Önemli Bir Kronik Hastalık: Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Obezite*

Transkript

1 Derleme/Rewiev Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): Önemli Bir Kronik Hastalık: Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Obezite* [A Major Chronic Disease: Obesity in Childhood and Adolescence] ÖZET Bu makalede amaç, çocukluk ve ergenlik dönemindeki obeziteye ve olası risklerine dikkat çekerek, halk sağlığı açısından sonuçlarını ve sorunun çözüm yollarını ortaya koymaktır. Günümüzde obezite, çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından birisidir. Obezite eğilimi özellikle çocuklar ve ergenlerde alarm verici düzeydedir ve bu yaş grubunda yıllık artış giderek büyümektedir yılı Uluslararası Obezite Komisyon raporunda dünya çapında 5-17 yaş arası 10 çocuktan birinin fazla kilolu ya da obez olduğu bildirilmiştir. Obezitenin sosyal, psikolojik sorunlar doğurmasının yanı sıra hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, tip 2 diabetes mellitus, metabolik sendrom gibi çok ciddi hastalıklarla sıkı ilişkisi olduğu ayrıca obez kişilerde hayat süresinin kısaldığı ve erişkin obezlerin büyük çoğunluğunda bu durumun başlangıcının çocukluk yaşlarına uzandığı bilinmektedir. Obezite ile mücadele gerçekte pek çok hastalıkla mücadele demektir. Özellikle çocukluk çağı obezitesiyle mücadele etmek ülkemizin geleceği için de son derece önemlidir. Halk sağlığı açısından, bu dönemde görülen obezitenin fark edilmesi, önlenmesi ve tedavi edilmesi önceliklidir. SUMMARY The aim of this paper is to draw attention to obesity in adolescence and its potential risks and put forward its consequences in terms of public health as well as offer solutions. Today, obesity has become one of the most frequent chronic diseases of childhood. The tendency to obesity is at an alarming level and the annual increase in this age group is gradually rising. In the 2003 report of the International Obesity Commission, it was stated that one out of ten children aged between 5-17 worldwide was overweight or obese. In addition to social and psychological problems resulting from obesity, it is known to be closely related with very serious diseases such as hypertension, cardiovascular diseases, type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome. It is also known that obesity shortens life expectancy and that the process starts in the childhood period of many obese adults. Struggling with obesity actually means struggling with many other diseases. It is also of major significance for the future of our country to struggle with especially childhood obesity. In terms of public health, it is of primary importance to detect, prevent and cure obesity in this period. Şafak Ergül Aslı Kalkım Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Halk Sağlığı Hemşireliği AD, İzmir. Anahtar Kelimeler: Obezite, Çocuk, Ergen, Risk Faktörleri. Key Words: Obesity, Children, Adolescent, Risk Factors Sorumlu yazar/ Corresponding author: Aslı Kalkım Ege Üniversitesi Ödemiş Sağlık Yüksekokulu, Ödemiş, İzmir, Türkiye asli.kocer@ege.edu.tr * Bu çalışma, 12.Dünya Halk Sağlığı Kongresinde (27 Nisan - 01 Mayıs 2009, İstanbul) poster bildiri olarak sunulmuştur. GĠRĠġ Günümüzde çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından birisi olan obezite, çocuk ve ergenlerin %25-30'unu etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur (1,2). Bu yaş grubunda obezite alarm verici düzeydedir ve yıllık artış giderek büyümektedir (3,4). Obezitenin çocukluk döneminde başladığı, obez bir çocuğun obez bir ergen ve erişkin olma olasılığının normal ağırlıkta olanlardan daha fazla olduğu bilinmektedir (5). Fazla kiloluluk ve obezite bulaşıcı olmayan hastalık hızlarının artmasına ve yaşam süresinin kısalmasına katkıda bulunmakta, ayrıca yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölge Ofisi 2007 raporunda obezite epidemisinin dünyanın en önemli halk sağlığı mücadelelerinden birisi olduğuna, eğilimin özellikle çocuklar ve gençler için alarm düzeyine ulaştığına ve gelecek nesiller için daha çok sağlık yükü yarattığına dikkat çekilmektedir. Ülkemizde de çocukluk çağı obezitesi ile mücadelenin önemi, konuyla ilgili ulusal sağlık politikalarına ilişkin yayınlarda yer almıştır (6). Bu makalede amaç, çocukluk ve ergen dönemdeki obeziteye ve olası risklerine dikkat çekerek, halk sağlığı açısından sonuçlarını ve sorunun çözüm yollarını ortaya koymaktır AġIRI KĠLOLUK VE OBEZĠTENĠN TANIMI Obezite, Latince obezus sözcüğünden türetilmiştir. Şişman karşılığı olarak kullanılan obezus, iyi beslenmiş anlamına gelir. İngilizce de ise, obesity şişmanlık, obese çok şişman, overweight fazla ağırlık, tartıda fazla gelen miktar, şişmanlık anlamındadır. Obezite; genel olarak enerji alımının enerji tüketiminden fazla olduğu durumlarda, yağ dokusunun artmasıyla ortaya çıkan klinik bir durum olarak tanımlanmaktadır (7). DSÖ tarafından obezite Sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi olarak 223

