INSULIN GEREKTİREN GESTASYONEL DİABET OLGULARINDA FETAL VE MATERNAL PROGNOZ

Transkript

1 INSULIN GEREKTİREN GESTASYONEL DİABET OLGULARINDA FETAL VE MATERNAL PROGNOZ Dr. F. KA YIKÇIOGLU <*> - Dr. L. SEÇKİN <"""> - Dr. O. GELİŞEN <**> Dr. V. KURTARAN <**> - Dr. I. DÖLEN <*"""> - Dr. M. YILDIRAN <****) ÖZET Bu çalışmada SSK Ankara Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi "Riskli Gebelik Servisi "nde insulin gerektiren gestasyonel diabet tanısı almış 6 olguda fetal ve maternal prognoz prospektif olarak araştırıldı. Bu olgularda insulin tedavisine en geç 34. gebelik haftasında başlanıldı. Gestasyonel diabetleri tümünde bu tedavi ile regüle olan hastaların gebelikleri ortalama 37.6'ncı haftalarında 4'ü CJS ve 2'si vagina! yolla sonladırıldı. Ortalama doğum ağırlıkları 3343 gr. idi. Doğan bebeklerin biri postpartum 3. gününde nondiabetik bir nedenle eksitus oldu; diğer bebekler ve annelerinin perinatal ve obstetrik sorunları olmadı. Anahtar Sözcükler: Gestasyonel diabet, Tip 1 diabet, Insülin SUMMARY I n our hospital insuline was used in 6 patients because of gastational diabetes, Avarage gestationel grown 37.6 wlıen they were terminated. GİRİŞ Gebelikte hormona! etkilerle bozulan glukoz toleransı sonucu oluşan gestasyonel diabet perinatal mortaliteyi etkileyen önemli etkenlerden biridir. Gebelik sırasında kontrol altına alınmayan anne hiperglisemisi, prenatal dönemde fetal anomali, polihidramnios, fetal makrozomi ve hatta intrauterin eksituslara, annede preeklampsi, eklampsi gelişimine, doğum sırasında ise distosiye, bebekte zedelenmelere, hatt a b e b _ e k k ayıp 1- arına - - v e a -nnede _ lase r 'as~ * SSK Ankara Doğumevi Kadın Hast. ve Doğum Asistana *"' SSK Ankara Doğumevi Kadın Hast. ve Doğum Uzmanı **"' SSK Ankara Doğumevi Obııtetrik Klinik Şefi **** SSK Ankara Doğumevi Başhekimi 36

2 KAYIKÇIOGLU - SEÇKİN - GELİŞEN - KURTARAN - DÖLEN - YILDIRAN yanlara, postpartum dönemde de annede kanamalara, yara iyileşmesinin ge~ cikmesine ve bebekte akut hipoglisemi ataklarına, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve RDS'na neden olabilmektedir. Annedeki hiperglisemiyi kontrol altına alarak tüm bu olası komplikasyonlardan kaçınılabileceği fikri ilk olarak Pedersen ( 4) tarafından ortaya atıldı. Bu amaçla plasenta! bariyeri aşamayan molekül yapısındaki insulin, dietin yeterli olmadığı gestasyonel dia~ bet olgularında kullanüdı. Biz de bu çalışmada İNSULİN kullanarak matemal hiperglisemiyi regüle ettiğimiz GESTASYÖNEL DİA BET olgularında maternal ve fetal prognozu gözden geçirdik. MATERYAL.. METOD Bu çalışmada SSK Ankara Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi Riskli Gebelik Servisi'nde insulin gerektiren gestasyonel diabet tanısı alan 6 olguda gebelik prognozları incelendi. 1. derece akrabalarında diabetes mellitusu (DM) olanlara, tam idrar tetkiklerinde tekrarlayan glikozürisi bulunanlara, obstetrik anamnezlerinde makrozomik bebek, sakat, ölü doğum veya intra uterin eksitus saptananlara ve obez olgulara gebe polikliniğinde açlık kan şekeri (AKS), idrar şekeri ve asetonu, OGTI' uygulandı. OGTT (100 gr.) den sonra kan şekeri (KS) 1. saat 165 mg/dl, 2. saat 145 mg/dl, 3. saat 125 mg/dl'nin üzerinde ise diabetik profil olarak kabul edildi ve Riskli Gebe servisine yatırılarak gözleme alındı. Kliniğe kabul edilen hastalara başlangıç ultrasonografisi (USG), göz dibi muay-enesi yapıldı. Biokimya rutinleri (AKS, SGOT, SGPT, Alkalen Josfataz, Üre, Ürik asit, Kreatinin), tokluk kan şekeri (TKS), idrarda şeker ve aseton ile tam idrar tetkiki istendi. Diabetik hastaların sınıflamasında White klasifikasyonu yerine klinik klasifikasyon (Klas ) yeğlendi. Kit yokluğundan HbAlc bakılamadı. Dietisyenierle konsülte edilerek hastaların ideal kiloları hesaplandr; kkal./gün/kg ( kkal/gün) diet uygulandı. Bu diete rağmen AKS > 100 mg/dl veya TKS > 140 mg/dl veya OGTT'de 2. saat KS > 170 mg/dl olanlara İNSÜLİN başlandı. Insülin tedavisi için 'de KS (öğünlerden birer saat önce ve sonra) ile idrarda şeker ve aseton bakıldı. Öğünlerden önce 4 Ü kristalize insülin başlandı. Takipte %.ekerin yüksek çıktığı öğün öncesi 4 U daha eklenerek total günlük doz bulundu.. Bu dozla stabil geçen bir günden sonra total dozun 2/3'ü sabah NPH, 1/3'ü akşam kristalize insiilin olarak verildi. Olgu bu şekilde stabil giderse kristalize insülin dozunun 2/3'ü NPH'a eklenerek sabah-akşam NPH şeklinde, NPH şeklinde, şayet total doz 50 Ü.nin altında ise akşam dozunun 2/3'ü sabah dozuna eklenerek sabah tek doz (subkutan) verildi. Standart doz NPH olarak saptandıktan sonra kendi kendine insülin yapması öğretilip, hipoglisemi konusunda aydınlatılarak uygun dieti ile birlikte olgular ayaktan takibe alındı. Haftalık kan ve idrar şekerleri kontrol edildi haftalar arasında AFP ölçümleri yapıldı. 32. haftadan itibaren NST ve USG ile fetal iyilik hali değerlendirildi; gerekli olgularda amniosentezle pul- 37

3 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 moner maturite araştırıldı {L/S ve Pul~ moner Maturite indeksi). cıs planlanan hastalar sabah insü. lin dozu yapılmadan, nötralize solusyon ile(% 5 dextrose + insülin) operas~ yona alındılar. Operasyonlar sırasında mutlaka bir çocuk doktorunun da bulunması sağlandı. Postoperatif kan ve idrar şekerleri kontrol edildi. Tokoliz gerektiren olgularda ise MgS04 ritodrine, pulmoner matüritenin sağlamını açısından aminofillin betametasone'a yeğlendi. Ketonüri bulunmayan, KS mg/dl arasında stabil giden ve postprandial 1. saat değeri <140 mg/dl olan olgular regüle kabul edildi. SONUÇ Bu çalışmada SSK Ankara Doğumevi Riskli Gebelik Servisi'nde 1991 yılında izlenip insülin gerektiren gestasyonel diabet (IGGD) olgularında gebelik prognozları araştırıldı. Kliniğimizde gestasyonel diabet tanısı alarak izlenen olgulardan 6 tanesinde insüline gerek duyuldu. Bu olgulardan sadece bir tanesinde vaskülopati saptandı (Class III). Diğer 5 olgu vaskülopatisiz insülin gerektiren gestasyonel diabet olarak değerlendirildi (Class 11). Olgularımızın yaş ortalaması 29 idi (en genci 22, en yaşlısı 35 yaşında). Olgularımızın hepsinde en az 3, en çok 5 olmak üzere multiparite saptandı. Obstetrik anamnezler incelendi~ ğinde (Tablo 1 ), bir olgu hariç diğer 5 olguda intrauterin eksitus, 4 olguda spontan abortus öyküsü vardı. Olgularımızdan biri 1, diğer biri 2 kez cıs ge~ çirmişti. Toplam 3 olgumuzun canlı çocukları yoktu (daha önce cıs geçiren 2 olgumuzla, kan uyuşmazlığı bulunan diğer bir olgumuz). Tablo 1 : Obstetrik Anamne: Olgu No. Yaş Gebelik Sayısı Ölü Doğum e Tablo : 2 Kliniğie Kabul Bulgular Olgu No. AKS (mg/dl) İdrar Sekeri Aseton (ins.li} İki olgumuzun diabet tanısı son gebeliğinde konuldu. 4 olgunun ise 2-9 yıldır diabetleri olduğu öğrenildi. Kliniğe kabulde, AKS, idrar şeker ve aseton bulguları Tablo 2'de görülmektedir. Böbrek fonksiyonları ve kreatinin klirensleri tüm olgularda normal sınırlarda idi. Göz dibi muayenelerinde sadece bir olguda "nonproliferatif diabetik retinopati" saptandı. Tümü ideal kilolarına göre hesaplanan miktarda kalori içeren diabetik diet alan olgularda KS'lerini regüle edebildiğimiz ortalama NPH dozu 24 Ü olarak bulundu (en az 12 Ü, en çok 50 38

4 KA YIKÇIOGLU - SEÇKİN - GELİŞEN - KURTARAN - DÖLEN - YILDIRAN Ü). Olgularımızdan iki tanesine 1. tri~ mestir sonunda, iki tanesine 2. trimestirde, iki tanesine de 3. trimestirde (34. gebelik haftasından önce) insülin başlandı. Regülasyon süresi ortalama 1 hafta idi (Tablo 3-4). Olgu Na. Tablo 3 : Ks Regülasyonu İnsülin Dozu (NPH) 1 20 Ü R Reg. Süresi 2 32 u 7 gün 3 16 Ü 7 _.. gun 4 12 Ü 7 gün 5 50 Ü R 6 14 Ü SGün Tablo 4 : ltısüllne Başlama Haftası Olgu No. Gebelik Haftası 1 ~ ~ İdame dozu ile KS'leri regüle edilen tüm olguların takibinde haftalık AKS, idrarda eker-aseton, 32. gebelik haftasından itibaren ek olarak NST, USG, BFA kullanıldı. Obstetrik komplikasyonlardan intrauterin gelişme geriliği (IUGR) hiçbir olguda gözlenmedi; tüm olgularda umblikal kord sistolldiastol oranı gebelik haftası ile uyumlu bulundu (Tablo 5). Tablo: S Olgu Sayısı Makrozomi 1 Çoğul Gebelik 1 Emr 1 Preterm Eylem 2 Olgu Na Bebeklerin doğum ağırlıkları 2200 gr. (ikiz eşi) ile 5200 gr. (makrozomik bebek doğurma anemnezi olan olgu) arasında, ortalama 3343 gr. idi. Bir olguda EMR'yi takiben preterm eylem gelişti; ikiz gebelik olan bu olgu 34. gebelik haftasında cıs ile doğurtuldu. Preterm eylem tanısı alan diğer bir olguda üriner enfeksiyon saptandı; uygun tedavi ile miadında normal doğum yaptı. 4'ü abdorninal, 2'si vaginal doğurtulan 6 olgunun doğum sırasındaki gestasyon haftası en az 34 (ikiz), en çok miad olmak üzere ortalama 37,6 hafta olarak bulundu (Tablo 6). C/S uygulanan olgularda endikasyonlar şu şekilde idi: 1.. Mükerrer CIS+ Fetal makrozomi 2 - Mükerrer CIS + İkiz gebelik 3.. Rh/rh + Uygunsuz bishop skoru gebelik haftasında iken NST'de fetaf taşikardi, beat to beat varyabilite azalması saptandığından BF A' ye alındı; ancak her defasında supin hipotansif sendrom geliştiğinden BFA tamamlanamadı. Amniosentezle pulmoner matürite araştırıldı. Pulmoner matürite indeksi MA TÜR rapor edilince bishop skoru da uygun olmadığından opere edildi. Sabah dozu yapılmadan nötralize solüsyonla opere edilen 4 annede postoperatif komplikasyon görülmedi; vagina! doğum ve sonrasında morbiditeye rastlanmadı gr. doğan ikiz eşi 1 aylık küvez bakımı sonrasında sağlıklı olarak ailesine teslim edildi. Miadında ve 3000 gr. doğan bir bebeğimiz çocuk doktorlarının ifadesine göre, doğumdan sonraki 3. günde diabetle ilgili olmayan bir nedenle kaybedildi. 39 ~ -"' "'y... -;- """=~ ~--~-~- ~

5 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 1 Tablo: 6 Olgu No Doğum Şekli Haftası Doğum Ag. Apgar 1 cıs 2 cıs 3 NSD 4 cıs 5 cıs 6 NSD TARTIŞMA Gebelikte en sık karşılaşılan metabolik bozukluk olan diabetes mellitus (DM), gebeliklerin yaklaşık % 1 'inde görülür (2). Gebelikte artan antiinsülin hormonlar (HPL, kortizol, glukagon) etkisiyle bozulan glikoz toleransı sonucu fetal makrozomi, fetal anomali, polihidramnios, intrauterin eksitus, doğum distosisi ve laserasyonlar gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Pedersen, annedeki hiperglisemiyi kontrol altına alarak bu komplikasyonlardan kaçınılabileceğini öne sürmüştür ( 4). Bununla birlikte birçok yayınlanmış seride, dolaşımdaki ortalama glikoz düzeyi <120 mg/dl olmasına rağmen yüksek oranda makrozomi ile karşılaşıldığı bildirilmiştir (5). Bizim de bir olgumuzda anne KS regüle olduğu halde doğurtulan fetus 5200 gr. idi. Fetus kilosunda glikoz dışında, matemal lösin, serin, alanin seviyelerinin ve amniotik sıvı C peptik konsantrasyonlarının da etkili olduğu söylenmiştir (7). Gebelik boyunca KS regüle giden kadının sağlıklı bebek doğurma şansı % 96'dır (2). İdeal olan diabetik kadın gebe kalmadan önce kan şekerini regüle etmektir. İlk 7-8 haftada aşırı yükselmiş "' /2200 8/ B KS, HbAlc'de artışa neden olur. HbAlc'de % 9 ve üzerinde artış fetal anomali riskini 5-6 kez arttırır (2). Ancak hastaların çoğu ilerlemiş gebelik haftalarında yakalanır. Biz de kit yokluğundan HbAlc bakamadık. Makrozomi önlenmek isteniyorsa, profilaktik insülin kullanımına mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Biz 6 olgumuzdan 2 tanesinde ilk trimestir sonunda, 2 tanesinde ikinci trimestirde, 2 olguda da en geç 34. hafta olmak üzere 3. trimestirde insülin kullanmaya başladık. Makrozomiyi önlemede, 36 haftadan önce başlanan profilaktik insülin kullanımının etkili olabileceği üzerinde durulmuştur (3). Hasta seçiminde hangi kriterlerin kullanılacağı tipinin devamlı insülin tedavisi için prognostik önem taşımadığı, ancak HLA-DR 3'ün daha kötü prognoz eğiliminde olduğu söylenmiştir (1). Hipergliseminin neden olduğu fetal pankreatik aşırı aktiviteyi değerl~ndirmede erken 3. trimestirde amniotik sıvı insülin düzey ölçümlerinin OGTT sonuçlarından daha sağlıklı olduğu söylenmiştir (3). Gestasyonel diabet olgularında asemptomatik bakteriüri normalden 2-3 kez sık görülür. Bunların% 75'inde 40

6 KAYIKÇIOGLU - SEÇKİN - GELİŞEN - KURTARAN - DÖLEN - YILDIRAN sonradan pyelonefrit geli ir (2). Biz 6 olgunun 1 'inde üriner enfeksiyon saptadık ve tedavi ettik. DM olgularında perinatal mortalite normal populasyonun 6 katı olarak bildirilmi tir (1). Ketoasidozda fetal kayıp% 30-40'tır. Takip ettiğimiz.gebelerden sadece birinin bebeği doğum ağırlığı nonnal sınırlarda ve KS normal olmasına rağmen kaybedildi. Uygun zamanda ve uygun şekilde başlanan profilaktik insülin tedavisi maternal ve fetal morbidite-mortaliteyi azaltacak, olasılıkları normal popuiasyon düzeyine indirecektir. KAYNAKLAR ı. Buschard K. et ali.: Obstetrical & Gynecological Survey 1990; p Current Obstet. & Gyn.. Diagnosis and Treatment 6th Edition 1987; p Roy M. Pitkin, James R. Scott: 1'tfaternal insulin to lower the risk of fetal macrosomia in diabetic pregnancy: Clinical Obstet. & Gyn.; June 1991, Vol. 34, No.2: p Pedersen J.: The pregnant diabetic and her newborn; Baltimore; Williams & Wilkins, 1967: National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of DM and other categories of glucose intolerance; Diabetes 1979; 28: Freinkel N., Metzger B.E.: Pregnancy as a tissue culture experiance, the critical implications of maternal metabolism far fetal development; CIBA Foundation Sym. 63 (new series), Amsterdam Ex~ cerpta Medica, '1979: Persson B., et all: Amino acid concentrations in matemal plasma and amniotic fluid in relation to fetal insulin secretion during the last tri ~ mester of pregnancy in gestational and Type 1 diabetic women and women with SGA infants; Am. J. Perinatol 1986; 3: 98INSULIN GEREKTİREN Cestosyonel Diabet Olgularında Fetal ve Maternal Prognez w-