BÖLÜM 15 AM DE KILAVUZLAR. Prof. Dr. Rasim ENAR. Bilimin amac ; do rular aramak, bulmak ve ö retmektir. NR. 2005

Transkript

1 BÖLÜM 15 AM DE KILAVUZLAR Prof. Dr. Rasim ENAR Bilimin amac ; do rular aramak, bulmak ve ö retmektir. NR ST-Elevasyonlu AM de (STE-M ) tedavisinde prensip olarak kabul edilen; farmakolojik veya mekanik reperfüzyon tedavilerinin h zl ve güvenli bir flekilde uygulanmas d r. Perkutan giriflim (PKG) oldukça etkili bir strateji olup uygunlanabildi i hastalarda >%90 reperfüzyon sa lamaktad r. Mortalitenin risk azalmas (RRA; rölatif risk azalmas ) trombolize göre daha yüksektir (mortalitede RRA: Trombolizle %34, primer PKG ile %56). Reperfüzyonun anjiyografik kriteri TIMI-3 ak m ise çal flmalarda %70-90 s kl kta sa lanm flt r (Trombolizle %50-70). Geç anjiyografik takipte ise infarkt arteri %87 oranda aç k bulunmufltur. Ancak literatürde rerkutan giriflimin (PKG) incelenmesi randomize çal flmalarda s kl kla Trombolitik tedaviye uygun olan hastalarda yap lm flt r. PKG in önemini destekleyen veriler yüksek kanama riski nedeni ile Trombolitik tedaviye uygun olmayan hastalardaki çal flmalardan sa lanm flt r. Primer-PKG sonuçlar ve faydas intrakoroner stentleme ile daha da artm flt r. Nedeni stent ile anjiyografik sonuçlar daha genifl lumen ve akut ve orta dönem infarkt arterinde kapanma (reokluzyon) riskinin daha düflük olmas nedeni ile daha olumlu olmufltur. Sonraki iskemik olaylarda tekrar tek bafl na PTCA ya göre daha az olmufltur. 1361

2 1362 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Stentlemenin önemli geç dönem sonucu ise bu hastalarda hedef damar n revaskülarizasyonunun tek bafl na PTCA ya göre azalmas d r. ECS-2003; AKUT STEM TEDAV KILAVUZU: (European Heart J 2003;24: 28-66) PERKUTAN KORONER G R fi M (PKG) 1. Primer-PKG: Öncesinde veya birlikte fibrinolitik tedavi uygulamadan Anjiyoplasti ve/veya Stentleme olarak tarif edilmifltir (Bölüm 14). Bu strateji ST-elevasyonlu AM de tercih edilen stratejidir ve hasta hastaneye geldikten sonra 1 saat içereisinde uygulanabilecek ise ilk düflünülecek reperfüzyon stratejisi olmal d r. Ancak bunun için tecrübeli ekibe ihtiyaç vard r. Bunun anlam ; sadece giriflimsel kardiyoloji program bulunan merkezlerde sonuçlar daha düflük bulunmufltur. Kateterizasyon imkan olmayan hastanelere müracaat eden hastalarda farmakolojik reperfüzyonun faydas yak ndaki bir hastaneye PKG için göndermeden do acak zaman kayb n n yarataca zarar hesaplanarak iyi de erlendirilmelidir. Bu stratejiye adres DANAM -2 çal flmas nda araflt r lm flt r. Erken sonuçlar nda ambulans ile mediyan transport zaman < 32 dakika, ilk hastaneye geliflten PKG bafllayana kadar geçen mediyan süre <2 saat olup 30 günde kombine edilmifl sonlanma noktas (ölüm, rem, inme) transfer edilip PKG uygulanan hastalarda an-

3 AM DE KILAVUZLAR 1363 laml olarak daha az geliflmifltir (%14.2 ve %8.5). Ancak sadece mortalite azalmas anlaml bulunamam flt r (%8.6 ve %6.5). CAPTIM Çal flmas nda, hastane öncesi (ambulansta) fibrinolitik uygulamas ile Primer-PKG için transfer karfl laflt r lm flt r. ki grup aras nda 30 günde kombine edilmifl sonlanma noktas (%8.2 ve %6.2) farkl bulunmam flt r. 30 günde mortalite PKG grubunda %1 daha yüksek olmufltur (%3.8 ve %4.8). Tecrübeli ekip yüksek volumlu merkezde Primer- PKG nin daha baflar l ve etkili oldu u (Fibrinolitik tedaviye göre aç kl k oran yüksek reokluzyon ve kanama komplikasyonu daha az, ventrikül fonksiyonlar ise daha fazla korunmufltur (Bölüm 14). Rutin Stentleme ise primer PTCA ya göre rem insidensi azalmamakla hedef damara revaskülarizasyon daha fazla azalm flt r. Fibrinolitik tedavinin kontrendike oldu u hastalar n mortalitesi bu tedaviye uygun hastalar n nkinden daha yüksek bulunmufltur. Hastalar n büyük bölümüne Primer-PKG baflar ile uygulanmaktad r. Kardiyojenik fiokta Primer-PKG öncelikle tercih edilen stratejidir. 2. Fibrinolitik tedavi ile Kombine-PKG: Teorik olarak; reperfüzyonu art rmak ve reoklüzyonu azaltmak amac ile fibrinolitik tedaviden hemen sonra PKG uygulanmas faydal olabilir. Ancak ilk çal flmalarda ölüm ve komplikasyon riskinin artmas nedeni ile (kanama, yüksek retromboz oran ) terkedilmifltir. Ancak deneyimlerin artmas stentleme ve daha güçlü trombosit inhibisyonu (Tiyenopiridinler, GP-IIb/IIIa inhibitörleri Fibrino-

4 1364 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI liz sonras PKG y daha güvenli ve etkili duruma gretirmifltir. Hastane öncesi farmakolojik reperfüzyon ve mekanik reperfüzyon straterjilerinin kombinasyonu daha fazla faydal olmal d r (Çal flmalar sürüyor). 3. Kurtar c -PKG: Fibrinolitik tedaviye ra men koroner arteri t kal olanlarda PKG. ki randomize çal flman n sonuçlar na göre Anjiyoplasti ile nfarkt arterinin rekanalize edilmesi klinik olarak faydal olma e ilimi göstermifltir. Ancak Anjiyoplasti baflar s n n yüksek olmas na ra men bu stratejideki en önemli problem; nfarkt arterinin aç kl n n non-invazif yöntemler ile de erlendirmektir (güvenilirli i düflük). Fibrinolitik tedavi sonras hastay Kurtar c -PKG için tersiyer merkeze güvenli olarak sevk etmek bir di er önemli tart flma konusudur. Bu hastalarda ciddi kanama komplikastonlar meydana gelebilir. 4. Farmakolojik Reperfüzyon: (Eur Heart J 2003;24: 28-66) AM nin klinik semptom ve bulgular olan hastada EKG de devaml ST elevasyonu veya yeni geliflti i zannedilen sol dal blo u bulunuyorsa aç k kontrindikasyonlar yok ise farmakolojik veya mekanik reperfüzyon tedavileri uygulanmal d r. Fibrinolitik tedavi indikasyonlar ; mutlak ve rölatif komplikasyonlar n n d fl nda diyabetik ve özellikle diyabetik retinopatisi olanlarda uygulanmal d r. Travmatik resussitasyon rölatif kontrindikasyon olmas na karfl - l k ilk konvansiyonel resussitasyonun baflar s z oldu u hastalarda

5 AM DE KILAVUZLAR 1365 hastane d fl nda uygulanan trombolitik tedavinin klinik sonuçlara olumlu etkisi oldu u görülmüfltür. 5. Retromboliz (Fibrinolitik tedavinin tekrarlanmas ): ST elevasyonun ve kaybolan dal blokunun tekrar meydana gelmesi ile teflhis edilen reoklüzyon veya reinfarkt durumunda mekanik reperfüzyon imkan n n olmad durumda Fibrinolitik tedavi tekrarlanmal d r. * Streptokinaz ve Anistreplaz kullan lmamal d r (Streptokinaza karfl antikorlar 10 y l kalmaktad r ve Streptokinaz n aktivitesini bozmaktad r). Alteplaz ve varyantlar na karfl antikor teflekkülü olmamaktad r. Fibrinolitik tedavinin tekrarlanmas kanama riskini art rm flt r. AHA/ACC-2001; PERKUTAN G R fi M-KILAVUZU: (JACC 2001;37: ) I. Akut transmural Miyokard nfarktüsünde ntravenöz Trombolize Alternatif olarak PKG önerileri: 1. ST-elevasyonlu M veya yeni oluflan/yeni olufltu u tahmin edilen Sol Dal Blo u; iskemik semptomlar n bafllamas ndan <12 saatte/veya semptomlar devam eden ve *>12 saatte Anjiyoplastiye gidebilecek hastalar.

6 1366 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI 2. Akut ST elevasyonlu/q-dalgal /veya yeni Sol-Dal Bloklu Miyokard nfarktüsünün 36 saati içerisinde olan hastalar; *Kardiyojen fiok geliflmifl: <75 yafl, Kardiyojen fiok bafllad ktan 18 saat içerinde olan hastalarda. S n f IIa: 1. Reperfüzyon stratejisine aday ancak Trombolitik tedavinin kontrindike oldu u hastalar (x*). S n f III: 1. AM s ras nda nfarkt arteri olmayan damara PKG. 2. Afla daki altgrup AM hastalar ; a. 12 saat içerisinde Fibrinolitik tedavi alm fl ve miyokard iskemi semptomlar olmayan hastalar. b. Trombolitik tedaviye uygun ve deneyimsiz operatör taraf ndan (<75 PKG/y l) anjiyoplastiye al nan hastalar. c. Semptomlar n >12 saatinde ve miyokardiyal iskemisi bulunmayanlar (x*). II. TROMBOL Z SONRASI PKG ÖNER : 1. Tekrarlayan M veya iskemi bulgular (Kurtar c -PKG). S n f IIa: 2. Kardiyojen fiok veya hemodinamik bozukluk. S n f IIb: 1. Tekrarlayan angina ancak objektif olarak iskemi/infarktüs delilleri olmayanlar (x*).

7 AM DE KILAVUZLAR Baflar l trombolizden sonra asemptomatik, klinik ve/veya provoke edilebilen iskemisi olmayanlarda saatler içerisinde günlerde (48 saat) infarkt arterindeki darl a PTCA. S n f III: 1. Yetersiz trombolizden sonra 48 saat içerisinde rutin PKG. 2. Trombolitik tedaviden hemen sonra infarkt arteri darl na rutin PKG. III. AM nin akut tedavisinden sonraki HASTANE DÖNE- M NDE PKG: 1. nfarkt n iyileflme döneminde spontan veya uyar labilen iskemi (x*). 2. Hemodinamik bozuklu un devam etmesi (x*). S n f IIa: 1. Sol ventrikül EF si <0.4, kalp yetersizli i, ciddi ventriküler aritmiler (x*). S n f IIb: 1. Stabil hastalara anjiyografi ve t kal infarkt arterini revaskülarize etmek (aç k arter hipotezi), (x*). 2. Q-dalgas z tüm hastalar (x*). 3. Akut dönemde kalp yetersizli i ancak sonra sol ventrikül kompanse olmufl (EF>0.4), (x*). S n f III: 1. nfarkt arterine trombolitik tedaviden sonra spontan ve provo-

8 1368 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI ke edilebilen iskemisi olmayanlara saat içerisinde PKG (x*). Yukar daki indikasyonlarda ifllem ile ilgili tavsiye edilen; (a) infarkt arterinde ilk balon fliflirilmesi ifllemini hasta hastaneye kabul edildikten 90 ± 30 dakika sonra gerçeklefltirmek. (b) Cerrahi imkanlar olan ve (c) PKG giriflimini gerçeklefltirecek olan operatörün >75 PKG/y l PKG yap yor olmas. fi (x*): olarak belirtilen ndikasyonlar daha çok uzman görüflüne dayan larak, di erleri ise randomize çal flma sonucu ile oluflturulmufltur. Kardiyojenik flokta flokun erken saatlerinde yap lan PKG nin önemi gözlemsel çal flmalarda da kan tlanm flt r. Çok merkezli çal flmalarda ise <75 yafl ndaki ve PKG ye aday flok ile lomplike am de 6 ayl k takipte erken revaskülarizasyon daha faydal bulunmufltur. * Bu sonuca göre: <75 yafl ndaki kardiyojenik floklu hastalar; destek tedavileri ile ( ABP ve farmakolojik tedavi) acil revaskülarizasyona gitmelidir (Bölüm 2). Trombolizden saatler ve günler sonra PKG; baflar l reperfüzyon ile kurtar lan miyokard daha sonra infarkt arterinde tekrarl - yan M ile kaybedilmektedir. Ayr ca rem nin mortalite ve sonuçlar primer infarkta göre daha kötüdür. Bu amaçla hastalara hastaneden ç kmadan önce infarkttan sorumlu lezyonu tan ml yabilmek için kateterizasyon ve PKG önerilmifltir. SWIFT çal flmas nda 1800 akut M hasta trombolizden 2-7 gün sonra PKG için ve/veya konservatif spontan ve provoke iskemide

9 AM DE KILAVUZLAR 1369 giriflim için randomize edilmifllerdir. Sol ventrikül fonksiyonlar, rem insidensi, hastane ve 1 y l hayatta kalma oranlar tedavi protokolleri aras nda fark göstermemifltir. Bu çal flmada trombolizden sonra nfarkt arterinin rutin PTCA iskeminin olmad durumda tavsiye edilmemifltir. lk çal flmalarda, AM den kurtulan asemptomatik hastalara t - kal nfarkt arterini > 6, 12 saat sonra (geç) açmak sol ventrikül dilatasyonunu, spontan ve uyar labilen aritmileri veya prognozu etkilemedi i görülmüfltür. Ancak bu konudaki tart flma daha çok teorik platformda devam etmektedir. Daha önce M geçirmifl olmak ölüm, M, rem, acil ACBG operasyonunun ba ms z öngöreni bulunmufltur. TIMI-II çal flmas nda geçirilmifl M hikayesi bulunanlarda ilk kez M geçirmekte olanlara 42 günde mortalite anlaml olarak daha yüksek (%8.8 ve %4.3), çokdamar hastal prevalans anlaml daha yüksek (%60 ve %28), sol ventrikül EF si anlaml daha düflük saptanm flt r (%42 ve %48). Önceden M geçirmifl olanlarda mortalite giriflimsel tedaviye gidenlerde konservatif stratejiye göre azalma e ilimi göstermifltir. Bu fayda bir y l devam etmifltir. Diabetik hastalar di er önemli yüksek risk grubunu oluflturmaktad rlar. TIMI-IIB çal flmas nda, diyabetik M hastalar nda mortalite diyabetik olmayanlara göre 6 haftada (%11.6 ve %4.7), 1 y lda (%18.0, %6.7) ve 3 y lda anlaml olarak daha yüksek bulunmufltur (%21.6 ve %9.6). EPISTENT çal flmas nda ST-elevasyonu olmayan akut koroner sendromlarda Abciximab revaskülarizasyonla ilgili olmadan 6 ayda ölüm, M riski diabetiklerde anlaml olarak azalm fl bulun-

10 1370 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI mufltur. Di er stratejiler diabetiklerde faydal görülmüfltür. 6 ayda hedef damara revaskülarizasyon, ise Stent/revaskülarizasyon grubunda anlaml olarak azalm flt r. AHA/ACC-k lavuzlar nda kullan lan S n f derecelendirmesinin anlam : Uygulanan veya tedavinin gerekli ve etkili oldu una ait güçlü kan tlar ve genel mutabakat vard r (kesin-indikasyon). S n f II: Tedavi veya giriflimin etki ve gereklili i konusunda ihtilafl kan tlar ve/veya karfl görüfller bulunmaktad r (rölatifindikasyon). S n f IIa: Kan t/görüflün a rl gereklilik/etkili yönünde (Faydal ). S n f IIb: Gereklilik/etkili (Fayda), kan t/görüfl ile çok az tasdiklenmifltir (Rölatif-kontrindikasyon). S n f III: Kan tlar ve/veya genel mutabakat ifllem/tedavinin gerekli/faydal olmad ve baz hastalarda zararl olabilir (Kontrindikasyon). Bu s n fland rmada kullan lan ve çok de erli olarak kabul edilen kan tlar (A); birçok klinik randomize çal flmadan elde edilen sonuçlar olup, ve daha az de erli kabul edilenler ise (B); az say da ve küçük hasta say l randomize, veya nonrandomize ile gözlemsel çal flma sonuçlar esas al narak kabul edilmifltir. Gerek duyuldu unda ise uzman görüflü al nm flt r (C).

11 AM DE KILAVUZLAR 1371 C ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)-2004 ; AKUT STEM DE TEDAV -YAKLAfiIM: (Circulation 2004;110: ) HASTANE-ÖNCES F BR NOL Z: S n f IIa: 1. Hastane-öncesi fibrinoliz uygulamas n n protokolu gelifltirilmifltir (ve bulunmaktad r): (1) Ambulansta doktor bulunmas veya (2) yi organize olmufl AMS ler (acil medikal sistem), sahada iletilebilen (telefonik sistem, faks ile) 12-derivasyonlu EKG imkanlar ve tam-gün yard mc sa l k eleman n n (YSE) bulunmas. 2. YSE EKG için ve STEM tedavisi için telefonda medikal direktör taraf ndan yönlendirilebilecek flekilde e itilmeye bafllanmal ve devaml e itilmelidir (lalite düzeltme programlar ). Fibrinolitik tedavi randomize kontrollu çal flmalarda Trombolitik tedavi iskemik tipte gö üs flikayeti bafllamas ndan sonra mümkün oldu u kadar erken baflland nda daha faydal bulunmufltur. Bundan dolay fibrinolitik tedavinin infarkt n hastane öncesi geliflimi s ras nda verilmesi uygun görülmüfl ve tahmin edilmifltir, böylece daha fazla hasta kurtar labilecektir. Hastane öncesi fibrinoliz uygulamas koflullar ; ambulansta doktorun bulunmas, yüksek-volumlu AMS ye (y lda 25,000 hasta girifli olan) hasta transferinin >60 dakika sürecekse di er koflullar: EKG nin iletilebilmesi, EKG yorumlama ve STEM tedavisinde tecrübeli/deneyimli medikal direktörün telefon emri ile M tedavisine bafllayabilme e itimi alm fl tam-gün YSE bulunmas.

12 1372 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI * Hasta AMS yi arad ktan sonra Tedavi kalitesini (fibrinoliz veya PKG) tayin için total iskemi süresi 120 dakikad r. 1. AMS nin fibrinolitik uygulama imkan varsa hasta tedavi için de erlendirilmeli, AMS ulaflt ktan 30 dakika içerisinde fibrinolitik bafllanmal d r. Hastan n transportu AMS arand ktan sonra AMS taraf ndan yap lmal d r. 2. AMS nin hastane-öncesi fibrinoliz uygulama imkan bulunmuyorsa, hasta PKG imkan -olmayan hastaneye transport edilmelidir; HASTA KOfiULLARINA GÖRE SEÇENEK-1: Fibrinoliz indikasyonu olan hastalarda hastanede kap -i ne süresi <30 dakika olmal d r. 3. AMS nin hastaneöncesi fibrinoliz uygulama imkan bulunuyorsa; hasta PKG imkan olan hastaneye transport edilmelidir; HASTA KOfiULLARINA GÖRE SEÇENEK-2: Hastanede kap - balon fliflirme süresi <90 dakika olmal d r. Acil Mekanik revaskülarizasyon için hastaneler aras hasta transportuda gözden geçirilmelidir. Bunlar: i. Fibrinoliz kontrindikasyonu, ii. Kural: Hasta bulunduktan 90 dakika sonra PKG hemen bafllanmal d r, buna karfl ilk al nd hastanede 60 dakikada fibrin-spesifik fibrinolitik bafllanabilmelidir. iii. Fibrinoliz verildi ve reperfüzyon baflar s z oldu ise (izlenecek strateji; kurtar c -PKG gibi). Sekonder acil-olmayan hastaneler aras transport tekrarlayan iskemi durumunda düflünülmelidir. Hastan n kendikendine transportu teflvik edilmemelidir, PKG imkan -olmayan hastaneye

13 AM DE KILAVUZLAR 1373 ulaflan hastaya fibrinolitik tedavinin kap -i ne süresi <30 dakika, PKG imkan -olan hastanede ise kap -balon fliflirme süresi <90 dakika olmal d r. lk hastaneye var flta da tedavi seçenekleri ile süreleri ayn d r. Fibrinoliz alan hastada yetersiz fibrinolizde PKG ihtiyac için noninvaziv risk derecelendirmesi gerekmektedir (Bölüm 1 ve 14). Bafllang çta uygulanan reperfüzyon tedavisi metoduna ba l olmaks z n bütün STEM hastalar geç hastane bak m ve sekonder korunma programlar na al nmal d r. Hastane Öncesi Hedeflenen Protokoller: 1. Kardiyojenik flok ve <75 yafl nda STEM hasta acilen veya sekonder olarak (önce AMS imkan bulunan sekonder merkeze) flokun ilk 18 saati içerisinde gerçeklefltirilebilecekse kardiyak kateterizasyon ve h zl revaskülarizasyon (PKG, ACBG) imkan olan merkeze transfer edilmelidir. 2. Trombolitik tedavi kontrindikasyonu olan STEM hasta acil veya sekonder olarak (primer olarak ulafl lan hastanenin kap var fl zaman <30 dakika ise) kardiyak kateterizasyon ve h zl revaskülarizasyon imkan olan merkeze transfer edilmelidir. 3. Her grubun STEM tan s kesin veya flüpheli hastaya uygulanacak AMS personeline k lavuz olacak yaz l protokolu bulunmal d r. S n f IIa: 1. Kardiyojenik floktaki 75 yafl ndaki hastalar n flokun ilk 18 sa-

14 1374 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI ati içerisinde uygulanabilecekse kateterizasyon ve h zl revaskülarizasyon imkanlar bulunan merkeze acilen ve sekonder olarak hemen transfer edilmeleri de erlerlendirilmelidir. 2. Ölüm riski yüksek STEM hastalar (a r konjestif kalp yetersizli i gibi) acil ve sekonder olarak hemen kateterizasyon ve h zl revaskülarizasyon imkan olan merkeze transferi gözden geçirilmelidir. AC L BÖLÜMDE YAKLAfiIM: 1. Acil bölüme ulaflan spesifik gö üs a r s ve STEM olan hastaya YSE ile temas ettikten sonra Fibrinolitik tedavi <30 dakikada bafllanmal d r. PKG seçilmifl ise YSE ile temastan sonra<90 dakikada ilk balon fliflirilmelidir. 2. STEM de tedavi seçimi kuruma spesik yaz l protokole göre doktor taraf ndan yap lmal d r. lk tan ve tedavi planlan aç k ve net de ilse ve acil doktoru protokolu kabul etmiyor ise görevli kardiyolog (KBÜ de ve giriflimsel kardiyoloji bölümünde görevli) ile temasa geçilerek durum de erlendirilmelidir. Her hasta öncelikle müracaat edilen kurumda acil bölüm veya spesifik bölümde gö üs a r s ve gö üste rahats zl k yak nmas veya STEM veya anstabil anginay düflündüren di er semptomlar bulunan hastalar protokoluna göre de erlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. *STEM li hastada hedef: kap i ne süresi <30 dakika, kap -balon fliflirme süresi<90 dakika olmal d r.

15 AM DE KILAVUZLAR 1375 HASTA H KAYES 1. STEM de hedeflenmifl hikaye Acil-Bölümde al nmal d r. Hastan n daha önce stabil veya anstabil angina, M, ACBG, PKG gibi miyokardiyal iskemi epizodu olup olmad n n bilinmesidir. Hastan n flikayetlerinde gö üste rahats zl a ve birlikteki semptomlara odaklan lmal d r. Yafl ve cinsiyet ile ilgili prezantasyon farkl l klar, hipertansiyon, diyabetes mellitus, aort disseksiyonu olas l, kanama riski klinik serebrovasküler hastal k (körlük, yüz/ekstremitede kuvvet ve duyu kayb, ataksi, vertigo gibi) sorgulanmal d r. FiZ K MUAYENE 1. Fizik muayene tan ya yard mc olmak için yap lmal d r; STEM komplikasyonlar, lokalizasyonu ve geniflli i de erlendirilmektedir. 2. Nörolojik muayene k sa ve s n rl tutulmal d r, STEM de trombolitik tedavi uygulamas ndan önce eski inme bulgular, kognitiv defisitler bak lmal. K sa Fizik muayene h zl bir protokol içerisinde yap labilmektedir, daha detayl fizik muayene ay r c tan ya, STEM komplikasyonlar n n varl n, lokalizasyonunu ve derecesini tayin etmeye yard mc olmaktad r.

16 1376 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI ELEKTROKARD YOGRAM 1. Acil-Bölüme gö üste rahats zl (angina eflde er semptomu), STEM düflünren semptomlar olan her hastaya var fltan 10 dakika sonra 12 derivasyonlu-ekg çekilmeli ve deneyimli bir uzmana gösterilmelidir. 2. fiayet ilk EKG STEM için tan sal de ilse ve hasta halen semptomatikse, STEM nin klinik flüphesi yüksekse seri EKG 5-10 dakika aralarla veya devaml 12-derivasyonlu ST-segment monitorizasyonu ST elevasyonu aranmas n kuvvetlendirmek için yap lmal d r. 3. nferiyor STEM gösteren hastada sa prekordiyal EKG derivasyonlar al nmal d r (sa ventrikül infarktüsü için ST elevasyonlar ). Acil-Bölümde 12-derivasyonlu EKG tedavi karar n n merkezindedir. Çünkü ST segment elevasyonu reperfüzyon tedavilerinden fayda gören hastalar tan may gösteren güçlü bir kan tt r. LABORATUVAR TETK KLER 1. STEM de laboratuar tetkikleri yaklafl m n bir parças gibi yap lmal d r, ancak reperfüzyon tedavilerini engellememelidir. A. Kardiyak Hasar Markerleri: 1. STEM hastay de erlendirmede birlikte iskelet kas hasar bulunanlarda optimum biyomarkerler kardiyak-spesifik Troponinlerdir.

17 AM DE KILAVUZLAR EKG ve semptomlar ile STEM olan hastaya reperfüzyon tedavisi mümkün oldu u kadar erken bafllanmal d r, biyomarker ölçülmesi flart de ildir. S n f IIa: 1. Trombolitik tedaviden sonra 24 saatte koroner anjiyografiye gitmeyeceklerde infarkt arterinin reperfüzyonunun noninvaziv bulgular n desteklemek için seri flekilde biyomarkerler ölçülebilir. S n f III: 1. Seri flekilde biyomarker ölçümleri 18 saat içerisindeki Reinfarkt tan s için güvenilir de ildir. EKG de ST elevasyonu hastada STEM teflhisi için güvenilirdir. Reperfüzyon tedavisine bafllamak için biyomarker sonuçlar n almak için bekleyerek gecikilmemelidir. Kardiyak biyomarkerlerin kantitatif analizi, prognostik olup ayr ca fibrinolitik tedavi verilmifl hastalarda baflar l reperfüzyona gidenleri noninvaziv de erlendirmektedir. B. Kardiyak Biyomarkerlerin Yatakbafl Testleri: 1. Yükselmifl serum kardiyak biyomarkerlerinin varl n kalitatif de erlendirmek için yatakbafl kullan labilir (dikkat edilmesi gereken önemli nokta). 2. Kardiyak biyomarkerlerinin düzeyininin sonraki ölçümleri kantitatif testlerle yap lmal d r (Bölüm 8) derivasyonlu EKG de ST elevasyonu ve semptomlar devam

18 1378 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI eden STEM de reperfüzyon tedavisi mümkün olan en erken zamanda bafllanmal d r. Yatakbafl biyomarker ölçümü flart de- ildir. Pozitif yatakbafl testleri konvansiyonel kantitatif testler taraf ndan ispatlanmal d r. Kantitatif test sonuçlar n ö renmek için bekleyip reperfüzyon tedavisi gecikmemelidir. C. Görüntüleme Yöntemleri: 1. STEM hastas n n portatif röntgen cihaz ile gö üs röntgeni çekilmelidir. Ancak bu ifllem reperfüzyon tedavisinin bafllamas n geciktirmemelidir (Aort disseksiyonundan flüphelenilmesi hariç). 2. Yüksek kaliteli portatif gö üs röntgeni, transtorasik ve/veya transözofajeal ekokardiyografi ve kompüterize kontrast gö üs tomografisi, MRI görüntüleme çal flmalar STEM de aort disseksiyonunu ay rt etmek için kullan lmal d r. S n f IIa: 1. Portatif ekokardiyografi STEM tan s na aç kl k getirmek ve acil-bölümde düflük riskli gö üs a r l hastalar derecelendirebilmek için elveriflli bir yöntemdir. fiayet STEM teflhisi SDB veya pacing ile kar fl yorsa, Posteriyor STEM de anteriyor ST depresyonlar nda portatif ekokardiografi uygun ve faydal bir yöntemdir. S n f III: 1. SPECT görüntüleme yöntemi EKG bulgular olan STEM de teflhis için kullan lmamal d r.

19 AM DE KILAVUZLAR 1379 TEDAV 1. RUT N TEDAV LER: a. Oksijen 1. Oksijen deste i arteriyel oksije desatürasyonu) SaO2 <%90) bulunan hastalara bafllanmal d r. S n f IIa: 1. lk 6 saatte bütün STEM hastalara oksijen verilmesi uygundur. b. Nitrogliserin 1. Gö üsteki rahats zl devam eden hastalarda 5 dakika ara ile toplam 3 doz 0.4 mg sublingual Nitrogliserin dilalt na al nmal - d r ve sonra V Nitrogliserin ihtiyac de erlendirilmelidir. 2. V Nitrogliserin devam eden iskemik rahats zl azaltmak, hipertansiyonu kontrol etme, veya pulmoner konjestyonun tedavisi için indikedir. S n f III: 1. Sistolik kan bas nc, < 90 mm Hg veya bazal de erden 30 mmhg den daha fazla düflmüfl ise, a r bradikardi (<50/dakika), taflikardi (>100/dakika) veya sa ventrikül M flüphesinde Nitratlar verilmemelidir. 2. Erektil disfonksiyon için son 24 saatte (tadalafil için 48 saat) Fosfodiesteraz inhibitörü alanlarda Nitratlar verilmemelidir. Nitrogliserin iskemik a r y azaltmak için verilebilir, kesin ndikasyonu ise STEM ile birlikte SV yetersizli idir. bafllang ç sistolik kan bas nc <90 mm Hg veya bazalin 30 mm Hg al-

20 1380 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI t nda, birlikte belirgin taflikardi veya bradikardi bulunan, bilinen sa ventrikül infarktüsü veya flüphesi olan hastalarda Nitratlar n bütün formlar yasaklanmal d r (Bölüm 4). Tedavideki marjinal etkilerinden dolay nitratlar hipotansiyondan dolay faydal etkileri daha güçlü ve kesin kan tlanm fl olan b- bloker kullan m n etkileyecek ise verilmemelidir. c. Analjezi 1. Morfin Sülfat, a r y tedavi etmek için STEM de seçilen analjeziktir. Dozu; V 2-4 mg dan 5-15 dakika ara ile tekrarlanarak 2-8 mg a yükseltilir. d. Aspirin 1. STEM den önce Aspirin alm yan hastalara Aspirin çi netilmelidir. Bafllang ç dozu 162 mg-325 mg olmal d r. Baz çal flmalarda enterik kapl -olmayan baz formüllerinin dudaktan absorbsiyonunun daha çabuk oldu u gösterilmifltir. 162 mg veya daha yüksek doz Tromboksan A2 üretimini totale yak n inhibe etti inden daha h zl klinik antitrombotik etki sa lamaktad r (Bölüm 4). Günümüzde Aspirin STEM de killip-2 ve üzerinde kalp yetersizli inde ve flüphesinde tedavininin bir parças d r ve ilk 24 saatte mg dozunda hemen verilmelidir ve günde mg ile devam edilmelidir. Baz çal flmalarda enterik kapl aspirin ilk doz için kullan lm flt r, daha h zl dudak absorbsiyonu non-enterik formüllerinde olmaktad r.

21 AM DE KILAVUZLAR 1381 e. Beta-Blokerler 1. Kontrindikasyonu olmayan bütün hastalarda birlikte kullan lan trombolitik tedavi veya PKG ye ba l olmadan kullan lmal d r. S n f II: 1. Kontrindikasyonu olmyan STEM hastalarda tafliaritmi veya hipertansiyonu bulunanlarda hemen V Beta-bloker verilmesi uygundur. Acil Beta-bloker tedavinin infarkt miktar n ve trombolitik tedavi verilmeyenlerde komplikasyonlar n insidensini, Trombolitik tedavi alanlarda rteinfarktüs oran ve hayat tehdit eden ventriküler tafliaritmilerin s kl azalm flt r. Geliflte Killip S n f-ii veya daha üzerinde kalp yetersizli i olan hastalarda erken oral betabloker verilmesi AM nin erken mortalitesini artt rm flt r (COM- MIT/CCS-2, 2005/ACC) f. Reperfüzyon Genel Görüfller: 1. STEM li hasta reperfüzyon tedavisi için h zla de erlendirmeye al nmal d r, AMS ile temas ettikten sonra acilen reperfüzyon stratejisi sa lanmal d r. Tromboliz veya PKG ile reperfüzyonun tipine ba l olmadan STEM de semptomlardan sonra infarkt arterinde ak m n yeniden sa lanmas infarkt n erken ve geç sonuçlar n n Anahtar-belirleyicisi bulunmufltur.

22 1382 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Hastan n semptomlar tan nd ktan sonra Medikal-sisteme ulaflma zaman k salt lmaya çal fl lmal d r. Medikal-sistemin hedefi STEM hastan n teflhisi ve tedavisine yard mc olmaktad r. * Fibrinolitik tedavi için; kap, medikal temas-i ne süresi <30 dakika, PKG için; kap, Medikal temas-balon fliflirme zaman <90 dakika hedeflenmelidir, ancak Medikal-sistem koflullar ve STEM hastan n durumuna göre ideal-tedavi zaman daha uzun olabilmektedir, ortalama standart tedavi süresi her hasta ve her hastane için farkl olabilmektedir. Reperfüzyon Stratejisini Seçmek: i. Reperfüzyon stratejisini seçmek için birçok konu gözden geçirilmelidir. Semptomlar n bafllamas ndan sonra geçen süre. Semptomlar n bafllamas ndan sonra Trombolitik tedavinin verilme zaman infarkt büyüklü ü ve hastan n prognozu için önemli öngörendir. Fibrinolitik tedavinin trombusun lizisindeki etkinli i zaman n geçmesi ile azalmaktad r. lk 2 saatte ve özellikle birinci saatte verildi inde M geliflimi durdurmakta ve mortaliteyi azaltmaktad r. Buna karfl l k PKG uygulanan hastalarda semptomlar n süresi infarkt arteri aç kl - n n sa lanmas ile daha az ba ml d r. Birçok çal flmada semptomlardan 2-3 saat sonra PKG uyguland nda gecikmenin mortaliteye etkisi olmam flt r. Hastan n bazal karakteristikleri düzeltildikten sonra, semptomlardan balon fliflirilmesine kadar geçen süre STEM de PKG ye giden hastalarda 1 y ll k mortalite ile anlaml korelasyon göstermifltir ESC (Avrupa Kardiyoloji derne i, European cardiology Society) AM

23 AM DE KILAVUZLAR 1383 k lavuzunda, medikal sistem ile temas ettikten sonra kap -balon zaman 90 dakika olarak hedeflenmifltir. ii. STEM Riski STEM de mortalite riskini hesaplamak için birçok model gelifltirilmifltir. Bu modellerde doktorlar STEM de mortalite riskini devaml de erlendirebilmektedir. Hesaplanm fl mortalite riski Kardiyojenik fiok hastalar nda oldukça yüksektir, bu hastalarda PKG nin zorlanm fl kan tlar ile üstünlü ü bulunmaktad r (Bölüm 2). iii. Kanama riski Seçilen heriki reperfüzyon tedavisi kanama riskini etkilemektedir. Fibrinolitik tedavi ile hastan n kanama riski daha yüksektir. Bu durumda PKG imkan varsa karar güçlü olarak PKG lehine olmal d r, sonra ise farmakolojik reperfüzyonun faydas riske karfl dengelenmelidir. iv. Deneyimli PKG laboratuar na transportta ihtiyaç olan zaman. PKG imkan n bulunmas koflullar nda literatür bu yaklafl m n Farmakolojik Reperfüzyondan daha üstün oldu unu göstermifltir. Ancak farmakoloji ve PKG stratejilerini karfl laflt ran çal flmalar yak n zamandan uzakt r. Analizlerde toplanm fl sonlanma noktas ölüm, nonfatal rem, inme olarak al nm flt r. PKG stratejisi tekrarlayan nonfatal M yi azaltarak daha üstün bulunmufltur. Nonfatal rem yi etkileyenler; (a) kullan lan ilave tedavi, (b) bafllang çta tromboliz uygulananlarda yetersiz veya baflar s z farmakolojik reperfüzyon sonucu miyokardiyal iskeminin tekrarlamas sonucunda PKG ye sevk.

24 1384 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Tedavi seçiminde tecrübeli laboratuar n yeri de rol oynamaktad r. Bütün Laboratuarlar yüksek-kaliteli primer PKG imkan sa layamamaktad r. Giriflimsel kardiyoloji imkanlar olan merkezler, personel olmas na ra men 24-saat kateteterizasyon hizmeti verememektedir Laboratuar n yetersiz hasta volumu, ekibe H zl ve baflar l PKG için gerekli tecrübeyi sa layamamaktad r. STEM hastan n PKG imkan olmayan merkezde Reperfüzyon tedavisinin seçimi için 2 seçenekten birisi için karar verilmelidir; PKG için gecikme uzad kça, genelde fibrinolitik tedavi PKG den önce sa lanabilmektedir. Bu hastalarda fibrinolitik mortalite vakit kaybetmeden yap lan primer PKG ile fibrinolize göre daha fazla düflmektedir. Fibrin spesifik ilaçlara göre 60 dakikadan fazla geciken PKG mortaliteyi hemen verilen litik tedaviden daha fazla düflürmemektedir. Mevcut literatür reperfüzyon stratejilerinden birisinin bütün hastalarda ve günün her saatinde geliflen infarktta di erinden daha üstün oldu unu kesin olarak söyleyememifltir. HEDEF; seçilmifl tüm akut STEM hastalara uygun reperfüzyon tedavisinin zaman nda ve do ru flekilde uygulamakt r. Reperfüzyon tedavisinin zaman nda uygulanabilmesi tedavinin seçilmesinden daha önemlidir. 1. Hastan n ilk medikal temastan sonra 90 dakikada primer PKG yapabilecek uzman n olmad merkezde bulunmas, kontrindikasyonu olmad taktirde, hasta fibrinolize gitmelidir.

25 AM DE KILAVUZLAR FARMAKOLOJ K REPERFÜZYON Fibrinolitik Tedavi ndikasyonlar ; 1. Kontrindikasyon olmamas. STEM de Fibrinolitik Tedavi semptomlar n 12 saat önceden bafllamas ve en az 2 komflu prekordiyal derivasyonda veya en az 2 ekstremite derivasyonunda >0.1 mv ST elevasyonu bulunmas. 2. Fibrinolitik tedavi kontrindikasyonlar n n bulunmamas durumunda Fibrinolitik tedavi, STEM de 12 saat içerisinde semptomlar bafllayan, yeni veya muhtemelen yeni sol-dal blo u bulunan hastalara verilmelidir. S n f IIa: 1. Kontrindikasyonlar n bulunmamas durumunda önceki 12 saat içerisinde semptomlar bafllayan ve 12-derivasyonlu EKG de gerçek-posteriyor M ye uygun EKG bulgular bulunan hastalar fibrinolitik tedaviye uygundur. 2. Kontrindikasyonlar olmayan, STEM saat önce bafllam fl, iskemik semptomlar devam eden ve EKG de 2 komflu prekordiyal veya 2 komflu ekstremite derivasyonunda >0.1 mv ST elevasyonu gösteren hastalar fibrinolitik tedavi için uygundur. Fibrinolitik Tedavi Komplikasyonlar (Nörolojik ve di er): 1. Özellikle Reperfüzyon tedavisinin ilk 24 saatinde Nörolojik durumun de iflmesi. Bu durumda aksi ispat edilene kadar KK ( ntra Kraniyal Kanama) gözden geçirilmelidir. Fibrinolitik tedaviler, antitrombosit ve antikoagulan tedaviler beyin-görüntüleme yöntemleri ile KK ( ntra Kraniyal Kanama) bulgular bu-

26 1386 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI lunmad gösterilene kadar kesilmelidir. 2. Klinik bulgular KK ye uyan STEM hastalara Nöroloji ve/veya Nöro-cerrahi veya Hematoloji konsültasyon istenmelidir. 3. KK l hastaya Kiryopresipitat, Taze Donmufl-plazma, Protamin, Trombosit infüzyonlar klinik koflullara ba l olarak verilmelidir. S n f IIa: 1. KK hastas nda uygun yaklafl m; a. kan bas nc ve kan glukoz düzeyi optimize edilmelidir. b. ntrakraniyal bas nç Mannitol, endotrakeal entübasyon ve hiperventilasyon ile düflürülmelidir. c. KK yi Nörocerrahi ile boflaltmak. Glikoptotein-IIb/IIIa nhibitörleri ile Kombinasyon Tedavisi: S n f IIa: 1. Yar m-doz tenekteplaz veya Reteplaz ile Absiksimab ile Farmakolojik Reperfüzyon kombinasyonu STEM de Reinfarktan ve di er komplikasyonlar ndan korunmak için seçilmifl hastalarda düflünülebilir (Anteriyor M lokalizasyonu, <75 yafl, kanama için risk faktörü olmayanlar). Kombine reperfüzyon tedavisi ile yap lan 2 klinik çal flmada reinfarkt n önlenmesi 30 günde veya 1 y lda yaflam beklentisine faydas olmam flt r. 2. Absiksimab ve Yar m-doz Tenekteplaz veya Reteplaz ile kombine farmakolojik reperfüzyon, erken anjiyografi ve PKG (kolaylaflt r lm fl-pkg) önerilen, planlanm fl ve seçilmifl STEM lilere (anteriyor M, <75 yafl, kanama için risk faktörü olmayan) reinfarkt veya di er komplikasyonlardan korunmak için kullan lmak için gözden geçirilebilir.

27 AM DE KILAVUZLAR 1387 S n f III: 1. Absiksimab ve kombine yar m-doz Tenekteplaz veya Reteplaz ile farmakolojik reperfüzyon tedavisi<75 yafl ndakilere KK riskini artt rd ndan dolay rutin verilmemelidir. 2. PERKUTAN KORONER G R fi M (PKG) A. Koroner Anjiyografi: 1. Tan sal anjiyografi yap lmal d r; a. Primer veya Kurtar c PKG adaylar. b. Revaskülarizasyona aday Kardiyojenik fiok hastalar. c. Cerrahi tamire aday Ventriküler septal rüptür veya ciddi mitral yetersizli i. d. Devam eden hemodinamik ve/veya elektriki anstabilite. S n f III: 1. Koroner anjiyografi yo un komorbiditesi olanlar ve revaskülarizasyon riskinin faydas ndan daha az olmas. B. Primer-PKG: 1. Genel görüfl; Primer PKG hemen sa lanabiliyorsa, STEM (gerçek-posteriyor dahil) veya olas yeni Sol-dal blo u ve semptomlar n ilk 12 saatinde PKG ye gidebilen hastalara uygulanmal d r (Giriflimde tecrübeli personel taraf ndan (75 PKG/y l) balon fliflirme hasta görüldükten 90 dakika içerisinde gerçeklefltirilebiliyorsa. Giriflim tecrübeli personel taraf ndan desteklenmelidir.

28 1388 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI * Laboratuar performans : 200 PKG/y l, STEM de en az 36 primer PKG ve kardiyak cerrahi imkan bulunmas. 2. Spesifik Görüfller; a. Primer PKG mümkün oldu u kadar erken yap lmal d r. Hedef: medikal temas-balon veya kap -balon zaman 90 dakika içerisinde yap lmal d r. b. fiayet semptom süresi <3 saat ise ve tahmin edilen kap -balon süresinden tahmin edilen kap i ne süresi ç kar ld nda bulunan zaman: i. <1 saatin içerisinde ise, genelde primer PKG tercih edilmelidir. ii. >1 saat ise, fibrinolitik tedavi (fibrin-spesifik ilaç) genellikle tercih edilmelidir. c. Semptom süresi > 3 saat ise, genelde primer PKG tercih edilmelidir. medikal temas-balon veya kap -balon zaman mümkün oldu u kadar k sa, hedef < 90 dakikad r. d. <75 yafl nda ST elevasyonu veya Sol-dal bloklu hastalarda M nin 36 saatinde kardiyojenik flok geliflen ve flokun 18 saatinde revaskülarizasyona elveriflli ve gerçeklefltirilebileceklerde primer PKG yap lmal d r. e. A r kalp yetersizli i ve/veya pulmoner ödemde (Killip s - n f-iii) semptomlar n ilk 12 saatinde Primer PKG gerçeklefltirilmelidir. Medikal temas-balon veya kap -balon zaman mümkün oldu unca k sa olmal d r (hedef <90 dakika). S n f IIa: 1. Primer PKG 75 yafl ndaki, ST elevasyonu veya Sol-dal bloklularda, M nin 36 saatinde flok geliflen ve revaskülarizasyona

29 AM DE KILAVUZLAR 1389 elveriflli olup, flokun 18 saatinde gerçeklefltirilebiliyorsa primer PKG uygun olabilmektedir. Seçilmifl hastan n önceki fonksiyonel durumu invaziv stratejiyi noninvazif stratejiye tercih etmekte önemlidir. 1. Semptomlar saat önce bafllam fl hastalarda afla dakilerden 1 veya daha fazlas n n bulunmas durumunda Primer PKG yap lmas uygundur: a. A r kalp yetersizli i. b. Hemodinamik veya elektriki anstabilite. c. Devam eden iskemik semptomlar. S n f IIb: 1. Fibrinolize elveriflli STEM hastalarda Primer-PKG nin faydas, operatörün deneyimi <75/y l oldu u durumda gösterilememifltir. S n f III: 1. Primer-PKG s ras nda hemodinamik bozuklu u olmayan hastalarda non-infarkt artere PKG yap lmamal d r. 2. STEM bafllad ktan >12 saat sonra hemodinamik ve elektriki olarak stabil olanlarda Primer PKKG yap lmamal d r. 22 randomize çal flmada, Fibrinolitik tedavi ile Primer PKG, SHOCK ta ise, Kardiyojenik fiokta medikal stabilizasyon ile hemen revaskülarizasyon kafl laflt r lm flt r. Bu çal flmalarda PKG ile tedavi görenlerde k sa dönemde mortalite oran, nonfatal reinfarktüs ve hemorajik inme PKG uygulananlarda fibrinoliz ile tedavi görülenlere göre daha düflük, major kanama riski ise fibrinoliz ile daha yüksek bulunmufltur (Bölüm 14). Bu çal flmalar n sonuçla-