2 tanımlanmıştır. Vücutta yağ dokusunun fizyolojik olarak en yüksek olduğu iki dönem süt çocukluğu dönemi (%28 kadar) ve prepubertal dönemdir (%25 kadar) (8). İlk yaşta, özellikle ilk altı ayda şişmanlık sıktır. Çocuğun yürümesi ve hareketlerinde artış nedeniyle bir yaşından sonra şişmanlık sıklığı giderek azalır. Prepubertal dönemde kız ve erkek çocukta şişmanlık sıklığında ikinci bir artış gözlenir. Menstürasyon başladığı sırada kız çocuklarının önemli bir oranında ağırlık fazlalığı görülür. Erkek çocuklarında ise pubertenin ilerlemesi ile yağ dokusunda azalma dikkati çeker (8). DSÖ nün obezite sınıflandırması esas alınarak obeziteyi belirlemek için yaygın olarak Beden Kitle İndeksi (BKİ) kullanılmaktadır. BKİ, bireyin vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun (m cinsinden) karesine (BKİ=kg/m 2 ) bölünmesiyle elde edilen bir değerdir. Çocuk ve ergenlerde, yetişkinlerde olduğu gibi belli bir sınıflandırma bulunmamakta, fazla kilolu olma ve obezitenin tanımlanmasında farklı yaklaşımlar benimsenmektedir. En sık kullanılan yöntemlerden birisi bireysel ve toplumsal düzeyde yüzdelik (pörsentil) ve/veya z skor değerlerinin kullanılmasıdır. DSÖ tarafından 2006 yılında 0-5 yaş çocukları için büyüme standartları, 2007 yılında ise 5-19 yaş grubu çocuklar ve ergenler için büyüme referans değerleri yayımlanmıştır. Böylece günümüzde çocuk ve ergenlerde yaşa göre BKİ değerleri, fazla kiloluluk ve obezitenin sınıflandırılmasında kullanılmaya başlanmıştır (5,9). NEDENLERĠ Çocukluk çağı obezitesi çoklu faktörlerle ilişkilidir. Obezite, hem genetik/içsel hem de çevresel/dışsal faktörlerin enerji metabolizması ve yağ dokusu üzerindeki etkilerinin bir bileşenidir. Ebeveyn obezitesi, çocuklarda obezite gelişimini arttırmaktadır. İkizler ile yapılan çalışmalarda, farklı ortamlarda yetişen ikizlerde belirgin BKİ farkı olmaması, genetik etkiyi belirlemektedir (10). Genetik yatkınlığı olan bireylerde devam eden çok yönlü çevresel etmenler şişmanlığın oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Bu dönemde obezitenin gelişmesinde rol oynayan risk faktörleri içerisinde; aktivite yetersizliği, uzun süreli tv seyretme ya da bilgisayar kullanma gibi hareketsiz aktivitelerin artışı, kompleks karbonhidrat ve lifli besin alımının azalması, yağlı yiyecek, şekerli içecek tüketiminin ve fastfood tarzı beslenme alışkanlığının artması yer almaktadır (11). Çalışmalar, fiziksel aktiviteye az zaman ayıran, bir günde beş saatten fazla tv seyreden, bilgisayar kullanan çocukların obezite açısından daha riskli olduklarını göstermiştir (12-14). Kültürel yapının önemli bir öğesi olan aile yapısı ve alışkanlıkları obezite gelişiminde etkilidir (9). Çocukluk döneminde ailede kazanılan yetersiz fizik aktivite ve beslenme alışkanlıkları obezite oluşumunda ve gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Obezitenin gelişmesinde dikkat çeken faktörlerden bir diğeri, yaşamın ilk yıllarındaki beslenme şeklidir. Yapılan çalışmalarda, obezite görülme sıklığının anne sütü ile beslenen çocuklarda, anne sütü ile beslenmeyen çocuklara göre daha düşük oranlarda olduğu, anne sütü verme süresinin, tamamlayıcı besinlerin türü, miktarı ve başlama zamanlarının obezite oluşumunu etkilediği bildirilmektedir (12). DSÖ ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) tarafından yayımlanan çeşitli dökümanlarda 6 ay tek başına anne sütü verilmesinin, 6. aydan sonra emzirmenin sürdürülmesi ile birlikte güvenilir ve uygun kalite ve miktarda tamamlayıcı besinlere başlanılmasının ve en az 2 yıl emzirmenin devam ettirilmesinin kısa ve uzun dönemde obezite ve kronik hastalık riskini azaltabileceği belirtilmiştir (15). Obezite oluşumunda psikolojik faktörler de etkilidir. Anne baba ve çocuk arasındaki ilişkiler, ev ortamındaki problemler, arkadaş grupları tarafından kabul edilmeme, derslerdeki başarısızlıklar bireyin ruhsal yapısını etkileyerek beslenme bozukluklarına neden olmaktadır. Obez çocuklarda özellikle puberte döneminde arkadaş edinememe, grup faaliyetlerine katılmama gibi ortaya çıkan psikolojik bozukluklar çocuğun obezite derecesini arttırmaktadır (16,17). OBEZĠTE EPĠDEMĠSĠ Çocukluk çağı obezitesi özellikle gelişmiş ülkelerde olmakla beraber, bütün dünyada artan bir prevalansa sahiptir (18). Obezite sıklığındaki artış bir epidemi olarak tanımlanabilecek düzeyde ciddi bir artıştır. Prevelans ülkeden ülkeye değişmekle birlikte tüm dünyada son 20 yılda hızla artmaktadır yılı Uluslararası Obezite Komisyon raporunda dünya çapında 5-17 yaş arası 10 çocuktan birinin fazla kilolu (overweight) ya da obez olduğu bildirilmiştir (19). Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması (NHANES) sonuçlarına göre ve dönemi arasında 2-5 yaş grubu için aşırı kilolu olma sıklığı %7,2 den %13,9 a yükselmiştir. Aynı dönemde 6-11 yaş grubundaki sıklık %11 den %19 a çıkmıştır. (20). Avrupa da çocukların %20 si kilolu ve bu çocukların 1/3 i şişmandır. Okul çağı çocuklarda her iki cinsiyette fazla kilolu olma prevalansı en yüksek olan ülkeler İspanya (6-9 yaşta %35) ve Portekiz (

3 yaşta %32), en düşük olan ülkeler ise Slovakya (7-9 yaşta %15), Fransa (7-9 yaşta %18), İsviçre (6-9 yaş %18) ve İzlanda (9 yaşta %18) dır (15). Avrupa da 2003 yılında 9 ülkede yürütülen ve 11 yaşındaki çocukları kapsayan The Pro Children araştırmasının sonuçlarına göre aşırı kilolu olma yaygınlığı, erkeklerde (%17) kızlardan (%14) daha fazladır. Avrupa da yürütülen diğer büyük çalışma Okul Çağındaki Çocuklarda Sağlık Davranışı Araştırmasıdır (Health Behaviour in School-Aged Children Survey-HBSC). Kırk bir ülkede 11, 13 ve 15 yaş grubunda yürütülen bu çalışmada döneminde 13 yaş grubunda kızların %24 ve erkeklerin %34 ünün aşırı kilolu; 15 yaş grubunda ise kızların %31 ve erkeklerin %28 inin aşırı kilolu olduğu görülmüştür. Obezite sıklığı ise 13 ve 15 yaş kızlarda %5 ve erkeklerde %9 olarak saptanmıştır (15,21). Türkiye de çocuklarda obezite görülme sıklığının son 20 yılda %6-7 den %15-16 ya çıktığı bildirilmektedir (22). Ülkemizde çocuk ve erişkinlerde obezite sıklığını araştıran ulusal bazda yapılmış bir çalışma mevcut olmamakla birlikte, lokal ve bölgesel düzeyde yapılan çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. İstanbul, Ankara ve İzmir illerinde 2005 yılında, yaş grubu 1044 ergen üzerinde yapılan bir çalışmada çocukların %2 si obez olarak saptanmıştır (23). Yine aynı yıl Muğla da, 6-15 yaş arasında 4260 çocuk obezite açısından değerlendirilmiş ve kızların %7,6 sının, erkeklerin %9.1 inin obez olduğu saptanmıştır (24). Şimşek ve arkadaşları (2005) Ankara da bir ilk öğretim okulunda 6-17 yaş grubundaki 1510 çocukla yaptıkları araştırmada, obezite sıklığını 6-12 yaş arasındaki çocuklarda %4,4, yaş arasındaki çocuklarda %5,4 olarak saptamışlardır. Bu araştırmada obez çocukların %55,6 sının kız çocuk olduğu görülmüştür. Obez çocukların aktivite düzeylerinin düşük olduğu ve hatalı beslenme alışkanlıklarına sahip oldukları belirlenmiştir (2). SAĞLIK VE SOSYAL SONUÇLARI Hem çocukluk hem yetişkinlik döneminde obezite ile karşı karşıya kalanlarda mortalite ve morbidite hızı artmaktadır. Obezite birçok fiziksel, emosyonel ve psikososyal sorunlara neden olmakta aynı zamanda akademik ve toplumsal sorunlara (ekonomik yük) yol açmaktadır. Bu sorunların bilinmesi obezite ile mücadelede başarılı olunması için son derece önemlidir. Fiziksel Sorunlar Obezite sadece ileri yaşlarda değil çocukluk çağında da kronik hastalıklara neden olmaktadır. Bu kronik hastalıklar içerisinde; kardiyovasküler ve ortopedik hastalıkların yanı sıra nörolojik, pulmoner, gastroentorolojik ve endokrin sistemi etkileyen pek çok hastalık yer almaktadır (25-29). Obez çocuklarda primer hipertansiyon prevalansının giderek arttığı, benzer olarak geçmişte çocukluk çağında nadiren görüldüğü kabul edilen tip 2 diabetes mellitusun 4-10 kat arttığı saptanmıştır (30,31). Erişkine benzer olarak, kilolu çocuklarda LDL-kolesterol ve total kolesterol yükselmekte, obezitenin daha ilerlemesiyle plazma trigliserid düzeyi artmakta ve HDL-kolesterol düzeyi düşmektedir (32). Obezitede, artmış yükten kaynaklanan kemik, eklem, bağ dokusu hastalıkları da görülmektedir. Osteoartrit, blount hastalığı ve sıyrılmış femoral epifiz özellikle obez ergenlerde gelişebilen kalıcı bir deformitedir. Tekrarlayan ayak bileği burkulmaları da obez çocuklarda daha sıktır (33). Emosyonel ve Psikososyal Sorunlar Obez çocuk ve ergenlerde emosyonel ve psikososyal sorunlar en sık karşılaşılan sorunları