Olgularla Wilson Hastalığı : Tanı ve Tedavi

Transkript

1 118 Olgu Sunumu Olgularla Wilson Hastalığı : Tanı ve Tedavi Cases with Wilson s Disease: Diagnosis and Treatment Oya ÖZTÜRK, Raziye TIRAŞ, Serkan ÖZBEN, Hüsniye Aylin HAKYEMEZ, Tuba AYDEMİR, Canan EROL, Sibel ÇETİN, Feriha ÖZER Parkinson Hast. Hareket Boz. Der., 2006;9(2): ÖZET Wilson hastalığı ileri çocukluk veya genç erişkin döneminde, hepatik, nörolojik, psikiyatrik bulgular veya bunların kombinasyonu şeklinde ortaya çıkan, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. 50 yaş üstünde nörolojik tutulum ile başlangıç oldukça nadirdir. Etkilenen kişilerin %40-60'ında başlangıç kliniği nörolojik bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Nedeni anlaşılamayan ekstrapiramidal ve serebellar bulguları olan genç hastalarda Wilson hastalığı ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu yazıda Wilson hastalığı tanısı alan 6 hasta (dördü kardeş) ile taşıyıcı olabileceği düşünülen bir olguyu sunduk. Bu hastaların başlangıç semptomları, klinik bulguları ve tedaviye yanıtları gözden geçirildi. Anahtar Kelimeler: Wilson hastalığı, tanı, tedavi SUMMARY Wilson disease is an autosomal recessive disease occuring in late childhood or early adult period with hepatic, neurologic, psychiatric disorders or their combinations. It is rare to begin with neurologic presentation after the age of 50. Neurological presentation is seen firstly in 40-60% of these patients. In young patients with unexplained cerebellar and extrapyramidal symptoms, Wilson disease must be considered in differential diagnosis. In this article we presented 6 patients with Wilson disease (4 of them being sisters) and one considered as a carrier. We summarized of these patients sings at presentation, clinical findings and response to the treatment. Key Words: Wilson disease, diagnosis, treatment Oya ÖZTÜRK, Raziye TIRAŞ, Serkan ÖZBEN, Hüsniye Aylin HAKYEMEZ, Tuba AYDEMİR, Canan EROL, Sibel ÇETİN, Feriha ÖZER. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği. Yazışma Adresi (Correspondence Address): F. Feriha Özer. Ataköy 9. Kısım A14-B D: 138. Tel: E-posta: ffozer@yahoo.com.

2 Olgularda Wilson Hastalığı : Tanı ve Tedavi 119 INTRODUCTION Wilson hastalığı (Hepatolentiküler dejenerasyon) genellikle ileri çocukluk veya genç erişkin döneminde, hepatik, nörolojik, psikiyatrik bulgular veya bunların kombinasyonu şeklinde ortaya çıkan, otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Kromozom 13 te yer alan ATP7B genindeki mutasyon sonucu bakır safra ile atılamayıp, önce karaciğer, daha sonra beyin, böbrekler ve kornealarda birikir (1-3). 1-2/ kişide görülür (2). Çoğu hastada çocuklukta progresif bakır birikimine bağlı karaciğer hastalığının semptom ve bulguları görülür(3). Siroz geliştiğinde ekstrahepatik bakır depozitleri oluşmaya başlar ve özellikle beyin, gözler ve böbreklerde birikim olur. Bazı hastalarda hemolitik anemi, hipersplenizm ve renal yetmezlik görülür (2). Eklem ve kemik tutulumunun da Wilson hastalığında görülebildiği bildirilmiştir (4). Nörolojik semptomların ortalama başlangıç yaşı, hepatik tutuluma göre daha geç olmakla birlikte 6 yaş gibi erken başlangıç bildirilen olgular da vardır. 50 yaş üstünde nörolojik tutulum ile başlangıç oldukça nadirdir. Etkilenen kişilerin %40-60'ında başlangıç nörolojik bulgular şeklinde ortaya çıkmaktadır. Nedeni anlaşılamayan özellikle ekstrapiramidal ve serebellar bulguları olan genç hastalarda Wilson hastalığı düşünülmelidir. Bu yazıda Wilson hastalığı tanısı alan 6 hasta (dördü kardeş) ile taşıyıcı olabileceği düşünülen bir olgunun başlangıç semptomları, klinik bulguları ve tedaviye yanıtları gözden geçirildi. OLGULAR Olgu 1: S.A. : 25 yaşında erkek hastada 13 yaşında karaciğer tutulumu geliştiği ve o dönemde yapılan karaciğer biyopsisi sonucu Wilson hastalığı tanısı konularak tedavide çinko asetat ve D-penisilamin başlandığı bildirildi. 22 yaşında sol ayakta distoni, her iki kolda koreiform hareketlerin başladığı ve daha sonra distoninin jeneralize hale geldiği ve tedavisine ek olarak baklofen ve biperiden eklendiği öğrenildi. Bize başvuruda nörolojik muayenesinde konuşması dizartrikti. Derin tendon refleksleri iki yanlı hiperaktifti. Servikal ve aksiyal distonisi mevcuttu. Biyokimya ve hemogram tetkikleri normaldi. Seruloplazmin düzeyi 3,2 mg/dl (normal:26-63 mg/dl), 24 saatlik idrarda bakır düzeyi 1240 µg/24saat (normal:<50 µg/24saat) idi. Korneanın dessement membranında Kayser- Fleischer halkası saptandı. Kranial manyetik rezonans (MR) tetkikinde minimal serebral atrofi ve iki yanlı lentiform çekirdeklerde T2 ağırlıklı kesitlerde periferi hiperintens, santrali hipointens tutulum, iki yanlı globus palliduslarda hipointens tutulum gözlendi (Resim 1). Tedavisinde D-penisilamin kesilerek çinko asetata 2x250 mg dozunda trientin eklendi. Resim 1: Olgu 1. T2 ağırlıklı Kranial MR kesiti. Minimal serebral atrofi ve iki yanlı lentiform çekirdeklerde periferi hiperintens, santrali hipointens tutulum, iki yanlı globus palliduslarda hipointens tutulum. Olgu 2: Ö.A. 23 yaşında erkek hasta. 19 yaşında iken distoni ve korenin yanı sıra agresif davranışlar, vizüel halüsinasyon, intihar girişimi ile şekillenen psikiyatrik bulgular geliştiği öğrenildi. Karaciğer

3 120 biyopsisi sonucu ile başka bir merkezde Wilson hastalığı tanısı aldığı öğrenildi. Hasta tarafımızdan değerlendirilemedi. Olgu 3: H.A. 20 yaşında kadın hastaya, ağabeyine Wilson teşhisi konulduğunda yapılan karaciğer biyopsisinde bakır düzeyinin yüksek saptanması sonucu Wilson hastalığı tanısı konulduğu bildirildi. Asemptomatik olduğu o dönemde çinko ve D-penisilamin başlanan hastanın tedaviyi 3 yıl sonra kestiği öğrenildi. Bize başvurusundan 3 yıl önce her iki kolda ve sağ ayakta distoni ve sağ kolda koreiform hareketlerin geliştiği, tedavi olarak D- penisilamin, çinko asetat, biperiden ve baklofen başlandığı öğrenildi. Tedavi altında iken bize başvurusundan üç ay önce de dizartri ve siyalore geliştiği bildirilen hastanın fizik muayenesinde splenomegali mevcuttu. Nörolojik muayenede dizartri ve risus sardonikus dışında özellik saptanmadı. Yarık lamba ile göz muayenesinde Kayser- Fleischer halkası saptandı. Biyokimya ve hemogram tetkikleri normaldi. Gastroskopide 1. derecede özofagus varisleri saptandı. Portal sistem doppler USG incelemesinde bulgular hepatik siroz ve portal hipertansiyonla uyumlu bulundu. Serum bakır düzeyi 0,12 µg/ml (normal: µg/ml), serum seruloplazmin düzeyi 3,54 mg/dl, 24 saatlik idrarda bakır düzeyi 269 µg/24saat saptandı. Kranial MR da T2 ağırlıklı kesitlerde bilateral putamenlerde hiperintens laminer patolojik sinyaller, globus palliduslarda, substansiya nigra pars retikülaris mediyal bölümünde hafif hipointens sinyaller ve periakuaduktal alanda hafif sinyal artışı izlendi. İnfra ve supratentorial beyin parankiminde hafif atrofi gözlendi. D-penisilamin tedavisi altında iken nörolojik bulgu eklenmesinden dolayı D-penisilamin kesilerek 1x250 mg trientin ve 3x50 mg çinko başlandı. Olgu 4: S.A. 20 yaşında kadın hastanın ağabeyine teşhis konulduktan sonra yapılan karaciğer biyopsisi sonrası Wilson hastalığı tanısı aldığı ve asemptomatik olmasına rağmen 3 yıl çinkoya ek olarak D- penisilamin kullandığı öğrenildi. O dönemde herhangi bir yakınması olmayan hastada ilk olarak 3 yıl önce dizartri, bundan 5-6 ay sonra iki yanlı kol ve bacakta distoni geliştiği ve son bir yıldır da depresif yakınmalarının olduğu öğrenildi. Fizik Muayenede batında palpasyonla splenomegali saptandı. Nörolojik muayenede: konuşması ileri derecede dizartrikti, kesik kesik ve zaman zaman patlayıcı nitelikteydi. Serebellar dizartri olarak değerlendirildi. Derin tendon refleksleri üstte bilateral normoaktifti, altta bilateral hiperaktifti. Bilateral aşil klonusu mevcuttu. Taban derisi refleksi bilateral fleksor yanıtlıydı. Ekstrapiramidal sistem muayenesinde; sol kolda belirgin olmak üzere, önkol pronasyona gelecek şekilde ve bacaklarda da ayaklar inversiyona gelecek şekilde distonik postür mevcuttu. Ayrıca hastanın yüzünde devamlı güler tarzda bir ifade olması mimik kaslarındaki distoniye bağlandı. Oturma ve ayakta durma dengesi doğaldı. Bacaklardaki distonik postürden dolayı yürümesi bozuktu. Göz muayenesinde yarık lamba incelemesi ile Kayser-Fleischer halkası ile uyumlu görünüm saptandı. Biyokimya değerleri; bilirubinlerin hafif düzeyde artmış olması dışında normaldi. Hemogramında hafif anemi saptandı ve demir eksikliği anemisi olarak değerlendirildi. Serum bakır düzeyi 1,1 µg/ml, 24 saatlik idrarda bakır 396 µg/24h, serum seruloplazmin düzeyi 14,2 mg/dl saptandı. Portal sistem doppler USG sinde bulgular hepatik siroz ve portal hipertansiyonla uyumlu bulundu. Kranial MR da; bilateral putamen ve sublentiküler alanlarda T1 ve T2 ağırlıklı çekimlerde diffüz sinyal artışı saptandı. Pons santral bölümü ve arka yarısında T2 ağırlıklı çekimlerde sinyal artışı gözlendi (Resim 2,3). Wilson hastalığı tanısı almış olan bu dört kardeşin diğer 21 yaşındaki ve 6 yaşındaki erkek kardeşlerinin, serum seruloplazmin düzeyi, 24 saatlik idrarda bakır düzeyi ve kranial MR ları normaldi. 10 yaşında bir diğer erkek kardeşte ise serum seruloplazmini 20,7 mg/dl, 24 saatlik idrar

4 Olgularda Wilson Hastalığı : Tanı ve Tedavi 121 bakır düzeyi 137 µg/24h saptandı. Göz muayenesinde Kayser-Fleischer halkası saptanmadı. Kranial MR ı normaldi. Olguya presemptomatik olduğu düşünülerek çinko asetat tedavisi başlandı. Resim 2: Olgu 4. T2 ağırlıklı Kranial MR kesiti. Pons santral bölümünde posterior ponsta hafif ve diffüz sinyal artışı Resim 3: Olgu 4. T2 ağırlıklı Kranial MR kesiti.bilateral putamende ve sublentiküler alanlarda diffüz ve simetrik sinyal artışı Olgu 5: S.A. 43 yaşında kadın hasta ellerinde ve başında titreme şikayeti ile başvurdu. Şikayetlerinin ilk olarak 15 yıl önce başladığı öğrenildi. Fizik muayenesi normaldi. Nörolojik muayenede konuşması dizartrikti, derin tendon refleksleri bilateral hiperaktifti. Titubasyonu ile bilateral istirahat ve postural tremoru mevcuttu. Korneada Kayser-Fleischer halkası saptanmadı. Rutin biyokimya ve hemogram tetkikleri normaldi. Serum seruloplazmin düzeyi 23 mg/dl, 24 saatlik idrarda bakır düzeyi 117 µg/24h saptandı. D-penisilamin yükleme testinden sonra 24 saatlik idrar bakır düzeyi 425 µg/24h saptandı. Kranial MR ında serebral ve minimal serebellar atrofi, bilateral serebral subkortikal ak maddede, sentrum semiovalede ve periventriküler alanda T2 ağırlıklı kesitlerde silik sinyal artışları, mezensefalonda tektum ve kırmızı çekirdek lokalizasyonunda milimetrik boyutlu T2 hiperintens patolojik sinyaller, T1 de her iki krus serebride paramanyetik madde birikimine bağlı sinyal artışı gözlendi. Literatürde Kayser-Fleischer halkası saptanmayan olgular bildirilmiş olmakla birlikte kranial MR daki görüntünün de tipik olmaması nedeniyle karaciğer biyopsisi yapıldı. Karaciğer biyopsisinde kuru bakır ağırlığı 23 µg/gr dı (N:<250µg/gr). Klinik ve laboratuvar bulguları ile hastada kriterleri doldurmamakla birlikte Wilson hastalığı olasılığı düşünülerek çinko asetat ile tedaviye başlandı ve izleme alındı. Olgu 6: H.A. 43 yaşında erkek hasta konuşmada bozulma, ellerde, boyunda ve sol ayakta kasılma ve yürümede bozulma şikayetleri ile başvurdu. Bir yıldır şikayetleri olan hastanın nörolojik muayenesinde konuşması dizartrikti, servikal ve aksiyal distonisi mevcuttu. Her iki kol distalinde ve her iki ayakta koreiform hareketleri mevcuttu. Sağ kolda rijidite mevcuttu. Biyokimya ve hemogram tetkiklerinde özellik saptanmadı. Korneada Kayser- Fleischer halkası mevcuttu. Serum seruloplazmin düzeyi 21,5 mg/dl, 24 saatlik idrarda bakır düzeyi 99 µg/24h ti, D- penisilamin yükleme testinden sonra ise 1070 µg/24h saptandı. Kranial MR ı normal olarak değerlendirildi. Karaciğer biyopsisinde kuru bakır ağırlığı 27µg/gr saptandı. Klinik ve laboratuvar bulguları ile Wilson hastalığı düşünülerek tedavide 1x50 mg çinko asetat ve 2x250 mg trientin başlandı. Taşıyıcı olarak değerlendirilen olgu: F.K. 59 yaşında kadın hasta omuzlarında, sırt

5 122 ve belinde kasılma ile başvurdu. Bu şikayetlerinin 25 yıldır mevcut olduğu öğrenilen hastanın nörolojik muayenesinde özellikle sol kolda en fazla olmak üzere jeneralize distoni mevcuttu. Çok uzun yıllardır yakınmaları olmasına rağmen etyolojiye yönelik araştırılmamış olan hasta Wilson hastalığı açısından tetkik edildi. Korneada Kayser-Fleischer halkası saptanmadı. Biyokimya ve hemogram tetkiklerinde özellik saptanmadı. Serum bakır düzeyi 0,71 µg/ml, seruloplazmin düzeyi 11 mg/dl, 24 saatlik idrar bakır düzeyi 58 µg/24h olarak bulundu ve D- penisilamin yükleme testi uygulandı. Bu test sonrası 24 saatlik idrar bakır düzeyi ise 512 µg/24h saptandı. Kranial MR ında bilateral globus palliduslarda demir birikimine bağlı T2 de hafif hipointens sinyal değişikliği gözlendi. Hastada kesin kriterleri dolduran laboratuvar bulguları olmaması nedeniyle yapılan karaciğer biyopsisinde kuru bakır ağırlığı 10 µg/gr saptandı. Klinik bulgularının uzun süreli olması nedeniyle Wilson hastalığı ön planda düşünülmemekle birlikte laboratuvar bulgularında seruloplazmin düzeyinin anlamlı düşük, 24 saatlik idrar bakır düzeyinin sınırda, yükleme testi sonrası ise belirgin yüksek olmasından dolayı Wilson hastalığı açısından uzman bir hepatolog görüşü alındı (Brewer GJ) ve ekstrapiramidal bulgularından bağımsız olarak, taşıyıcılarda da %10-20 oranında seruloplazmin düzeyinin düşük olabileceği bilgisi dahilinde hastanın Wilson hastalığı açısından taşıyıcı olabileceği görüşü desteklendi ve çinko asetat başlandı. TARTIŞMA Wilson hastalığında en sık görülen nörolojik bulgu yaklaşık %50 oranında görülen tremordur. Tremor istirahat, postural veya kinetik özellikte olabilir. Dizartri çoğu hastalarda gelişen diğer bir nörolojik bulgudur. Wilson hastalığında fasiyal ve farenjeal kaslara ek olarak ekstremite ve gövdede de distoni görülebilir. Bazı hastalarda görülen "risus sardonikus" da yüz kaslarının distonisinden ileri gelir. Kore, tik ve miyokloniler çok nadirdir. Dizartride olduğu gibi ekstrapiramidal veya serebellar bozukluk şeklinde yürüyüş bozukluğu olabilir. Parkinson yürüyüşü, geniş tabanlı ataksik yürüyüş veya her ikisinin kombinasyonu görülebilir. Özellikle daha genç yaşlarda olmak üzere Wilson hastalarının %6'sında nöbet bildirilmiştir. Psödobulber emosyonel bozukluk, hipersomni, REM uyku davranış bozukluğu hatta priapizm nadir olarak bildirilmiştir. Hastaların %10'unda nörolojik semptom olarak baş ağrısı görülür. Santral mekanizmalara bağlı olduğu düşünülen otonom disfonksiyon %26-30'unda görülür. Duyu kusuru ve sfinkter kusuru da oldukça nadirdir. Wilson hastalığında üst ve alt motor bulguları ise tarif edilmemiştir (4). Wilson hastalarının %20-50 sinde psikiyatrik semptomların olduğu bildirilmiştir. Kişilik değişiklikleri ve emosyonel düzensizlik, irrritabilite, çocuklaşma, agresiflik gibi değişik davranışlar, okul ve iş performansında bozulma, duygu dalgalanmaları, seksüel kaygı, anoreksia nervoza, depresyon ve intihar girişimi görülebilir (4). Kayser-Fleischer halkası genellikle iki yanlı olarak saptansa da tek yanlı olarak da tanımlanan olgular vardır. Kayser-Fleischer halkası nörolojik ve psikiyatrik bulguları olan hastaların tam veya tama yakınında görülür (4). Nörolojik tutulumu olup Kayser- Fleischer halkası saptanmayan olgular da bildirilmiştir (5,6). Hepatik semptomları olanların 1/3'ünde görülmez. Kardeş dört Wilson olgumuzun hepsinde Kayser- Fleischer halkası saptanırken, Wilson hastalığı olduğu düşünülen bir olguda ve taşıyıcı olarak tanımladığımız olgumuzda Kayser-Fleischer halkası saptanmadı. Bizim Wilson tanısı alan kardeş olgularımızda tremor gözlenmemekle birlikte diğer Wilson hastalığı düşündüğümüz bir hastada postural tremor mevcuttu ve titübasyon eşlik ediyordu. Kardeş Wilson

6 Olgularda Wilson Hastalığı : Tanı ve Tedavi 123 olgularının hepsinde distoni, üçünde koreiform hareketler, ikisinde patlayıcı tarzda konuşma ve risus sardonikus mevcuttu. Wilson hastalığında üst motor nöron bulgusu tarif edilmemiş olmakla birlikte biz Wilson tanısı alan üç hastamızda piramidal bulgular saptadık. Günümüzde Wilson hastalığının tek başına güvenilir tanı koydurucu testi yoktur. Çok sayıda mutasyonun olması genetik testlerin pratikte kullanımına yer vermez (4). Klasik tanı korneanın dessement membranında Kayser-Fleischer halkasının saptanması, düşük serum seruloplazmin konsantrasyonu (<20 mg/dl), 24 saatlik idrarda bakır miktarının artması (>100 µg/dl) ve kuru karaciğer bakır miktarının artması (>250 µg/gr) ile konulabilir. Şüpheli durumlarda D-penisilamin yükleme testi sonrası 24 saatlik idrarda bakır düzeyi bakılabilir (1). Görüntüleme yöntemleri ile (Bilgisayarlı tomografi ve tercihen MR) nörolojik semptomu olmayan olgularda bile atrofi veya kavitasyon gösterilebileceği gibi, tamamiyle normal olabilir (1). MR görüntülemelerinde T1 ağırlıklı kesitlerde bazal gangliyonlarda genellikle sinyal azalması olmakla birlikte bakırın paramanyetik etkisinden dolayı sinyal intensitesinde artma da olabilir. T2 ağırlıklı kesitlerde putamen, globus pallidus, kaudat nükleus ve talamusta hiperintensite, hipointensite ya da mikst intensite görülebilir (konsantik laminer T2 putaminal hiperintensite, bazal ganglionlardaki demir içeriğinin artmasından ya da Wilson hastalığındaki agresif kavitasyondan dolayı hipointensite). Orta beyin seviyesindeki aksiyal kesitlerde panda yüzü görünümü Wilson hastalığı için özgündür (7). Pons ve serebellar çekirdeklerde artmış sinyal yoğunluğu görülebilir. Beyaz cevher tutulumu fronto-temporal ve oksipital loblarda ve sentrum semiovalede izlenebilir. Jeneralize atrofi ve ventriküler genişleme bulunabilir. Bazal ganglion lezyonları genellikle simetrik, beyaz cevher lezyonları multipl ve asimetriktir (8). Hepatik bakır miktarı en duyarlı ve doğru tanı koydurucu çalışma olmakla birlikte, invaziv olması ve az da olsa komplikasyon riski bulunması nedeniyle ancak diğer yöntemlerle tanısı konulamayan hastalarda yapılmalıdır. Nörolojik ya da psikiyatrik bulguları olanlarda gereksiz gibi görünmektedir fakat hepatik semptomları olanlarda tanı koymak için gereklidir (4). Bizim Wilson hastalığı tanısı olan hastalarımızdan dört kardeşin karaciğer biyopsisi anlamlı olarak bulunurken, diğer iki hastanın normal sınırlardaydı. Karaciğerde bakır eşit olarak dağılmadığı için yetersiz büyüklükteki biyopsi (1-2 cm çaplı doku) yanlış düşük düzey verebilir. Ayrıca bakırın karaciğerden genel dolaşıma serbestleştiği durumlarda da karaciğer bakır düzeyi düşük olarak saptanabilir. Bu durumlarda karaciğerdeki bakır miktarı artmıştır fakat 100 µg/g civarındadır (4). Taşıyıcı olduğu düşünülen olgumuzda ekstrapramidal bulgular uzun süredir vardı. Bu nedenle Wilson hastalığı ile uyumlu düşünülmekle birlikte laboratuvar değerlerinden seruloplazmin düzeyinin belirgin düşük, D- penisilamin yükleme testi sonrası idrar bakır düzeyinin çok yüksek olması nedeniyle biyopsi yapıldı. Biyopsi sonucunda kuru karaciğer bakır ağırlığı normal sınırlarda saptanması nedeniyle hastanın nörolojik bulgularından bağımsız olarak laboratuvar değerleriyle taşıyıcı olabileceği düşünüldü. Tanı hala şüphede ise seruloplazmindeki radyoaktif bakır tayini yapılmalıdır (1). Kardeş Wilson olgularının üçünün kranial MR ında Wilson hastalığı ile uyumlu bulgular saptandı. Diğer iki Wilson olgusunun ise birinin kranial MR ında patoloji saptanırken diğerininki normaldi. Wilson hastalığı tanısı alan hastaların tüm kardeşlerinin hastalık açısından taranması gereklidir. Biz yakınması olmayan kardeş olgularımızdan birinde 24 saatlik idrarda bakır düzeyini yüksek saptadık ve tedavide çinko asetat başladık.