30 1390 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI r n etkileyenler: (i) Hasta semptomlar ndan sonra PKG deneyimi olan merkezde hasta semptomlar ndan hemen sonra acilen gerçeklefltirilebiliyorsa. (ii) PKG ve fibrinoliz ile tedavi görmüfl hastalarda fark n büyüklü ünü etkileyenler; FOH (Fraksiyone Olmayan Heparin), fibrinolitikler ile antitrombin olarak verilmifltir. Enoksaparin verilenlerde ise fibrinoliz sonras rem daha düflük bulunmufltur ancak PKG n n avantaj devam etmifltir (de iflkenler: Fibrinoliz grubunda, fibrin-spesifik/streptokinaz seçimi, PKG grubunda, stent veya GP-IIb/IIIa antagonisti kullan m ). SHOCK çal flmas d flland nda Primer PKG ile t-pa karfl laflt - r ld nda mortalite s ras ile %5.5 ve %6.7 bulunmufltur. STEM hastalarda rutin primer PTCA uygulanmas için çal flma sonuçlar kabul edilebilir bulunmam flt r. Randomize çal flmalarda flayet operatörün deneyimi yetersiz ve PTCA için ortalama gecikme süresi trombolizden 40 dakika daha uzunsa daha yüksek oranda reperfüzyon sa lanmas na ra men klinik sonuçlar daha iyi bulunamam flt r. Bundan dolay primer PTCA için daha s k performans programlar uygulanmas önerilmektedir. Bunun sonucunda daha uzun kap -balon süresi, düflük-volum veya zay f sonuçlu operatör/laboratuvar performans n n meydana gelmesi önlenmektedir. Giriflimsel kardiyolog ve merkezin daha iyi klinik sonuçlar için u raflmas gereken hedefler: (i) Medikal temas-balon veya kap -balon zaman n n <90 dakika tutulmas. (ii) Hastalar n >%90 da TIMI-2 ak m sa lanabilmek. (iii) acil ACBG oran ifllem uygulanan hastalarda <%2 olmas. (iv) Gerçek performans PKG nin laboratuvara al nan hastalar nbüyük bölümüne uygulanabilmesi (%85). (v) Kardiyojenik fiok olmayanlarda riskleri düzenlenmifl mortalite oran <%7 olmal d r. Bunun sonucunda trombolitik tedaviye elveriflli hastalarda riskleri düzen-

31 AM DE KILAVUZLAR 1391 lenmifl mortalite primer PTCA ve Fibrinolitik tedavi ile yak n olmufltur. Buna karfl l k ve alternatif strateji olarak ise odaklan lmas gereken konu fibrinolitik tedaviyi daha erken uygulayabilmektir. Kardiyojenik fioklu yüksek riskli hastalarda PKG nin daha büyük mortalite faydas gösterilmifltir. SHOCK çal flmas nda hemen medikal stabilizasyona karfl l k erken koroner revaskülarizasyon ile 30 günde mortalite mutlak %7 azalm flt r. Semptomlar n bafllamas ndan sonra geçen reperfüzyon zaman hastaki sonuçlar n önemli bir öngörenidir. Çal flmalarda kap - balon süresi uzad kça mortalite oran daha yüksek, PKG öncesi reperfüzyon oldu unda ise (spontan, hastane öncesi litik tedavi) infarkt alan daha küçük, SV fonksiyonlar daha iyi ve infarkt komplikasyonlar daha az bildirilmifltir. Randomize kontrollu, fibrin-spesifik fibrinolitikler ile primer PKG nin karfl laflt r ld çal flmalarda PKG nin mortalite faydas tedavi gecikmesi 60 dakikadan fazla olmayanlarda saptanm flt r. Mortalite; kap -TIMI-3 ak m sa lanma zaman her 15 dakika geciktikçe anlaml olarak artm flt r. Bazal karakteristikler düzenlendikten sonra semptom bafllamas ndan balon fliflirilmesine kadar geçen süre STEM de primer PKG ye giden hastalarda 1 y ll k mortalite ile korelasyon göstermifltir (semptomlar n bafllamas ndan sonra balon fliflirilmesine kadar geçen her 30 dakika için rölatif risk 1.08 e eflit). *ESC taraf ndan; PKG den maksimum fayda sa lamak için hedeflenen medikal temas-balon, kap -balon zaman : 120 dakika ve 90 dakika önerilmifltir. fiayet tahmin edilen kap -balon süresi, tahmin edilen kap -i ne

32 1392 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI süresinden 60 dakika daha uzun ise kontrindikasyon yok ise fibrin-spesifik fibrinolitik tedavi tercih edilmelidir. Bu strateji; özellikle semptom süresi <3 saat olanlarda daha uzun olanlara göre çok daha fazla önemlidir (daha az miktarda iskemik miyokard kurtar labilece inden). C. Fibrinolitik Tedaviye elveriflli olmayanlarda Primer-PKG: Semptomlar n bafllamas ndan 12 saat içerisinde görülen ve fibrinolitik tedaviye elveriflli olmayan STEM hastalar nda primer PTCA yap lmal d r. S n f IIa: Trombolitik tedaviye elveriflli olmayan ve semptomlar n saatinde ve afla dakilerden bir veya daha fazlas n n bulunmas durumunda primer PTCA yapmak uygundur; a. A r kalp yetersizli i, b. Hemodinamik veya elektriki instabilite, c. skemik semptomlar n devam etmesi. Trombolitik tedaviye elveriflli olmayan STEM hastalarda, Randomize kontrollü çal flmalarda PKG sonuçlar bak lamam flt r Bu konuda ortak görüfl: yüksek kanama riskinden dolay fibrinolitik tedavi verilmeyen hastalarda PKG ile reperfüzyon uygundur. D. Birlikte Kardiyak Cerrahi bulunmamas ve Primer PKG: S n f IIb: 1. Kardiyak cerrahi bulunmayan hastanelerde Primer PKG yap lmal d r. Yak ndaki kardiyak cerrahi ameliyathanesine hemodi-

33 AM DE KILAVUZLAR 1393 namik destek imkanlar ile h zl transport ile transferi planlanm fl olmak. Giriflim EKG de STEM ve yeni veya muhtemel yeni sol dal bloklu hastalar ile s n rland r lmal d r. * fllem kurallar : zamana uyumlu (balon fliflirilmesi görüldükten 90 dakika içerisinde gerçeklefltirilmeli), giriflim deneyimli kifliler taraf ndan yap lmal (y lda en az 75 PKG), hastanede y lda minimum 36 primer PKG giriflimi gerçeklefltirmek. S n f III: 1. Primer PKG kardiyak cerrahisi olmayan, yak ndaki hastanenin ameliyathanesine transfer için h zl ve kan tlanm fl transport plan bulunmayan ve uygun hemodinamik destek sa lanamayan hastanelerde yap lmamal d r. Primer-Stentleme: Primer-stentleme ile primer-anjiyoplasti 9 çal flmada karfl laflt - r lm flt r ve aralar nda mortalite (%3.0 ve %2.8) ve reinfarkt (%1.8 ve %2.1) oranlar nda anlaml fark bulunmam flt r (Bölüm 14). * Ancak özellikle hedef damar n sonradan revaskülarizasyonu stentleme ile azalm flt r. STEM de primer PTCA da ilaç-emdirilmifl stent ve normal metal stentin karfl laflt r ld çal flmalar n ilk sonuçlar nda artm fl risk bulunmam flt r (ifllem sonras damar aç kl -, biyomarker sal m ve k sa dönem komplikasyonlar sirolismuslu stentle benzer bildirilmifltir), 30 günde ölüm, reinfarkt veya revaskülarizasyon sirolismuslu stenle %7.5 ve ilaçs z metal stentle %10.4, p=0.4).

34 1394 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI E. Kolaylaflt r lm fl-pkg: S n f IIb: 1. Kolaylaflt r lm fl-pkg yüksek-riskli, hemen PKG sa lanamayan ve kanama riski düflük hastalardaki reperfüzyonda uygulanmal d r. * Kolaylaflt r lm fl-pkg stratejisi; önce farmakolojik tedavi; tamdoz fibrinoliz, yar m-doz fibrinolitik, GP-IIb/IIIa inhibitörü veya azalt lm fl doz fibrinolitik, GP-IIb/IIIa kombinasyonundan hemen sonra planlanm fl PKG (Bölüm 14). Yüksek-riskli ve >75 ya hastalarda bu strateji ile kanama komplikasyonlar artm flt r. F. Kurtar c -PKG: 1. Kurtar c PKG; a. <75 yafl, b. STE veya Sol-dal blo u M nin 36 saatinde flok geliflen, flokun 18 saatinde revaskülarizasyon sa lanabilen, c. Hastan n olumsuz iste i veya ileri invaziv bak ma uygunsuzlu u bulunmamas /kontrindikasyonu olmamas durumunda. 2. A r kalp yetersizli i ve/veya pulmoner ödem (killip 3), semptomlar n ilk 12 saatinde bafllamas durumunda kurtar c -PKG yap lmal d r. S n f IIa: 1. Kurtar c -PKG seçilmifl hastalarda uygundur; 75 yafl veya EKG de ST elevasyonu veya Sol-dal blo u infarkt n 36 saati içerisinde flok geliflenler ve flokun 18 saatinde revaskülarizasyon imkan olanlar.