oluşturmaktadır. Obez çocuk ve ergenlerde anksiyete, depresyon, distoni, enürezis gibi psikopatolojik bulgulara rastlanmaktadır (34-36). Bu tür psikopatolojik durumların yanı sıra, sık öfke nöbetleri, özgüven kaybı, beden imajının aşağılanması ve küçümsenmesi, diğer kişilerin kendilerinden tiksindiğini ya da küçük gördüğünü düşünmeleri, damgalanma, sürekli dışlanma hissi ile olumsuz bir benlik kavramına sahip olma, buna bağlı olarak sosyal işlevlerde bozulma, içe kapanma, akran ilişkilerinden kaçınma gibi sosyal sorunlar sık görülmektedir (25,37,38). Akademik Sorunlar Obezite, çocuk ve ergenlerin akademik hayatlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalarda aşırı kilolu/obez öğrencilerin normal kilolu öğrencilere göre okuma becerilerinin ve matematik puanlarının düşük olduğu, okul performanslarının iyi olmadığı, başarısız öğrenci oldukları, kendilerini okula bağlı hissetmedikleri, okulu bırakmak istedikleri ve ileriki eğitim yaşamlarını başarıyla sürdüremedikleri saptanmıştır (25,38,42). Ayrıca obezitenin uyku apnesi gibi fiziksel sorunlara yol açması nedeniyle çocuk ve ergenlerde öğrenme ve hafıza sorunlarına yol açabileceği vurgulanmaktadır (5)

4 Toplumsal Sorunlar (Ekonomik ve Sosyal Yük) Obezite ile ilgili toplumdaki önleyici tedbirler, teşhisler ve tedavi hizmetleri için gerekli olan maliyet, yaşam boyu üretkenlik ve gelir kayıplarını, ölüm ve hastalık oranlarını arttırmaktadır (21,43). Bu nedenlerle obezite, ekonomik ve sosyal kalkınmayı aynı zamanda sağlık bakım hizmetlerini olumsuz etkilemektedir. Batılı ülkelerde obezite ile mücadele için yapılan sağlık harcamaları toplam sağlık harcaması içinde çok önemli bir paya sahip olup, zaman içinde artış göstermekte ve tüm sağlık harcamalarının %2-7 sini oluşturmaktadır (44). ABD de obezitenin tanı ve tedavisi ile ilgili olan harcamaların yaklaşık 70 milyar dolar olduğu, bunun sağlık harcamalarının %7 sini oluşturduğu, Fransa ve Avustralya da sağlık harcamalarının %2 sini ve Hollanda da ise %4 ünü kapsadığı bildirilmiştir (22). İngiltere de 2007 yılında obezite ve aşırı kilodan kaynaklanan hastalıkların maliyetinin 4,2 milyar avro olduğu hesaplanmıştır. Bu maliyetin 2015 yılında 6,3 milyar avro olacağı tahmin edilmektedir (21,43). KORUNMA Çocukluk obezitesinin giderek halk sağlığını tehdit eden bir problem olarak karşımıza çıkması, toplumu obeziteden korumaya yönelik müdahaleleri gündeme getirmektedir. Bu konuda özellikle birinci basamakta görev alan sağlık çalışanlarına önemli rol ve sorumluluklar düşmektedir. Obeziteden korunmaya yönelik müdahaleler birincil, ikincil ve üçüncül korunmadan oluşmaktadır. Birincil koruma, toplumda BKİ yi azaltmayı, bireylerin yaşa göre uygun kiloda olmalarını amaçlayan ve toplumdaki tüm bireyleri hedef alan müdahalelerdir. İkincil koruma, ebeveynleri obez olan, ailede tip 2 diyabet öyküsü olan vb. yüksek riskli bireylere yönelik müdahalelerdir. Bu kapsamda gerçekleştirilen müdahalelerin amacı, aşırı kilo alımından korunmaya yönelik bireysel yeterliliği arttırmak ve olumlu sağlık davranışlarını geliştirmektir. Üçüncül koruma ise, aşırı kilolu ve obez bireylerin mevcut kilosunu azaltmak ve daha fazla kilo alımını önlemek amacıyla gerçekleştirilen uygulamaları içermektedir (45). Obeziteden korunma, perinatal dönemden başlayarak tüm yaşam süresince devam etmelidir (46). Bu nedenle sağlık profesyonelleri toplumdaki her yaş grubuna obeziteden korunmaya yönelik müdahalelerde bulunmalıdır. Bu müdahaleler Tablo 1 de yer almaktadır. Müdahalelerin başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesinde sağlık çalışanlarının, aile üyeleri ile, ebeveynlerle ve okul ile işbirliği yapması oldukça önemlidir (5). Yapılacak müdahaleler şu başlıklar altında değerlendirilebilir. Beslenme Eğitimi Obezitenin önlenmesi için hatalı beslenmenin ve hatalı öğün uygulamalarının düzeltilmesi gerekmektedir. Çocuklara ve ailelerine günlük kalori alımı, yeterli ve dengeli beslenme gibi temel beslenme bilgileri ve sağlığa yararlı yiyeceklerle ilgili bilgiler verilmelidir. Yemek içeriğinin düzenlenmesinde, şişmanlatıcı gıdaların, karbonhidrat ve yağdan zengin gıdaların kısıtlanması, hazır yemeklerin yenmemesi, yemek aralarında kalori bakımından zengin "abur cubur" yiyeceklerin atıştırılmasının önlenmesi, taze meyve, sebze, gibi posalı yiyeceklerin ve kuru baklagillerin alınmasının desteklenmesi gerekmektedir. Yemek yeme biçiminin düzeltilmesinde hızlı yemek yeme alışkanlığının değiştirilmesi ve gece yatmadan önce yüksek kalorili yiyeceklerin alınmaması önemlidir. Ayrıca, beslenme eğitimi sırasında ara öğünlerin zamanını belirlemede ebeveynlerin karar vermesi, çocuğa bırakılmaması gerektiği vurgulanmalı, öğünlerde çocukları cezbeden sağlıksız besinler yerine sağlıklı besin alternatiflerinin sunulması gerektiği belirtilmelidir (5). Fiziksel Aktivitenin Desteklenmesi Obezitenin önlenmesi için fiziksel aktivitenin düzenlenmesi son derece önemlidir. Bu kapsamda çocuğun gün içerisinde uzun süre televizyon izlemesi ya da uzun süreli video/bilgisayar oyunu oynaması gibi hareketsiz aktiviteler engellenmeye çalışılmalıdır. Ebeveynlere, çocuklarını okula arabayla götürme yerine yürümeyi tercih etmeleri gerektiği belirtilmeli, ayrıca, aile ile birlikte çocuğun da fiziksel aktiviteye katılması teşvik edilmelidir (5). Çocuk ve aile eğitimine ek olarak, okullarda öğrencilere ders programları içinde fiziksel aktivite için yeterli zamanın ayrılması, öğrencilerin bu aktiviteleri gerçekleştirebilecek uygun aktivite alanlarının sağlanması ve tatil dönemlerinde de bu alanları rahatlıkla kullanabilmeleri son derece önemlidir (47). Aile ile ĠĢbirliği Obeziteden korunmayla ilgili uygulamalara ailelerin katılmaları ve desteklemeleri, müdahalelerin başarısında etkilidir (47,48). Uygulamalar aile hazır olduğunda başlatılmalı ve öncelikle obezite ve obezitenin tıbbi komplikasyonları hakkında çocuğa ve aileye bilgi verilmelidir (5,49)

5 Tablo 1: Çocukluk yaşam dönemlerine göre obeziteden korumaya yönelik müdahaleler. Dönemler Perinatal dönem Bebelik dönemi Okul öncesi dönemi Çocukluk dönemi Ergenlik dönemi Girişimler Gebenin yeterli ve dengeli beslenmesini sağlama Gebenin düzenli sağlık bakımını sürdürme, kilo artışını izleme Gebede diabetes mellitus kontrolü sağlama Postpartum dönemde kilo vermede annelere yardım etme, beslenme eğitimi verme İlk 6 ay anne sütü alımını destekleme Anne sütü alımını sürdürmeyi destekleme Yaşamın 6. ayından sonra ek besinler hakkında bilgi sağlama Yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlama Kilo artışını izleme Sağlıklı besin tercihinin oluşmasını sağlama Ebeveynlerin beslenme alışkanlıklarını gözden geçirme, hatalı uygulamaları düzeltme Çocuğa ve ebeveyne beslenme eğitimi verme Kilo artışını izleme Prepubertal adipoz dokunun aşırı gelişmesini önleme Beslenme eğitimi verme Günlük fiziksel egzersizi destekleme Kilo artışını izleme Ergeni, gelişme atağından sonra oluşabilecek aşırı kilo alımından koruma Günlük fiziksel aktivitenin devamlılığını sağlama Kilo artışını izleme Aşırı kilolu ergenleri obezite sonucu oluşabilecek hastalıklardan (hipertansiyon, dislipidemi, insulin direnci, tip II diabetes mellitus) koruma Bilgilendirme sonrası aileye çocuğun boy ve kilosunun takibi öğretilmeli, çocuğun beslenmesinin ve fiziksel aktivitesinin değerlendirilmesinin gereği anlatılmalıdır (49). Aynı zamanda ebeveynlerin çocuğun olumlu davranışlarını pekiştirmeye yönelik ödül verme ve övme davranışlarında bulunmalarının çocuğun olumlu beslenme davranışı kazanmasında önemli olduğu vurgulanmalıdır (5). Okul ile ĠĢbirliği Çocukların zamanının büyük bir kısmı okulda ve okul içi aktivitelerde geçmektedir. Bu nedenle okul ortamı, çocukların kendi kendine yeme alışkanlıklarını kazandıracak, sağlıklı yeme alışkanlıklarını geliştirecek nitelikte olmalı ve fiziksel aktivite olanaklarını bulundurmalıdır (47). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından hazırlanan Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele ve Kontrol Programı ( ) nda da, öğretmen ve öğrencilerin yeterli ve dengeli beslenme ve fiziksel aktivite konularında bilgilendirilmesi, üniversitelerde çocukların ve gençlerin fiziksel aktivite, spor faaliyetleri ve sosyal aktivitelere yönlendirilmesi, okullarda verilen beslenme hizmetlerinde denetimlerin etkin şekilde yürütülmesi ve standardizasyonunun sağlanması gibi stratejilere yer verilmiştir (22). TEDAVĠ Obezite tedavisi, bireyin kararlılığını ve etkin olarak katılımını gerektiren uzun bir süreçtir. Obezitenin etiyolojisinde pek çok faktörün etkili olması, bu hastalığın önlenmesi ve tedavisini son derece güç ve karmaşık hale getirmektedir (2). Obezite tedavisi, çocuğa özel planlanmalıdır. Çocuklarda öncelikli hedef, ideal kiloya ulaşmak değil, sağlıklı yaşam tarzı ve yeme alışkanlıklarının kazandırılmasıdır. Obezite tedavisinde ana ilke; alınan enerji ile tüketilen enerjinin dengelenmesi ve bu dengenin o kişi için uygun vücut ağırlığını gösteren rakamlar çerçevesinde tutulmasıdır. Obezite tedavisinde vücut ağırlığının 6 aylık dönemde %10 azalması, obezitenin yol açtığı sağlık sorunlarının önlenmesinde önemli yarar sağlamaktadır (22). Obezite tedavisinde farklı yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar diyet tedavisi, egzersiz tedavisi, davranış değişikliği tedavisi, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavidir (50)

6 Obezite tedavisinin en önemli öğesi olan diyet tedavisinde amaç; hastanın ideal kilosuna indirilmesi, bunu başardıktan sonra da yaşam boyu sağlıklı beslenme alışkanlığını ile ideal veya ideale yakın kilosunun korunmasıdır (51). Çocuk ve ergenlerde obezitenin tedavisi için egzersiz, bireyin yaşı, cinsiyeti ve mevcut risk faktörlerine göre ayarlanmalıdır (22). Egzersiz haftada en az 3 kez, 30 dakika süresince ter atacak kadar yapılmalıdır. Egzersiz yoğunluğu ve süresi yavaş yavaş artırılmalıdır (52). Davranış değişikliği tedavisinin amacı obez hastaların yeme alışkanlıklarını, aktivitelerini, düşünme biçimlerini olumlu yönde değiştirmektir. Davranışsal yaklaşımların temelinde bireyin kendini disipline sokması yatar (52). Tedavi planı genellikle kendi kendini gözlemleme, uyaran kontrolü, alternatif davranış geliştirme, pekiştirme, kendi kendini ödüllendirme, kognitif yapılanma ve sosyal destek olmak üzere 5 basamaktan oluşur (22,53). Davranışsal stratejiler sağlığın geliştirilmesi ve sağlıksız kilo alımının önlenmesi için oldukça etkilidir. Bu nedenle sağlık profesyonellerinin, davranışsal yaklaşım öğelerini ve davranışsal değişiklikleri etkileyen çevresel ve psikososyal faktörleri tanımlaması ve değerlendirmesi gerekir (5,54). Obezitede farmakolojik tedavinin kullanımı ile ilgili çalışmalar daha çok erişkinler üzerinde yapılmıştır. Genellikle 12 yaş altındaki obez çocuklara ilaç tedavisi önerilmemektedir (21,52). Ancak morbid obez bulguları olan ve tüm standart tedavilere yanıt vermeyen çocuk ve ergenlerde denenmesi öngörülmüştür. Bu tür vakalarda önerilen ve tercih edilen, hastanın özel kliniklerde yatırılarak, yakından izlenmesi ile ilaç tedavisinin uygulanmasıdır (55). Obezitenin tedavisinde kullanılan tüm yöntemlerin yetersiz kaldığı, morbid obez semptomlarının olduğu seçilmiş hastalarda son yöntem olarak cerrahi tedavi düşünülebilir (56). Obezitede cerrahi yaklaşım bariyatrik ve rekonstrüktif olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Besinlerle alınan enerjinin azaltılmasına yönelik bariyatrik cerrahide hedef, besinlerin gastrointestinal sistemde emilimini azaltmaktır. Bu amaçla bypass, gastroplasti, gastrik bantlama, gastrik balon vb. yöntemleri kullanılır. Rekonstrüktif cerrahide ise amaç; vücudun çeşitli bölgelerinde lokalize olmuş mevcut yağ dokularının uzaklaştırılmasıdır. Bu tedavide eğer hasta obezite tedavisinin gereklerini yerine getirmezse yağ birikimi tekrar gerçekleşmektedir (22). Tüm bu tedavi stratejileri içerisinde, hekimin, hemşirenin, beslenme uzmanının, psikoloğun, fizyoterapistin, okul hemşiresinin, öğretmenlerin, anaokulu öğretmenlerinin ve çocuğun ailesinin de yer aldığı multidisipliner yaklaşımın, yani ekip çalışmasının olması son derece önemlidir (57). Sonuç olarak, dünya genelinde olduğu gibi Türkiye de de sıklığı giderek artan obezitenin, çocukluk ve ergenlik dönemindeki yayılımı ve etkileri ile etkin şekilde mücadele etmek, başta birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışanlar olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının önemli sorumluluğudur. Bununla birlikte, tüm dünyada hızla artan obezite yaygınlığı, bireyleri ve toplumları etkileyen önemli bir sosyal problemdir. Sosyal problemler kamusal çözümleri gerektirir. Bu kapsamda, ülkemizde toplumun obezite ile mücadele konusunda bilgi düzeyini artırarak, bireylerin yeterli ve dengeli beslenme ve düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı kazanmalarını teşvik etmek ve böylece ülkemizde obezite ve obezite ile ilişkili hastalıkların görülme sıklığını azaltmak amacıyla Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri tarafından, çok sektörlü işbirliği ile yürütülecek olan Türkiye Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programı ( ) hazırlanmıştır. Bu kontrol programında, çocuklar ve ergenlerde obezitenin önlenmesine yönelik stratejiler de öncelikli olarak yer almaktadır. Bu stratejiler kapsamında, örgün ve yaygın eğitim programlarına obezite ile mücadele konusunun dahil edilerek, okul öncesi ve okul çağı çocuklarına ve ergenlere yeterli ve dengeli beslenme ile düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı kazandırılması amaçlanmaktadır. Ayrıca program, sağlık çalışanlarının obezite konusunda bilgi düzeyini artırarak, onların da konuyla ilgili topluma yönelik hizmetlerini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Ulusal sağlık politikası içerisinde obezitenin öncelikli konu olarak ele alınması, özellikle çocukluk çağı obezitesinin önlenmesi için girişimlerde bulunulması, yetişkinlik obezitesinin ve pek çok kronik hastalığın önlenmesi adına olumlu bir adımdır. Ancak, hazırlanan bu ulusal programın kağıt üzerinde kalmadan uygulamaya geçirilmesi, bilimsel ve politik kararlılığın sürdürülmesi ve sektörlerarası işbirliğinin güçlendirilmesi sonucunda gerçekleşecektir. KAYNAKLAR 1 Öztora S. İlköğretim çağındaki çocuklarda obezite prevalansının belirlenmesi ve risk faktörlerinin araştırılması. Bakırköy Dr. Sadi 228

7 Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi. İstanbul Gürel S, İnan G. Çocukluk çağı obezitesi tanı yöntemleri, prevalansı ve etyolojisi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2001; 2(3): Formiguera X, Canton A. BestPractice& ResearchClinicalGastroenterology. 2004; 18(6): _http:// [Erişim Tarihi: ]. 4 DSÖ Avrupa Obezite ile Mücadele Bakanlar Toplantısı. Sağlık için diyet ve fiziksel aktivite. İstanbul. Türkiye Pyle S, Poston C. Fighting an epidemic: the role of schools in reducing childhood obesity. Psychology in the Schools. 2006; 43(3): Köksal G, Özel HG. Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Obezite. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yayını. Klasmat Matbaacılık, Ankara Koç S. Obez Adolesanlarda Metabolik Sendromun ve Alkolik Olmayan Karaciğer Yağlanmasının Araştırılması, Aralarındaki İlişkinin Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. T.C Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul Günöz H, Saner G, Demirkol M, Gökçay G, Hüner G, Garibağaoğlu M. Beslenme ve Beslenme Bozuklukları. Eds.: Neyzi O, Ertuğrul T. In: Pediatri. 3. baskı. 1. Cilt. Ankara. Nobel Tıp Kitapevleri, 2002, s Dişçigil G. Günümüzün çocukluk ve adolesan çağı epidemisi: obezite. Türk Aile Hek Derg. 2007; 11(2): Kiess W, Galler A, Reich A, et all. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Obesity Reviews. 2001; 2: Vicente-Rodríguez G, Rey-López J, Martín- Matillas M, et all. Television watching, videogames, and excess of body fat in Spanish adolescents: The AVENA study. Nutrition. 2008; 24: Imperatore G. Childhood obesity: Is it time for action? Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2004; 16(4): Larsen L, Mandleco B, Williams M, Tiedeman M. Childhood obesity: Prevention practices of nurse practitioners. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2006; 18: Giammattei J, Blix G, Marshak HH, Wollitzer AO, Pettitt DJ. Television watching and soft drink consumption: associations with obesity in 11- to 13-year-old schoolchildren. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: World Health Organization (WHO). The Challenge of Obesity in the WHO European Region and the Strategies for Response Summary. Denmark Fiore H, Travis S, Whalen A, Auinger P, Ryan S. Potentially protective factors associated with healthful body mass index in adolescents with obese and non-obese parents: a secondary data analysis of the third national health and nutrition examination survey, Journal of American Dietetic Association. 2006; 106: Parlak AÇ. Çocuklarda obezitenin oluşumunu etkileyen faktörler, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi. 2007; 2(5): Uskun E, Öztürk M, Kişioğlu MA, Kırbıyık S, Demirel L. İlköğretim öğrencilerinde obezite gelişimini etkileyen risk faktörleri. S.D.Ü. Tıp Fak. Dergisi. 2005; 12(2): European Charter on Counteracting Obesity. WHO European Ministerial Conference on Counteracting Obesity Conference Report. WHO Overweight and Obesity, Trends in Childhood Obesity_http:// prevalence.html. [Erişim Tarihi: ]. 21 Beyaz B, Koç A. Obezitenin Ekonomisi: Güncel Durum, Mücadele Politikaları Ve Ekonomik Analizler. Anadolu Uluslararası İktisat Kongresi. 2009_http://econ.anadolu.edu.tr/fullpapers/Bey az_koc_econanadolu2009.pdf. [Erişim Tarihi: ]. 22 Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile Mücadele ve Kontrol Programı ( ). T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara Sur H, Kolotourou M, Dimitriou M, et all. Biochemical and behavioral indices related to BMI in school children in urban Turkey. Preventive Medicine. 2005; (41): Süzek H, Arı Z, Uyanık BS. Muğla da yaşayan 6-15 yaş okul çocuklarında kilo fazlalığı ve obezite prevalansı. Türk Biyokimya Dergisi. 2005; 30(4): Judge S, Jahns L. Association of overweight with Academic performance and social and behavioral problems: an update from the early childhood longitudinal study. Journal of School Health. 2007; 77(10): Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, et all. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000; 136: Sinha R, Fisch G, Teague B, et all. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med. 2002; 346:

8 28 Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood obesity: the health issue. Obes Res. 2001; 9: Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23: Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenberger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004; 113: Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood obesity: the health issue. Obes Res 2001; 9: Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardivascular risk factors among children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999; 103: Lusky A, Barell V, Lubin F, et all. Relationship between morbidity and extreme values of body mass index in adolescent. Int J Epidemiol. 1996; 25: Power C, Lake J, Cole T. Measurement and long-term health risks of child and adolescent fatness. Inter J of Obesity. 1997; 21: Erickson S, Robinson T, Haydel F, Killen J. Are overweight children unhappy? Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154: Davison KK, Birch LL. Weight status, parent reaction, and self-concept in five-year-old girls. Pediatrics. 2001; 107: Story, M. School-based approaches for preventing and treating obesity. International Journal of Obesity. 1999: 23: Increasing Academic Performance While Reducing Obesity Background and Justification_http:// out_school_health/pdf/increasing%20academic %20Performance%20While%20Reducing%20 Obesity.pdf. [Erişim Tarihi: ]. 39 Datar A, Sturm R, Magnabosco JL. Childhood overweight and academic performance: national study of kindergartners and firstgraders. Obes Res. 2004; 12: Mellin AE, Sztaıner DN, Story M, Ireland M, Resnıck MD. Unhealthy behaviors and psychosocial difficulties among overweight adolescents: the potential impact of familial factors. Journal of Adolescent Health. 2002; 31: Falkner NH, Sztainer DN, Story M, Jeffery RW, Beuhring T, Resnick MD. Social, educational, and psychological correlates of weight status in adolescents. Obesıty Research. 2001; 9(1): McGee R, Prior M, Williams S, Smart D, Sanson A. The long-term significance of teacher-rated hyperactivity and reading ability in childhood: findings from two longitudinal studies. J Child Psychol Psychiatry Allied Disciplines. 2002; 43: Childhhood obesity [Erişim Tarihi: ]. 44 World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the Global epidemic. Technical Report Series No: 894, WHO, Geneva, Müller MJ, Mast M, Asbeck I, Langnäse K, Grund A. Prevention of obesity is it possible? Obesity reviews. 2001; 2: Onis M, Blösner M. Prevalence and trends of overweight among preshool children in developing countries. Am J Clin Nutr 2000; 72: Chan C. Childhood obesity and adverse health effects in Hong Kong. Obesity reviews. 2008; 9: Zametkin AJ, Zoon CK, Klein HW, Munson SM. Psychiatric aspects of child and adolescent obesity: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2004; 43: Fowler-Brown A, Kahwat L. Prevention and treatment of overweight in children and adolescents. Am Fam Phys. 2004; 69: Korugan U, Damcı T, Ozbey N, Ozer E. Klinik Obezite. Argos İletişim Hizmetleri. Karakter Color Matbaası s Atkinson RL. Role of nutrition planning in the treatment for obesity. Endoc Metab Clin North Am Obesity. 1996; 25(4): Babaoğlu K, Hatun Ş. Çocukluk çağında obezite. STED. 2002; 11(1): Arslan P, Karaağaoğlu N, Mercanlıgil S. Yeterli- Dengeli Beslenme ve Zayıflama Rehberi. İstanbul. Ozgur Yayınları, s Pratt CA, Stevens J, Daniels S. Childhood obesity. Prevention and treatment recommendations for future research. Am J Prev Med. 2008; 35(3): Paola MD, Kramer RE. Pediatric Obesity: Concerns and Controversies. Lippincott Williams&Wilkins p Strauss RS, Bradley LJ, Brolin RE. Gastric bypass surgery in adolescents with morbid obesity. J Pediatr. 2001; 138: Kiess W, Galler A, Reich A, et all. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Obesity reviews. 2001; 2: