Tablo 1. Metabolik Sendrom NCEP ATP III Kriterleri 4. Abdominal obezite (Bel çap ) Erkek >102 cm Kad n > 88 cm. HDL kolesterol

Transkript

1 Türk Kardiyoloji Derne i L P D ÇALIfiMA GRUBU Ocak 2003 nsülin direnci, 1997'de normal biyolojik yan t n al nmas için daha fazla insülin gereksiniminin olmas hali olarak tan mlanm flt r. 1 Etyolojisinde anormal insülin molekülleri; kortizol, büyüme hormonu veya anti-insülin antikorlar gibi insülin antagonistleri nadiren rol oynamaktad r. Esas sebebi hedef doku defekti oluflturmaktad r. 1,2 Özellikle abdominal olan obezite, inaktivite, karbohidrat a rl kl diyet, hormonal faktörler, genetik ve yafll l k ile dokularda insüline karfl bir direnç oluflagelmektedir. Bu, insülin sekresyonunu daha da artt rmaktad r. Sonuçta hiperglisemi, hipertansiyon; trigliserid yüksekli i, HDL düflüklü ü ve küçük yo un LDL art fl n n efllik etti i dislipidemi ile oluflan klinik bir tablo ortaya ç kmaktad r. Metabolik sendrom olarak adland r lan bu tablo eskiden beri sendrom X, insülin direnci sendromu, dismetabolik sendrom, Reaven sendromu, plurimetabolik sendrom gibi isimler alt nda incelenmifltir. 3 Ancak son olarak "NCEP ATP III 2001 K lavuzu"nda 4 ve Türk Kardiyoloji Derne i "Koroner Kalp Hastal ndan Korunma K lavuzu"nda 5 belirtilen (Tablo 1) 1- Abdominal obezite (Bel çevresi: erkek >102 cm, kad n >88 cm), 2- Diyabet veya glukoz intolerans 3- Hipertansiyon (sistolik kan bas nc >130 mmhg, diyastolik kan bas nc >85 mmhg), 4- HDL kolesterol (erkeklerde <40 mg/dl, kad nlarda <50 mg/dl) 5- Hipertrigliseridemi (>150 mg/dl) kriterlerinden 3 tanesine uygun olma flart yeterli bulunmufltur. Tablo 1. Metabolik Sendrom NCEP ATP III Kriterleri 4 Abdominal obezite (Bel çap ) Erkek >102 cm Kad n > 88 cm Trigliserid HDL kolesterol Erkek Kad n Kan bas nc 150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl >130/85 mmhg Açl k glisemisi 110 mg/dl Tan yukar daki kriterlerin 3 veya daha fazlas ile konulur. Reaven ve ark. 6 taraf ndan belirtilen, s kl kla efllik eden di er bozukluklar Tablo 2'de gösterilmektedir. Abdominal obezitede, özellikle de viseral ya lanmada kardiyovasküler ve diyabet riski daha belirgin olarak artmaktad r. Karaci ere daha fazla serbest ya asidi ulaflmakta, VLDL üretimi, steatoz, kaslarda ya lanma, lipoliz artmaktad r. Beri taraftan ya hücrelerinin bir di er özelli i TNF-α, interlökin 6, adipokin gibi sikokinleri salg layabilmesi ve bunlar n da ateroskleroz döngüsünde oynad klar tetikleyici ve artt r c roldür. Bu sitokinler ayn zamanda ya dokusundan leptin salg latarak merkezi ve hormonal yolla santral obezite, hipertansiyon ve insülin direncinin daha da artmas na sebep olmaktad rlar. nsülin direncinin en belirgin sebebi abdominal obezitedir. 6 Burada da esas etken subkutan yerleflimden zidaye viseral yerleflimli ya lanmad r. Bu ya ço unlukla trigliseridlerden oluflmaktad r. Üç ya asidinin bir gliserol molekülü ile birleflmesinden oluflan trigliserid ya dokusunda birikmekte, enerji gereksinimi ile paralel olarak yeniden ya asitlerine ayr larak dokular n bu ihtiyac n karfl lamaktad r. fiiflman kiflilerde daha fazla ya asidi salg lanmakta, dokulardaki ya lanma daha fazla olmaktad r. Böylece dokulardaki, özellikle de adelelerde ve karaci erdeki fazla ya miktar insülin direncini artt rmaktad r. Kaslardaki ya lanman n hareketsizlik (fiziksel inaktivite) ile do rudan iliflkisi vard r. Teknolojik geliflime paralel olarak fizik aktivitenin giderek azalmas burada önemli ve artan derecede rol oynamaktad r. Toplumda giderek artan yafllanman n da insülin direnci oran n n artmas nda önemli rolü vard r. Bir taraftan adele kitlesinin yaflla azalmas ve dolay s ile glukoz kullan m n n azalmas, di er taraftan sedanter yaflam n daha belirgin olmas ve vücutta ya oran n daha fazla olmas ile insülin direnci daha artmaktad r. nsülin direncine efllik eden önemli bir özellik dislipidemidir. Plazmadaki ya n kayna ya hücreleridir. Normalde insülin lipaz inhibe ederek ve glukozun ya hücresi içine girmesini artt rarak trigliserid yap m ndaki gliserol sentezi ile; bu hücrelerdeki trigliseridi dengede tutmaktad r. nsülin direncinde ise bu denge bozulmakta ve ya

2 Tablo 2. nsülin Direnci / Hiperinsülinemiye Efllik Eden Bozukluklar 6 Glukoz intolerans AKfi Glukoz tolerans n n bozulmas Ürik asit metabolizmas bozukluklar Plazma ürik asit seviyesi Renal ürik asit klerans Dislipidemi Trigliserid HDL-K Ky LDL Postprandiyal lipemi Hemodinamik bozukluklar Sempatik aktivite Renal sodyum tutulumu Kan bas nc Hemostatik bozukluklar PAI-1 Fibrinojen Endotel disfonksiyonu Mononükleer hücre adezyonu Plazma adezyon molekül seviyesi Endotelyal vazodilatasyon Polikistik over sendromu hücrelerinden daha fazla serbest ya asidi sal n m olmakta, bunlar da karaci erde birikmektedir. Bu flekilde ya hücresinden zenginleflen karaci erde trigliserid, apo B ve VLDL üretimi artmaktad r. Dolafl mda VLDL'nin artmas "kolesteril ester transfer protein" (CETP) arac l ile HDL ve VLDL'nin çarp flmas na sebep olur. Öyle ki; bu protein HDL'deki kolesterolü VLDL'ye, VLDL'deki trigliseridi LDL'ye transfer etmektedir. Bu sekilde VLDL kolesterolden zenginleflirken aterojenitesi artmaktad r. HDL ise trigliseridden zenginleflmifl olup, bu trigliseridlerini de hepatik lipaz ile kaybetmektedir. Bu arada yap s n n esas olan apo A-1'i de kaybetmektedir. Sonuçta HDL partikül olarak küçülüp ufalan rken, böbreklerden de apo A-1 klirensi artmaktad r. Benzer durum LDL partikülleri için de geçerlidir. Trigliseridden zengin VLDL'nin trigliseridi LDL'ye, LDL'nin kolesterolü de VLDL'ye yine "CETP" taraf ndan tafl nmaktad r. Bu, kolesterolden zengin aterojenik VLDL oran n daha da artt rmaktad r. Beri taraftan LDL'deki trigliseridler yine hepatik lipaz arac l ile lizise u ramaktad r. Ama oluflan küçük yo un (ky) LDL, stabil bir partiküldür ve daha aterojeniktir. Sonuç olarak metabolik sendromda trigliserid yüksekli i, HDL-K düflüklü ü, ky LDL yüksekli i ile bütünleflen "Lipid triad " veya "Aterojenik lipoprotein fenotipi" veya "Aterojenik dislipidemi" olarak da isimlendirilen bir lipid profili ortaya ç kmaktad r. Lipid profilinde buna refakat eden di er özellikleri total kolesterol /HDL kolesterol oran ndaki yükselme, postprandiyal hiperlipemi, apo B yüksekli i ve normal düzeyde seyreden LDL kolesterol seviyesi olarak s ralayabiliriz. Trigliserid düzeyi ve HDL düzeyi ile ky LDL oran aras nda da iliflki bulunmaktad r. Austin ve ark. 7 trigliserideminin 100 mg/dl, HDL kolesterolün de 40 mg/dl'nin alt nda olmas halinde ky LDL oran n n daha fazla oldu unu tespit etmifllerdir. ky LDL oksidatif strese daha duyarl d r. Beri taraftan çap daha küçük oldu u için, ky LDL endotel seviyesinde daha rahat biçimde içeri girebilmektedir. ky LDL'deki apo B molekülünde oluflan yap sal de iflim LDL'yi LDL reseptörlerine daha az duyarl k lmakta, bu flekilde LDL dolafl mda daha uzun süre kalabilmekte ve dolay s ile de oksidasyona u rama olas l artmaktad r. 8 Metabolik sendromda hiperinsülinemi ile seyreden di er bir kriter hipertansiyondur. Hiperinsülinemide sempatik sinir sistemi aktivitesi artmaktad r, böbreklerden Na reabsorbsiyonunda da art fl mevcuttur. nsülin ile NO iliflkisi de bozulmufltur. Bütün bunlar hipertansiyonu öngörmektedir. Ne varki yap lan kimi epidemiyolojik çal flmalar bu iliflkiyi göstermemektedir. Örne in Güney Asya'l lar ve Amerikan yerlilerinde insülin direnci yüksek bulunmakla beraber, hipertansiyon buna paralel oranlarda yüksek bulunmamaktad r. Bu durumda yüksek insülin düzeyinin tek bafl na kan bas nc için yükseltici etken olmad, di er baz faktörlere de ihtiyaç bulundu u fikri daha hakimdir. Metabolik sendromda CRP, interlökin-6, TNF-α gibi sitokinler, PAI-1, fibrinojen gibi inflamasyon ve tromboz göstergeleri artm flt r. "Insulin Resistance Atherosclerosis Study"de 9, diyabetik olmayan insülin dirençli olgularda metabolik hastal klar n, özellikle de metabolik sendromun CRP seviyesi ile belirgin flekilde artt tespit edilmifltir. Beri taraftan hiperinsülineminin ba ms z bir risk faktörü oldu u da tespit edilmifl olup 10, 1991'de yap lan Paris çal flmas 11 ve takip eden çal flmalarda diyabetik olmayan olgularda açl k hiperinsülinemisi olanlarda koroner kalp hastal na belirgin olarak fazla rastland tespit edilmifltir. Yap lan çal flmalar genetik, beslenme, yafl, çevresel faktörlerle artan sitokinlerin tetikleyici etkisi oldu unu göstermektedir. Bunlar bir taraftan insülin direncini artt rmakta ve glukoz intolerans na neden olmakta, di er taraftan ya dokusuna etki ederek buradan salg lanan lepsin arac l merkezi olarak obeziteye neden olmaktad rlar. Yine ayn sitokinler gerek direkt olarak, gerekse karaci erden salg lanan akut faz reaktanlar ve artan fibrinojen, Lp (a), PAI-1 arac l ile aterosklerozu artt rmaktad rlar. Dolay s ile ateroskleroz, metabolik sendrom ve diyabetin büyük ölçüde inflamasyon kaynakl ortak bir zeminden kaynakland n söylemek mümkündür. 12 Metabolik sendrom ülkemizde adeta bir epidemidir. Nitekim, metabolik sendromun her 8 yetiflkinimizden üçünde varoldu u, koroner hastalar m z n %53'ünde de bu hastal a neden oldu u tahmin edilmifltir. TEKHARF çal flmas na göre son 10 y lda %38 oran nda artm fl, 30 yafl n üzerinde erkeklerde %38, kad nlarda %43 oran nda bulunmaktad r; bu da 30 yafl ve üzerindeki halk m zda metabolik sendromun, 5.3 milyonu kad n olmak üzere, yaklafl k 9.2 milyon yetiflkinde bulundu u anlam n tafl r. Özellikle kad nlarda daha fazla yer alarak, Türkiye'de koroner kalp hastal n n yar s ndan sorumlu tutulmaktad r. 5 Ateroskleroz ve insülin direnci aralar ndaki s n r n net olarak belirlenemedi i metabolik sendroma, özellikle ülkemizde teflhis ve tedavide verilen önemin artmas, beraberinde koroner kalp hastal na ba l morbidite ve mortalite de belirgin azalmaya sebep olacakt r. KAYNAKLAR: 1. Olefsky JM. In: Ellenberg and Rifkin's Diabetes Mellitus. 5th ed. 1997: Henry RR: Glucose control and insulin resistance in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1996;124: Hanefeld M.: The metabolic syndrome: roots, myths and facts. RD Hanefeld M., Leonhardt W. (Eds.). The metabolic syndrome. Dresden, Gustav Fischer Publ., 1997: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: Koroner kalp hastal ndan korunma k lavuzu. Türk Kardiyoloji Derne i Reaven G: Metabolic syndrome. Circulation 2002; 106: Austin M, King M, Vranizan M et al. Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk. Circulation. 1990;82: Austin MA, et al. Curr Opin Lipidol 1996;7: Festa A, D'Agostino R, Howart G et al.: Chronic Subclinical Inflammation as Part of the Insulin Resistance Syndrome : The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation; 102: Pyorola M, Miettinen H, Laakso M et al.: Hyperinsulinemia Predicts Coronary Heart Disease Risk in Healthy Middle-aged Men : The 22-Year Follow-up Results of the Helsinki Policemen Study. Circulation 1998; 98: Fontbonne AM, Eschwege EM: Insulin and cardiovascular disease. Paris Prospective Study. Diabetes Care. 1991;14: Pickup GA, Crook MA : Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system? Diabetologia 1998 ;41:

3 L P D GÜNDEM /Ocak 2003 YEN B R SALGIN: METABOL K SENDROM Prof. Dr. Mustafa fian Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal Metabolik sendrom, metabolik anormalliklerle iliflkili koroner risk faktörlerinin oluflturdu u kompleks bozukluklar olarak tan mlanabilir. Metabolik sendromdaki as l bozuklu un, genetik veya çevresel insülin direnci sonucu oldu u genel kabul görmektedir. Koroner Kalp Hastal (KKH)'n n risk faktörlerine ve bunlar n morbidite ve mortalitede önemli oldu una dikkatimizi çeken Framingham çal flmas ile kardiyoloji prati ine yeni bir yaklafl m gelmifltir. Bu yaklafl m, KKH'n n temel etyolojik nedenlerini ve KKH prognozunda risk faktörü modifikasyonunu ön plana ç karmay gerektirmektedir. Risk faktörlerinin saptanmas ve tedavisi ile hem koroner olaylar n önlenmesinde, hem de KKH tedavisinde ciddi baflar lar sa lanm flt r. KKH bilinen risk faktörleri, yafl, sigara, hipertansiyon, ailevi KKH öyküsü, diabetes mellitus ve dislipidemi olarak özetlenebilir. Son y llarda dislipidemi konusu daha fazla önem kazanm fl, KKH'n n bafllat c s ve komplikasyonlar n n öngördürücüsü olarak tan mlanm flt r. Total kolesterol, Framingham ve MRFIT (Multipl Risk Factor Interventional Trial) çal flmalar yla, LDL kolesterol, 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS/TEXCAPS ve HPS çal flmalar yla, HDL düflüklü ü, Framingham ve VA-HIT çal flmalar yla, trigliserid yüksekli i PROCAM ve Baltimor COLTS ile KKH risk faktörleri olarak önemlerini kan tlam fllard r. Risk faktörlerinin incelenmesi devam etmektedir. Risk faktörleri çal flmalar sonucunda, Amerikan Kalp Birli i, obezite ve fizik aktivite azl n n KKH risk faktörü olarak kabul edilmesini önermifltir. Bu iki risk faktör incelendi inde, beslenme, sedanter hayat ve insülin direnci ile iliflkili olduklar anlafl lm flt r. Bu nedenle önceden tan mlanm fl olan, metabolik sendrom, metabolik sendrom X, öldürücü dörtlü veya Reaven sendromu denilen klinik tablolar n yeniden incelenerek metabolik sendromun tan mlanmas ve tan kriterleri Amerikan Kolesterol E itim Program (NCEP), Eriflkin Tedavi Paneli III de yay nlanm flt r. 1 SHEEP (Stokholm Kalp Epidemiyoloji Program ) çal flmas, metabolik sendrom tan s nda kulland m z parametrelerin nonfatal miyokard infarktüsünde risk art fl n göstermektedir. Bu çal flmada, diabetes mellitus un 3-4 kat, trigliserid yüksekli i, obezite, hipertansiyon ve fizik aktivite azl n n 2-3 kat non-fatal M relatif riskini art rd n göstermektedir. 2 Bu bulgular, metabolik sendrom kriterlerinin toplumlarda daha dikkatli incelenmesini ve metabolik sendromun KKH riski üzerindeki risk art fl n de erlendirmemizi gerekli k lm flt r. Bulgular flekil 1'de gösterilmifltir. Metabolik sendrom risk faktörlerini inceledi imizde, temel olay n insülin direncine ba l oldu u konusunda ortak görüfller vard r. nsülin direncinin en s k sebebi ise abdominal obezitedir. Geçmifl y llarda, bel kalça oran n n, KKH riski için iyi bir tahmin etmeni oldu u bilinmekteydi. Son y llarda yap lan çal flmalar, KKH öngördürücüsü olarak bel çevresinin yeterli ve daha iyi bir ölçü oldu unu göstermifltir. Tablo 1'de abdominal obezite kriterleri belirtilmifltir. Tablo 1. Abdominal Obezite Tan m Bel çevresinin kad nda >88 cm, erkekte >102 cm olmas durumunda abdominal obezite tan s konur. Obez kiflilerde tip 2 diyabet geliflme riski 2 kat fazla iken bu risk abdominal obezitesi olanlarda 10 kat fazlad r. Kilo verme h z n n kg/haftadan fazla olmamas tercih edilmelidir. Kiflilerin kilosunun de erlendirilmesi ise, Dünya Sa l k Örgütü nün önerisine göre, vücut kitle indeksi ile yap lmaktad r. Kiflinin kilosuyla ilgili diyabeti veya kardiyovasküler hastal varsa, "VK >27" obezite tedavisine bafllanmas için kriter kabul edilir. Tablo 2'de obezite tan s gösterilmifltir. Tablo 2. Obezite Tan s Vücut Kitle ndeksi (VK ): Vücut a rl (kilo)/metre olarak tan mlanan boyun karesi. VK ; Normal : Kilo fazlal : Obezite : leri obezite : >40 kg/m 2 olarak tan mlanmaktad r. Obezite de koroner kalp hastal riski; vücut kitle indeksi olan fazla kilolu kiflilerde, normallere göre, bu risk %70, VK olanlarda ise üç misli daha fazlad r. 3 Obezite s kl kla insülin direnci ile birliktedir. VK %35-40 oldu unda, insülin duyarl l %40 azal r. VK 'deki bir birimlik art fl KKH mortalitesinde %4-5 art fla neden olmaktad r. Obezite ile KKH aras ndaki iliflki flekil 2'de gösterilmifltir. Obezite tedavisi sonucunda, %5-10'luk orta dereceli kilo kayb ile; Trigliseridler Ø Apo B Ø HDL-K (kilo sabitlendi inde) Kolesterol/HDL-K oran Ø Kan bas nc Ø Serum insülini Ø Glisemik kontrol olarak bildirilmektedir. Metabolik sendrom risk faktörlerinden trigliserid yüksekli inin nedenleri, Obezite ve kilo fazlal Fizik aktivite azl Afl r alkol al m 3

4 fiekil 1. SHEEP: Nonfatal Miyokard nfarktüsü Risk Faktörleri Risk Faktörü Diabetes mellitus Yüksek TK ( 6.5 mmol/l) Yüksek TG ( 6.3 mmol/l) HT ( 170/95 mmhg) Obezite (VK 30 kg/m 2 ) B/K oran ( 0.85) Fiziksel inaktivite Sigara fl stresi SHEEP= Stockholm Heart Epidemiology Program Reuterwall C ve ark. J Intern Med. 1999;246: Afl r karbonhidratl beslenme (toplam enerji tüketiminin %60' ndan fazlas ) Diyabet Kronik böbrek yetersizli i, nefrotik sendrom Kortikosteroidler, östrojenler, retinoidler, yüksek doz betabloker Ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi hipertrigliseridemi, ailevi disbetalipoproteinemi olarak özetlenebilir. HDL-K düflüklü ünün sebepleri ise, HDL-K düflüklü ünün nedenleri Trigliserid yüksekli i Obezite Fizik aktivite azl Tip 2 diyabet Sigara kullan m Afl r karbonhidrat al m olarak tan mlanabilir Odds oran Kad n Erkek Diabetes mellitus, Açl k kan flekerinin >126 mg/dl olmas diyabet Açl k kan flekerinin > mg/dl olmas bozulmufl açl k glukozu olarak tan mlanmaktad r. Bozulmufl açl k glukozu olan hastalar n ço unda oral glukoz tolerans testi 2. saat de eri >200 mg/dl'dir. Açl k kan flekerinin 120 mg/dl ve HbA1c'nin %7'nin alt nda tutulmas nda yarar vard r. Koroner mortalite; Erkeklerde 2 Kad nlarda 4 kat fazlad r. fiekil 2. Obezite ile KKH liflkisi Miyokard infarktüsü geçirmifl olgularda hastane içi mortalitenin diyabeti olmayanlara göre %50 daha fazla ve 2 y ll k mortalitenin 2 kat s k oldu u saptanm flt r. 5 DM tedavisi sonucunda elde edilebilecek yararlar 4S araflt rma sonuçlar n n alt grup analizi ile gösterilmifltir. Bulgular flekil 4'te gösterilmifltir. Ülkemizde metabolik sendrom s kl n n; Erkeklerin %31'inde Kad nlar n %43'ünde Eriflkinlerin%37'sinde (9.1 milyon) 3.4 milyon erkek 5.7 milyon kad nda oldu u tahmin edilmektedir. 4 Ülkemizde metabolik sendrom kriterlerinden, Hipertansiyon ve HDL-K düflüklü ü; %90 DM veya glukoz intolerans ; %20 Abdominal obezite; E: %36, K: %90 TG yüksekli i; E: %81, K: %56 oran nda bulunmufltur. Ülkemizde metabolik sendromlular n di er insanlardan farklar incelendi inde, Bel çevresinde cm TG 100 mg/dl Apo B mg/dl Kan bas nc 22/11 mmhg art fl, HDL-K de 8 mg/dl azalma saptand. Hipertansiyon incelendi inde, Tüm kardiyovasküler olaylar n %35'i HT kaynakl Koroner kalp hastal 2-3 kat daha s k Akut miyokard infarktüsü riski 2-3 kat Sistolik kan bas nc mmhg olanlar sistolik kan bas nc <110 mmhg olanlar k yasland nda kardiyovasküler mortalite %35 daha fazla olmaktad r. Göreceli risk Kay p >20 Kay p Kay p Kay p 4.9 Art fl 4.9 Art fl Art fl Art fl Art fl 20 Kilo de iflikli i (kg) 4

5 L P D GÜNDEM /Ocak 2003 fiekil 3. Diabetes Mellitus ile Kardiyovasküler Olay S kl metabolik sendrom, koroner kalp hastal riskini art rmaktad r. Özellikle yüksek riskli metabolik sendromlu hastalar, yaflam tarz de iflikli i ve risk faktörlerinin agresif tedavisi ile daha iyi bir prognoza sahip olabilir. Risk oran Tüm KVH 20 KKH Kalp yetersizli i 9 Kesik topallama nme Yafla göre düzeltilmifl h z/ * KAYNAKLAR: 1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel lll). JAMA 285: , Reutervall C, Hallqvist J, Ahlbom A et al:higher relative, but lower absolute risks of myocardial infarction in women than in men: analysis of some major risk factors in the SHEEP study. The SHEEP Study Group. J Intern Med Aug;246(2): Guidelines for the management of Hypertension. Guidelines Subcomitte. J Hypertens 17(2): , Altan Onat, Köksal Ceyhan, Vedat Sansoy, brahim Kelefl, Burak Erer, Ömer Uysal:Eriflkinlerimizin Yar s nda Bulunan Dislipidemi ve Metabolik Sendromun Özellikleri ve Kombine Hiperlipidemi ile liflkisi:ayn Zamanda Plazma Trigliserid Düzeyi Üst S n r Konusunda Bir Katk. Türk Kardiyol Dern Arfl 29: , Haffner SM:Epidemiology of type 2 diabetes risk factors. Diabetes Care 2:1 suppl C3-6, Altan Onat, Vedat Sansoy:Halk m zda Koroner Hastal n Baflsuçlusu Metabolik Sendrom:S kl, Unsurlar, Koroner Risk ile liflkisi ve Yüksek Risk Kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arfl 30:1:8-15, Framingham Heart Study p<0.001 Tüm de erler (*p<0.05 hariç) Wilson PWF, Kannel WB. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease Ruderman N ve ark, eds. Oxford;1992 fiekil 4. 4S Çal flmas nda DM Tedavisi ile Sa lanan Yararlar 5 0 Total mortalite 4S: Açl k fiekeri ( mg/dl) Koroner mortalite Majör koroner olaylar Revaskülarizasyon Olay (%) p= p= p= Hafner SM ve ark. Diabetes. 1998; (suppl 1): A54. Özet Toplumumuzda metabolik sendromda ortalama yafl ve cinsiyet fark gözlenmedi. KKH olas l, her iki cinsiyette 2 kat fazla saptand. Metabolik sendromun yafltan ba ms z etkiledi i KKH riski %70 kadard r. Metabolik sendromlularda, yüksek riskli bireyler (2.9 milyon), yafl E >50, K >55 ve TK/HDL- K>5 al narak hesaplanabilir. 6 Sonuç olarak, Toplumumuzda s k görülen 5

6 METABOL K SENDROMD A TEDAV YAKLAfiIMI Doç. Dr. Nefle Çam Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Metabolik sendromun her bir komponentinin aterojenik oldu u ve kardiyovasküler riski art rd bilinmektedir. Ayn zamanda bu risk faktörlerinin her birinin varl di er komponentlerin varl n gündeme getirmektedir. Halk m zda yaklafl k 9.2 milyon eriflkinde metabolik sendrom bulundu u göz önüne al nd nda tedavideki yaklafl m daha da önem kazanmaktad r. Metabolik sendromun tedavisinde mevcut tüm komponentlerin iyilefltirilmesi hedeflenmelidir. Tablo 1. Metabolik Sendrom Tedavisinde Yaklafl m Metabolik Sendrom Tedavisi Diyet, egzersiz, kilo kayb Dislipidemiye yönelik tedavi Hiperglisemi tedavisi Hipertansiyon tedavisi Diyet, egzersiz ve kilo kayb nsülin direncinin tedavisinde ve metabolik sendrom komponentlerinin iyilefltirilmesinde en etkin yaklafl m fazla kilolar n verilmesi ve fizik aktivitenin art r lmas d r. Bir çok çal flmada fazla kilolar n verilmesi ile veya fizik aktivitenin art r lmas ile plazma insülin düzeylerinin düfltü ü, insülin direncinin azald ve metabolik sendromun tüm komponentlerinde iyileflme oldu u gösterilmifltir. 1,2 Egzersizin hem periferik, hem de hepatik insülin direncini iyilefltirmede son derece etkili oldu u bilinmektedir. Egzersiz, insülinin kas hücresindeki reseptörüne ba lanmas n artt rarak insülin duyarl l n art r r ve egzersiz sonras artm fl insülin duyarl l 48 saat kadar sürebilir. Adipozit ve miyozitlerde egzersizin GLUT-4 proteininin say ve aktivitesini art rmas bu hücrelerde insülin arac l ile olan glukoz tafl n m n kolaylaflt r r. nsülin duyarl l nda art fla yol açan nedenlerden biri de kas kontraksiyonu ve kas kan ak m n n art fl d r. 3 Egzersiz ile abdominal, özellikle viseral ya n vücut a rl de iflmeksizin azald gösterilmifltir. Hipertansiyonu olan olgularda düzenli egzersiz uygulamas sistolik kan bas nc nda %9, diyastolik kan bas nc nda %13 oran nda azalma sa lamaktad r. Endotel fonksiyonunda iyileflme, serum trigliserid düzeylerinde anlaml düflme ve HDL-K'de %20'ye varan art fl yine egzersizin olumlu etkileri aras ndad r. Yani egzersiz metabolik sendromun tüm komponentlerini olumlu etkilemektedir. Düzenli, haftan n 4-5 günü, en az yar m saat süren dinamik egzersiz önerilmelidir. Kronik subklinik inflamasyon insülin direnci sendromunun bir parças d r ve C-Reaktif Protein (CRP) insülin direnci ile ba ms z iliflki göstermektedir. 4 Son zamanlarda yap lan çal flmalar insülin direncine efllik eden inflamasyonun adipozitlerden kaynaklanan artm fl sitokin sal n m ile iliflkili olabilece ini göstermifltir. Sa l kl obez bireylerde sirkülasyondaki total IL-6 konsantrasyonunun yaklafl k %25-30'unun subkutan adipoz dokudan kaynakland saptanm flt r. "Women's Healthy Lifestyle Project" çal flmas nda kilo kayb CRP düzeylerinde azalma ile iliflkili bulunmufltur. Bu da vücuttaki ya art fl ile kronik inflamasyon aras ndaki iliflkiyi desteklemektedir. Kilo kayb n n inflamatuvar sitokinlere etkisinin araflt r ld bir çal flmada obez kad nlarda, obez olmayanlarla k yasland nda TNF-α, IL-6, P-Selektin ve adezyon molekülleri (ICAM-1, VCAM-1) anlaml yüksek bulunmufl ve L-arginine vasküler yan t n bozuk oldu u (endotel disfonksiyonu) saptanm flt r. Bir y ll k diyet ve egzersiz uygulamas ile en az %10 kilo azalmas sa lanan Tablo 2. Risk S n flamas TKD KKH Korunma ve Tedavi K lavuzu Yüksek Risk Orta Risk Düflük Risk kad nlarda sitokin ve adezyon molekül konsantrasyonlar nda bafllang ç de erlerine göre anlaml azalma ve endotel fonksiyonunda iyileflme saptanm flt r. 5 Kilo kayb lipoprotein düzeylerini de olumlu etkilemektedir. Her bir 4.5 kg'l k kilo kayb n n LDL-K'de 4 mg/dl düflme, HDL-K'de 2 mg/dl artma sa lad saptanm flt r. Düflük kalorili diyet ve egzersiz uygulamas na ra men 12 hafta sonunda kilo kayb sa lanamazsa antiobezite ilaçlar n kullan m düflünülebilir. ntestinal lipaza ba lanarak diyetteki ya n emilimini azaltan orlistat ve santral etkili sibutramin kullan m ile alt ayda %8-12 kilo kayb sa lanabilmekte ve insülin direncinde belirgin azalma gözlenmektedir. Metabolik sendromlu olgularda total ya miktar n n azalt l p yerine karbonhidratlar n artt r lmas mevcut lipid profilini olumsuz etkilemekte, trigliserid düzeyinde art fla ve HDL-K'de düflmeye yol açabilmektedir. Bu olgularda diyetteki karbonhidratlar artt rmak yerine doymam fl ya asitlerini artt rmak daha uygun bir yaklafl md r. Diyetteki karbonhidrat oran total kalorinin %50-60' kadar olmal, özellikle basit karbonhidratlar n (fleker ve flekerli g dalar) tüketiminden kaç n lmal d r. Diyette omega-3 ya asitlerinin al m n n artt r lmas da yararl olabilir. Bu amaçla haftada en az 2 kez bal k yenmesi önerilmektedir. Dislipidemiye yönelik tedavi Türk Kardiyoloji Derne i'nin yeni haz rlad "Koroner Kalp Hastal ndan Korunma ve Tedavi K lavuzu"nda 50 yafl n üzerinde metabolik sendromu olan erkekler ve 50 yafl n üzerinde total kolesterol/hdl kolesterol oran 5 olan metabolik sendromlu kad nlar yüksek risk grubuna, 50 yafl alt ndaki metabolik sendromlu olgular ise orta risk grubuna dahil edilmifltir (Tablo 2). Her 6 eriflkinimizden 1'inin, her 8 koroner hastam zdan 3'ünün yer Aterosklerotik damar hastal Diabetes mellitus MS + 50 yafl (kad nda ek olarak TK/HDL-K 5) 3 risk faktörü varl MS <50 yafl En fazla 2 risk faktörü varl 6

7 L P D GÜNDEM /Ocak 2003 Tablo 3. Metabolik Sendromlu Olgularda Hedef Lipoprotein De erleri ald yüksek riskli grupta öncelikli hedef LDL-K'ün 100 mg/dl alt na düflürülmesidir. Orta riskli grupta ise LDL-K'ün 130 mg/dl'nin alt na düflürülmesi hedeflenir. Her iki grupta total kolesterol 200 mg/dl'nin, trigliserid düzeyi 150 mg/dl'nin ve total kolesterol/hdl kolesterol oran 4.5'in alt na düflürülmelidir (Tablo 3). Trigliseridi yüksek HDL kolesterolü düflük metabolik sendromlu olgularda lipid düflürücü ilaç seçiminde efllik eden LDL-K düzeyi dikkate al nmal d r. LDL-K'ü 130 mg/dl'nin üzerinde olan olgularda öncelikle statin bafllan r. Statin tedavisi ile hedef LDL-K düzeyine ulafl lan ancak yaflam tarz de iflikli ine ra men trigliserid düzeyi >200 mg/dl olan yüksek riskli olgularda tedaviye fibrat grubu bir ilaç eklenmesi uygundur. Niasin glukoz tolerans n olumsuz etkiledi inden ancak fibratlar tolere edemeyen olgularda düflünülmelidir. Kombine tedavide miyopati riski artt ndan statin dozu maksimum dozun %25'ini aflmamal, yafll larda, böbrek yetmezli i olanlarda ve çok say da ilaç kullananlarda kombine tedaviden kaç n lmal d r. 6 Trigliserid düzeyi yüksek, HDL-K'ü düflük, LDL-K'ü normal veya mg/dl olanlarda tedavide fibratlar ilk seçenek ilaç olabilir (Tablo 4). Orta derecede hipertrigliseridemisi olanlarda fibratlarla trigliserid düzeyinde %30-50 düflme, HDL-K'de %15-20 art fl olmaktad r. kinci jenerasyon fibratlar LDL-K'ü düflürmede daha efektif olup bunlarla LDL-K'de %15-20 düflme sa lanabilmektedir. Metabolik sendromu ve dislipidemisi olan olgularda fenofibrat etkinli inin araflt r ld çal flmalarda LDL-K ve Hedef LDL-K TG TK/HDL-K Yüksek Riskli MS <100 <150 <4.5 Orta Riskli MS <130 <150 <4.5 trigliserid düzeyinde sa lanan anlaml düflmenin yan s ra fibrinojen düzeyinde ve faktör-7 aktivitesinde anlaml azalma, açl k serum insülin ve ürik asit düzeylerinde anlaml düflme saptanm flt r. 7 Fenofibrat ile lipid ve insülin duyarl l ve lipid d fl parametrelerde gözlenen iyileflme ilac n özellikle metabolik sendromlu olgular n tedavisinde yararl olabilece ini düflündürmektedir. Hipergliseminin tedavisi Tiazolidindionlar veya glitazonlar yeni bir oral antidiyabetik ilaç grubu olup primer olarak insülin direncini hedef almaktad r. Bu ajanlar bir nükleer hormon reseptörü olan PPAR-γ'ya ba lanarak glukoz metabolizmas nda rol oynayan hedef genlerin transkripsiyonunu etkilemektedir. Glitazonlar n insülin duyarl n iyilefltirici mekanizmalar ndan biri, glukoz tafl y c bir protein olan GLUT-4 içeren veziküllerin sentezini ve translokasyonunu artt rmas d r. Bu yolla hücre içine glukoz al m artmaktad r. Sonuçta bu grup ilaçlar iskelet kas ve ya dokusunda insülin duyarl n artt rmakta ve karaci erde insüline ba l olan glukoz yap m n azaltmaktad r. Glitazonlar n kan flekeri üzerine olan olumlu etkilerinin yan s ra PPAR-γ aktivasyonu ile diyastolik kan bas nc nda düflme, küçük yo un LDL partiküllerinde azalma ve HDL-K'de artma, mikroalbuminüride azalma, fibrinolitik aktivitede düzelme, CRP ve MMP-9 düzeylerinde azalma ve endotel disfonksiyonunda iyileflme gibi olumlu etkiler gösterdi i saptanm flt r. Halen glitazon kullan m ile insülin duyarl n artt rman n kardiyak olaylar üzerine etkisini araflt ran çok say da uzun dönem çal flma devam etmektedir. 8,9 Tablo 4. Metabolik Sendromlu Olgularda Lipid Düflürücü laç Seçimi LDL-K >130 Statinler Hedef LDL-K TG, HDL-K Statin + Fibrat + Niasin TG, HDL-K LDL-K > Fibratlar Statinler LDL-K Normal Fibratlar Hipertansiyonun tedavisi Metabolik sendromlu olgularda arzulanan kan bas nc <130/80 mmhg'dir. HOT çal flmas n n sonuçlar bu de erleri desteklemektedir. Bu çal flmada diyastolik kan bas nc 83 mmhg'ye düflenlerde kardiyovasküler olay insidans en düflük olmufltur. Çal flmaya al nan diyabetli hastalarda diyastolik kan bas nc <80 mmhg olanlarda kardiyovasküler olaylarda %51 azalma saptanm flt r. 10 ACE- nhibitörleri ile yap lan iki büyük çal flmada; CAPP çal flmas nda kaptopril, HOPE çal flmas nda ramipril kullan m tip 2 diyabet geliflme riskinde anlaml azalma sa lam flt r. Bu yararl etkiyi aç klayabilecek hipotezlerden biri; subklinik inflamasyonun modülasyonudur. Angiotensin-II'nin hem makrofajlardan hem de vasküler düz kas hücrelerinden IL-6 ekspresyonunu art rd ve aterom plaklar nda IL-6 ile birlikte lokalize oldu u gösterilmifltir. Ayr ca veriler uzun dönem ACE inhibisyonunun koroner arter hastal olan olgularda C-reaktif protein düzeylerini düflürebilece ini göstermektedir. 11 Son zamanlarda yap lan çal flmalarda rilmenidin (imidazolin reseptör agonisti) tedavisi alan metabolik sendromlu olgularda insülin duyarl nda art fl ve glukoz metabolizmas nda anlaml düzelme bildirilmifltir. 12 ACE- nhibitörleri, Angiotensin reseptör antagonistleri, imidazolin türevleri ve alfa-1 reseptör blokerleri insülin direnci üzerine olumlu etki gösterirken, kalsiyum antagonistleri nötr etki göstermekte, beta blokerler (vazodilatör özelli i olan carvedilol gibi beta blokerler hariç) ve diüretikler ise insülin direncini olumsuz etkilemektedir. KAYNAKLAR: 1. Markovic TP, Jenkins AB, Campbell LV, Furler SM, Kraegen EW, Chisholm DJ. The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport and insulin sensitivity. Annu Rev Med 1998; 49: Tudor-Locke CE, Bell RC, Myers AM. Revisiting the role of physical activity and exercise in the treatment of type 2 diabetes. Can J Appl Physiol 2000;25: Festa A, D'Agostino R, Howard G, et al. Chronic subclinical nflammation as part of the insulin resistance syndrome. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 2000; 102: Ziccardi P, Nappo F, Giugliano G, et al. Reduction of inflammatory cytokine concentrations and improvement of endothelial functions in obese women after weight loss over one year. Circulation 2002; 105: Türk Kardiyoloji Derne i. Koroner Kalp Hastal Korunma ve Tedavi K lavuzu. Türk Kardiyol Dern 2002; 30: Idzior-Walus B, Sieradzki J, Rostworowski W, et al. Effects of comicronised fenofibrate on lipid and insulin sensitivity in patients with polymetabolic syndrome X. Eur J Clin Invest 2000; 30: Martens FM, Visseren FL, Lemay J, de Koning EJ, Rabelink TJ. Metabolic and additional vascular effects of thiazolidinediones. Drugs 2002; 62: Hauner H. The mode of action of thiazolidinediones. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. For the HOT Study Group. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: Principal results of the Hypertention Optimal Treatment (HOT) Randomized Trial. Lancet 1998; 351: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting- enzyme inhibitor,ramipril, on cardiovascular events in high-risk population. N Engl J Med 2000; 342: De Luca N, Izzo R, Fontana D, Iovino G, Argenziano L, Vecchione C, Trimarco B. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A Double-blind parallel study versus amlodipine. J Hypertens 2000; 18:

8 L TERATÜRDEN SEÇMELER Dr. Ertan Ökmen Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Yafll larda statin etkinli i Bugüne kadar statinlerin etkinli ini araflt ran pek çok çal flmada ileri yafl grubu ya çal flma d fl tutulmufl ya da çok az say da dahil edilmifllerdir. Çift kör, randomize, kontrollü olarak toplam 5804 hasta üzerinde uygulanan PROSPER çal flmas n n sonuçlar na göre statin tedavisi faydalar n n daha yafll (>70 yafl) hastalar içerecek flekilde geniflledi i gösterilmifltir. Pravastatin 40 mg dozu iyi tolere edilmifl ve 3.2 y ll k takip sonunda primer sonlanma noktas nda %15 relatif risk azalmas sa lam flt r. Tedavi edilen hastalarda koroner olaylar %19 ve koroner mortalite %24 oran nda anlaml derecede azalm flt r, ancak statin kullan m inme ve zihinsel fonksiyon üzerine etkili bulunmam flt r. Ancak bu çal flma sonuçlar da dahil edilerek yap lan metaanalizde statinlerin yine inme riskinde anlaml azalma sa lad görülmüfltür. Çal flmadaki olumsuz sonuç takip süresinin k sal na ba lanm flt r. Bu sonuçlar statin tedavi spekturumunun vasküler olay insidans n n azalt lmas nda yafll hasta popülasyonunu da içerecek flekilde geniflletilmesi gere ini vurgulamaktad r. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. On behalf of the PROSPER study group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial. Lancet 2002;360: Statin + Ezetimibe kullan m Ezetimibe diyet ve bilier kaynakl kolesterolün intestinal duvardan geçiflini bloke ederek absorbsiyonunu inhibe eden bir lipid düflürücü ilaçt r. Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bu faz III çal flmada primer hiperkolesterolemili hastalarda ezetimibin mevcut statin tedavisine ilave edilmesinin etkinlik ve güvenilirli i araflt r lm flt r. Diyet ve statin monoterapisi ile NCEP hedeflerine ulafl lamam fl 769 eriflkin üzerinde uygulanan bu araflt rmada ezetimibe ve statinin birlikte uygulanmas genel olarak iyi tolere edilmifl ve LDL kolesterolde statin + plasebo tedavisine göre önemli ilave azalma sa lanm flt r (%25.1'e karfl l k %3.7, p<0.001). Bu tedavi rejimi statin kullanan ve ilave LDL kolesterol azalt lmas na ihtiyaç duyulan hastalarda yeni bir yaklafl m getirmesinin yan s ra, yüksek doz statin kullan m na ve kademeli statin doz titrasyonuna güvenli ve kullan fll bir alternatif gibi gözükmektedir. Gagne C, Bays HE, Weiss SR, Mata P, Quinto K, Melino M, Cho M, Musliner TA, Gumbiner B; Ezetimibe Study Group. Efficacy and safety of ezetimibe added to ongoing statin therapy for treatment of patients with primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2002;90: Perkütan koroner giriflim sonras statin kullan m Perkütan koroner giriflim (PKG) uygulanan olgularda fluvastatin tedavisinin majör kardiyak olay geliflimini azalt p azaltmayaca n n araflt r lmas n n amaçland çal flma randomize, çift kör, plasebo kontrollü olarak Avrupa, Kanada ve Brezilya'da 77 ayr merkezde gerçeklefltirilmifl. Kararl angina, karars z angina ve sessiz iskemi nedeni ile ilk kez PKG uygulanan ve bazal total kolesterol seviyeleri mg/dl, trigliserid seviyeleri 400 mg/dl'nin alt nda olan 1677 hasta, hastaneden taburcu an nda erken dönemde (median süre 2 gün) fluvastatin 80 mg ya da plasebo tedavisine randomize edilmifl ve 3.9 bazal y l takip edilmifl. Fluvastatin grubunda bafllang ç kolesterol düzeyi ortalama 200 mg/dl, LDL kolesterol düzeyi ise 131 mg/dl idi. Majör kardiyak olays z yaflam süresi fluvastatin grubunda anlaml derecede uzun bulunmufl (p=0.01). Fluvastatin grubunda hastalar n %21.4'ü ve plasebo grubunda %26.7'si en az bir majör kardiyak olay yaflam fllar (relatif risk: 0.78; %95 CI: , P=0.01). Fluvastatin ile elde edilen bu sonuçlar n bazal kolesterol seviyelerinden ba ms z oldu u saptanm fl. Ayr ca alt grup analizlerinde, diyabetik hastalarda (p=0.04) ve çok damar hastalar nda (p=0.01) fluvastatin tedavisi ile plaseboya göre daha az majör kardiyak olay geliflti i gösterilmifl. Bu bulgular n elde edildi i LIPS çal flmas, ilk kez uygulanan PKG sonras nda, ortalama kolesterol düzeyleri olan hastalarda giriflim sonras erken dönemde bafllanan fluvastatin 80 mg fleklindeki statin tedavisi ile fatal ya da non-fatal majör kardiyak olaylarda anlaml risk azalmas gösterilen ilk prospektif çal flmad r. Bu sonuç perkütan koroner giriflim sonras nda erken lipid düflürücü tedavinin bazal kolesterol seviyeleri dikkate al nmadan kullan m n desteklemektedir. Serruys PW, de Feyter P, Macaya C, Kokott N, Puel J, Vrolix M, Branzi A, Bertolami MC, Jackson G, Strauss B, Meier B; Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) Investigators. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA ;287:

9 L P D GÜNDEM /Ocak 2003 OLGU SUNUSU-1 Doç. Dr. Dilek Ural Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Soru 1. Bu olguda metabolik sendrom var m d r? Metabolik sendrom tan s, 2001 y l nda aç klanan ATP III k lavuzuna ve Eylül 2002'de yay nlanan Türk Kardiyoloji Derne i Koroner Kalp Hastal klar ndan Korunma ve Tedavi K lavuzu na göre befl tan kriterinden en az üçünün mevcut bulunmas durumunda konmaktad r (Tablo 1). 1,2 Olgu kan bas nc, trigliserid ve HDL kolesterol düzeyi bak m ndan de erlendirildi inde üç tan kriterine sahiptir ve metabolik sendrom hastas olarak kabul edilmelidir. Soru 2. Olguda hiperlipidemi tedavisi yapar m s n z? ATP III k lavuzuna göre de erlendirildi inde olgumuz 4 majör risk faktörüne sahip olmas nedeni ile 2 veya daha fazla risk faktörüne sahip gruba dahildir. Bu grup olgularda ATP III önerilerine göre risk skoru hesaplamas gerekir. Olgumuzda risk skorlamas yap ld nda toplam risk puan n n 16, 10 y ll k majör koroner olay riskinin %25 oldu u görülür. Bu durumda risk olas l %20'nin üzerinde oldu u için olgunun durumu koroner arter hastal eflde eri olarak kabul edilmeli ve LDL kolesterolü 130 mg/dl'nin üzerinde oldu u için statin tedavisi bafllanmal d r. Görüldü ü üzere, ilk bak flta fazla riski olmayan hafif hipertansif, s n rda yüksek lipid düzeyine sahip olan bu kifli, risk skorlamas yap ld nda izleyen 10 y l için %25 gibi yüksek oranda majör koroner olay riski ile karfl karfl ya ve tedavi gerektiren bir hastad r. Ancak ATP III k lavuzu ve risk skorlamas Amerika Birleflik Devletleri'nin Framingham Olgu fi.t., 45 yafl nda, erkek Yak nma Asemptomatik, kardiyak check-up amac ile baflvurdu. Özgeçmifli ve Soygeçmifli Özellik yok. Al flkanl klar 25 y l süre ile günde bir paket sigara içmifl, halen sigara kullan yor. Aktif çal flan bir kifli, ancak düzenli fizik aktivite yapm yor. Fizik Muayene Bulgular Boy 169 cm, kilo 65 kg, beden kitle indeksi 22.7 kg/m 2. Bel çevresi 90 cm, kalça çevresi 88 cm, bel/kalça oran Arteryel kan bas nc 140/85 mmhg, nab z dakika say s 72/dk, düzenli. Di er fizik muayene bulgular normal. Elektrokardiyogram Özellik yok. Laboratuvar Bulgular Tam kan ve tam idrar tetkikinde özellik yok. Açl k Kan fiekeri 109 mg/dl, tokluk kan flekeri 135 mg/dl, HbA1c %5.1, üre 30 mg/dl, kreatinin 0.7 mg/dl, potasyum 4.5 meq/l, AST 30 Ü, ALT 29 Ü. Total kolesterol 230 mg/dl, trigliserid 185 mg/dl, HDL kolesterol 35 mg/dl, LDL kolesterol 158 mg/dl, TK/HDL-K

10 Tablo 1. Metabolik Sendrom Tan Kriterleri Bel çevresi Erkeklerde Kad nlarda Trigliseridler >102 cm >88 cm >150 mg/dl HDL kolesterol Erkeklerde Kad nlarda Kan bas nc Açl k glukozu <40 mg/dl <50 mg/dl >130/85 mmhg >110 mg/dl Tablo 2. Risk Gruplar ve Tedavi Hedefleri Risk Kategorisi Tan m Hedefler laç Tedavisi Bafllanacak LDL-K Düzeyi (mg/dl) Yüksek Aterosklerotik damar hastal TK <200 mg/dl 130 (YTD ile eflzamanl ) Diabetes mellitus LDL-K <100mg/dl ( : iste e ba l ) Met. Send + 50 yafl TK/HDL-K <5 Orta 3 risk faktörü TK <200 mg/dl Önce YTD sonra Met. Send ve <50 yafl LDL-K <130mg/dl 160 TK/HDL-K <5 Düflük 0-2 risk faktörü <160 ve Önce YTD sonra TK/HDL-K <6 190 Met. Send= Metabolik Sendom, YTD= Yaflam Tarz De ifliklikleri verilerine dayanarak haz rlanm flt r. Ayn olgu ülkemizdeki epidemiyolojik çal flmalar fl nda haz rlanan Türk Kardiyoloji Derne i K lavuzu na göre de erlendirildi inde farkl bir durum ortaya ç kar. Türk Kardiyoloji Derne i K lavuzu na göre primer koruma yap lacak kiflilerde hiperlipidemi tedavisine bafllamadan önce kiflinin mutlak riskini belirlemek gerekir (Tablo 2). Bu de erlendirmeyi yapabilmek için total risk faktörü say s hesaplan r. Majör risk faktörleri olan yafl, aile öyküsü, sigara içiyor olmak, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, düflük HDL kolesterolü ve diabetes mellitus tan olgumuzda 5 tanesi mevcuttur. Olgumuz, bunun yan nda 45 yafl nda bir metabolik sendrom hastas d r. Ayr ca TEKHARF risk puan hesapland nda toplam puan n n 19 oldu u görülür ve bu da izleyen 10 y l içerisinde majör koroner olay riskinin %10-20 aras nda oldu u anlam na gelir. 3 Bu durumda olgu gerek klinik özellikleri, gerekse risk puan na göre orta risk grubunda ele al nmal d r. Orta risk grubundaki olgularda hedef total kolesterol düzeyi 200 mg/dl'nin, LDL kolesterolü 130 mg/dl'nin, total kolesterol/hdl oran ise 5'in alt nda olmal d r. Hastam zda LDL kolesterol düzeyi 160 mg/dl'nin alt nda oldu u için farmakolojik tedavi ilk aflamada gerekli görülmemektedir. Bu hedeflere ulaflmada temel uygulama yaflam tarz de iflikli idir. Yaflam tarz de iflikli i aç s ndan metabolik sendrom olgular nda hedefler kilo verme, sa l kl beslenme, fizik aktiviteyi art rma ve sigaran n b rak lmas d r. Olgumuzda özellikle önerilecek olanlar diyet al flkanl klar n n de ifltirilmesi, egzersiz ve sigaran n b rak lmas d r. Yaflam tarz de ifliklikleri uygulayan hastada izleyen dönemde LDL kolesterol düzeyi 160 mg/dl, trigliserid düzeyi ise 200 mg/dl'den yüksek ise ilaç tedavisi olarak statin veya fibrat bafllanabilir. KAYNAKLAR: 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Therapy of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001; 285: T.K.D. Koroner Kalp Hastal Koruma ve Tedavi K lavuzu. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: Onat A. Türk Yetiflkinleri için Kullan lmaya Uygun Bir Koroner Risk Puanlamas. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30:

11 L P D GÜNDEM /Ocak 2003 OLGU SUNUSU-2 Doç. Dr. Dilek Ural, Yrd. Doç. Dr. lhan Tarkun Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dal Soru 1. Bu olguda ön tan lar n z nelerdir? Mevcut laboratuvar tetkikleri yeterli midir? Olgunun fizik muayene ve laboratuvar bulgular de erlendirildi inde obezite, bel çevresi geniflli i, evre 1 kan bas nc yüksekli i, bozulmufl açl k glukozu ve hipertrigliseridemi daha ön planda olmak üzere dislipidemi ile ortaya ç kan bir metabolik sendrom hastas oldu u anlafl lmaktad r. Öncelikle bozulmufl glukoz tolerans / diabetes mellitus yönünden daha ayr nt l tetkik gereklidir. Açl k kan flekeri 119 mg/dl oldu u için, oral glukoz tolerans testi (OGTT) ile 2. saat tokluk kan flekerinin de erlendirilmesi yararl olacakt r (Tablo 1). DECODE çal flmas nda OGTT'de 2. saat kan flekeri de erinin yüksek olmas n n açl k glukoz de erinden ba ms z olarak kardiyovasküler mortalite riski ile iliflkili oldu u gösterilmifltir. Ayr ca, bu test sonucuna göre hasta diabetes mellitus, bozulmufl glukoz tolerans veya bozulmufl açl k glukozu tan lar ndan birini alacakt r. Diyabet tan s n n konmas halinde hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyi kan glukoz kontrolü hakk nda bilgi verir. HbA1c düzeyinin ölçülmesinin di er katk lar tokluk kan flekeri ve kardiyovasküler risk yönünden bilgi sa lamas d r. Hastan n diyabetik oldu unun belirlenmesi durumunda, evre 1 kan bas nc yüksekli i de mevcut oldu u için, gerek prognoz hakk nda bilgi vermesi gerekse seçilecek ilaç tedavisini yönlendirmesi bak m ndan tam idrar tetkiki ve gerekirse mikroalbuminüri tetkiki unutulmamas gereken tan yöntemlerindendir. Olgu M.G., 55 yafl nda, erkek Yak nma Son 3-4 ayd r sistolik kan bas nc mmhg, diyastolik kan bas nc mmhg aras nda ölçülmekteymifl. Tetkik ve tedavi amac ile baflvurmufl. Özgeçmifli Üç y l önceki kontrollerinde hiperlipidemi saptanm fl (kolesterol düzeyi 254 mg/dl, trigliserid düzeyi 378 mg/dl) ancak ek tetkik yap lmam fl ve sadece diyet tedavisi önerilmifl. Bilinen baflka bir hastal yokmufl. Soygeçmifli Babas 64 yafl nda kalp krizi nedeni ile ölmüfl. Annesi diabetes mellitus nedeni ile tedavi ediliyormufl. Al flkanl klar Sigara veya alkol kullanm yor. Düzenli fizik aktivite yapm yor. Fizik Muayene Bulgular Boy 172 cm, kilo 92 kg, beden kitle indeksi 31 kg/m 2. Bel çevresi 115 cm, kalça çevresi 95 cm. Arteryel kan bas nc 150/88 mmhg, nab z dakika say s 85/dk, düzenli. Di er fizik muayene bulgular normal. Elektrokardiyogram Özellik yok. Laboratuvar Bulgular Tam kan tetkikinde özellik yok. Açl k kan flekeri: 119 mg/dl, üre 34 mg/dl, kreatinin 0.8 mg/dl, potasyum 4.8 meq/l, AST 40 Ü, ALT 42 Ü. Total kolesterol 299 mg/dl, trigliserid 928 mg/dl, HDL kolesterol 30 mg/dl, TK/HDL-K

12 Tablo 1. Bozulmufl Glukoz Tolerans ve Diabetes Mellitus Tan s Diabetes Mellitus Tablo 2. Sekonder Dislipidemi Nedenleri Plazma Tam Kan Venöz Venöz Kapiller Açl k glukozu 126 mg/dl 110 mg/dl 110 mg/dl OGTT 2. saat glukozu 200 mg/dl 180 mg/dl 200 mg/dl Bozulmufl Glukoz Tolerans Açl k glukozu 126 mg/dl 110 mg/dl 110 mg/dl OGTT 2. saat glukozu mg/dl mg/dl mg/dl Bozulmufl Açl k Glukozu Açl k glukozu mg/dl mg/dl mg/dl OGTT 2. saat glukozu 140 mg/dl 120 mg/dl 140 mg/dl Diabetes mellitus Hipotiroidi Nefrotik sendrom Obstrüktif karaci er hastal Kronik böbrek yetersizli i Lipodistrofi Cushing hastal laçlar (anabolik steroidler, kortikosteroidler, çeflitli antihipertansifler) Etkili trigliserid düflüflü sa lanamamas halinde hem trigliserid hem de kolesterol yüksekli i nedeni ile tedaviye statin eklenebilir. Ancak statin ve fibrat kombinasyonunda miyopati gibi komplikasyonlar n s kl n n artt unutulmamal d r. Çok yüksek trigliserid düzeyine sahip hastalarda (>500 mg/dl) kombinasyon tedavisine ra men yeterli trigliserid düflüflü elde edilmez ise, yüksek doz (>4g/gün) bal k ya denenebilir. Ancak diyabetik hastalarda bal k ya kullan m yeterince araflt r lmam flt r ve uzun süreli kullan m n etkileri bilinmemektedir. Diyet ve farmakolojik tedavi ile hedef trigliserid düzeyi 150 mg/dl'nin alt olsa da baz hastalarda bu de erleri elde etmek mümkün olmaz ve trigliserid düzeyinin 500 mg/dl'nin alt na indirilmesi dahi baflar kabul edilebilir. Trigliserid düzeyinin 500 mg/dl'nin alt na düflürülmesi halinde tedavinin ikinci hedefi kardiyovasküler riskin yani LDL kolesterol düzeyinin azalt lmas olmal d r. Hastan n lipid profili daha ziyade diyabetik hastalarda, ailevi veya sekonder nedenli dislipidemilerde görülen hiperlipidemileri akla getirmektedir (Tablo 2). Aile öyküsü, ilaç kullan m, klinik yak nmalar ve fizik muayene bulgular sekonder dislipidemi ön tan s nda yönlendiricidir. Sekonder dislipidemiden flüphelenilmesi halinde proteinüri yönünden idrar tetkiki, LDL kolesterolü 160 mg/dl ise serum tiroid stimulan hormon düzeyi, obstrüktif karaci er hastal ndan flüpheleniliyorsa alkalen fosfataz seviyesi ve glukoz kontrolünü de erlendirmek için hemoglobin A1c tetkiki istenmelidir. Soru 2. Olguda hiperlipidemi tedavisi nas l olmal d r? Türk Kardiyoloji Derne i k lavuzuna göre de erlendirildi inde, olgu 50 yafl n üzerinde bir metabolik sendrom hastas oldu u için 'yüksek risk grubunda' ele al nmal d r. Bu grup olgularda hedef kolesterol düzeyi 200 mg/dl'nin, LDL kolesterol düzeyi 100 mg/dl'nin, total kolesterol/ HDL-K oran ise 5'in alt ndad r. Ancak sunulan olguda trigliserid düzeyi 400 mg/dl'nin üzerinde oldu u için LDL kolesterol düzeyi hesaplanamam flt r. Ayr ca trigliserid düzeyi 500 mg/dl'nin üzerinde oldu u için akut pankreatit yönünden yüksek risk tafl maktad r. Bu nedenle olguda her ne kadar kolesterol yüksekli i mevcutsa da, tedavinin ilk hedefi pankreatite karfl koruma olmal d r. Hastaya önerilecek olan diyet mümkünse diyetisyen taraf ndan düzenlenmeli, düflük kalorili ve ya dan fakir olmal d r. Kan flekerinin etkin kontrolü de dislipideminin düzeltilmesinde önemli rol oynayacakt r. Farmakolojik tedavi olarak trigliseridlere etkili bir ilaç (fibrat veya niasin) seçilmelidir. Hastan n açl k kan flekerinin bozulmufl oldu u göz önünde bulundurulursa, bu olgu için öncelikle fibrat grubundan bir ilaç tercih edilmelidir. Fibratlar n günlük kullan m dozlar ve maksimum dozlar afla da belirtilmifltir: Gemfibrozil 2 x 600 mg (maksimum doz 1200 mg) Fenofibrat 1 x 200 mg (maksimum doz 200 mg) Klofibrat 2 x 1000 mg (maksimum doz 2000 mg) KAYNAKLAR: 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Therapy of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001; 285: T.K.D. Koroner Kalp Hastal Koruma ve Tedavi K lavuzu. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: Impaired glucose tolerance and impaire fasting glycemia: the current status on definition and intervention. Diabetic Medicine 2002; 19: Khaw Kt, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A et al. Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of European prospective investigation of cancer and nutrition (EPIC-Norfolk). BMJ 2001; 322: Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. BMJ 1998; 317: Gotto A, Pownall H. Manual of Lipid Disorders. Baltimore, Williams&Wilkins, 1999 TÜRK KARD YOLOJ DERNE Yaz flma Adresi Darülaceze cad. Funye sok. Ekflio lu fl Merkezi No: 9/1 Okmeydan stanbul Tel: Faks: tkd@ixir.com Web Sayfas : Lipid Çal flma Grubu Yönetim Kurulu Prof. Dr. Vedat SANSOY Doç. Dr. Nefle ÇAM Prof. Dr. Mustafa fian Doç. Dr. Bülent BOYACI Prof. Dr. Murat ERSANLI Bu bülten in katk lar yla bas lm flt r.