HASTA VENTĐLATÖR UYUMU NASIL ARTTIRILIR? Doç. Dr. Erhan Tabakoğlu Trakya Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD ve Dahili Yoğun Bakım Edirne

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "HASTA VENTĐLATÖR UYUMU NASIL ARTTIRILIR? Doç. Dr. Erhan Tabakoğlu Trakya Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD ve Dahili Yoğun Bakım Edirne"

Yonca Togay
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 HASTA VENTĐLATÖR UYUMU NASIL ARTTIRILIR? Doç. Dr. Erhan Tabakoğlu Trakya Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD ve Dahili Yoğun Bakım Edirne

3 Bir sorun var ki uyumsuz!!!!!! Yoğun bakım şartlarına bağlı Hastaya ait sorunlar Ventilatöre-hasta uyumsuzluğuna bağlı

4 Yoğun bakım şartları I Boğazında bir tüp vardır Konuşamaz Yemek yiyemez Su içemez Sekresyon

6 Yoğun bakım şartları II Nazo gastrik Kollarında serumlar Sık sık kan alınması Đdrar yolunda sonda Elleri ve ayakları bağlıdır Alt bezi ve tuvalet ihtiyacı Temizlik

7 Yoğun bakım şartları III Çıplaktır Soğuk yada sıcak Gürültü Işık Çoklu Đlaçlar- ilaç etkileşimleri Sedatize-Kürarize

8 UYUMSUZLUKTA HASTA ĐLE ĐLGĐLĐ FAKTÖRLER Altta yatan hastalık Ağrı Sekresyonlar Bronkospazm AC ödemi Dinamik hiperinflasyon

9 UYUMSUZLUKTA VENTĐLATOR ĐLE ĐLGĐLĐ NEDENLER Ventilatörün ayrılması Kaçak Akım hızı sorunları Yetersiz akım hızı Aşırı akım hızı Nebulizör gibi ek kaynaklardan olan akım hızı Tetikleme sorunları Yetersiz ventilatör desteği

Yetersiz akım hızı Aşırı akım hızı Nebulizör gibi ek

10 Ventilatör hasta uyumsuzluğunun sebepleri Nefesin başlangıcında Nefes sırasında Nefesin sonunda

11 Ventilatör hasta uyumsuzluğunun sebepleri Nefesin başlangıcında Tetikleme Otopeep Nefes sırasında Nefesin sonunda

12 Ventilatör hasta uyumsuzluğunun sebepleri Nefesin başlangıcında Nefes sırasında Yetersiz akım (flow) Nefesin sonunda

13 Ventilatör hasta uyumsuzluğunun sebepleri Nefesin başlangıcında Nefes sırasında Nefesin sonunda Uygunsuz sonlandırma algoritması

14 UYUMSUZLUĞUN NEGATĐF ETKĐLERĐ Hasta ventilatör ile boğuşur Daha fazla sedasyon gereksinimi olur Solunum iş yükü artar Ventilasyon ve perfüzyon sorunları olur Weaning in gecikmesi Dinamik hiperinflasyon YBU kalış süresinde artma

yükü artar Ventilasyon ve perfüzyon sorunları olur

15 Tanı Klinik bulgular Anksiyete Ajitasyon Taşipne Taşikardi Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Đnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların kontraksiyonu Paradoksik solunum Ventilatör dalga formlarında değişiklikler

Đnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların

16 Đşler yolunda mı? Hastaya bak ( pembe, SS azalıyor?) Hastayı dinle ( ronküs, Soln. Eşit) Pulse O2, AKG, EtCO2, Akciğer grafisi ( px, sağ entübe) Ventilatöre bak ( PIP, espire TV, alarmlar)

17 Đşler yolunda mı? Şüphe varsa HASTAYI VENTĐLATÖRDEN AYIR, ambula Ambu O2 %100 olsun Ventilatör bozuk mu? Ambu ventilasyon zorlu mu (tüp tıkalı)

18 Acil sorun!!! ABC yi hatırla Hava yolu: Tüp içerde mi? ( EtCO2 ihtiyacı olabilir). Tüp açık mı? Solunum:Her iki hemi toraks solunuma eşitmi katılıyor. Ronküs? Dolaşım: Şok?, sepsis?

19 Sorun Devam Ediyor Doğru mod? Doğru ayar? Ventilasyon ihtiyacı daha mı yüksek? Hasta solunum ihtiyacını karışılayamıyor? Alttaki hastalık kötüleşti mi? Hava kaçağı mı var? Daha fazla sedasyona mı ihtiyaç var? Ekstübasyon zamanı geldi mi?

20 Çift pompa! Uyumu iyi olmalı Ventilatör hastanın eforunu mutlaka tanımalı ( trigger) Ventilatör hastanın talebini karşılamalı Ventilatör hasta eforunu engellememeli

21 Pressures

22 Compliance pressure (Pplat) Akciğer ve göğüs duvarının statik ve inspiratuar recoil ( geri tepme ) basıncını ölçer static compliance veya elastance

23 Pplat Đnpiriumun sonunda ventilatör tıkandığında 3-5 saniye sonra ölçülen basınçtır 30 cmh2o geçmemelidir

24 Peak Pressure (Ppeak) Ppeak = Pplat + Pres Pres solunum sisteminin resistansını gösterir (Endotrakeal tüp ve hava yolu)

25 Ppeak Đnspirium sonundaki basınçtır 50cmH2O geçmemelidir?

26 PIP ve P plat Normal PIP Yüksek R aw PIP Paw (cm H 2O) 2 PIP P Plat Yüksek Akim PIP P Plat Düşük Komplians P Plat P Plat Zaman (sn)

27 Eyvahh Hastanın basınçları yükseldi

28 Sorunlar Ppeak yüksek Pplat ya bak

29 Sorunlar Eğer Pplat yüksekse komplians sorunu vardır. Pplat normalse resistans sorunu var

30 Auto-PEEP or Intrinsic PEEP Auto-PEEP nedir? Normalde ekspirumsonu akciğer volümü FRC ye eşittir ( fonksiyonel rezidüel kapesite) Espirium sonu akciğer volümü FRC den büyükse PEEPi oluşur

31 Auto-PEEP veya Intrinsic PEEP Hiperinflasyon nasıl olur Akciğer volümünün dışarı atılmasına vakit yoktur (yüksek SS- RR- veya Tidal volüm Vt)

32 Auto-PEEP or Intrinsic PEEP Auto-PEEP ekspirum sonu mekanik ventilatörde solunumun tutulması manevrasıyla ölçülür (ekspiratuar hold)

33 Auto-PEEP veya Intrinsic PEEP Yan etkileri Barotravma Hemodynamic insitabilite Solunum kaslarının etkinliğini azaltır Solunum işini arttırır Ventilatörü tetikleyebilme eforunu arttırır.

34 HAVA TUZAKLANMASI Akim (L/min) Inspirasyon Ekspirasyon } Hava tuzaklamasi Oto-PEEP Normal Anormal Zaman (sn)

35 HAVA TUZAKLANMASININ TETIKLEME ÜZERINE ETKISI A Inspiratuar basinç yükü B Inspiratuar basinç yükü PEEP PEEP + PEEPi 0 0

36 BRONKODĐLATÖRE YANIT BRONKODĐLATÖRE YANIT Once Once Sonra Sonra Akim (L/min) Akim (L/min) PEFR PEFR Uzun T E Uzun T E Zaman (sn) (sn) Daha yuksek Daha yuksek PEFR PEFR Kisa T E Kisa T E

37 Oto PEEP tedavisi Dakika ventilasyonu (minute ventilation MV) Tidal volümü azalt (6-8 cc/kg) Solunum sayısın düşür RR (8-10 b/min) Ekspirum zamanını uzat

38 Solunum işini azalt PEEP ekle (PEEPi in 85% kadar ) KOAH ve Astımda uygula.

39 Ventilatör ayarları 1. Ventilator modu 2. Solunum sayısı 3. Tidal volüm veya basınç ayarı 4. Inspiratory flow 5. I:E ratio 6. PEEP 7. FiO2 8. Inspiratory trigger

40 Kontrol SIMV Her solunum desteklenir Ajite hasta hiperventile olabilir Hasta ventilatör uyusuzluğu olur sedasyon ve paralizi gerektirebilir Hasta eforu ile çalışır Solunum işini artırır Hasta ventilatör uyumsuzluğu yapar

41 Başınç Hastanın ani komplians bozukluğu ile tidal volüm değişir Hipoventilasyona yada aşırı havalanmaya yol açabilir Tüp tıkanırsa tidal volüm düşer Volüm Üst basınç limite dikkat Kare akım yüksek PĐP yapar basınç mod ile aynı tidal volümde

42 Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır. Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.

43 Respiratory Rate 1. Hastanın gerçekte ihtiyacı ne kadardır?

44 SOLUNUM SAYISI UYUMSUZLUĞU Nedenler Nörolojik nedenler Hava açlığı Nasıl düzeltilir: Nörolojik=sedasyon Hava açlığı ise Akım yetersiz olabilir Desteği artırmak gerekebilir (Ör: zorunlu nefesleri artırmak gerekebilir) Hastanın ventilatörü tetikleyebildiğinden emin ol.

45 Tidal Volüm veya Basınç ayarı Alveolar aşırı gerilmesine yol açmayacak oksijenizasyonu ve iyi ventilasyonu sağlayacak volüm/basınçtır Max cc/kg? = 10 cc/kg Klinik beklentiler doğrultusunda

46 PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) 5-10 cmh2o Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi Đki çeşit PEEP var eksternal PEEP (bizim uyguladığımız) internal PEEP (PEEPi)

47 PEEP Akciğer fonksiyonlarına etkisi FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO 2 azaltılabilir Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

48 PEEP Kontraendikasyonları Kesin KĐ yoktur Barotrauma Hava yolu travması Hemodinamik instabilite Bronkospazm?

49 Đnspiratuar akım (flow) Vt, I:E and RR ile değişkenlik gösterir Normali 60 l/min l/min kadar çıkabilir.

50 Yetersiz Akım Zaman ayarlı volüm kontrol modda Akım ayarlanamaz Akım=Tidal volüm/inspiratuar zaman Uzun ispiratuar zaman düşük akım

51 YETERSĐZ AKIM HIZI Yeterli akım Yetersiz akım P aw (cm H 2 O) Zaman (sn)

52 YETERSĐZ AKIM HIZI Aktif solunum veya asenkroni Hasta eforu Akim (L/min) Normal Anormal Zaman (sn)

53 YETERSĐZ AKIM HIZI SONUCU ÇĐFT TETĐKLEME

54 Đ:E oranı 1:2 1:3, 1:4, Inverse ratio

55 FIO2 PaO2 > 60mmhg veya sat >90% 100% le başla Fio2 >40% oksijen toksisitesi

56 Đnspiratuar Trigger (tetikleme) Otomatik olarak ayarlanabilir 2 modes: Airway pressure Flow triggering

57 TETĐKLEME UYUMSUZLUĞU FARKLI ĐKĐ MODDA OKLAR HASTA EFORUNA RAĞMEN TETĐKLEMENĐN BAŞARISIZ OLDUĞUNU GÖSTERMEKTEDĐR

58 Tetikleme problemi Dar endotrakeal tüp, Raw artışı, Komplians düşmesi, Oto-PEEP, Tetik hassasiyeti yüksek, Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,

59 Triggering Basınç tetikleme tercih edilir Çok hassas tetik kendi kendine uyarılabilir Endotrakeal tüpün parsiyel tıkanması veya intrinsik peep tekikleme sorunu yaratır

60 Sorunlar Doktor bey doktor hanım hasta çok ajite Ne yaparsınız?

61 a) Hemşireye Xanaks ver b) Hastaya bir ampül norodol yap c) Kendine 5mg morfin d) Hastaya bak

62 Hastaya kim bakıyor?

63 Sonuç Hastanın yoğun bakım koşullarına dikkat (daha çok empati) Hastaya en uygun ventilatör ayarlarını yap Öncelikle yaşamı tehdit eden tabloya müdahale edilmelidir. Daha sonra detaylı inceleme yapılmalıdır.

64 Sonuç Fizik inceleme ile akım-zaman, basınç-zaman traseleri çok önemlidir. P peak, P plato, oto PEEP e dikkat Akım ve tetikleme önemli Bazen basit ventilatör ayarları ile hasta konforu arttırılabilir ve sedasyon azaltılabilir

Benzer belgeler

HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU

HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU Prof. Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları YBÜ TTD Kongresi 2008 GÜNÜMÜZÜN MODERN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Solunum terapisti ventilatöre, hemşire