DİABET ve GEBELİK TANI VE YÖNETİM

Transkript

1 DİABET ve GEBELİK TANI VE YÖNETİM Ders Dr.Seyfettin Uludağ CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

2

3 Diabetes Mellitus insülin Sekresyon Azalması &Yokluğu *Etkisinde Azalma Periferik Direnç artışı Anti insülin antikor,vs.. Sekresyon + Etki Azalması HİPERGLİSEMİ

4 Diabetes Mellitus Tipleri Tip 1DM, IDDM, Genç Tipi DM Tip 2 DM, NIDDM, Erişkin Tipi DM Gebelik Diabeti Sekonder(Endokrin,immun,İlaç,vs.) NDDG&WHO

5 Gebelik ve DM beraberliği GDM %90 TĠP 1 % 9 TĠP 2 VE DĠĞER >%1

6 DM Tanı kriterleri Glukoz Yükleme 100 g GT 2⁰ 200 mg/dl 50 g GT g GT AKŞ <110 mg/dl Normal Ara Form 126 mg/dl DM Kan Şekeri > 200 mg /dl Herhangibir Anda

7 Gestasyonel Diabet Gebelik Diabeti Gebelik esnasında; BaĢlayan veya TeĢhis edilen Farklı derecelerde Glukoz intöleransı dır Gebe kadınların ; %95-97 Normal tölerans %3-5 Ġntöleransı mevcut GDM %2-7 BozulmuĢ tölerans

8 Gebelikte, Neden DM oluģur? Gebelikte insüline karşı doku cevabı azalır, Direnç Artar Glukoza karşı insülin cevabı nisbi azalır, OBEZİTE Önemli risk faktörü Leptin düzeyi artar, Obesite geni ürünü, Ġnsülin direnç artıģı göstergesi

9 Gebelikte, Neden DM oluģur? Östrogen + Progesteron Ġnsülin cevabını artırır, P %60-70 Yağ dokusuna glukoz geçiģini engeller Kortisol, gebelikte 2,5 kat artar Glukoz üretimini artırır, Ġnsüline duyarlığı azaltır Human Plasental laktojen Ġnsüline karģı direnç artıģı Ġnsülin sekresyonunu artırır ( Ġn vitro) Prolaktin, etkisi açık değil

10 Gebelik, Diabet oluģturur Gebelikde; *Hiperinsülinemi *AzalmıĢ insülin duyarlığı *AzalmıĢ salınım ve kapasite ArtmıĢ insülin direnci +AzalmıĢ kapasite GDM (Tip 2 DM ile benzer ) Tip 1 DM Ağırlaşır

11 GDM TeĢhis edilmelimi? Perinatal mortalite 4 kat artar o sullivan ve ark 1973 Anne İçin Riskler Preeklampsi Polihidramnioz Üriner enfeksiyon CS ile doğum %30-50 Gelecekte Tip 2 DM Çocuk İçin Riskler Fötal Makrozomi, Anomali Hipoglisemi,Hipokalsemi Hiperbil, Hiperviskozite Doğum travmaları Obezite, Tip 2 DM Nörolojik-entelektüel zaaf Kardiak septal hipertrofi RDS, ani bebek ölümü

12 DM ve Gebelikte Maternal Riskler Mortalite (< %2 ) morbidite Hiperglisemi Hipoglisemi Keto-Asidoz eğilimi Pyelonefrit riski(normal Gebelerde%1-2 ) Asemptomatik Bakteriüri?

13 DM ve gebelikte riskler Risk Tip 1DM % Normal % Preeklampsi 21 5 Erken Doğum 25 6 Polihidramnios 20 *1-2 Spontan Abortus 28 *10-15 GeliĢme Geriliği 1* 3-5 Ölü Doğum 2 0,4 Perinatal Mortalite 3 0,7 Hanson-Person 1993,* Wiliams 1999

14 DM ve Gebelikte Riskler Tip 1 DM Fetal Anomali & Embriyopati AKŞ > 120 mg %2, mg %5,2 <261 mg %30,4 Grassi AE-Gıulıano MA Clin Obstet&Gyn 2000 Konsepsiyon Öncesi Hb A1 C 6 olmalı GDM Anomali riski normal gebelerde ki kadar

15 Fötal Morbidite Morbidite G DM Tip 1 D Tip 2 D Hiperbilurubinemi 29% 55% 44% Hipoglisemi 9% 29% 24% R D S 3% 8% 4% Geçici takipne 2% 3% 4% Hipokalsemi 1% 4% 1% Kardio myopati 1% 2% 1% Polisitemi 1% 3% 3%

16 Fetal makrozomi Normal gebelerde <4000 g %1-2 Diabetiklerde g <%14 Hiperglisemik ortamda geliģmektedir Asimetrik, Organomegali Yağ Dokusu Birikimi Fetal Hipoksi Eğilimi Kardiomyopati! Ani Fetal Ölümler! Neonatal Komplikasyonlar! Doğum Travmaları CS Ġle Doğum Oranı Omuz Distosisi Zor Doğum Uzayan Doğum Eylemi

17 Gebelikte Diabet Taranmalı Kimlerde? 1994, yaş >30 olanların tümüne yaş< 30 risk grubundakilere 1997, tüm gebelere tarama 2001, yüksek ve orta risk grubu taranmalı Düşük risk grubu gözlenmeli

18 GDM için Düşük Risk Grubu Yaş< 25 Diabet öyküsü olmamalı Gebelik öncesi kilo normal Gebelikte kilo alımı normal Kötü obst öykü olmamalı Anormal glukoz testi olmamalı

19 GDM Tarama, Riskli grup GDM ve ailede DM öyküsü Ġleri yaģ, <30, etnisite Obezite VKI > 27 Açıklanamayan in utero ölüm Makrozomik bebek, polihidramnios AKġ >95, glikozüri Risk grubu ile GDM %50 saptanır!!

20 GDM Tarama, 50 gr glukoz yükleme testi (24-28 Gh) *20 Gh Öncesi GDM %60 saptanır *28 Gh Sonrası GDM %8 32 Gh da 1.Saat Glukoz GDM (+) % , , , >

21 GDM Tarama, AKġ & 50 G AKġ >70mg >90 >98 N OGGT %20,8 %7,4 %3 * B GT %80 %64 %27,8 GDM %100 %86,3 %75,9 50 Gr 1.s > 130mg/dl > 140 mg/dl N OGTT %15 %6 B GT %74,6 %63,4 GDM %96,6 %97*

22 GDM Tarama -tanı WHO ACOG DM As Yük 75 g 75 g 100 g Açlık KY KY (7,8) KY KY 140 Venöz plazma, tanı koyduran kriterler KY: Kural yok,

23 GDM Tanı, 100 g GTT NDDG Carpenter& Coustan Açlık saat saat saat Venöz kan, enzimatik yöntem

24 GDM, Klinik izlem Temel amaç; Kan Ģekeri seviyelerini olabildiğince fizyolojik düzeyde tutmaktır Gebeliği zora sokan risklere karşı tedbir almak Fötus anomali? kalp anomalisi? Fetal geliģim? Fetal iyilik hali? Doğum şeklini ve ideal doğum zamanı??

25 Klinik izlem metabolik kontrol Amaç : AKġ 95 TKġ (80-95 ) Araçlar *DĠYET Kısıtlama+Ġçerik Ayarı *ĠNSÜLĠN *EKSERSĠZ *HASTA EĞĠTĠMĠ Önemli KoĢuldur Kendi kendini kontrol

26 Klinik Ġzlem-Metabolik Kontrol Diyet Obezlerde Daha Az Kalori BMI > 29 kg/m² Kilo Hedefi 7 kg civarı BMI<19,8 kg/m² Kilo Hedefi 18 kg Normal Kiloda 25kcal/kg Genel Olarak kcal/kg İçerik: %35-45 CH, %25-30 P, %30-35 L Metzeger BE, Coustan DR: Diabetes, 1998, 21 (Suppl 1 ) 4. Int.Workshop Congress

27 Klinik Ġzlem-Metabolik Kontrol ĠNSÜLĠN GDM % 62 Diyet %39 Diyet +Ġnsülin Zayıf Hastalarda AKġ< 96 mg ise Diyet AKġ <105 mg, 2º <120 (1-2 Hafta Süre) Doz : 0,8-0,9 Ukg ġema: Ġkili, Üçlü, Dörtlü, Pompa Tercih Edilen Dörtlü ġemadır ADA. Diabetes Care. 1994, 17:81

28 Obstetrik Ġzlem Amaç Optimal Düzeyde Maternal Ve Fetal Prognozu ĠyileĢtirmek Olası Risklere KarĢı Koruyucu Tedbirleri Almak

29 Fetal Ġzlem Gh Genel yapılması gerekenler Gh Fetal geliģim? AC Takibi Ġle Fetal Makrozomi? Amniotik Sıvı,? 32. Haftadan Sonra Her Hafta NST Fetal Ġyilik Halini Saptayan Testler Fetal Haraketler? Fetal Doppler Gerektiğinde FBS Hipoksemi? A Sentez, FG ( Sürfaktan test )

30 Doğum Yolu Ve Zamanın Seçimi Düzensiz kan ġekeri Kötü Obs Öykü Makrozomi, IUGG Polihidramios Preeklampsi DM Komplikasyonları Doğumun Öne Alınmasını Gerektirir Ġlave Risk Yok Kan ġekeri Düzenli 38. Gh Fetal GeliĢim N Fetal Durum Ġyi 40 Gh da Doğum Beklenir 40 Hafta AĢılmaz Obstetrik End. Göre Davranılır

31 SONUÇ Tip 1 DM da gebelik öncesi HbA1C <6 Olabildiğince erken gebelik haftalarında sıkı kan Ģekeri kontrolu yapılmalı Perinatal mortaliteyi düģürmek için GDM Taraması yapılmalı, Ancak ekonomik yararlılık dikkate alınmalıdır. Maternal Ve fötal komplikasyonlar erken tanımlanmalı ve gereği yapılmalı

32

33