7 124 Wilson hastalığının tedavisinde çinko asetat, D-penisilamin ve trientin ile henüz piyasada bulunmayan tetratiomolibdat kullanılmaktadır. Çinkonun ince bağırsaklarda metallotiyonin seviyesini düşürdüğü ve bakırın dolaşım sistemine transferini engelleyerek Wilson hastalığının tedavisinde oldukça efektif olduğu gösterilmiştir. Erişkin dozu 3x50 mg olarak önerilmektedir (9). İdame tedavisinde, presemptomatik olgularda, gebelerde ve çocuklarda kullanımı önerilmektedir. Olgu 3 ve 4 e kardeş öyküsü olması nedeniyle presemptomatik dönemde çinkoya ek olarak D-penisilamin başlandığı öğrenildi. D- penisilamin de, Wilson hastalığı tedavisinde sürekli negatif bakır balansı oluşturması nedeniyle oldukça etkilidir. Fakat bunun yanında yan etkileri, toksisitesi ve daha güvenli alternatiflerinin olması nedeniyle artık önerilmemektedir. Nörolojik tutulumu olan hastaların başlangıç tedavisinde %50 sıklıkta nörolojik tabloyu kötüleştirme riski vardır. Hastaların %25 inde ise kalıcı kötüleşme yapmaktadır. Bu kötüleşmenin mekanizması, muhtemelen bakırın atılımı sırasında geçici olarak beyindeki bakır seviyesinin artmasıdır. Trientin, bakırın idrarla atılımını arttıran bir şelatördür. D- penisilamine göre daha az toksik olan bir ilaçtır. Artmış idrarla atılımın sonucu olarak hasta negatif bakır balansına girer. Erişkin dozu 40-50mg/kg/gün olarak önerilmektedir (10). Trientinin ilk haftalardaki toksisitesi kemik iliği baskılanması veya proteinüri olarak ortaya çıkabilir. Daha sonraları, sistemik lupus eritematozus, goodpasture sendromu gibi çeşitli otoimmun rahatsızlıklar ortaya çıkabilir. Tetratiomolibdat protein, bakır ve kendisinden oluşan çok kararlı üçlü kompleks oluşturarak etki eder. Tetratiomolibdat ileri derecede hızlı etkilidir. İki haftalık başlangıç tedavisinden sonra bakır toksisitesinin durdurulduğu saptanmıştır. Başlangıçta nörolojik ve psikiyatrik bulguları olan hastalarda önerilmektedir. Karaciğer ve kabuklu deniz ürünleri haricindeki besinlerde kısıtlamaya gidilmemektedir (3). Wilson hastalığı araştırılırken serum seruloplazmin değerinin yanlış negatif ya da pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca 24 saatlik idrarda bakır düzeyi sınırda veya hafif yüksek değerlerde olabileceğinden testin tekrar gözden geçirilmesi uygun olacaktır. REFERENCES 1. Deiss A. Wilson s Disease. In; Bennett JC, Plum F. eds. Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia: Saunders,1996: Shannon KM. Movement Disorders. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Neurology in Clinical Practice Fourth Edition Vol II. Philadelphia: Butterworth Heinemann, 2004: Brewer GJ. Recognition, diagnosis and management of Wilson s disease. Proc Soc Exp Biol Med. 2000;223(1): Pfeiffer RF. Wilson's Disease. In: Watts RL, Koller WC. eds. Movement Disorders. Second edition 2004: Demirkıran M, Jankovic J, Lewis RA, Cox DW. Neurologic presentation of Wilson disease without Kayser-Fleischer rings. Neurology 1996;46(4): Ross ME, Jacobson IM, Dienstag JL, Martin JB. Late-onset Wilson's disease with neurological involvement in the absence of Kayser-Fleischer rings. Ann Neurol. 1985;17(4): Osborn AG, Blaser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, Hedlund GL, Illner A, Harnsberger HR, Cooper JA, Jones BV, Hamilton BE. Metabolic/ Degenerative Disorders, Inherited. Diagnostic Imaging: Brain. Utah:Amirsys, 2004: Gilroy J. Movement Disorders. In: Gilroy J, ed. Basic Neurology Third Edition. United States of America: McGraw-Hill, 2000: Brewer GJ. The treatment of Wilson s Disease. Adv Exp Biol. 1999;448: topic570htm