.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s Prof. Dr. Z.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi Prof. Dr. Z. Lale Koldafl Kardiyovasküler hastal k (KVH) tan m alt nda koroner arter hastal, serebro-vasküler hastal k ve periferik arter hastal incelenmektedir. Bu hastal k grubu tüm dünyada oldu u gibi ülkemizde de mortalite ve morbidite nedenlerin bafl nda yer almaktad r. Günümüzde dünyan n birçok bölümünde bir kardiyovasküler hastal k salg n ndan söz edilebilir. Dünya Sa l k Örgütü (WHO) verilerine göre 2005 y l nda toplam 58 milyon ölümün %30 u, bir baflka deyiflle ortalama 17.5 milyon ölüm, kardiyovasküler hastal klar nedeniyle gerçekleflmifltir y l nda tüm ölümler içinde KVH a ba l ölümlerin oran %36 ya yükselece i tahmin edilmektedir. Ülkemizde, önümüzdeki 10 y lda koroner kalp hastas say s n n 2.8 milyondan 5.6 milyona ulaflmas beklenmekte, nüfusun artmas ve yafllanmas na ba l olarak da koroner arter hastas say s n n her y l % 4.7 oran nda artaca öngörülmektedir. Bu ürkütücü veri ve tahminler koruyucu önlemlerin çok daha etkin bir biçimde uygulanmas gere ini ortaya koymaktad r. Bu amaçla kardiyovasküler risk faktörlerinin tek tek ortaya konmas, hastan n total kardiyovasküler riskinin belirlenmesi ve uygulanacak yaflam tarz de ifliklikleri ve uygun medikal tedavi ile hastan n bulundu u risk grubuna ait hedef de erlere ulaflt r lmas ve bu de erlerin korunmas gerekmektedir. Kardiyovasküler risk faktörlerini 2 grupta inceleyebiliriz. 25

2 Z. Lale Koldafl I. De ifltirilemeyen Risk Faktörleri 1. Yafl 2. Cinsiyet 3. Ailede 1.dereceki akrabalarda erken yaflta KVH öyküsü II. De ifltirilebilen Risk Faktörleri 1. Sigara kullan m 2. Hipertansiyon 3. Dislipidemi 4. Diabetes mellitus 5. Hareketsiz yaflam 6. Afl r Kilo 7. Mikroalbüminüri yada GFR<60 ml/dk 8. Sol ventrikül hipertrofisi 9. P ht laflma e ilimi 10. Oral kontraseptif kullan m Total kardiyovasküler riskin hesaplanmas ve azalt lmas koruyucu kardiyolojinin temelini oluflturmaktad r. De ifltirilebilen risk faktörlerinin uygun flekilde kontrol alt na al nmas yla koroner kalp hastal, inme ve diabetin %80 oran nda önlenebildi i gösterilmifltir. fiekil 1. Framingham verileri kardiyovasküler risk faktörleri bir arada bulunma e iliminde oldu unu göstermektedir.hipertansiyonu olan olgular n ancak %20 sinde ilave risk faktörü yoktur,%80 inde 2-5 risk faktörü ibulunmaktad r. Am J Hypertens 2000:13;

3 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi fiekil 2. Risk faktörlerinin ciddiyeti ve bir arada bulunmas yla kardiyovasküler hastal k geliflme riski dramatik olarak artar. Framingham çal flmas verilerine göre hipertansiyonu olan ister kad n ister erkek, 5 hastan n ancak 1 den az nda ek bir kardiyovasküler risk faktörün (RF) bulunmad n, bir baflka deyiflle hipertansiyon hastalar n n sadece %20 sinde ilave risk faktörü yokken ortalama %80 hastada en az 2 ilave risk faktörü bulunmaktad r (fiekil 1). 27

4 Z. Lale Koldafl Kardiyovasküler risk faktörlerinin bir arada bulunmas kardiyovasküler hastal k geliflme riskini her bir risk faktörün toplam kadar de il kat ve kat fazlas yla klini e yans tmaktad r. Örne in sadece kan bas nc yüksek olan (Evre 2) bir kiflinin KVH geliflme riski normotansiflere göre 1.5 kat iken bu oran Evre 3 hipertansiyonlu kiflide daha da artarak 3 kata ulaflmaktad r. Sadece hiperlipidemisi (T.kol 260 mg/dl) olan kiflinin KVH geliflme riski lipit düzeyleri normal olan kiflilere k yasla 2.3 kat fazla iken bu oran T.Kolesterol düzeyi 335 i buldu unda 5 kat artmakta her ikisi birlikte bulundu unda risk kat artmaktad r. Hatta glikoz intolerans da eklendi inde bu risk kat na. Kardiyovasküler hastal ktan korunmada yaklafl m tek bir kardiyovasküler risk faktörünün tedavisi de il total kardiyovasküler riskin düflürülmesine yönelik olmal d r. Ancak bu flekilde ölümcül olan ve olmayan aterosklerotik KV olaylar n (miyokard infarktüsü inme, periferik arter hastal ) ve komplikasyonlar n n (perkütan yada cerrahi giriflim gere i) s kl n azaltmak, yaflam kalitesi ve süresini artt rmak mümkün olacakt r. Total Kardiyovasküler Riskin Hesaplanmas Kardiyovasküler risk faktörlerinin kardiyovasküler olaylar üzerine etkisinin eklenerek de il katlanarak oldu u gerçe inden yola ç k ld nda tüm risk faktörleri ile bir bütün olarak mucadele etme gere i daha da önem kazanmaktad r. Hekimlere düflen görev kardiyovasküler riskleri bir bütün olarak de erlendirip erken dönemde müdahale etmek ve böylece kardiyovasküler hastal klar n, diyabetin ve metabolik sendrom geliflme sürecinin yavafllat lmas nda önemli bir rol oynamakt r. Total Kardiyovasküler risk AHA/ACC, NCEP-ATPIII, National Heart Lung Blood Inst tude, ESC, BHS, BJS,TKD vb deneklerin oluflturdu u çeflitli risk hesaplama cetvellerinden yararlan larak hesaplanabilir. lk ve en s k kullan lan National Heart Lung Blood Inst tude nin Framingham verilerine dayand rarak haz rlad Framingham Koroner Kalp Hastal Risk Cetveli olup Türk Kardiyoloji Derne inin web sitesinde de ( basamak basamak hasta risk puanlar toplanarak önündeki 10 y lda koroner arter hastal - geliflme riski <%10 olanlar düflük riskli, %10-15 aras nda olanlar orta riskli, 28

5 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi >%20 olanlar yüksek riskli ve >%30 olanlar çok yüksek riskli olarak s n fland - r lmaktad r. Bir di er risk hesaplama cetveli Avrupa Kardiyoloji Derne inin (ESC) 1998 y l nda haz rlad SCORE risk cetvelidir (Systemic COronary Risk Evaluation) hastan n kat ld birçok prospektif Avrupa çal flmalar ndan elde edilen veriler toplanarak bu risk cetveli oluflturulmufltur. 10 y lda fatal bir KV olay ile karfl laflma riski hesaplanabilmektedir. Avrupan n yüksek ve düflük 29

6 Z. Lale Koldafl riskli (Belçika. Fransa, Yunanistan, talya, Luxemburg, spanya, sviçre, Portekiz) ülkelerine göre 2 ayr cetvel oluflturularak bölgeler aras ndaki fark giderme olana sa lamaktad r. Ancak fatal kardiyovasküler riski belirledi i için hastalar n bilinçlendirmek amac yla bunu hastas yla paylaflan baz hekimler taraf ndan çok fazla tercih edilmemektedir. Yüksek Riskli Avrupa Ülkeleri için Risk Cetveli Bir di er risk hesaplama cetveli 2005 y l nda yay nlanan JBS (Joint British Society) risk hesaplama modelidir. Bu k lavuzda zaman dilimi 10 y l, riskin hesaplanmas nda kullan lan 5 majör risk faktörü; 30

7 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi - Yafl - Cinsiyet - Sigara kullan m - Sistolik kan bas nc - Total kolesterol / HDL kolesterol oran d r. Hesaplanan risk koroner arter hastal riski de il 10 y ll k kardiyovasküler hastal k (Koroner kalp hastal, inme, geçici iskemik atak) geliflme riskidir Bu modeli örnek alan Türk Kardiyoloji Derne i, Türk ç Hastal klar Uzmanl k Derne i, Türk Nöroloji Derne i, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne i, Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal klar Derne i ile T.C. Sa l k Bakanl iflbirli i ile oluflturulan Kardiyovasküler Risk Platformu, ülkemizde kalp damar hastal klar n n azalt lmas, kardiyovasküler riskler konusunda fark ndal n n artt r lmas, toplam risk düzeyinin belirlenmesi ve de- ifltirilebilir risk faktörleri ile bir bütün olarak mücadele edilmesi amac yla ortak bir bildiri yay nlanm fllard r. 31

8 Z. Lale Koldafl Risk s n flamas ise afla daki gibidir. Düflük risk 10 y ll k KVH riski <%10 Orta dereceli risk - 10 y ll k KVH riski %10-20 aras nda Yüksek risk - 10 y ll k KVH riski >%20 Çok yüksek risk - 10 y ll k KVH riski >%30 Total KVH Risk Nas l De erlendirilir? K sa bir anamnez, klinik muayene ve bir kan örne i alarak asemptomatik bir hastan n 10 y ll k kardiyovasküler hastal k riski, tablolara bakarak kolayca de erlendirilebilir. KV Risk Kimlerde De erlendirilmelidir? 40 yafl: Birinci basamak sa l k hizmeti birimine hangi nedenle baflvurdu undan ba ms z olarak yüksek risk grubunda olan hastalar d fl ndaki tüm eriflkinlere ayr nt l bir KV risk de erlendirmesi yap lmal d r. 32

9 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi <40 yafl: Birinci basamak sa l k hizmeti birimine baflvuran, ailesinde erken yaflta (erkeklerde <55, kad nlarda <65 yafl) aterosklerotik hastal k öyküsü olan tüm kiflilerde KV risk de erlendirmesi yap lmal d r. Yafl ve cinsiyet, sigara al flkanl öyküsü, kan bas nc ölçümü, total kolesterol ve HDL kolesterol ölçümü d fl nda... Metabolik sendromu d fllamak için: - Vücut a rl - Boy - Bel çevresi ölçümü - Trigliserid ölçümü Diyabeti d fllamak için: - Randomize kan flekeri ölçümü (hastan n aç ya da tok olmas na bak lmaks z n rasgele ölçülen plazma glukozunun tek de er 200 mg/dl in üzerinde olmas tan için yeterlidir) yap lmal d r. Tablodan Hesaplanan KVH Riskini Artt ran Risk Faktörleri Birinci derece akrabalarda erken KVH öyküsü (erkeklerde <55, kad nlarda <65 yafl nda) Obezite (vücut kitle indeksi 30 kg/m 2 ) Özellikle santral obezite: Bel çevresi erkeklerde 102 cm, kad nlarda 88 cm HDL-K düflüklü ü (erkeklerde <40 mg/dl, kad nlarda <50 mg/dl) Trigliserid yüksekli i (>150 mg/dl) Bozulmufl açl k kan glukozu (?100 mg/dl, fakat <126 mg/dl) veya bozulmufl glukoz tolerans (oral GTT de 2. saatteki glukoz?140 fakat <200) Erken menopoz Tedavi Almakta Olan Hastalarda Risk De erlendirmesi: Antihipertansif ve/veya lipid düflürücü tedavi almakta olan hastalarda risk, tedaviyle ulafl lan de ere göre hesaplanmamal d r. Mevcutsa hastan n tedaviden önceki de erleri kullan lmal d r. Tedaviden önceki de erler bilinmiyorsa, kan bas nc n n en az 160 mmhg oldu u ve TK/HDL-K oran n n da en az 6 oldu u varsay l r. 33

10 Z. Lale Koldafl Yüksek Risk Grubunda Bulunan Hastalar Bu grupta bulunan hastalarda risk ölçümü yap lmas na gerek yoktur 1. Aterosklerotik kardiyovasküler hastal bulunanlar 1. Koroner arter hastal 2. Beyin damar hastal 3. Periferik arter hastal 2. Tip 1 ve 2 diyabeti bulunanlar 3. Hipertansiyona ba l hedef organ hasar bulunanlar 4. TK/HDL-K oran 6 olanlar 5. Diyabetik nefropati dahil kronik böbrek hastal olanlar 6. Kal tsal dislipidemisi bulunanlar 7. Metabolik sendromu bulunanlar 10 y ll k total KVH riski %20 ise, antihipertansif ve lipid düflürücü tedavi ve baz hastalarda ek olarak antitrombositik tedavi uygulanmal d r. Total KVH riski yüksek olan ya da yeni tan konulmufl glukoz tolerans bozuklu u veya diyabeti bulunan kiflilere daha ileri incelemeler yap lmal d r (OGTT, EKG, eko, vb.) Diyabet hastalar n n tüm KV risk faktörleri de erlendirilmelidir. Aterosklerotik hastal bulunan kiflilerde tüm KV risk faktörleri ölçülmeli ve hastal n kan bas nc, lipid ve glukoz düzeyleri üzerindeki etkisi göz önüne al nmal d r. ESH/ESC Hipertansiyon S n flamas SINIFLAMA S STOL K mmhg D YASTOL K mmhg Optimal <120 <80 Normal Yüksek Normal Evre 1 Hipertansiyon Evre 2 Hipertansiyon Evre 3 Hipertansiyon zole sistolik Hipertansiyon 140 <90 Journal of Hypertension, 2003; 21:

11 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi Kan Bas nc Hedef De erleri Kan bas nc hedef de eri <140/90 mmhg Diyabetik hastalarda <130/80 mmhg Kronik böbrek hastalar nda <130/80 mmhg - 1 g ve üzeri proteinüri varsa <125/75 mmhg Tüm risk gruplar nda hasta izlenmesi, LDL kolesterol hedefleri,yaflam tarz de iflikliklerin bafllanaca LDL kolesterol düzeyleri NCEP ATP III 2002 k - lavuzuna göre belirlenmifl, Türk Kardiyoloji Derne i nin Koroner Kalp Hastal ndan Korunma K lavuzu (TKD-KKHK) da bu k lavuza paralel önerilerde bulunmaktad r. Ancak son y llarda yüksek risk grubundaki hastalarda agresif lipit düflürücü tedavisinin mortalite ve morbidite aç s ndan ek yararlar n kan tlayan çok say daki büyük lipit çal flmalar n n sonuçlar ATP-III k lavuzunun güncellenmesini gerektirmifltir. LDL Kolesterol Hedef De erleri Yaflam TD laç gerekli Risk Grubu Hedef LDL düzeyi LDL düzeyi LDL düzeyi Yüksek risk: KKH / <100 mg/dl 100 mg/dl 130 mg/dl Eflde eri (<70 Güncelleme) ( 100mg/dl) (10 y ll k risk >%20) Orta derecede <130 mg/dl 130 mg/d 130 mg/dl yüksek risk: (Optimal <100 ( 100mg/dl) (10-y ll k risk mg/dl) %10 %20) Orta derecede risk: (10-y ll k risk <%10) <130 mg/dl Düflük risk: <160 mg/dl 160 mg/d 190 mg/dl (0-1 RF) opsiyonel Circulation. 2004;110:

12 Z. Lale Koldafl Diabetes Mellitus Tan s Alm fl Hastalarda Tedavi Hedefleri Açl k plazma glukozu <100 mg/dl Tokluk plazma glukozu <140 mg/dl HbA1c <%6.5 Örnek: Sunulan hastan n tabloda riskini belirleyiniz Yüksek Riskli Hastalarda (KVH riski %20 olan ya da diyabeti bulunan ya da antihipertansif/lipid düflürücü tedaviye gereksinimi olanlar) KV Risk De erlendirmesi Sigara kullan m Diyet Fiziksel aktivite Bildirilen sigara al flkanl fiu anda içiyor mu, eskiden mi içiyormufl, hiç içmemifl mi? E er flu anda kullan yorsa veya eskiden içmiflse: - Sigara say s /gün ve kaç y l süreyle/süredir kulland - Sigaray b rakmaya haz r m? Santral obezite varsa, fazla kiloluysa ya da obezse veya glukoz tolerans bozuksa ya da diyabetikse diyet al flkanl klar de erlendirilmelidir. Egzersiz yapma durumu de erlendirilmelidir. Vücut a rl ve bel çevresini ölçülmeli Erkek Kad n <102 cm: Normal <88 cm: Normal 102 cm: Santral obezite 88 cm: Santral obezite VK yi hesaplamak için boy da ölçülmelidir. VK = vücut a rl (kg) / boy (m) 2 VK <25 kg/m 2 : stenen vücut a rl 25 <30 kg/m 2 : Fazla kilolu 30 kg/m 2 : Obez Kan bas nc de erlendirilmeli Kan bas nc n do ru ölçtü ü kan tlanm fl ve uygun flekilde kalibre edilmifl bir ayg tla ölçülmeli. 36

13 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi Hasta antihipertansif tedavi almakta ise kan bas nc düzeyi <140 ve <90 mmhg (ve yüksek riskli kiflilerde <130 ve <80 mmhg) hedeflerine göre de erlendirilir. Kan bas nc, hedeflenen düzeye ulaflana ve hedefe ulaflt ktan sonra da 6-12 ayl k kontrollerle takip edilmelidir. Kan bas nc hedefine ulaflt ktan sonra kan bas nc en az ndan 3-6 ayl k aral klarla ölçülmelidir. Hedef de erlere ulafl ld nda, tedavinin kesilmemesi gerekti i unutulmamal d r. Lipidler de erlendirilmeli Rasgele total kolesterolü ve açl k lipid profilini ölçün: Total kolesterol, LDL-K, HDL-K, trigliseridleri ölçün Yüksek riskli hastalarda LDL kolesterol tedavi hedefi 100 mg/dl dir. Lipid hedeflerine ulaflt ktan sonra en az ndan y lda bir kez tam açl k lipid profili ölçülmelidir. Hedef de erlere ulafl ld nda, tedavinin kesilmemesi gerekti i unutulmamal d r. Kan flekeri de erlendirilmeli 37

14 Z. Lale Koldafl Diabetes mellitus riskinin artt kifliler, yani Bozulmufl açl k glisemisi (APG?100 ve <126 mg/dl) Bozulmufl glukoz tolerans (OGTT de 2. saatteki PG 140 mg/dl ve <200 mg/dl) olan hastalar, y lda bir kez APG ile izlenmelidirler. Aile Öyküsü de erlendirilmeli 38

15 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi KV Risk Faktörlerine Karfl Stratejile Yaflam Tarz De ifliklik Önerileri ve Hedefleri Sigara kullan m Diyet Fiziksel aktivite Sigaray tamamen b rakt r n Toplam enerji al m n n %30 u ya dan gelmelidir Satüre ya lar toplam ya al m n n %10 u olmal d r Diyetle kolesterol al m <300 mg/gün olmal d r Satüre ya lar n yerine monoansatüre ya lar tercih edilmelidir Günde en az 5 porsiyon taze meyve ve sebze yenilmelidir Düzenli olarak bal k ve di er omega 3 ya asidi kaynaklar tüketilmelidir (en az ndan hafta iki porsiyon bal k yenilmelidir) Alkol al m erkeklerde <21 birim/hafta, kad nlarda <14 birim/hafta ile k s tlanmal d r Tuz al m günde <6 g NaCl veya <2.4 g Na olmal d r. Haftan n ço u gününde, günde en az 30 dk olacak flekilde düzenli fiziksel egzersiz (örn., düzenli ad mlarla yürüyüfl, yüzme, gibi izometrik sporlar; a rl k kald rma gibi izotonik sporlardan kaç n lmal d r). Di er Risk Faktörü Hedefleri Aterosklerotik Asemptomatik; 10 y ll k Diabetes mellitus KVH var KVH riski %20 var Bel çevresi Bel çevresi <102 cm, kad nlarda <88 cm olmal d r. erkeklerde Kan bas nc <130 mmhg sistolik, <140 mmhg sistolik, <130 mmhg sistolik <80 mmhg diyastolik <90 mmhg diyastolik <80 mmhg diyastolik Lipidler LDL-K <100 mg/dl Glisemik kontrol APG 100 mg/dl 100 mg/dl PPG * 140 mg/dl; HbA1c HbA1c * <%6.5 * DM olmayan hastalarda takibe gerek yoktur Heart 2005; 91 (suppl V) v1-v52 39

16 Z. Lale Koldafl Kan bas nc hedefleri için algoritma (ESC) Hipertansiyonun neden olabilece i hedef organ hasar : Kalp yetersizli i Kan tlanm fl koroner kalp hastal nme ya da geçici iskemik atak (G A) Periferik arter hastal Bozulmufl renal fonksiyon (serum kreatinini yüksek veya proteinüri/mikroalbüminüri var) Hipertansif veya diyabetik retinopati EKG de veya ekoda SVH Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal klar Derne i nin 2004 y l nda yapt - çal flmada, ülke genelinde hipertansiyon prevalans %31.8 bulunmufltur. Bu prevalansa göre ülkemizde 15 milyon hipertansif birey bulunmaktad r. Hipertansiyon prevalans kad nlarda erkeklerden anlaml olarak daha yüksektir. 40

17 Bir Bütün Olarak Kardiyovasküler Riskin Ele Al nmas n n Önemi - Kad n %36,1 - Erkek %27,5 Hipertansiyonu olanlar n %40 fark nda %31 i tedavi alt nda %8 inin kan bas nc kontrol alt nda Sistolik kan bas nc n n 20 mmhg ve diyastolik kan bas nc n n 11 mmhg düflürülmesi inme riskinde %63 ve KAH riskinde %46 azalma sa lamaktad r. Kan glukozu için algoritma* KAYNAKLAR 1. The World Health Report 2003: Shaping the future. Geneva, Switzerland: World Health Organization Kannel WB, Wilson PWF. Cardiovascular risk factors and hypertension. In: Izzo J Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:

18 Z. Lale Koldafl 4. Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JA- MA. 2001;285: Ulusal Kalp Sa l Ana lkeleri, Türk Kardiyoloji Derne i, 2006: Kardiyovasküler Risk Platformu Ortak Bildirisi. 8. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice Heart 2005;91; Yusuf S et al. Effects of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 contries (the INTERHEART Study). Lancet 2004;364: Journal of Hypertension, 2003; 21: Circulation. 2004;110: Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derne i (TEMD)-Diabetes Mellitus K lavuzu 13. Lewington S, et al for the Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: Castelli WP. Am J Med. 1984;76: Wilson, PW, et. al. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation JNC VI Committee. Arch Intern Med. 1997;157: Poulter N. Coronary heart disease is a multifactorial disease. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S. 18. Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JA- MA. 2001;285: De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: