Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar

Transkript

1

2

3 Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar Editörler Prof. Dr. Alper Toker İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Prof. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Yardımcı Editörler Yard. Doç. Dr. Erkan Kaba Göğüs Cerrahisi Bölümü İstanbul Bilim Üniversitesi, Florence Nightingale Hastanesi, İstanbul Yard. Doç. Dr. Tunç Laçin Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul NOBEL TIP KİTABEVLERİ

4 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Çağdaş Videotorakoskopik Cerrahide Teknikler ve Sonuçlar Editörler: Prof. Dr. Alper Toker, Prof. Dr. Yardımcı Editörler: Yard. Doç. Dr. Erkan Kaba, Yard. Doç. Dr. Tunç Laçin ISBN: ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge re ğince her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : Bas kı / Cilt : No- bel Mat ba acı lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Özkan Kaya Kapak Tasarım : Özkan Kaya Bas kı Tarihi : Ağustos İstanbul

5 Editörlerin Önsözü Videotorakoskopik cerrahi göğüs cerrahisi alanında klasik yöntemleri kökten değiştirmiş, hastalar için çok daha konforlu bir seçenek haline gelmiştir. Bununla beraber bu cerrahinin eğitim süreci ve alt yapısı farklılıklar içermektedir. Bu kitapla Ülkemizde hızla artmakta olan videotorakoskopik cerrahi uygulamaları için bir referans kitap oluşturmayı amaçladık. Basit göğüs cerrahisi işlemleri ile başlayan videotorakoskopik cerrahi günümüzde en ileri ve zor ameliyatların dahi yapılabildiği bir yöntem haline gelmiştir. Ülkemizde alanında ilk olan bu kitapta son yıllarda standart haline gelmiş ve rutin olarak uygulanan göğüs cerrahisi işlemlerinin videotorakoskopik versiyonları sunulmaktadır. Bu kitabı özellikle pratik uygulamalara yol göstermesi ve cerrahların kendilerini bir nebze rahat hissetmeleri için bol resimli olarak hazırladık. Ayrıca kitapta bu işlemlerin sonuçlarını içeren teorik bölümlerde bulunmaktadır. Bu kitabın hazırlanmasında katkıda bulunan yerli ve yabancı tüm yazarlara şükranlarımızı sunar, kitabın göğüs cerrahisi camiasına hayırlı olmasını dileriz. Temmuz 2014 Alper Toker iii

6 Ebru, Zeynep ve Arda ya; Sonsuz sabırları için -Alper Toker- Fedakârlıklarını sayamayacağım Saime, Ahmet Ercan ve Mehmet Faruk a --

7 İçindekiler KISIM I VATS GENEL BİLGİLER 1 1 VATS ın Başlangıcı ve İlerlemesi 3 Berker Özkan, Alper Toker 2 VATS Aletleri 5 3 VATS için Anestezi Teknikleri 9 Stephanie Yacoubian, Philip M. Hartigan Çeviren: 4 Cerrahi Pozisyonlar ve İnsizyonlar 19 5 Torakoskopi Kontrendikasyonları 23 Berker Özkan, Alper Toker KISIM II VATS AKCİĞER TEKNİKLERİ 25 6 Pnömotoraks Cerrahisi ve Teknikler 27 Akif Turna 7 Dev Büller 35 Mehmet Muharrem Erol, Cengiz Gebitekin 8 Wedge Rezeksiyonlar 41 Serhan Tanju 9 Tek Port Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS) 45 Semih Halezeroğlu, Gökhan Ergene, Erdal Okur 10 Sağ Üst Lobektomi 49 Scott J. Swanson, Tunç Laçin 11 Sağ Orta Lobektomi 53 Özkan Demirhan, Alper Toker 12 Sağ Alt Lobektomi Sol Üst Lobektomi 59 Scott J. Swanson, Tunç Laçin 14 Sol Alt Lobektomi 65 Erdal Okur 15 Segmentektomiler 69 Scott J. Swanson, Tunç Laçin 16 Pnömonektomi 89 Alper Toker KISIM III VATS MEDİASTİNAL TEKNİKLER Timektomi 95 Alper Toker 18 Timomanın Videotorakoskopik Rezeksiyonu 99 Alper Toker 19 Sempatektomi 105 İsa Döngel 20 Nörojenik Tümörler 109 Alper Toker, Erkan Kaba 21 Sağ Mediastinal Lenf Nodu Disseksiyonu 113 v

8 vi 22 Sol Mediastinal Lenf Nodu Disseksiyonu 117 Alper Toker KISIM VII TORASİK PATOLOJİLERDE VATS SONUÇLARI 175 İÇİNDEKİLER 23 Perikardiyal Lezyonlar 121 Ilgaz Doğusoy KISIM IV VATS ÖZOFAGUS TEKNİKLERİ Divertikülektomi ve Özofagogastromiyotomi Özofajiyal Leiomiyom Eksizyonu 131 Atilla Eroğlu, Yener Aydın, Bayram Altuntaş 26 Özofagus Kanserinde VATS Teknikleri VATS ın İmmünolojik ve İnflamatuar Etkisi 177 Suat Erus 34 Postoperatif Ağrı ve VATS 183 Stephanie Yacoubian, Philip M. Hartigan Çeviren: 35 Videotorakoskopik Cerrahi Uygulanmış Primer Akciğer Kanserli Olgularda Morbidite, Mortalite Oranları ve Onkolojik Sonuçlar 189 Berker Özkan, Alper Toker 36 Pnömotoraks Cerrahisinde Sonuçlar 195 Akif Turna 37 Timus Cerrahisinde Sonuçlar 197 Bedrettin Yıldızeli KISIM V VATS PLEVRA VE DİYAFRAM TEKNİKLERİ Plevral Biyopsi 145 Tunç Laçin 28 Ampiyem ve Lokülasyonların Drenajı 149 Volkan Nehir, Çağatay Tezel 29 Dekortikasyon 153 Çağatay Tezel 30 Plikasyon 157 İrfan Yalçınkaya KISIM VI VATS GÖĞÜS DUVARI TEKNİKLERİ Minimal İnvaziv Pektus Ekskavatum Düzeltme Ameliyatı: (Teknik ve Uygulama) 165 Mustafa Yüksel 32 Pektus Karinatum Deformitesinde Minimal İnvaziv Yaklaşım 171 Mustafa Yüksel 38 Özofagus Kanserinde Sonuçlar Minimal İnvaziv Pektus Cerrahisinde Sonuçlar 205 Ahmet Demirkaya, Kamil Kaynak KISIM VIII VATS EĞİTİMİ VATS Hasta Üzerinde Eğitim Videotorakoskopik Cerrahi için Simülasyon 215 Dominic Emerson, M. Blair Marshall Çeviren: Abdülkadir Slocum KISIM IX ROBOTİK CERRAHİ Robotik Simülasyon 221 Alper Toker, Abdülkadir Slocum 43 Robotik Toraks Cerrahisinde Organizasyon ve Sonuçlar 225 Alper Toker

9 Yazarlar Editörler Prof. Dr. Alper Toker İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Prof. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Yardımcı Editörler Yard. Doç. Dr. Erkan Kaba Göğüs Cerrahisi Bölümü İstanbul Bilim Üniversitesi, Florence Nightingale Hastanesi, İstanbul Yard. Doç. Dr. Tunç Laçin Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Doç. Dr. Bayram Altuntaş Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Doç. Dr. Yener Aydın Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Yard. Doç. Dr. Özkan Demirhan Göğüs Cerrahisi Bölümü İstanbul Bilim Üniversitesi, Florence Nightingale Hastanesi, İstanbul Op. Dr. Ahmet Demirkaya İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Doç. Dr. Ilgaz Doğusoy Göğüs Cerrahisi Bölümü Kadıköy Acıbadem Hastanesi, İstanbul Yard. Doç. Dr. İsa Döngel Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Dr. Dominic Emerson Division of Thoracic Surgery Georgetown University Hospital, Washington, USA Op. Dr. Gökhan Ergene Göğüs Cerrahisi Aile Hastanesi, İstanbul Prof. Dr. Atilla Eroğlu Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Doç. Dr. Mehmet Muharrem Erol Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa Op. Dr. Suat Erus Göğüs Cerrahisi Bölümü VKV Amerikan Hastanesi, İstanbul Prof. Dr. Cengiz Gebitekin Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa Prof. Dr. Semih Halezeroğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Assist. Prof. Philip M. Hartigan Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women s Hospital Harvard Medical School, Boston, USA Dr. Stephanie Yacoubian Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Brigham and Women s Hospital Harvard Medical School, Boston, USA Prof. Dr. Kamil Kaynak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Dr. M. Blair Marshall Division of Thoracic Surgery Georgetown University Hospital, Washington, USA vii

10 viii YAZARLAR Dr. Volkan Nehir Göğüs Cerrahisi Kliniği Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Doç. Dr. Erdal Okur Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Prof. Scott J. Swanson Division of Thoracic Surgery Brigham and Women s Hospital Harvard Medical School, Boston, USA Doç. Dr. Serhan Tanju Göğüs Cerrahisi Bölümü VKV Amerikan Hastanesi, İstanbul Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya Göğüs Cerrahisi Kliniği Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Prof. Dr. Bedrettin Yıldızeli Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Op. Dr. Berker Özkan Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Doç. Dr. Çağatay Tezel Göğüs Cerrahisi Kliniği Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Prof. Dr. Mustafa Yüksel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Stj. Dr. Abdülkadir Slocum Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul Prof. Dr. Akif Turna İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul

11 BÖLÜM 4 Cerrahi Pozisyonlar ve İnsizyonlar BÖLÜM 4 Cerrahi Pozisyonlar ve İnsizyonlar Cerrahi Pozisyonlar Videotorakoskopik cerrahide başarılı bir ameliyat için en önemli aşama hastaya doğru pozisyonun verilmesi ve doğru bölgelere insizyon yapılmasıdır. Hastaya verilecek pozisyon ile sönmüş akciğerin toraks içerisindeki yeri değiştirilebilir ve lezyona daha kolay ulaşılabilir. Lateral Dekübitus (Resim 1) Lateral dekübitus VATS işlemleri için en sık kullanılan pozisyondur. Hasta, ameliyat olacak tarafı üste gelecek şekilde yan yatırılır. Altta kalan aksiller boşluğa brakial pleksus hasarını önlemek amacıyla bir yastık yerleştirilir. Bu amaçla havluya sarılmış bir litrelik serum torbası kullanılabilir. Altta kalan bacak dizden kıvrılır ve iki bacak arasına yastık yerleştirilir. Hasta önden ve arkadan sabitlenebilir. Bu sabitleme değişik şekillerde uygulanabilir ama temel prensip cerrahi sahanın anteriorda sternum, posteriorda vertebral kolon, süperiorda deltoid ve aksiller kıvrım ve inferiorda anterior süperior iliak spine a kadar açık bırakılmasıdır. Ayrıca hastanın anterior veya kalça sabitlemesinin kamera hareketini engellememesi gerekir. Üstte kalan kolun pozisyonu da lateral dekübitus pozisyonunda çok önemlidir. Özellikle 3. interkostal aralıktan girilmesini gerektiren durumlarda, aksiller bölgenin yeterince açık olması gerekir. Bu nedenle üstte kalan kolun ekstansiyona alınarak, dirseğe saç hizasına gelecek şekilde pozisyon verilmesi önerilir. Aşırı ekstansiyon brakial pleksus hasarına yol açabileceğinden kolun altını yastıklar ile desteklemek ve gerginlikten kaçınmak gerekir. Altta kalan kol ise vücuda göre 90 derece pozisyonda sabitlenir. Alttaki kol cerrahın ameliyat sahasına tam hakimiyetine engel olmayacak şekilde konumlandırılmalıdır. Lezyonun lokasyonuna göre masa öne veya arkaya doğru döndürülebilir ve lezyonun daha belirgin hale gelmesi sağlanır. Yüzüstü Pozisyon (Resim 2) Resim 1. Hasta lateral dekübitus pozisyonunda görülmektedir. Sağ alt VATS lobektomi için yapılması planlanan insizyonlar çizilmiştir. Torakotomiye geçilmesi durumunda yapılacak insizyonda görülmektedir. Yüzüstü pozisyon günümüzde daha sık kullanılmaya başlamıştır. Özellikle özofajiyal, paravertebral ve posterior mediastinal lezyonlarda uygulanabilmektedir. Yüzüstü pozisyonun anestezi açısından bazı zorlukları vardır. Çift lümenli tüpün doğru yerleşmemesi durumunda düzeltilmesi zordur, ayrıca nazogastrik tüp yer- 19

12 20 Sırtüstü Pozisyon KISIM I VATS Genel Bilgiler Resim 2. Yüzüstü pozisyonda yatırılmış ve sol torakstan distal özofajiyal miyotomi planlanan hastanın insizyonları çizilmiştir. Sağ hemitoraksta pnömotoraks ihtimaline karşı açık şekilde örtülecektir. Vertebral kolon işaretlenmiştir. Videotorakoskopik cerrahide insizyonların yerleşimi konusunda cerrahların farklı yaklaşımları olmakleştirilmesi ve ilerletilmesi de kolay değildir. Kasık bölgelerine baskı olması durumunda venöz dönüşün bozulmasına bağlı hipotansiyon görülebilir. Yüzüstü yatırılan hastanın kollarının süperiora doğru yerleştirilmesi ve dirseklerin başın saç hizasına getirilmesi önerilir. Sternum altına her iki meme başına ulaşacak genişlikte orta boy bir yastık yerleştirilmesi toraks manipülasyonlarını kolaylaştırır. Hasta kalçadan bantlarla sabitlenir ve süperiorda aksillanın üst sınırı, lateralde orta veya anterior aksiller çizgi ve inferiorda anterior süperior iliak spine sınırından örtülür. Ameliyat olacak tarafın masanın kenarına kadar çekilmesi, kamera hareketlerinin serbest olmasını sağlayacaktır. Özofajiyal girişimler sırasında karşı pnömotoraks riski olduğundan her iki hemitoraksında steril hale getirilmesi ve açık bırakılması gereklidir. Sırt üstü posizyon özellikle ön mediastendeki lezyonlara yaklaşım ve pektus cerrahisi için kullanılır. Ön mediastende yer alan kistik veya solid lezyonlar, timektomi, timoma rezeksiyonu gibi işlemler hasta sırt-üstü posizyonda yatırılarak yapılır. Hastanın bel boşluğuna dolgu amaçlı küçük bir yastık yerleştirilebilir. Ayrıca ön mediastinal lezyonlara yönelik işlemlerde, ameliyat olacak tarafın (genellikle sağ taraf) skapula altına vertikal olarak küçük bir destek konulabilir. Bu destek akciğerin posteriora doğru düşerek ön mediastenin anatomik olarak daha rahat görüntülenmesini mümkün kılar. Ameliyat esnasında masa işlemin yapıldığı tarafa doğru yan yatırılabilir. Hasta her iki hemitoraksta posterior aksiller hat, süperiorda aksiller kıvrım, klavikulalar ve juguler çentik, inferiorda ise umbilikus seviyesinde örtülür. Ameliyat olacak tarafın masanın kenarına çekilmesi, kamera hareketleri açısından önemlidir. Ameliyat olacak taraftaki kol ekstansiyona alınıp, dirsekten kıvrılır ve başın üzerinde L şeklinde askıya alınabilir veya 90 derece laterale doğru açılır. Diğer Pozisyonlar Pektus ve sempatik zincire yönelik girişimlerde hastaya farklı pozisyonlar verilebilmektedir. Bilateral sempatektomi yapılacak vakalarda hasta sırt-üstü ve semi Fowler pozisyonda yatırılabilir (Resim 3). Pektus cerrahisinde ise hasta sırt üstü yatırıldıktan sonra tek kol 90 derece kaldırılıp dirsekten başın üzerine doğru alınabilir (Resim 4). İnsizyonlar Resim 3. Bilateral sempatektomi için sırtüstü yarı Fowler pozisyonda yatırılmış hasta görülmektedir. Resim 4. Pektus cerrahisi için önerilen hasta pozisyonu. Hastanın bir kolu yarım asılmış durumdadır.

13 Tablo 1. Videotorakoskopik cerrahide sık uygulanan işlemler için önerilen insizyon yerleri. 21 Cerrahi İşlem Kamera Portu İkinci Port Üçüncü Port Geniş Port Pozisyon Lobektomi-Segmentektomi- Wedge Sağ Üst 6-7.İKA ÖAH 8.İKA MSH - 4.İKA ÖAH Lateral Dekübitus Sağ Orta 7.İKA ÖAH 8.İKA MSH - 4.İKA ÖAH Lateral Dekübitus Sağ Alt 7.İKA ÖAH 8.İKA MSH - 4.İKA ÖAH Lateral Dekübitus Sol Üst 6-7.İKA ÖAH 8.İKA MSH - 4.İKA ÖAH Lateral Dekübitus Sol Alt 7.İKA ÖAH 8.İKA MSH - 4.İKA ÖAH Lateral Dekübitus Özofagus Cerrahisi Midtorasik Divertiküller 6.İKA ÖAH 4.İKA ÖAH 5.İKA PSH - Lateral Dekübitus Minimal invaziv Ivor-Lewis Özofajektomi 6.İKA ÖAH 4.İKA ÖAH 5-6.İKA PSH 8.İKA MSH Lateral Dekübitus Torasik Özofagus Mobilizasyonu İKA ÖAH 4.İKA ÖAH 5-6.İKA PSH - Lateral Dekübitus Torasik Özofagus Mobilizasyonu İKA ASH 8.İKA PSH 4.İKA PSH - Yüzüstü Sol Özofagogastromiyotomi 6.İKA ÖAH 4.İKA ÖAH 5-6.İKA PSH - Lateral Dekübitus Sağ Özofagomiyotomi 6.İKA ÖAH 4.İKA ÖAH 5.İKA PSH - Lateral Dekübitus Mediastinal Lezyonlar Posterior Mediastinal Lezyonlar 6.İKA ÖAH 4.İKA ÖAH 8.İKA MSH Lateral Dekübitus Anterior Mediastinal Lezyonlar 5.İKA ÖAH 3.İKA MKH 7.İKA ÖAH Sırt Üstü (Timektomi) Üst Mediastinal-Paratrakeal Lezyonlar 5.İKA ÖAH 3.İKA ÖAH 7.İKA MSH Lateral Dekübitus- Ters Trandelenburg T2-5 Sempatektomi/Sempatikotomi 5.İKA ÖAH 3.İKA ÖAH - - Lateral Dekübitus- Ters Trandelenburg Diyafram Plikasyon 4.İKA ÖAH 7.İKA PAH* Lateral Dekübitus BÖLÜM 4 Cerrahi Pozisyonlar ve İnsizyonlar İKA, interkostal aralık; ÖAH, ön aksiller hat; MSH, midskapüler hat; PSH, posterior skapüler hat; ASH, anterior skapüler hat; MKH, midklaviküler hat; PAH, posterior aksiller hat. * 6 cmlik insizyon. la beraber belirli bir tecrübeye ulaşana kadar işlemlerin aynı yerden yapılması önemlidir. Bu sayede toraks içerisinin yeterli görüntüsü sağlanır, ayrıca lezyona ulaşmak ve manipülasyonlar daha kolay olur. Sık uygulanan videotorakoskopik cerrahi işlemler için insizyon yerleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Bununla beraber tecrübe arttıktan sonra insizyonların yeri lezyona göre ayarlanabilir. KAYNAKLAR 1. Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar S, et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobili- zation of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position--experience of 130 patients. J Am Coll Surg 2006; 203(1): Sasaki M, Hirai S, Kawabe M, et al. Triangle target principle for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27(2): Swanson SJ, Batirel HF. Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer. Surg Clin North Am 2002; 82(3): Shaw JP, Dembitzer FR, Wisnivesky JP, et al. Videoassisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions. Ann Thorac Surg 2008;85(2):S McKenna RJ Jr. Complications and learning curves for video-assisted thoracic surgery lobectomy. Thorac Surg Clin 2008;18(3):

14 BÖLÜM 8 Wedge Rezeksiyonlar Serhan Tanju Giriş Akciğerden kama şeklinde doku çıkarılmasına wedge rezeksiyon adı verilmektedir. Wedge rezeksiyonlar anatomik olmayan, intersegmental planları gözetmeyen, mümkün olduğunca akciğerin periferik dokusunda uygulanan parankim koruyucu cerrahi tekniklerden biridir. Anatomik olmayan parankim rezeksiyonu ilk olarak Tuffier tarafından tüberkülozlu bir hastaya uygulanmış ve 1891 yılında tanımlanmıştır. Tuffier akciğere klemp koyarak rezeksiyonu gerçekleştirmiştir. Tanımladığı teknik halen günümüzde açık cerrahi sırasında kullanılan konvansiyonel tekniktir. Teknolojik ilerlemeye paralel olarak wedge rezeksiyonlarda stapler cihazlarının kullanımı cerrahi pratikteki yerini almıştır. Stapler cihazlarının gelişimi akciğer cerrahisinde endoskopik girişimlerin önünü açmıştır. Açık cerrahi sırasında kullanılan stapler cihazlarının endoskopik ameliyatta kullanılabilen formlarının icat edilmesiyle torakoskopik akciğer rezeksiyonları yapılmaya başlanmıştır. Krasna M ve ark yılında pnömotorakslı bir hastada uyguladıkları apikal rezeksiyon, torakoskopik wedge rezeksiyonunun ilk örneklerindendir. Bu bölümde tanı ve tedavi amacıyla kullanılan wedge rezeksiyonlarda torakoskopik yaklaşım tekniğinin endikasyonları, tekniğin tanımı, tekniğe spesifik öneriler ve problemler alt başlıklarında tartışılacaktır. İnterstisyel akciğer hastalığında akciğer biyopsisi Diffüz interstisyel akciğer hastalığı, akciğer parankiminde inflamasyona bağlı fibrozis ve yapısal bozukluğa yol açan kronik seyirli heterojen bir grup hastalıktır. Sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis ve ilaç kullanımı en sık görülen nedenler arasında sayılmaktadır. İnterstisyel akciğer hastalığı ile ilgilenen göğüs hastalıkları uzmanları, anamnez, fizik muayene bulguları, labarotuar testleri, bronkoskopik biyopsi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinin yardımıyla hastalığın olası nedenini ortaya koyabilmektedirler. Ancak bazı olgularda tedaviyi spesifikleştirmek için açık akciğer biyopsisi ne ihtiyaç duymaktadırlar. Son yıllarda endoskopik girişimlerin gelişmesiyle akciğer biyopsisi torakoskopik yaklaşımla yapılmaya başlanmıştır. Akciğer biyopsisinin asıl amacı spesifik tanıyı koyarken enfeksiyon ve olası maligniteyi dışlamaktır. Akciğer nodüllerinde tanısal wedge rezeksiyon Minimal invaziv tekniklerin gelişmesiyle birlikte soliter pulmoner nodüllerin tanısında torakoskopik wedge rezeksiyonlar sıklıkla önerilmeye başlanmıştır. Transtorasik iğne aspirasyon biyopsisinin uygun olmadığı, özellikle yüksek malignite şüphesi olan olgularda tanısal wedge rezeksiyon, postoperatif dönemde hasta konforunu bozmadığı göz önünde tutulduğunda uygun tanısal yaklaşımdır. Tedavi Amaçlı Girişimler BÖLÜM 8 Wedge Rezeksiyonlar Endikasyonlar Tanı Amaçlı Girişimler Büllöz hastalıklar Wedge rezeksiyonlar, pnömotoraksın cerrahi tedavisinde veya daha büyük çaplı büllerin tedavisinde tercih edilen rezeksiyon şeklidir. Metastazektomi Akciğere metastaz yapmış tümörlerde, yeterli palpasyonun yapılamaması nedeniyle torakoskopinin yeri 41

15 42 KISIM II VATS Akciğer Teknikleri halen tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Ancak soliter metastazı olan, uygun olgularda torakoskopik wedge rezeksiyon, açık cerrahi tedavi alternatifi olarak kabul edilmektedir. Primer akciğer kanseri Primer akciğer kanserinde torakoskopik lobar rezeksiyonlar etkinliği kanıtlanmış cerrahi tedavi seçeneğidir. Anatomik rezeksiyonların wedge rezeksiyona üstünlüğü tartışmasız bir gerçektir. Ancak sınırlı sayıda olguda wedge rezeksiyon yapmak zorunda kalınabilir. Selim Akciğer lezyonları Periferik yerleşimli hamartom veya aspergillom gibi bazı selim akciğer hastalıklarında wedge rezeksiyon cerrahi tedavi seçenekleri arasında sayılabilir. Tanım Torakoskopik wedge rezeksiyon, minimal invaziv tekniklerle kosta ekartörü kullanmadan akciğerden kama şeklinde yapılan (wedge-shaped) non-anatomik rezeksiyon tipidir. Spesifik Öneriler ve Problemler Torakoskopik wedge rezeksiyonda hasta pozisyonu standart torakoskopik girişimlerden farklı değildir. Tek akciğer ventilasyonu standart anestezi uygulaması olsa da, diffüz interstisyel akciğer hastalığı nedeniyle akciğer biyopsisi planlanan hastalar tek akciğer ventilasyonunu tolare edemeyebilirler. Bu durumda kısa süreli apne periyodları kullanılarak wedge rezeksiyon yapılabilir. Lateral dekübitus pozisyonunda yatırılan hastada planla- nan girişime bağlı olarak değişen torakoport yerleri belirlenir. Tanısal akciğer biyopsisinde tomografide hedeflenen biyopsi yerini hedef alacak şekilde torakoportlar yerleştirilir. Stapler giriş yeri, hedef alandan mümkün olabilen en uzak noktadan seçilmelidir. Bu sayede staplere rahat pozisyon verilerek toraks içinde rahat açılabilmesi sağlanmış olur. İnterstisyel akciğer hastalığında her lobdan, farklı bölgelerden ve mümkünse sağlam parankimden hastalıklı parankime doğru geçiş gösteren segmentlerden wedge rezeksiyon yapılması tanı şansını arttıracaktır. Diffüz parankimal hastalıkta geniş zımba aralıklı stapler kartuşları tercih edilmelidir. Staplerin zorlanarak kapandığı durumlarda, ateşlemeden sonra stapler hattında ayrışma ve buna bağlı hava kaçağı ve kanama olabileceği dikkate alınmalıdır. İşlem sonunda akciğer ventile edilerek stapler hattı gözden geçirilmelidir. Periferik yerleşimli, pariyetal plevrada çekinti oluşturan veya palpe edilerek yeri saptanabilen nodüllerin wedge rezeksiyonu standart tekniklerle uygulanır (Resim 1, 2). Torakoport yerleri, olası primer akciğer kanseri tanısı gelme ihtimaline karşı planlanan lobektomiye göre belirlenir. Giriş insizyonunda doku ekartörü (Alexis, Applied Medical, USA) (Resim 3) kullanmak nodülün palpasyonunu kolaylaştırabilir (Resim 4). Ayrıca aynı insizyondan hem staplerin, hem de diğer enstrumanların kullanılmasına da imkan sağlar (Resim 5). Palpe edilebilen ancak fissürlere ya da lob sınırlarına yakın olmayan nodüllerde lezyonun altına stapler yerleştirmek güç olabilir. Bu durumlarda lezyonun yeri tespit edildikten sonra wedge rezeksiyona önce kısa şaftlı stapler kartuşu ile başlamak, diğer uzun şaftlı staplerlerin lezyonun altına, güvenli cerrahi sınır bırakarak yerleştirilebilmesi için olanak sağlar (Resim 6-8). Milimetrik, palpe edilmesi zor, torakoskopi sırasında nodülün lokalize edilemeyeceği düşünülen nodüller (nodül çapı < 10 mm, pariyetal plevradan uzaklık Resim 1. Sol akciğer üst lobda malignite düzeyinde tutulum gösteren periferik yerleşimli nodül. Resim 2. Sol akciğer üst lobdaki nodülün wedge rezeksiyonu.

16 43 BÖLÜM 8 Resim 4. Doku ekartörü kullanılarak yapılan palpasyon. Resim 5. Doku ekartörü kullanılarak aynı giriş bölgesinden hem konvansiyonel alet hem de staplerin kullanılması. Resim 6. Sol akciğer üst lobda fissürden uzak yerleşimli nodül. Resim 7. Önce kısa şaftlı stapler kartuşunun yerleştirilmesi. Resim 8. Sonra uzun şaftlı staplerin nodülün altına güvenli cerrahi sınırla yerleştirilmesi. Wedge Rezeksiyonlar Resim 3. Alexis (Applied Medical, USA) doku ekartörü.

17 44 terior asendan arter komşuluğunda malignite şüphesi olan nodül (Resim 9) nedeniyle cerrahi uyguladığımız hastanın önce posterior asendan arteri divize edildi, sonra nodülün wedge rezeksiyonu tamamlandı. Frozen incelemede nekrotizan granülomatöz nodül olarak raporlanması üzerine operasyona son verildi. KAYNAKLAR KISIM II VATS Akciğer Teknikleri Resim 9. Sağ akciğer üst lob posterior segmentte, posterior asendan arter komşuluğunda nodüler lezyon. >5mm veya GGO [ground-glass opacity].) için birçok yöntem tanımlanmıştır. Bunlar arasında en sık kullanılanlar; tomografi eşliğinde ameliyattan önce nodülün tel ya da mikrokoil ile işeretlenmesi ve floroskopi yardımıyla wedge rezeksiyon, intraoperatif ultrason ile nodül yerinin tespiti, nodülün metilen mavisi ya da radyonüklid maddeler ile işaretlenmesidir. Yapılan çalışmalarda, tel ile işaretlemenin başarı oranları % arasında değişmektedir. Pnömotoraks ve torakoskopi sırasında telin yerinden çıkması en sık karşılaşılan komplikasyonlardır. Mikrokoil ile işaretleme ve floroskopi yardımıyla wedge rezeksiyonda %97 nin üzerinde başarı oranları bildirilmektedir. Tel ile işaretlemeyle radyonüklid kullanılarak işaretlemeyi karşılaştıran randomize çalışmada, radyonüklid ile işaretlenen hastalarda uygulanan wedge rezeksiyonun başarı oranının daha yüksek olduğu (%96 vs %84, p>0.05) ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gösterilmiştir. Bazı nodüller daha santral yerleşim gösterir ve basit wedge rezeksiyona uygun değildir. Bu durumda nodülün içinde bulunduğu segmenti besleyen arterin divizyonu sonrası wedge rezeksiyon uygulanabilir. Kliniğimizde, sağ üst lob posterior segmentte yerleşen, pos- 1. Fell SC, Kirby TJ. Limited pulmonary resection. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA, Urschel HC; eds. Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002: Krasna M, Nazem A. Thoracoscopic lung resection: use of a new endoscopic stapler. Surg Laparosc Endosc 1991;4: Miyoshi K, Toyooka S, Gobara H, et al. Clinical outcomes of short hook wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36: Pittet O, Christodoulou M, Pezzetta E, Schmidt S, Schnyder P, Ris HB. Video-assisted thoracoscopic resection of a small pulmonary nodule after computed tomography-guided localization with a hook-wire system. Experience in 45 consecutive patients. World J Surg 2007;31: Dendo S, Kanazawa S, Ando A, et al. Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system: experience with 168 procedures. Radiology 2002;225: Powell TI, Jangra D, Clifton JC, et al. Peripheral lung nodules. Fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic resection after computer tomography-guided localization using platinum microcoils. Ann Surg 2004;240: Mayo JR, Clifton JC, Powell TI, et al. Lung nodules: CT-guided placement of microcoils to direct videoassisted thoracoscopic surgical resection. Radiology 2009;250: Gonfiotti A, Davini F, Vaggelli L, et al. Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary nodule: hookwire versus radio-guided surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32: