HASTALIKLARI PROF.DR. MUHARREM BABACAN LTESİ

Transkript

1 METABOLİK K KEMİK HASTALIKLARI PROF.DR. MUHARREM BABACAN CERRAHPAŞA A TIP FAKÜLTES LTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM M DALI 1

2 KEMİK K METABOLİZMASI Ekstraselüler ler alanın n bir uzantısı ve deposu olarak rol oynar. İskelet ortalama 1 kg kalsiyum ve biraz az miktarda fosfor barınd ndırır. r. Sert bir doku, rijit bir yapıya sahip ve belirli ölçü ve hatlara sahip olmasına rağmen men kemik metabolik açıdan üstün n derecede aktiftir. Aynı zamanda vücudun v en büyük b mağnezyum nezyum ve sodyum havuzudur 2

3 KEMİK K METABOLİZMASI Bu lifler içerisinde i spesifik bölgelere b oturmuş olan ve temel formülü Ca10(P04)6(OH)2 olarak gösterilen g hidroksiapatit bulunur. Kalsiyum eksikliği i sırass rasında iskelet hızla h kalsiyum tuzları kaybederek ekstraselüler ler alanı tamamlar. Bu olay kemiğin in patolojik bir kırığk ığa a yol açacak acak kadar zayıflamas flamasına neden olabilir. 3

4 KEMİK K METABOLİZMASI Kemikleri zayıflatan hastalıklar başlıca dört d kategoride incelenebilir: 1.Hiperparatroidizm 2.Ra Raşitik sendromlar -Raşitizm -Osteomalasi -Renal osteodistrofi 3.Osteoporoz 4.Malign difüz hastalıklar (Multipl myelom) 4

5 KALSİYUM VE FOSFORUN HEMOSTATİK K MEKANİZMALARI Bu hassas mekanizmalar üç kurala dayanırlar: 1- CaHPO4 tuzu vücut v sıvılars larında çözünmez ve eğer e er Ca ++ veya HPO4 -- konsantrasyonları kritik çözünürl rlük k değerlerini erlerini aşarlarsa a arlarsa ektopik kalsifikasyonlar oluşur. ur. Asidik ortamda Ca iyonları çözünd ndüklerinden; asidoz çökelmeyi önler, alkoloz ise çökelmeyi artırır. r. 5

6 KALSİYUM VE FOSFOR UN HEMOSTATİK MEKANİZMALARI 2- Sinir dokusunun uyarılmas lması, düz d z ve iskelet kasının kasılabilirli labilirliği Ca ++ artışı ışıyla zorlaşı şır, kalp kasının n ise tersine kasılabilirli labilirliği i ve irritabilitesi kolaylaşı şır. Bunların n sonucunda; Ca ++ düzeyi düşükse; d hastanın n tansiyonu yükselir, y konvülsiyona girer, diastolde ölür. Ca ++ düzeyi yüksekse; y hipotansiyon, hiporefleksi olur, hasta sistolde ölür. 6

7 KALSİYUM VE FOSFORUN HEMOSTATİK K MEKANİZMALARI 3- Kalsiyum hücre h bariyerini transport sistemi olmadan geçemez. emez. Bunlar: 1,25 (OH) 2 D kalsiyum bağlayan proteinlerin ( kalbindin, kolekalsin) ) sentezini artıran ran m-rnam RNA yı indükler. İkinci komponent; ; Fosfatın sitozoldeki konsantrasyonudur.belirli bir dengenin üzerinde transportu durdurur. 7

8 KALSİYUM VE FOSFORUN HEMOSTATİK K MEKANİZMALARI Üçünc ncü ve daha az önemli komponent ise paratroid hormonudur.1,25(oh)d 3 ün n böbreklerde b breklerde yapımını artırır. r. PTH hücre h cre mebranındaki ndaki bir reseptöre bağlan lanır r ve adenil siklazı aktive ederek camp üzerinden kalsiyumun hücreye h girişini ini kolaylaştırır, r, ayrıca mitokondrilerden kalsiyum salınımını indükler. Kalsiyumun kan konsantrasyonunu kontrol eden temel hormon 1,25(OH) vitamin D dir. 8

9 Fosfat ancak negatif kontrol yapar. PTH da pozitif yönde y etkilidir. Kalsiyumun absorbsiyonu duodenumun distal kısmında ve jejenumun proksimal kısmında olur ve yalnızca transport sistemlerine uygun formda sunulmasına na bağlıdır. Eğer ortamda şelasyon yapan fitat veya oksalat gibi ajanlar veya serbest yağ asitleri varsa kalsiyum zor absorbe edilir. 9

10 Kalsiyumun iyonik konsantrasyonu GFR, tübüler reabsorpsiyon ( Vitamin D ve PTH ile kontrol edilir) ve kemik yapım/y m/yıkım m oranı ( PTH önemli, daha az oranda Vitamin D ) ile sabit tutulur. Eğer serumda ve ekstraselüler ler zonda kalsiyum iyon konsantrasyonu düşerse d vücut v PTH artışı ile cevap verir. PTH ise 1,25 (OH) 2 D 3 ü de artırarak rarak onunla birlikte barsaktan absorbsiyonu, tübüler reabsorpsiyonu hızlandırır. r. Artan kalsiyum düzeyinin d düşürülmesi d kalsitonin hormon ile olur. 10

11 Fosfatın n vücuttaki v yönetimi y daha az komplikedir. Sadece fazla miktarda kalsiyum ve aliminyum absorbsiyonunu engeller. Fosfatın n temel kontrolü renaldir.bu mekanizma temel olarak PTH nun kontrolü altındad ndadır.pth hızlh zlı bir fosfat diürezi oluşturur. Kalsiyum konsantrasyonuna reaktif bir PTH yüksekliği i oluşturan raşitizm, osteomalasi ve renal osteodistrofi gibi durumlarda hiperfosfatüri ri ve hipofosfatemi ortaya çıkar. 11

12 HİPERPARATROİDİZM (Osteoitis fibrosa cystica) Von Recklinghausen tarafından tanımlanm mlanmıştır. Histolojik değişiklikler iklikler ileri derecede belirgindir. İlerlemiş hastalıkta iliğin in fibröz dokuyla değişimi imi, kemiğin in osteoklastik rezorpsiyonu ve kahverengi tümör r adı da verilen granülasyon dokusu, enflamasyon hücreleri ve dev hücrelerle h dolu bölgelerle karakterizedir. Hastalık PTH nun aşırı senteziyle ortaya çıkar. Bu ise adenom, hiperplazi veya daha ender olarak paratroid bezinin karsinomuna bağlıdır. 12

13 Primer hiperparatroidizm olan bir hastada histolojik bulgular 13

14 HİPERPARATROİDİZM PTH sentezi kan ve ekstraselüler ler sıvıdaki kalsiyum seviyesiyle düzenlendid zenlendiğinden inden hasta bezin bu sinyali tanımad madığı düşünülmektedir. PTH; 1,25 (OH) 2 D 3 ü artırarak rarak onunla birlikte barsaktan kalsiyum absorbsiyonu ve tübüler reabsorpsiyonu hızlandırır. r. Hiperkalsemi ortaya çıkar. Kemik yıkımıy özellikle osteoklastik rezorpsiyonla olduğu u için i in kemikte delikler oluşur. ur. Bu delikler fibröz dokuyla dolar ( osteitis fibroza ). Ve bazen birleşerek erek kahverengi tümörleri t ortaya çıkarır. r. 14

15 HİPERPARATROİDİZM Aynı zamanda hiperfosfatüri ri görülür. r. Böylece hiperkalsemi, hipofosfatemi,, reaktif kemik yapımında artış ışa a bağlı alkali fosfataz artışı ve doku yıkımına y bağlı ürat yüksekliy ksekliği görülür. r. Kesin tanı için in PTH seviyesi gereklidir. RADYOLOJİK K BULGULAR Asimetri ve yer yer osteopeni Kafatasında tuz-biber manzarası Lamina dura kaybı Klavikula lateralinin erozyonu 15

16 HİPERPARATROİDİZM Tibia medial yüzünde belirgin osteopeni Falankslarda periosteal rezorpsiyon ( radyal tarafta daha belirgin ). Bu değişiklikler iklikler özellikle vertebralarda fraktürleri rleri meydana getirebilir. Bu sırada s rada geçici bir fosfor yüksekliy ksekliği i olursa yumuşak doku kalsifikasyonları oluşabilir. Gastrik ülserler, pankretatit,, sinirsel bozukluklar oluşabilir. Geçmi mişte bu bulgular tümüyle t ortaya çıkmadan tanı zor iken, bugün n hastada hafif sırt s ağrısıa varken hassas labaratuvar testleri sayesinde tanı kolay olabilmektedir. 16

17 HİPERPARATROİDİZM Hastaların çoğu u kadın n olduğu u için i in ilerleyen yaşla birlikte osteoporozla karış ışma olasılığı ığı fazladır. Günümüzde görüntg ntüleme yöntemlerindeki y gelişmeyle birlikte hasta glandların lokalizasyonu kolaylıkla kla belirlendiği i için i in cerrahi müdahelenin başar arı şansı çok yüksektir. y Hastalar ortopedik problemler çıkmadan tedavi edilebilmektedirler. Medikal tedavide bifosfonatlar ve östrojen ile ilgili deneyimler artmaktadır. r. 17

18 RAŞİ ŞİTİZM, OSTEOMALASİ VE RENAL OSTEODİSTROF STROFİ Bu sendromların n ortak özelliği i kalsiyum ve/veya fosforun yeni osteoidin mineralizasyonu için in bulunmayışı ışıdır. Hastalığı ığın n prezantasyonu çocuk ( raşitizm ) ve erişkinlerde (osteomalasi( ) aynıdır. RAŞİ ŞİTİZM VE OSTEOMALASİ NİN NEDENLERi: A-Yoksunluk durumu: Yetersiz vit-d D alımı sonucu Ca ++ emilimi yeterli olamaz. Sekonder hiperparatroidizm ortaya çıkar. Serum Ca ++ u normalin alt sınırlars rlarındadır. Hiperfosfatüri ri ve yükselmiş ALP düzeylerid görülür. r. 18

19 RAŞİ ŞİTİZM, OSTEOMALASİ VE RENAL OSTEODİSTROF STROFİ Mineral yoksunluğu u ve sekonder PTH yüksekliy ksekliği deformitelerden sorumlu tutulmaktadır. Vit-D D eksikliği i diyetle yetersiz alım m ve çoğunlukla eşlik eden yetersiz gün g ışığına çıkma sonucu görülür. r. Bu durumdaki çocuklar 1 yaşı şına kadar belirti verirler.çocuklarda güçg üçsüzlük, deformiteler, erişkinde ise yorgunluk kemik hassasiyeti gibi bulgular ortaya çıkar. Trendelenburg yürüyüşü görülebilir. 19

20 B- Gastrointestinal nedenler: Gastrik raşitizm veya osteomalasi; alışı ışılmamış bir durumdur ve subtotal gastrektomiler sonrası asit azlığı ığına ve hızlanmh zlanmış pasaja bağlıdır. Bilier raşitizm veya osteomalasi; anormal yağ metobolizmasına bağlıdır r ve Vit-D nin intestinal kanaldaki yağ fazlalığı nedeniyle emilmemesindendir. Enterik raşitizm veya osteomalasi; ince barsağı ğın duvarına yaygın n hasar veren Çöliak hastalığı ığı, Crohn,, kısa k barsak sendromu veya Gluten allerjisi gibi durumlarda görülür. g r. 20

21 RAŞİTİZM, OSTEOMALASİ VE RENAL OSTEODİSTROF STROFİ C-Renal tubüler nedenler: Renal tubüler reabsorbsiyon kusuruna bağlıdır. Dört ayrı kategoride incelenir: A-Hipofosfatemik raşitizm ( Albright send., fosfat diyabeti, klasik Vit-D D yoksunluğu u ): Bu en sıks olan formdur ve genetik veya akkiz olarak fosfat işlenmesi i kusurludur. X e bağlı dominant kalıtılır. Fosfat reabsorpsiyonu azalmış ıştır. 21

22 B-Tip 1 Vit-D ye bağı ğımlı raşitizm veya osteomalasi: 25 hidroksi Vit-D nin 1-25 dihidroksi Vit- D ye dönüşümündende kusur vardır. r. Bu hastalara fizyolojik dozlarda 1,25 (OH) 2 Vit-D D verilerek tedavi edilebilir. 22

23 C-Tip 2 Vit-D ye bağı ğımlı raşitizm veya osteomalasi: Vit-D ye hedef organ yanıtı bozuktur. Hastalar normal 1,25 Vit-D konsantrasyonuna rağmen men raşitiktir. Bazen hastalar ekzojen 1,25 (OH) 2 Vit-D ye yanıt t verirler. Fakat ek olarak parenteral Ca desteği i gereklidir. 23

24 D-Renal tübüler asidoz Primer genetik veya akkiz bir sendromun parças ası olarak ortaya çıkar ( Fanconi 1, Fanconi 2, Lowe vs.). Ana problem baz-hidrojen değişiminde iminde olup hiperkloremik, hiponatremik, hipokalemik asidoz,, alkali idrar, baz ve Ca kaybı ortaya çıkar. Tedavide Vit-D, calcitriol ve fosfat yeterli değildir. Ekstraselüler ler sıvının alkalizasyonu şarttır. r. 24

25 RAŞİ ŞİTİZM VEYA OSTEOMALASİ NİN ENDER NEDENLERİ Fibröz displazi veya Nörofibromatozis Kemik ve yumuşak doku tümörlerit Kronik antikonvülzan kullanımı 25

26 RAŞİ ŞİTİZM VEYA OSTEOMALASİ DE ANATOMİK VE RADYOLOJİK K DEĞİŞİ ĞİŞİKLİKLER: KLER: Bu değişiklikler iklikler prensip olarak hastanın n yaşı ve hastalığı ığın n derecesi ile ilişkilidir. Raşitizm büyüyen b yen iskeletin bir hastalığı olup epifiz plaklarını ve iskeleti etkiler. osteomalasi ise erişkin hastalığı olup büyüme b plağı ğına etkisi yoktur. İnce korteksler, zayıf trabeküller ller, mineralize olmamış osteoid bölgelere bağlı buzlu cam manzarası görülür. r. Transvers kurdele manzaraları bölgesel osteoid kolleksiyonlarına na bağlıdır. Milkman-Looser çizgileri veya psödofrakt dofraktüler. 26

27 RENAL OSTEODİSTROF STROFİ Günümüzde kronik renal hastalıklar kların tedavisindeki gelişmelerle birlikte sıkls klığı azalmış ıştır. Glomerüler ler yetmezliği i olan hastalardaki patogenez fosfat retansiyonu ile başlar. Hiperfosfatemi; renal osteodistrofi ve ektopik kalsifikasyon oluşumunda umunda anahtar rol oynar. 27

28 RENAL OSTEODİSTROF STROFİ ++ ve Oral Ca ++ ve Vit-D D alımı normal olmasına rağmen men hemen hiç Ca ++ absorbe edilmez. Serum kalsiyum düşükld klüğü güçlü bir hiperparatroidizm oluşturur. Sonuç olarak: Serum kalsiyumu kemiklerin yıkılmasy lması pahasına normale döner. d Ektopik kalsifikasyonlar oluşur. ur. 28

29 RAŞİ ŞİTİZM, OSTEOMALASİ VE RENAL OSTEODİSTROF STROFİLİ HASTALARIN TEDAVİSİ Tedavide esas amaç hastalıklar kların önlenmesidir. Hastalık k oluştuktan sonra endokrinolog, nefrolog,, genel cerrah ve ortopedistten oluşan bir ekip tarafından tedavi edilmelidir. 29

30 OSTEOPOROZ Kemik normaldir, ancak yoğunlu unluğu azalmış ıştır. Yaşlı popülasyonda görülen g osteoporoz çoğunlukla unlukla idiopatiktir ve temelde iki tipe ayrılır. r. Tip 1: Postmenopozal kadınlarda ortaya çıkar ve medüller kemik kortikal kemiğe oranla daha fazla zarar görür. g r. Tip 2: Daha yaşlı kadınlar ve erkeklerde ortaya çıkar. Medulla ve korteks aynı ölçüde etkilenir. 30

31 OSTEOPOROZ İdiopatik osteoporoz metabolik kemik hastalıklar kları içinde inde en sık s k görülenidir. g Yapılan araştırmalar rmalar sonucunda iskeletin 30 yaşı şına kadar kemik depoladığı ığı,, 40 yaşı şından sonra ise hem erkek hem de kadınlar nların n yılda y % 0.3 düzeyinde kemik kaybetmeye başlad ladıkları ortaya konmuştur. 31

32 OSTEOPOROZ Erkeklerde bu sabit denge korunur,böylece 60 yaşı şında iskelet %10 luk bir kütle k kaybına uğramu ramış olur. Kadınlarda da menopoza kadar gidişat aynıdır r fakat menopoz başlang langıcında nda kayıp p miktarı yıllık k %3 e e yani 10 katına çıkar. 32

33 TANI Osteoporozun tanısı zor değildir. Beyaz kadınlar özellikle, ingiliz, iskandinav veya kuzey avrupa kökenliler kenliler en yüksek y prevalansı gösterir. Hastalığ ığa a zenci ve doğulu bireylerde belirgin ölçüde az rastlanır. r. Tipik olarak hastalar zayıf,fiziksel olarak inaktif,, sigara kullanan, ya nullipar ya da erken menopoza girmiş kadınlard nlardır. r. 33

34 TANI Yaygın osteoartrozu olan (vertebra( vertebra, kalçalar) alar) kadınlarda ya çok hafif ya da hiç osteoporoz görülmez. g Tipik olarak en önemli klinik semptom progressif boy azalmasıdır. 34

35 TANI Kemik mineral dansitometresi hastaların kemik kaybı ve tedavi etkinliği i açısından a değerlendirilmesini erlendirilmesini mümkm mkün n kılar. k Kısa zaman öncesine kadar osteoporozlu hastalarda herhangi bir labaratuvar anormalliği i bilinmemekte iken günümüzde g bazı biyolojik markırlar rların önemi üzerinde düşünülmektedir. Bunların n hastalığı ığın şiddeti konusunda bir fikir verdiği,daha i,daha önemlisi de tedavinin etkinliğini ini gösterdig sterdiği i düşünülmektedir. d 35

36 TANI Kemik formasyonuyla ilgili olan markerlar kemik spesifik alkali fosfataz,serum osteokalsini ve tip-1 kollagen uzatma peptidleridir. Kemik destrüksiyonu ayrıca idrardaki hidroksipirolin tip-1 kollajendeki piridinolin çapraz bağlar ları ve plazma tartarata dirençli asit fosfataz ekskresyonlarıyla yla ölçülebilir. 36

37 TEDAVİ Tedavide önemli nokta hipertroidizmi ekarte etmektir. Çünk nkü tek gerçek ek reversibl form budur. Egzersiz ( Koşu, merdiven çıkma,bisiklete binmek gibi yerçekimine ekimine karşı yapılan egzersizler). Vit-D, kalsiyum, östrojen ve progesteron. Kalsitonin, paratroid hormon( düşük d k dozda), growth hormon, kalsitriol. 37

38 MULTİPL MYELOM VE DİĞD İĞER DİFFD FFÜZ MALİGN GNİTELER Multipl myelom monoklonal bir gamma globülin lin hastalığı ığıdır. Bu gurupta Waldenström makroglobülinemisi linemisi ndende osteopeni görülebilir. Hastalar genellikle yaşlar larındadır. Halsizlik, yorgunluk, gece terlemeleri, iştahsi tahsızlık k ve kemik ağrılara ları mevcuttur. Röntgende vertebra kırıkları ve osteopeni görülür. r. Hastalık k ilerleyince güve yeniği manzarası oluşur. ur. 38

39 METABOLİK K KEMİK K HASTALIĞININ ININ ARAŞTIRILMASI Anamnez ve fizik muayene. El, pelvis,vertebra vertebra,, kafa, toraks grafileri. Kemik sintigrafisi. Tam kan sayımı,, sedimantasyon, BUN, kreatinin,, kan şekeri. Kalsiyum, fosfor, alkali fosfataz SGOT, T3, T4, serum elektroforezi,, idrar tahlili. 39

40 HİPERPARATROİDİZM Kalsiyum ve ALP yüksek Fosfor düşük 24 saatlik idrarda kalsiyum, PTH, ürik asit ve diğer markırlar rlar ( şüphe varsa!) 40

41 OSTEOMALASİ Kalsiyum normal yada hafif düşüktd ktür. Fosfor az veya çok düşüktd ktür. Renal osteodistrofi de de BUN ve kreatinin yardımc mcı olur. Fosfor hep yüksek, kalsiyum çok düşük, d ALP yükselmiştir. Kemik biyopsisinde geniş osteoid çekirdekler tanıyı teyit eder. 41

42 MİYELOM Tam kan sayımında normokrom normositer anemi Sedimantasyon yüksekliy ksekliği İmmün elektroforezde pik görülür. g r. 42