35 AM DE KILAVUZLAR 1395 Önceki fonksiyonel durumu iyi olup, revaskülarizasyona uygun olan, seçilmifl invaziv strateji ve invaziv bak m kabul eden hastalar. 2. Afla dakilerden 1 veya fazlas n n bulunmas durumunda: a. Hemodinamik veya elektriki anstabilite. b. Devam eden iskemik semptomlar. Kurtar c -PKG için tercih edilen; yetersiz trombolizden 12 saat sonra miyokardiyal iskeminin devam etmesi ve tekrarlamas durumunda PKG ye yönlendirilenler. Kurtar c -PKG stratejisinin k s tland major durum; Trombolitik tedavi verilen hastalarda baflar l antegrat reperfüzyonunnon-invaz f kesin olarak tan namamas d r. T kal infarkt arterinin saptamak için ise tüm hastalara hemen anjiyografi uygulamas ise pratik ve ekonomik bir yöntem de ildir ve s kl kla kanama komplikasyonlar ile birliktedir. Bu strateji, PKG ye bafllarken kolaylaflt r lm fl-pkg de birlikte yeniden test edilmifltir. G. Kardiyojenik fiokta-pkg: 1. Primer-PKG<75 yafl, STEM ve Sol-dal bloklu, hastada M nin; 36 saatinde flok geliflmifl ve fiokun; 18 saatinde revaskülarizasyon gerçeklefltirilebilecek hastalar (-hastan n iste i veya kontrindikasyonlar/elveriflsiz koflullara ba l daha ileri deste in gereksiz oldu u hastalar hariç).

36 1396 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI S n f IIa: 1. Primer PKG seçilmifl hastalarda uygundur; 75 yafl, STE veya Sol-dal blo u olan hastalarda M nin 36 içerisinde fiok geliflenler, 18 saatte revaskülarizasyon gerçeklefltirilebilecekler, önceki fonksiyonel durumu iyi, olas seçilmifl invaziv strateji ile invazif bak m kabul etmifl. Gözlemsel çal flmalar, STEM de Kardiyojenik fiokun erken saatlerinde PKG nin de erini desteklemektedir. SHOCK çal flmas nda yaflam beklentisi çizgisi 6 ay ve 1 y l sonra dahi devaml ve progressif olarak birbirinden (primer PKG olan/olmayanlarda) ayr lmaya devam etmifltir (N Engl J Med 1999;341: ). Mortalite anlaml olarak acil revaskülarizasyon ile düflmüfltür (%53, %66). Alt grup analizinde özellikle 75 yafl ndan genç olanlarda 30 günde mortalite mutlak olarak %15 azalm flt r, >75 yafl ndaki grupta ise benzer bulunmufltur. Bu bulgular 75 yafl ndan genç kardiyojenik flok ile komplike hastalar n acil revaskülarizasyona verilmesini desteklemifltir. Klinik olarak revaskülarizasyona seçilmifl (5 hastadan 1 tanesi) yafll hastalarda da bu stratejinin yaflam beklentisine belirgin faydas gösterilmifltir. H. Fibrinoliz sonras -PKG: 1. ReM nin objektif bulgular ve kan tlar olan koroner anatomisi PKG ye uygun olan hastalar. 2. STEM nin iyileflme faz nda belirgin veya ciddi spontan veya provoke edilebilen miyokardiyal iskenmisi olan ve koroner anatomisi PKG ye uygun hastalar.

37 AM DE KILAVUZLAR Kardiyojenik flok veya hemodinamik anstabilitesi olup koroner anatomisi PKG ye uygun hastalar. S n f IIa: 1. SV Ejeksiyon Fraksiyonu 0.40, kalp yetersizli i veya ciddi ventriküler aritmileri olan hastalara rutin PKG yap lmas uygundur. 2. Akut dönemde gösterilmifl klinik kalp yetersizli inde, de erlendirmede SV EF> 0.40 bulunmas na ra men PKG yapmak uygundur. S n f IIb: 1. Fibrinolitik tedaviden sonra rutin PKG invaziv stratejinin bir parças d r. i. Baflar l Fibrinolizden hemen sonra PKG; Randomize prospektif çal flmalarda fibrinolitik tedaviden hemen sonra stenotik infarkt arterine PKG uygulaman n faydas n bulamam fllard r. Bu strateji ile miyokard kurtar lamam fl olup sonucunda ise SVEF artmam fl olup, rem veya ölüm ise önlenememifltir. Ancak bu yaklafl m uygulanan hastalarda komplikasyonlar artm flt r (örne in kanamalar, tekrarlayan iskemi, acil ACBG). Önemli nokta: Bu çal flmalar modern giriflimsel teknik ve imkanlar, düzeltilmifl antitrombosit ve antikoagulan stratejiler, koroner stentler ile birlikte tekrarlanmam flt r. ii. Baflar l Fibrinolizden saatler ve günler sonra PKG; Kullan lan cihazlardaki büyük geliflme operatör deneyiminin artmas ve ek fatmakolojik tedavinin etkinli i PKG nin baflar ora-

38 1398 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI n n art rm fl ve komplikasyonlar n ise azaltm flt r. Çok yak n zamanda anstabil angina/nstem hastalarda AHA/ACC k lavuzunda invaziv strateji S n f-i indikasyon alm flt r (JACC 2002;40: 1366). 3. AKUT CERRAH REPERFÜZYON; 1. STEM hastalara acil veya hemen ACBG afla daki koflullarda dikkate al nmal d r; a. Yetersiz PKG ile a r n n devam etmesi veya hemodinamik anstabilite gösteren cerrahiye uygun koroner anatomisi olan hastalar. b. Koroner anatomisi cerrahiye uygun olan, medikal tedaviye dirençli devaml ve tekrarlayan iskemi gösteren, risk alt ndaki anlaml miktarda miyokard bulunan PKG veya Fibrinolitik tedaviye aday olmayan hastalar. c. PostM VSR (ventriküler septal rüptür) veya mitral kapak yetersizli i tamiri s ras nda. d. STEM veya Posteriyor M <75 yafl nda STEM nin 36 saatinde flok geliflmifl çok-damar veya sol-ana koroner damar ve fiok un ilk 18 saatinde cerrahi operasyon yap labilen koroner anatomisi cerrahiye uygun hastalar (ileri destek gereksiz olan hasta iste i veya ileri invaziv bak ma kontrindikasyonlar/uygunsuzluk hariç). e. Üç-damar hastal veya %50 sol-ana koroner hastal nda hayat -tehdit eden ventriküler aritmiler.

39 AM DE KILAVUZLAR 1399 S n f IIa: 1. Fibrinoliz veya PKG ye aday olmayan ve koroner anatomisi revaskülarizasyona uygun ve STEM nin erken (6-12 saat) saatlerindeki hastalarda özellikle ciddi çok-damar veya sol ana koroner arter hastalar nda acil ACBG ile primer reperfüzyon stratejisi kullan fll olabilir. 2. Acil ACBG seçilmifl hastalarda etkili olabilir; ST elevasyonlu, sol-dal bloklu veya posteriyor M 75 yafl STEM nin 36 saati içerisinde flok geliflen, koroner anatomisi revaskülarizasyona elveriflli önceki fonksiyonel durumu iyi olan invaziv strateji ve bak m kabul etmifl hastalar. S n f III: 1. Acil ACBG devaml anginas ve risk alt ndaki miyokard bölgesinin küçük olmas, hemodinamik durumu ise stabil hastalara acil ACBG yap lmamal d r. 2. Baflar l myokardiyal/epikardiyal reperfüzyon fakat baflar s z mikrovasküler reperfüzyonda acil ACBG yap lmamal d r. Reperfüzyonun de erlendirilmesi: S n f IIa: Fibrinolitik tedavinin bafllamas ndan dakika sonra ST elevasyonu, kardiyak ritm ve klinik semptomlar izlenmelidir. *Reperfüzyonu düflündüren noninvaziv bulgular; semptomlar n azalmas, hemodinamik ve elektriki stabilitenin sa lanmas ve idame etmesi, geliflteki kardiyak hasar n EKG paterni olan ST elevasyonlar n n tedavinin bafllamas ndan dakika sonra en az %50 azalmas. Devam eden de iflmeyen iskemik gö üs a r s, ST elevasyo-