Olgu Sunumu / Case Report Tüberküloz Tanısı ile Takip Edilen Alerjik Bronkopulmoner Aspergilloz Olgusu

Transkript

1 ISSN Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Olgu Sunumu / Case Report Tüberküloz Tanısı ile Takip Edilen Alerjik Bronkopulmoner Aspergilloz Olgusu A Case of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Followed with the Diagnosis of Tuberculosis Emel Bulcun, Zehra Dınız, Ebru Kabacaoğlu, Şeref Özkara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara Geliş Tarihi: 15 Şubat 2008 Kabul Tarihi: 23 Şubat 2008 Özet Yirmi yedi yaşında erkek hastanın beş yıldır nefes darlığı, öksürük ve kahverengi, koyu balgam çıkarma yakınmaları vardı. Hemoptizi yakınması ile gittiği bir hastanede yayma negatif akciğer tüberkülozu tanısı konulmuş; toplam 16 aylık tüberküloz tedavisi ile hastanın klinik yakınmaları azalmamış ve akciğer grafisindeki infiltrasyonlarda artış olmuştur. Olgu kliniğimize çok ilaca dirençli (ÇİD) akciğer tüberkülozu ön tanısı ile sevk edildi. Balgam ARB sonuçları negatifti. Semptomlar, fizik muayene bulguları ve SFT değerleri ile astım tanısı konuldu. Biyokimya, seroloji, radyoloji bulguları ve cilt testi sonuçları ile alerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA) tanısı konuldu. Steroid, antifungal, antibiyotik ve bronkodilatatör tedavisi başlandı. Tedavinin onunc gününde klinik ve radyolojik olarak düzelme görüldü. Bu olgu, yayma negatif akciğer tüberkülozu tanısı alan hastalarda ABPA nın da ön tanılara eklenmesi gerektiğini göstermiştir. Anahtar sözcükler: alerjik bronkopulmoner aspergilloz, astım, yayma negatif akciğer tüberkülozu Abstract Male patient, age 27, had dyspnea cough and mucoid brown colored sputum symptoms. Patient was hospitalized with hemoptysis and diagnosed smear negative pulmonary tuberculosis. During 16 months of TB treatment his symptoms did not improve, pulmonary infiltrates on chest x-ray increased. He was sent to our clinic with multi-drug resistant (MDR) pulmonary tuberculosis presumptive diagnosis. Sputum smear results for tuberculosis were negative. Asthma diagnosis was established by symptoms, physical examination findings and pulmonary function test results. With biochemical, serological and radiological findings and skin prick test results patient was diagnosed allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Corticosteroid, antifungal, antibiotic and bronchodilator treatment initiated. In 10th treatment day, clinical and radiological findings improved. This case showed, ABPA need to be included in the differential diagnosis of smear negative pulmonary tuberculosis Keywords: allergic bronchopulmoner aspergillosis, asthma, smear negative pulmonary tuberculosis Giriş İletişim adresi: Şeref Özkara, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Tel.: ; Faks: ; ozkaraseref@yahoo.com Alerjik bronkopulmoner aspergilloz (ABPA) astımlı veya kistik fibrozlu olgularda bronş sekresyonlarında Aspergillus sporlarının yerleşmesi sonucunda oluşan bir hipersensitivite reaksiyonudur. [1] İlk defa 1957 de Hinson ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. [2] Astımın tanı sıklığına rağmen, ABPA sık tanı konabilen bir hastalık değildir. Daha çok kontrolü kötü astım olgularında saptanmaktadır. [3] Prevalansının astımlı olgularda %1-2, kistik fibrozisli olgularda %10 olduğu bilinmektedir. [4] Bununla birlikte ailesel ABPA olguları da tanımlanmıştır. [5] En sık etken Aspergillus fumigatus dur (AF). A. niger, A. flavus, A. nidulans, A. oryzae, A. terreus ve diğer bazı mantarlar da nadiren ABPA gelişiminden sorumlu olabilir. [6] Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Hastalığın gerek kliniği gerekse akciğer grafisinde içi sekresyon dolu genişlemiş bronşların oluşturduğu infiltrasyon görünümü birçok hastalıkla örtüşebilir. Nitekim olgumuz masif hemoptizi yakınması ile gittiği bir klinikte akciğer tüberkülozu tanısı almıştır. Bu makalede klinik ve radyolojik olarak akciğer tüberküloz tanısı konulan ve 16 ay boyunca tüberküloz tedavisi verilen bir ABPA olgusu sunulmuştur. Olgu Yirmi yedi yaşında erkek hasta. beş yıldır orta derecede eforla olan nefes darlığı ve hırıltılı solunum, öksürük, kahverengi koyu yapışkan kıvamda ortalama 100 cc/gün miktarında balgam çıkarma, kötü ağız kokusu ve son bir yıldır olan göğsün ön kısmında her iki alt kosta sınırlarında yaygın ağrı yakınması mevcuttu. Olgumuzun bu yakınmaları devam ederken Ağustos 2007 tarihinde tek seferde ağızdan 300 cc kadar kanaması olmuş, gittiği bir hastanede hastaya akciğer tüberkülozu tanısı konulmuştur. Olguya izoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisinden oluşan dörtlü majör tedavi başlanmış ve iki ay sonra da izoniazid ve rifampisin tedavisine geçilmiştir. Toplam 16 ay süre ile akciğer tüberkülozu tanısı ile antitüberküloz tedavisi almıştır. Bu tedavi süresinde hastanın klinik yakınmaları azalmamış ve akciğer grafisindeki infiltrasyonlar gerilememiş hatta artış göstermiştir. Olgunun tedavisinin beşinci ayı (Resim 1) ile tedavisinin 13. (Resim 2) ayının arka-ön akciğer filmleri karşılaştırıldığında bilateral infiltrasyonlarda artış tespit edilmiştir. Bu nedenle Kasım 2008 tarihinde, arka-ön akciğer filminde bilateral infiltrasyonların artış göstermesi üzerine kliniğimize çok ilaca dirençli (ÇİD) akciğer tüberkülozu ön tanısı ile sevk edilmiştir. Olgu kliniğimize geldiğinde öksürük, balgam çıkarma, eforla nefes darlığı, eforla hırıltılı solunum yakınmaları devam ediyordu. Özgeçmişinde 10 paket/yıl sigara (beş yıldır bırakmış) öyküsü vardı. Bir buçuk yıl önce bruselloz tanısı ile 6 ay süreyle tedavi almıştı. Fizik muayenesinde vital bulguları stabildi. Vücudunda, kollarda ve gövdede hipopigmente birbiri ile birleşen maküler lezyonları mevcuttu. Solunum sistemi muayenesinde, dinlemekle yaygın sibilan ronküsleri ve arka göğüs duvarında bilateral bazallerde ralleri mevcuttu. Diğer sistemlerin muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Cilt bulguları ile tinea versicolor tanısı konuldu. İtrakonazol 200 mg/gün tedavisi başlandı. Balgam ARB sonucu üç kez negatif olarak sonuçlandı. Solunum fonksiyon testinde (SFT); FEV 1 : 2,25 L (%56), FVC: 3,64 L (%77), FEV 1 /FVC: %62, PEF: 4,69 L (%50), FEF : 1,22 L (%25) idi. Bronkodilatatör sonrası FEV 1 değişimi 210 ml (%9) idi. SFT değerlerine göre orta-ileri derecede obstrüksiyonu ve reversibilite testinde pozitif cevabı vardı. Akciğer hacimlerinde; TLC: 4,77 L (%73), RV: 1,45 L (%91), RV/TLC: %30, FRCN2: 2,09 L (%67), VC: 3,31 L (%67) olup hafif derecede restriksiyonu vardı. Karbonmonoksit difüzyon (DLCO) testinde, DLCO: 9,0 mmol/kpa.min (%82), DLCO/VA: 1,73 mmol/kpa.min/l (%102), VA: 5,21 L (%80) olup DLCO testi normal sınırlarda idi. Laboratuvar testlerinden; hemogramında; beyaz küre: 7700/µl, trombosit: /µl, nötrofil: 4500/µl, lenfosit: 2600/µl, eosinofil: 1100/µl idi. Eritrosit sedimentasyon hızı: 59 mm/saat idi. Periferik yaymada eosinofil: %12, nötrofil: %51, lenfosit: %29, monosit: %6,5 idi. Total IgE değeri: >5000 idi. Aspergillus spesifik IgE: 31,7 (++++) ve intradermal Aspergillus deri testi: (+) idi. Olguya fiberostik bronkoskopi (FOB) yapıldı. FOB da solda lingula girişi, sağda üst lob anterior ve posterior gir- Resim 1 Olgunun tüberküloz tedavisinin 5. ayında çekilen arka-ön akciğer filmi Resim 2 Olgunun tüberküloz tedavisinin 13. ayında çekilen arka-ön akciğer filmi A case of allergic bronchopulmonary aspergillosis followed with the diagnosis of tuberculosis Ş. Özkara et al. 15

3 Resim 3a-b Olgunun kliniğimize ilk geldiğindeki akciğer filmleri Resim 4a Toraks BT mediasten penceresi üst kesit Resim 4b Toraks BT mediasten penceresi alt kesit 16 Tüberküloz tanısı ile takip edilen alerjik bronkopulmoner aspergilloz olgusu Ş. Özkara ve ark.

4 Resim 5a Toraks BT parankim penceresi üst kesit Resim 5b Toraks BTparankim penceresi bir alt kesit işlerinde lümeni tam tıkayan koyu mukoid sekresyon vardı. Biyopsi alınca sekresyon parçaları geldi. Lavaj ile sekresyonların yerinden kopmadığı görüldü. FOB lavajında iki kez incelenen ARB negatif sonuçlandı. FOB biyopsi sonucu fibrin eksüda kitlesi olarak geldi. Akciğer grafisinde (Resim 3a-b) sağ orta zonda daha belirgin olmak üzere üst ve orta zonda hilustan perifere uzanan infiltrasyonları ve sol alt zonda parakardiyak alanda infiltrasyonları mevcuttu. Water s grafisinde sağ maksiler sinüziti vardı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) mediasten penceresinde yaygın lenfadenopatileri ve sağda hilustan perifere uzanan ve lingulada eldiven parmağı şeklinde kalınlaşmış bronş kesitleri görünümü vardı (Resim 4a-b). Parankim penceresinde de sağ üst lobun tüm segmentlerinde, orta lobda ve lingulada içi sekresyon dolu genişlemiş bronş kesitlerinin oluşturduğu görünüm mevcuttu (Resim 5a-b). Olgumuza tüm bu tetkikler sonucu ABPA tanısı konuldu. Prednisolon 40 mg/gün, formeterol 12 mcg 2 1, sağ maksiler sinüziti için amoksisilin klavulanik asit 1000 mg 2 1 başlandı. Tedavinin onuncu gününde tekrar değerlendirilen hastanın nefes darlığı, hırıltılı solunum yakınmaları azaldı. Öksürük ve balgam çıkarma yakınmaları halen devam ediyordu. Fizik muayenesinde dinlemekle bilateral sibilan ronküsleri azalmıştı. SFT de FEV 1 : 2,77 L (%69), FVC: 3,63 L (%76), FEV 1 /FVC: %82, PEF: 5,76 L (%61), FEF : 2,25 L (%47) değerlerine yükseldi. Akciğer grafisinde (Resim 6) sağ üst zondaki ve sol alt zon parakardiyak alandaki infiltrasyonların gerilediği görüldü. Tekrar yapılan FOB da yaygın mukoza hiperemisi ve beyaz sulu sekresyon geliyordu. Lavaj ile sekresyonların daha kolaylıkla çözüldüğü dikkati çekti. FOB da sekresyonu kötü kokulu idi. Bu nedenle metronidazol 500 mg 2 1 tedavisi başlandı. Tedavisinin 15. gününde hastanın öksürük ve balgam çıkarma yakınması belirgin olarak düzeldi. Balgam miktarı 20 cc/güne geriledi. Kötü ağız kokusu yakınması da geçti. Tartışma ABPA patogenezi tam olarak anlaşılmamış olup Aspergillus ve diğer fungal patojenlerin hava yollarında kronik kolonizasyonuna karşı gelişmiş karmaşık immünolojik bir reaksiyondur. İnhale edilen sporların hava yollarında kronik kolonizasyonu, çoğalması ve hava yollarında kronik antijenik stimülasyon doku yıkımına neden olur ve ABPA nın klinik özelliklerini ortaya çıkartır. [7] Akciğerlerde oluşan harabiyet hücresel ve humoral immünolojik reaksiyonlar sonucunda oluşur. IgE aracılı (tip 1) ve IgG aracılı (tip 3) hipersensitivite reaksiyonu patonezde rol alır. [8] ABPA lı hastalarda yapılan çalışmalarda balgam ve bronkoalveolar lavajda IL-4, IL-5, IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerin arttığı ve eosinofilik, lenfositik ve nötrofilik hücre infiltrasyonlarının olduğu gösterilmiştir. [9] Bu hücrelerden eozinofillerden salınan major basic protein gibi doku hasarlandırıcı proteinler doku hasarı, bronkokonstrüksiyona neden olurken bir taraftan da mukosiliyer klirensin daha da bozulmasına neden olarak Aspergillus için kültür ortamı oluşturur. [10] Hastalığın gelişi- A case of allergic bronchopulmonary aspergillosis followed with the diagnosis of tuberculosis Ş. Özkara et al. 17

5 Resim 6a-b Olgunun tedavisinin 10. günündeki akciğer filmleri minde birtakım genetik faktörler tanımlanmıştır. HLA-DR (DR2, DR5, DR4, DR7) ABPA gelişimi ile ilişkili bulunmuş, öte yandan HLA DRQ2 de ABPA gelişimi daha az sıklıkta bulunmuştur. [11,12] Alerjik astımlı ve ABPA lı hastalar karşılaştırıldığında bu iki grupta terde klor konsantrasyonu normal olmakla birlikte kistik fibroz transmembran regülatör gen mutasyonu ABPA lı hastalarda alerjik astımlılara göre daha sık bulunmuştur. [13] Pulmoner surfaktan protein A2 polimorfizmi ile ABPA oluşumu ve hastalığın şiddeti arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. [14] Tablo 1 Rosenberg ve arkadaşları tarafından tanımlanan alerjik bronkopulmoner aspergilloz tanı kriterleri. 1. Astım ve kistik fibroz tanısı, 2. Periferik kanda eosinofili (1,0 109/L), 3. Aspergillus fumigatus deri testi pozitifliği, 4. Aspergillus fumigatus presipitan antikor pozitifliği, 5. Serum total IgE>1000 ng/ml, 6. Akciğer filminde geçici veya kalıcı infiltrasyonlar, 7. Santral bronşektazi, 8. Aspergillus spesifik IgE ve IgG antikor pozitifliği. ABPA tanı kriterleri, ilk defa 1977 de Rosenberg ve arkadaşları tarafından sekiz kriter olarak belirlenmiştir (Tablo 1). [15] O dönemde hastalara ABPA tanısının konulabilmesi için bu sekiz kriterin hepsinin olması gerektiği düşünülmüştür. Ancak bu durum tanıda gecikmelere neden olmuştur. Bu yüzden Vlahakis ve arkadaşları tarafından 2001 yılında yeniden tanı kriterleri tanımlanmıştır (Şekil 1). [16] Kliniğimizde bakılamadığı için presipitan antikor tetkikini olgumuzda isteyemedik ancak bu kriter dışında tanımlanan yedi kriterin hepsi bizim olgumuzda mevcuttu. Olgu, ayrıca Vhalakis ve arkadaşlarının tanımladığı tanı kriterlerine de uygunluk gösteriyordu. ABPA tanısı konulduktan sonra tedavinin planlaması amacı ile hastalık beş evrede ele alınmıştır (Tablo 2). [17] Evreden evreye geçiş sırayla olmayabileceği gibi hastalar bir evrede uzun süre de kalabilir. [9] Olgumuz daha önceden hiç tanı konulmamış ve tedavi almamış olup hastalığı da remisyona spontan girmemiştir. Olgumuzu evre 1 olarak değerlendirdik. Olgumuzun semptomlarından edindiğimiz bilgiye göre hastalığının beş yıl önce başlaması tek bir evrede uzun süre kalınabileceğini destekler niteliktedir. ABPA başlangıcı çocuklarda görülebilmekle birlikte daha çok genç erişkinlerin bir hastalığıdır. Bu hastalar daha çok Tablo 2 Alerjik bronkopulmoner aspergillozda klinik evreler Evre Klinik bulgular Seroloji Radyoloji Evre I Nefes darlığı, öksürük, balgam, ateş, göğüs ağrısı, hemoptizi Total IgE (+++), (periferik eosinofili olabilir) İnfiltrasyon var Evre II Asemptomatik veya stabil astım Total IgE normal/yüksek İnfiltrasyon yok Evre III Akut evre semptomları, asemptomatik Total IgE (+++) (periferik eosinofili olabilir) İnfiltrasyon var Evre IV Persistan ciddi astım Total IgE normal/yüksek İnfiltrasyon var/yok Evre V Ciddi dispne ve siyanoz Total IgE normal/ yüksek Bronşektazi, fibrozis 18 Tüberküloz tanısı ile takip edilen alerjik bronkopulmoner aspergilloz olgusu Ş. Özkara ve ark.

6 kistik fibrozis Pulmoner nfiltrasyonlar. Santral Bron ektazi Balgam kültüründe A. fumigatus üremesi A. fumigatus deri testi pozitifli i Periferik kan eosinofilisi(>1000/mm 3 ) Serum IgE >1000 IU/ml Aspergillus fumigatus a spesifik IgE ve IgG üphelenilir kisi de pozitif Biri pozitif kisi de negatif ABPA ABPA üpheli ABPA yok Şekil 1 Vlahakis ve arkadaşları tarafından tanımlanan alerjik bronkopulmoner aspergilloz tanı kriterleri rinit, konjoktivit, atopik dermatit ve yaygın pnömoallerjenlere duyarlılık gibi alerjik bozuklukları olan kişilerdir. Hastalarda genellikle olan semptomlar halsizlik, ateş, öksürük, katılaşmış ve pürülan balgam, göğüs ağrısı ve hemoptiziyi içerir. [1] ABPA da radyolojik bulgular, akut veya kronik döneme göre değişir. Akut dönemde en sık izlenen bulgu, kendiliğinden veya steroid tedavisiyle gerileyen, gezici alveoler opasitelerdir. Akut dönemin diğer bulguları, mukus tıkaçları ve atelektazidir. Zamanla bronş hasarı geri dönüşümü olmayan bir hale gelir ve bronşektazi gelişir. [18] Özellikle üst loblar etkilenmekle birlikte tüm loblar da tutulabilir. Bronşektazi klasik olarak silindirik tipte proksimal ve santral yerleşimlidir. Mukoid sekresyonla dolu genişlemiş bronş kesiti görünümü ABPA için karakteristik ancak nonspesifik bir bulgudur. Küçük hava yolları tutulumunda sentrlobüler nodüller ve tomurcuklu ağaç görünümü de olabilir. [7] Radyolojik bulgular tipik olmakla birlikte birçok hastalıkla da örtüşebilir. Hiler bölgede dolgunluk ve toraks BT de üst lob bronşunu daraltıp oblitere eden santral kitle görünümü veren ve bu nedenle öncelikle bronş kanseri tanısı ile takip edilen ABPA olguları da mevcuttur. [19] Bununla birlikte pulmoner fibrozis, blep, pnömotoraks, amfizematöz değişiklikler, buzlu cam görünümü, plevral efüzyon, plevral kalınlaşma, aspergilloma, fibrokaviter lezyonlar da görülebilir. ABPA tanılı 18 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada her grupta altı hasta olmak üzere ABPA olguları bronşektazinin eşlik etmediği seropozitif ABPA (ABPA-S), radyolojik olarak sadece santral bronşektazinin eşlik ettiği ABPA-SB ve radyolojik olarak santral bronşektazi ve diğer radyolojik bulguların eşlik ettiği ABPA-SB-ORF olarak üç gruba ayrıldığında hemoptizi yakınması, yanlış tüberküloz tanısı ile antitüberküloz ilaç kullanımı, SFT de ciddi hava yolu obstrüksiyonu ABPA- SB-ORF grubunda en yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte ABPA-S grubunda antitüberküloz ilaç kullanımı ve ciddi hava yolu obstrüksiyonu görülmemiştir. [20] Erken tanı ve uygun tedavi bronşektazi ve son dönem akciğer hastalığı gelişmesini önler. [21] Genç yaştaki olgumuza hemoptizi yakınması ile gittiği klinikte akciğer tüberkülozu tanısı konulmuştur. Bu durum bize klinik olarak tüberküloz tanısı konulurken ABPA nın da ayırıcı tanıda göz önüne alınmasının gereğini göstermiştir. Olgumuzun ilk çekilen akciğer grafisine ulaşamamakla birlikte klinik takip bilgilerinden edindiğimiz bilgiler ışığında ve tedavisinin beşinci ayında ve sonrasında çekilen akciğer grafilerinde üst loblarda ağırlıklı olan infiltrasyon görünümlerinin de olgumuza klinik ve radyolojik olarak tüberküloz tanısının konulmasında rolü olduğunu düşünmekteyiz. Yine ABPA da infiltrasyonlar nonspesifik antibakteriyal tedaviye karşın sebat edebilir. Aynı durum, klinik ve radyolojik olarak tüberküloz tanısı konulan yayma negatif akciğer tüberkülozu hastaları için de geçerlidir. Bu durum yayma negatif olup klinik ve radyolojik olarak akciğer tüberkülozu tanısı konulan hastalarda ayırıcı tanıda ABPA nın da göz önüne alınmasının gereğini ve önemini destekler niteliktedir. Hastalığın tedavisinde evre I ya da III hastalara prednisolon 0,5-1 mg/kg/gün dozunda başlanır. İki hafta devam edilir. Sonraki 6-8 hafta 0,5 mg/kg/gün dozuna geçilir. Hastalığın ağırlık ve evresine göre tedavi süresi düşük doz steroid ile (7,5 mg/kg/gün) uzatılabilir. [5] Evre IV hastalar steroid bağımlı hastalardır. Bu olgularda hastalığı stabil tutan en düşük doz steroid ile tedavi yapılır. Evre V hastaların prognozu kötüdür. Bu olgularda steroid genellikle önerilir ancak etkinliği yetersizdir. [1] Antifungal tedavi bronşiyal inflamasyonu azaltır ve bronş destrüksiyonu ve stabil ABPA nın ataklarını önler. Klinik çalışmalarda steroid bağımlı ABPA olgularında verilebileceği gösterilmiştir. İtrakonazol 200 mg/gün dozunda 16 hafta süre ile verilebilir. [1] Yan etki ve ilaç etkileşimi açısından takip edilmesi gerekir. Omalizumab tedavisi de verilebilir. Omalizumab tedavisi özellikle IgE düzeyleri daha düşük hastalarda verilebilir. [7] Bunlara ilave olarak bronkodilatatör ve gelişebilecek enfeksiyonlar açısından uygun antibiyotik tedavisi verilebilir. [7] Olgumuza steroid tedavisi başlandı. Tinea versicolor nedeni ile başlanan itrakonazol 200 mg/gün tedavisine devam edilmesini planlandı. Kötü ağız kokusu ve FOB da sekresyonunun kötü kokulu olması nedeni ile anaerobik enfeksiyon açısından metronidazol tedavisi başlandı. Sonuç olarak klinik ve radyolojik olarak yayma negatif akciğer tüberkülozu tanısı konulan hastalarda ayırıcı tanıda ABPA da göz önünde bulundurulmalıdır. A case of allergic bronchopulmonary aspergillosis followed with the diagnosis of tuberculosis Ş. Özkara et al. 19

7 Kaynaklar 1. Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy 2005;60: Hinson KF, Moon AJ, Plummer NS. Bronkopulmonary aspergillosis. a review and eight cases. Thorax 1952;7: Aydoğan Ö, Erdinç M, Aytemur ZA, ve ark. Orta ve ağır astımlı olgularda allerjik bronkopulmoner aspergilloz. Türk Toraks Dergisi 2008;9: Greenberger PA, Patterson R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and the evaluation of the patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1988;81: Shah A, Kala J, Sahay S, Panjabi C. Frequency of familial occurrence in 164 patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101: Chakrabarti A, Sethi S, Raman DS, Behera D. Eight-year study of allergic bronchopulmonary aspergillosis in an Indian teaching hospital. Mycoses 2002;45: Chupp G, Rochester CL. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (Mycosis). In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al. eds. Fishman s pulmonary diseases and disorders. 4 th ed. New York, Mc Graw Hill. 2008: Cockrill BA, Hales CA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Annu Rev Med 1999;50: Wark P, Gibson P. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: new concepts of pathogenesis and treatment. Respirology 2001;6: Slavin RG, Bedrossian CW, Hutcheson PS, et al. A pathologic study of allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 1988;81: Chauhan B, Santiago L, Kirschmann DA, et al. The association of HLA-DR alleles and T cell activation with allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Immunol 1997;159: Chauhan B, Santiago L, Hutcheson PS, et al. Evidence for the involvement of two different MHC class II regions in susceptibility or protection in allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Marchand E, Verellen-Dumoulin C, Mairesse M, et al. Frequency of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene mutations and 5T allele in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2001;119: Saxena S, Madan T, Shah A, et al. Association of polymorphisms in the collagen region of SP-A2 with increased levels of total IgE antibodies and eosinophilia in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 2003;111: Rosenberg M, Patterson R, Mintzer R, et al. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med 1977;86: Vlahakis N, Aksamit T. Diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mayo Clin Proc 2001;76: Patterson R, Greenberger PA, Radin RC, Roberts M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Staging as aid to management. Ann Intern Med 1982;96: Yıldırım N, Topal U. Pulmoner aspergilloz: değişken radyolojik bulgular. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004;10: Uğurman F, Gözü A, Göçmen S, ve ark. Akciğerde kitle görünümü veren bir allerjik bronkopulmoner aspergillozis olgusu. Akciğer Arşivi 2003;4: Kumar R. Mild, moderate, and severe forms of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2003;124; Tonnel AB, Tillie-Leblond I. Refractory asthma: diagnosing allergic bronchopulmonary aspergillosis. Presse Med 2008;37: Tüberküloz tanısı ile takip edilen alerjik bronkopulmoner aspergilloz olgusu Ş. Özkara ve ark.