bu kalınlık 1-1,5 cm ye düşer. Bundan dolayı Holstein-Lewis tipi distal diafizin spiral kırıklarında radial sinir yaralanması en sık olarak görülür. Ayrıca fibröz bantların ve kallusun içinde sıkışan radial sinirde de daha sonradan defisit gelişebilir. Operasyon sırasında traksiyonla veya sinirin iatrojenik olarak yaralanması da diğer bir sinir yaralanması tipidir(64). Eski kaynaklarda birçok yazarın hasarın tam olarak tespit edilmesi amacıyla tüm radial sinir defisiti olan kırıklarda rutin eksplorasyonu önerdiği gözlenir. Zamanla radial sinir felci hakkındaki çalışmalar arttıkça ve bu komplikasyon daha açık olarak anlaşıldıkça rutin eksplorasyonun gereksiz olduğu ispatlanmıştır. Klinik bulguların gözlenmesi ile düzelmemesi sonucunda geç eksplorasyon da gecikilmiş bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Daha da önemlisi birçok cerrah geç eksplorasyon yapıldığında kırığın kaynamış olmasından dolayı fiksasyon gerekmemesini de bir avantaj olarak kabul etmektedirler. Hasara uğramış olan sinirin innerve ettiği kaslarla olan anatomik yakınlığı nedeniyle iyileşme beklenenden hızlı olmaktadır(31). Pollock ve ekibi 24 radial sinir felçli hastayı izleyerek 22 tanesinde tam düzelme gözlemlemişlerdir. 1 hastada açık kırık nedeniyle defisit düzelmemiş, 1 hastada ise kallus içinde daha sonradan sıkışma meydana gelmiştir(64).geç eksplorasyon sonucunda sıkışan sinirin serbestleştirilmesi ile tam düzelme gözlenmiştir. Açık kırıklardaki radial sinir felci konservatif tedavi edilen vakalardan farklılık arz etmektedir. Foster, yaptığı çalışmada 14 açık kırıklı ve radial sinir felçli olguda erken eksplorasyon ile % 65 oranında aynı seansta onarılabilir patolojiler saptamıştır(29). Sinir felcine neden olan patolojinin büyük oranda onarılabilir olması sebebiyle açık kırıklarda

44 sinirin eksplorasyonu rutin olarak önerilmektedir. Tam kesi olan olgularda ise primer onarım veya tendon transferleri uygulanmalıdır. Özet olarak radial sinir felci olan kapalı humerus şaft kırıklarında hasarın kendiliğinden iyileşmesi için beklenmesi önerilir. İyileşme sırasında sonradan gözlenen hasarlarda da gözlem yapılması önerilmektedir. Bunun sebebi ise cerrahi eksplorasyon ile düzeltilebilecek lezyon olması olasılığının çok düşük olmasıdır. Beklenen iyileşme süresi olan 3-4 aylık süre sonunda iyileşme gözlenmez ise EMG tetkiki hasarın seviyesi ve düzelmesi hakkında bilgi verir. Radial sinir felci olan açık kırıklı olgularda ise cerrahi eksplorasyon ile onarılabilecek lezyon olma olasılığının daha fazla olması nedeniyle rutin eksplorasyon önerilmektedir. 3. Enfeksiyon Humerus diafiz kırıklarında enfeksiyon açık kırıklarda ve cerrahi tedavi edilen kırıklarda gözlenmektedir. Stern ve ark. intramedüller çivileme sonrasında % 5 oranında enfeksiyon bildirmişlerdir( 75 ). Lee ve Lavine in serilerinde enfeksiyon % 6-8 ile en sık psödoartroz sebebi olarak bildirilmiştir( 56, 57 )

45 B. Geç Komplikasyonlar 1. Malunion Humerus diafiz kırıklarında 3 cm kısalık, 20 derece sagittal plan deformitesi, 30 derece frontal plan deformitesi kabul edilir ve fonksiyonel ve kozmetik sorun oluşturmaz. (16,84). 2. Kaynama Gecikmesi ve Kaynamama Humerus şaft kırıklarında genellikle 8-10 hafta arasında kaynama olması beklenir. Kırık 3-4 ay süre ile kaynamamış ise kaynama gecikmesinden bahsedilir. Eğer 6-8 ay içinde kaynama gözlenmezse psödoartroz mevcuttur(67). Fonksiyonel brace ile % 2 den az oranda nonunion gözlenir(70, 84). Cerrahi tedavi yapılan olgularda ise bu oran daha yüksektir. Plak fiksasyonu ile % 6, esnek intramedüller çivilerle % 8, kilitli intramedüller çiviler ile ise % 33 e varan yüksek nonunion oranları bildirilmektedir (38). Bu komplikasyonda etkili olan faktörlerden en önemlisi kırığın tipidir. En sık olarak çok az kemik temasının bulunduğu transvers kırıklarda görülür. Parçalı ve segmenter kırıklarda da bu sorun karşımıza çıkmaktadır. Çevresel yumuşak doku hasarının fazla olduğu açık kırıklar da nonuniona eğilimlidir. Kaynamayı zorlaştıran diğer bir sebep de yetersiz redüksiyon, yetersiz stabilitedir. Nedeni ne olursa olsun nonunion biyolojik ve mekanik faktörlerin neden oldukları iki ana grupta incelenir ve tedavi seçenekleri sebep olan durumları ortadan kaldıracak şekilde planlanır. Avasküler segmentin rezeksiyonu, uzun bir kompresyon plağı ile rijit tespit ve kırık hattının greftlenmesi en sık kullanılan tedavi seçeneğidir

46 Bazı cerrahlar nonunion tedavisinde kilitli intramedüller çivilerle plak osteosenteze kıyasla daha başarılı sonuçlar almıştır(66). Biyolojik kaynaklı nonunionlarda elektrik stimülasyonu ile %46 oranında başarılı sonuçlar bildirilmektedir(28). Catagni ve ark. sirküler eksternal fiksatörlerle başarılı sonuçlar almışlardır(12). 3. Eklem Sertliğine Bağlı Fonksiyonel Kısıtlılık Steward ve Hundley omuz ve dirsek hareketlerinin her planda 40 dereceden fazla kısıtlandığı durumları fonksiyonel kısıtlılık olarak değerlendirmiştir(74). Hareket kısıtlılığı olmaması için özellikle konservatif tedavi edilen olgularda fonksiyonel brace kullanılmalı ve erken hareket başlanmalıdır. Tedavi yöntemi ne olursa olsun en erken dönemde harekete başlanması bu komplikasyonun oluşmaması açısından çok önemlidir. 4. Refraktür Humerus kırıklarında refraktür belirgin bir problem olarak göze çarpmamaktadır. (34). Kırık kaynamasının olumsuz etkilendiği koşullarda ve özellikle patolojik kırıklarda refraktür sık gözlenir. Özellikle DCP uygulanan kırıklarda plakların distal ve proksimal uçları stres konsantrasyon noktaları oluşturur. Ayrıca plağın uygulandığı bölgede periosteal dolaşım bozulur ve hemen altında lokal osteoporoz meydana gelir. Tedavi süresince ya da sonunda materyal çıkartılan olgularda vida boşlukları ossifiye olana dek kırılmaya eğilimli alanlar gözlenir

47 Plağın distalinde ya da kemik greftleri boyunca refraktürler meydana gelebilir. Lokal osteoporoz rigit kompresyon plağı ile tespit edilmiş vakalarda stres yüklenmeleri ile gözlenebilmektedir. Refraktürden kaçınmak için tam konsolidasyon sağlanan dek tespitin sürdürülmesi, lokal osteoporoz ve dolaşımın daha az bozulması açısından düşük profilli LC-DC plakların kullanılması, materyal çıkartılan olgularda ekstremitenin vida delikleri ossifiye olana dek korunmasına dikkat edilmelidir

48 V. MATERYAL VE METOD tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi Kliniği nde yatarak tedavi görmüş 52 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Klinik muayenede grafi kontrolü, omuz, dirsek hareketleri, nörovasküler lezyon olup olmadığı, kas atrofisi,günlük aktivite değerlendirildi ve komplikasyon olup olmadığı araştırıldı. 18 yaş altında olan hastalar, patolojik kırık olan hastalar ve psödoartroz nedeniyle tedavi görmüş hastalar çalışmaya alınmadı. 52 hastanın 40 tanesi erkek (% 76.9), 12 tanesi kadın hasta olup (% 23.1) yaş ortalaması 34.7 idi. Vakalarımızın en küçüğü 18, en büyüğü 82 yaşındaydı. ( Şekil 13 ) Şekil 13 Hastaların cinsiyete göre dağılımı Erkek Kadın