Key words: OGTT, Insulin level in

Transkript

1 GESTATİONEL DİABETTE TANI VE TEDAVİNİN ÖNEMİ THE IMPORTENCE OF DIAGNOSIS AND TREATMENT AT THE GESTATIONAL DIABETES Dr. T. Kavas, Dr. A. Karagöl, Dr. Ö. Karabey, Dr. N. Yıldız, Dr. F. Yazıcıoğiu, Dr. Kalyoncuoğlu.,ı - SUMMARY ÖZET Şişli Etfal 'fıa:stanesi. Kadın Doğum Kliniği'nde 989 Mayıs Nissan ayları arasında polikliniğe müracaat eden 220 gebenin, gestationel diabet açısından risk gru-' buna giren 98 tanesine 24-0 gebelik haftaları arasında OGTT uygulandı. 9 tanesi diabetik çıktı ve bunların 7 tanesi amnios mayi insülin miktarı normal olduğu için diabet dieti ile, 2 tanesi de amnios mayi insülin miktarı yüksek olduğu için insülin ile gebelik süresince tedavi edildi ve sağlıklı bebek doğurmaları sağlandı. Yine aynı tarihler arasında 4000 gr'ın üzerinde bebek doğuran 78 kadına postpartum OGTT ur gulandı, bebeklerden kordon kanı insülin miktarı tespit edildi. gebenin OGTT'si 0 mgr'ın üstünde (2. saat) çıktı, 8 tanesinin kordon kanı insülin seviyesi 25 miu/ml'nin üstünde idi. Anahtar kelimelerf OGTT, Amnios sıvısı insülin miktarı, Kordon kanı insülin miktarı. (") Şişli Etfal Hastanesi Kadııı Doğum Kliniği 98 of 220 pregnant potients who attended lst. Gynecology and Obstetrics Department Polklinies, at Şişli Etfal İ-Iospital between May 989 and April 990 were found to beni n the risk group för the gestational diabetes. They were controlled by OGTT at their 24-0 weeks of gestational age, 7 patients diabetes was controlled only by diet for the insulin levels in their amniotic fluids were found at normal levels, 2 out of these 9 patients were treated by insuliıı for the level of insulin in their amniotic fluid was high. They were given support to have healty babies. Again 78 women who had given support to have weighing over 4000 gr during that period were controlled by OGTT, at the post partum period. The insulin levl was controlled in the blood from the umblical cord. patients who had given birth had OGTT levels higher than 0 mgr. (2nd hour), 8 of these had insulin levels higher than 25 mlu /L. Key words: OGTT, Insulin level in the amniotic fluid, insulin level in the umb- ~ lical cord blood. 285

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ GİRİŞ Gestatoncl diabet gebelikje başlayıp biten bir şeker metabolizma hastalığıdır. Tip diabetin geç, Tip 2 diabetin erken tutulumu olarak gebelik yüklenmesi sonucu ortaya çıkar. Bu durumlarda şeker hastalığı gebelikten sonra da devam eder. Gebelik anne metabolizması için bir yüklenmedir. Sağlıklı gebeler düşük glikoz toleransına sahiptirler. Gestationel diabete gebenin normal veya yükselmiş insülin yapımına rağmen relatif bir insülin azlığı sebep olur. Bu olay muhtemelen postreseptör defekti temelinde oluşan periferik insülin rezistansı nedeniyle olur. Bundan dolayı yemekten sonra insülin prodüksiyonu ve kan damarlarına salınımı tipik olarak gecikir. Bu yüzden bağlı kan şekeri yükselmesi oluşur. Hamilelikte ayrıca antinsüliner hormonların yapımı düzenli olarak artar. Bütün bu patofizyolojik değişimler şeker metabolizmasında bir dekompanzasyona yol açar ki bu çoğunlukla gebeliğin ikinci yarısında olur. Gestationcl diabct için özellikli riskler şunlardır: - Daha önce 4000 gr'ın tizerinde bebek doğurmuş olanlar. 2- Ölü doğum ve erken doğum yapmış olanlar. - Gebelik toksikozu geçirmiş olanlar. 4- Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları. 5-5 yaşın üzerindeki gebeler. grupta toplanmıştır:. grup: Kordon kanı insülin miktarı normal ve OGTT L saat 60 mgr/dl'nin altında. 2. grup: OGTT. saat 60 mgr/dl'nin üzerinde.. grup: Kordon kanı insiilin miktarı yüksek. Postpartum Screening: 4000 gr bir bebeğin doğumundan sonra bu aşırı kilonun nedeni açıklanmalıdır. Eğer tanınmamış bir gestationel diabet var ise fetal pankreasın giderek artan stimiilasyonu sonucu insülin yapımı artar ve bu da diabetojen fetopatiye yol açar. Bu hiperinsülinizm kordon kanı insülin miktarı ölçülerek bulunur. Önerilen şudur: Böyle bir bebek doğurtulduktan sonra kordon kanı insülin miktarı tayin edilmektedir. Anneye postpartum 48 saat içinde OGTT yapılmalıdır. Böylece gizli kalmış gestationel diabet ortaya çıkarılarak bundan sonra~i gebiliklerde gerekli önlemler alınır. Insburg ( 4) kliniğinde yapılan bir çalışmada 764 yenidoğanda ( ) kordon kanı insülin miktarı ölçülerek bir normodiogram bulunmuş. Ortalama insülin miktarı 6,9 me/ml 'dır. 487 adet 4000 gr'ın üstündeki bebeklerde kordon kanı insülin miktarı ölçülürken annelerine de OGTT uygulanmıştır. 487 bebek grupta toplanmıştır: MATERYAL VE METHOD Biz Şişli Etfal Hastahanesi. Kadın Doğum Kliniğinde 989 Mayıs Nisan ayları arasında müracaat 220 gebenin incelenmesi sonucunda gestationel diabet açısından riskli görülen 98 gebeye OGTT uyguladık. Testler 24-0 gebelik haftaları arasında yapıldı, ris.k kriterleri olarak şunlar alındı.

3 Daha önceden diabetli olduğu bilinenleri çalışmaya dahil etmedik. OGTT sonucu 2. saatin sonunda 0 mgr/dl aşan değerleri diabetik kabul ettik. OGTT için kilo başına gr şeker verdik 2,,2. saatlerde kan şekerlerini ve AKŞ'yi te spit ettik. Bunun için Dr. Lange spektrofo tometresini kullandık. LCN-90 glikoz kiti kullandık. Bozuk OGTT'si olan gebelerin amnios mayi insiilin miktarını tespit ettik. Bunları AO, AB, BO olmak üzere üç gru ha ayırdık. Tedavide 5 kcal/kg'lık diabet diyeti uyguladık, ortalama cal/gün tedaviye yeterli oldu. Dietin % 20'si protein, % 45'i korbohhidrat, % 5 'i yağlardan oluştu. Tedavinin yeterliliğini hafta lık AKS ile kontrol ett;j,.. risk kriterleri olarak şunlar alındı:. Ailede diabet olması (Annede, babada, kardeşlerde) 2. Daha önce açıklanmamış ölü doğumlar. Daha Önce açıklanmamış makrozomiler 4. Bebekte distrofi 5. Aşırı kilo alımı 6. Poliüri, sık tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları 7. Glikozüri 8. Ultrasonografik olarak iri fetus 9. 0 yaşın üstündeki tüm gebeler O. Hidroamnios Kliğimizde 989 Mayıs ve 990 Nisan ayları arasında doğan 4000 gr'ın üzerinde 262 bebeğin 78'inde kordon kanı insülin değerini ve annelerin ilk 48 saat İçindeki OGTT'lerini tespit ettik. B.ebeklerin tamamında ailenin ekonomik 'durumu ve tatil günlerine rastlanması gibi sebeplerle araştırma yapamadık. KA VAS KARAGÔL KARABEY YAZICIOGLU KAL YONCUOGLU BULGULARIMIZ 98 OGTT yapılan gebenin 9 tanesi diabetik çıktı ( % 9 ). Bu oran literatür ile uyumludur. Grup AO: 7 (% 77.7) Grup AB: 2 (% 2.) Grup BO: O AO grubunda diet tedavisi uygulandı, 2. vakada yapılan kontrol esnasında AKŞ 0 mgr'ın üzerinde bulundu, amnios mayi insülin miktarı kontrol edildi.. vakada 5,8 mic IU/ml, 2. vakarla 24 mic IU/ml geldi. Normal değerler 2-25 mic IU/ml arasında idi. Diet tedavisine devam edildi. Kontrol Grubu: 0 Kadına 24-0 gebeik haftaları arasında hiçbir özellik aramadan OGTT uyguladık. 26. haftada olan bir gebede OGTT bozuk çıktı, testi 0. haftada tekrarladık yine bozuk çıkması üzerine diet tedavisine aldık ve 9 haftada NSD ile 250 gr canlı 9 apgarlı kız bebek doğurdu. 2. Çalışmamızda şu bulguları tespit ettik: 4000 gr'ın üzerinde doğum yapmış olan 78 kadını üç gruba ayırdık: Kontrol grubu: 20 kadına postpartum KKİ ve OGTT yaptık. 2 vakada OGTT 0 mgr'in ustun~ de çıktı, hepsinde KKI normal idi. Bu 20 vakanın 2 tanesine sectio yapıldı. 6 tanesine vacum ekstraction uygulandı. Sectio oranı.., % 0. Bebeklerin gr arasında idi. 287

4 ZEYNEP KAMiL TIP. IÜLTENI GRAUB AB'ye dahil 2 vakanın amnios mayi insülin miktarları:. vaka 28 mic IU/ml (N = 2-25 mic IU/ml) haftalık 2. vaka 2 mic IU/ml (N"" 2-25 mic IU/ml)... haftalık Adı-soyadı Gebelik Grubu Gestasyon Fetusun Haftası Haftası Ağırlığı - RN AO KS 29 AO AN 26 AB FK 4 AO HS 29 AO TN 5 AB KD 0 AO AK AO LF AO Apgarı vaka ' 2. vaka. vaka 4. vaka 5. vaka 6. vaka 7. vaka 8. vaka 9. vaka Y t Dağılımı Parite Mevcut Şikayetler 24 G2 Pl 27 C4 P Preeklemsi 2 G P2 Obesite 27 G5 P Üriner enf. 0 G2 Pl Hidroamnios 7 G2 Pl Ultrasonografik olarak. 0 G Pl İri fetus 29 G4 P Gl'k ı_ozurı P2 Makrozomi Ölü doğum Ailede DM Doğum Şekli: NSD 5 Vacum ""' 2 Sectio ""' 2 Fetal Komplikasyonlar: Hipoglisemi "" Hiperbilüribinemi = ÇKS Bozulması - RDS"" 288 Sectiolar fetal distres nedeniyle yapıldı.

5 KAVAS KARAwÖL KARABEY Y AZICIO(UU KALYONCUoALU. Grup: 47 gebe KKİ miktarı ""' Normal OGTT"" 0 mgr'in altında 2. Grup: 2 gebe KKİ miktarı"" Normal OGTT""' 0 mgr'in üstünde (Bozuk). Grup: 8 gebe KKİ miktarı ""' 25 mlu/ml'nin üstünde OGTT""' 0 mgr' in üstünde (KKİ""' Kordon kanı insülin miktarıdır). Doğum Şekli. Grup: 6 NSD, Sectio, 8V.E (% 6, Sectio oranı) 2. Grup: 7 NSD, 2 Sectio, 4V.E (% 8, 7 Sectio oranı). Grup: 5 NSD, Sectio, V.E (%,2 Sectio oranı) Sectio Endikasyonları: Eski Sectio "" 5 CPDPP "" 4 Fetal Distress ""' 2 Primipar Makat - Kıymetli Bebek "" Anneye Ait Komplikasyonlar: Atoni "" B Collum Yırtığı - 7 Vagina Yırtığı = Travay Uzaması ""' 6 Fetal Komplikasyonlar: Hiperbilüribiemi - 5 Hipoglisemi "" 85 RDS"" 2 289

6 l\j l.o o 27 - ' GEBELiK HAFTALAR! ARAS.I AMN~OS MAYii İNSÜUN ECRISI.. N' Ri'I' z -< fn I '; 97u/o ~. ı-,,, :: ' cı!::; m z 4 ı,. 2 ll a ı,,,,, '. ıl ı l '.ı j - i l l ı '90 :/ıı,.'!ı ı: 50% -ı ı i - 'I ',,, ı il 0 0 0,.ro 'I 2"' 2'9ı il

7 KAVAS-KARAGÔL KARAIEY Y AZICIOOLU KALYONCUoGLU TARTIŞMA VE SONUÇ Gebelerde yapılan. çalışmada AB ve BO gruplarında sectio oranının yüksekliği EPH gestozu ve plecenta yetmezliğine bağlıdır. Bizim çalışmamızda yapılan iki sectioda fetal distnes nedeniyledir. Bunların plecantalarmda makrokopik olarak bir özellik mevcut değil idi. Aynı şekilde hipoglisemi \'.'e hiperbilüribenemi oranı toplam doğuma ve grup A 'ya göre grup AB ve BO' - da yüksektir. Bu bebek morbiditesi ve biogimik fetopatiyi açıklar. Bizim vaka sayımız böyle bir yargıya varmak için yeterli değilse de hipoglisemi görülen bir vaka ve hip~rbilüribiemi görülen iki vaka AB grubunda idi. Tarama ve buradan ayıklanarak tedavi edilmesi perinatal morbiditeyi önemli ölçüde engeller. Burada önemli olan bozuk OGTT'yi erken tespit etmek ve doğru şekilde tedavi etmektir. Aynca anamnezinde ölü doğum, EPH gestozu olanlara gebelikleri esnasında 0GTT uygulanması perinatal morbiditeyi ve mortaliteyi önemli ölçüde 0 düşürdüğü gibi gizli kalmış ölü düğum sebeplerini de aydınlatabilir. 2. Çalışmada 4000 gr'ın üzerinde bir bebek doğduktan sonra neden olabilecek tüm sebepler anııtırılmalıdır. Geçirilmiı bir gestationel diabetin en önemli belirtisi postpartum hipoglisemidir. Bu genellikle ölçülmediği için tespit edilemez. Sebat eden ıeker azlıtı bebekte önemli cerebral olaylara yol açabilir. literatür çalıpnalan grup 'ün, ge- rek normal, gerekse 2. ve. gruplara belirgin farklılığın kordon kam insülin ölçümünün, lohusada ölçülen OGTT'ye göre diabete bağlı fetal aşırı kilonun teşhis edi~ lebilmesi için üstünlüğünü göstermektedir. Ancak bizim çalışmamızda vakalarm:. grup % 69,2, 2. grup % 9,,. grup % 2 'si şeklinde idi. KKİ miktannın yardımı ile gebelikteki diabete özgü olayların yol açtığı genetik kökenli faktör engellenmiş olur. Böylece Herki gebeliklerde metabolik kontroller planlanır ve gestationel diabetin gelişimi engellenir gr'ın üzerindeki bir doğumdan sonra mutlaka lohusada OGTT yapılmalıdır. LİTERATUR l. Prof. Dr. P.A.M., Weiss, H.M.. H., Hoffinan Graz Gy.: Gestations diabetes: Risiken und Dignose Gynökologische Runddchav Mai lo!h 0, H.M.H. Hoffrnan, P.A.M. Weisıı W.: Urdl Gesta tions diabetes: Theropie und Qualitat Skontrolle der Betreuung. Gynökologische Rundschav mai O 4, H. Drexei, O., Huter,J.R., Patııh: Gestationsdia betes: Serenin und Theropie and der Universitet Kli nik für Frouenhielkunde, ınnstruck Gynökologische Rundschav mai syf. 4 7, H.M.H. Hoffman,J. Kethenback, P. Mark,J. Ha as, H. Rolett, P.A.M. Weiııs: Postpartales Scree ning nach gestations diabetes: Gynökologische Rundschav mai syf: l 8 20, Elliot, H., Philipson, MD, and Dennis M. Super MD, Cleve)and ohio A. MJ Obııtet Gyne~ol, 60:24-,