TRANSÜDA-EKSÜDA AYRIMI ve PLEVRAL EFÜZYONLU OLGUYA YAKLAfiIM

Transkript

1 TRANSÜDA-EKSÜDA AYRIMI ve PLEVRAL EFÜZYONLU OLGUYA YAKLAfiIM O uz KÖKTÜRK Plevral efüzyonlar (PE) birçok hastal n komplikasyonu olarak geliflir (Tablo 1) (1-8). Bununla beraber tüm plevral efüzyonlar n önemli bir k sm ndan birkaç hastal k sorumludur. Di er nedenler nadir görülmekle beraber ay r c tan da önemli rol oynarlar (Tablo 2) (1,2,5). Bir hasta transüdatif plevral efüzyona (TR-PE) sahip ise; konjestif kalp yetmezli i (KKY), siroz veya pulmoner emboli muhtemel en s k nedenlerdir. Aksine eksüdatif plevral efüzyon (EK-PE) var ise; en s k nedenler pnömoni, malignite, pulmoner emboli, viral infeksiyon ve koroner arter bypass cerrahisidir. Bu veriler ABD ye ait olmakla birlikte, Çek Cumhuriyeti nde yap lan epidemiyolojik bir çal flmada da PE lerin en s k görülen 4 nedeninin, KKY, malignite, pnömoni ve pulmoner emboli oldu u saptanm flt r. Tüberküloz birçok ülkede 6. EK- PE nedeni olarak bildirilmekle birlikte, ülkemiz gibi tüberküloz prevalans n n yüksek oldu u ülkelerde ilk s ralarda akla gelmelidir. Bu konuda yapt m z bir çal flmada, tüberküloz plörezileri ilk s rada yer al rken, bunu benzer oranda malign plöreziler, daha sonra KKY ve infeksiyonlar izlemektedir (1,2,5,9). Çeflitli serilerde PE nedeni hastal k oranlar n n farkl oluflu, hasta gruplar n n farkl l ndan kaynaklanmaktad r. KKY, koroner arter cerrahisi gibi PE lerin s k görülen nedenlerine ba l olgulara ilgili hekimlerce tan konmas nedeniyle, gö- üs hastal klar hekimlerinin serilerinde PE ler do al olarak daha az s kl kta görülmektedir. Benzer flekilde pulmoner emboliye ba l PE lerde de genellikle torasentez denenmedi inden, bu olgular da serilerde oldu undan daha az oranda yer almaktad r (5). PE li bir olguya tan sal yaklafl m, öykü ve fizik muayeneden torakotomiye kadar uzanan bir algoritma içerir (Tablo 3). Klinik ve radyolojik yaklafl m d fl nda rutin olarak yap lmas önerilen, torasentezle al nan plevral s v n n incelenmesidir. Az 105

2 106 Plevra Hastal klar Tablo 1. Plevral efüzyon nedenleri TRANSÜDAT F PLEVRAL EFÜZYONLAR Konjestif kalp yetmezli i Siroz Nefrotik sendrom Glomerülonefrit Böbrek yetmezli i Periton diyalizi Ürinotoraks Miksödem Hipoalbüminemi Atelektazi Sarkoidoz Pulmoner emboli Vena cava superior sendromu Meigs sendromu Fontan giriflimi Konstrüktif perikardit Plevraya serebrospinal s v s zmas EKSÜDAT F PLEVRAL EFÜZYONLAR Neoplastik Hastal klar Metastatik hastal k (akci er, meme) Mezotelyoma Lenfoma nfeksiyöz Hastal klar Bakteriyel infeksiyonlar Tüberküloz Fungal infeksiyonlar (aspergillozis, blastomikozis, koksidioidomikozis, kriptokokkozis, histoplazmozis) Paraziter infeksiyonlar (kist hidatik, amebiyazis, askariyazis, paragonimiyazis) Viral infeksiyonlar Di er (aktinomikozis, nokardiyozis) Pulmoner Emboli Kardiyovasküler Hastal klar Koroner arter bypass cerrahisi Postkardiyak injuri sendromu Perikardiyal hastal k Gastrointestinal Hastal klar Pankreas hastal klar (pankreatit, pankreas psödokisti) Subfrenik apse ntrahepatik apse ntrasplenik apse Özofagus perforasyonu Abdominal cerrahi Diyafram hernisi Endoskopik varis sklerozu Karaci er transplantasyonu Kolajen Vasküler Hastal klar Romatoid plörezi Sistemik lupus eritematozus laca ba l lupus mmünoblastik lenfadenopati Sjögren sendromu Ailevi Akdeniz atefli Churg-Strauss sendromu Wegener granülomatozu Kad n Hastal klar ve Do um Overin hiperstimülasyon sendromu Fetal plevral efüzyon Postpartum plevral efüzyon Meigs sendromu Endometriozis Lenfatik Sistem Hastal klar fiilotoraks Sar t rnak sendromu Lenfanjiyomiyomatozis laçlara Ba l Plevra Hastal klar Nitrofurantoin Dantrolen Metiserjit Ergot alkaloidleri Amiodaron nterlökin-2 Prokarbazin Metotreksat Klozapin Mitomisin Bleomisin Bromokriptin Di er Hastal klar Asbeste maruz kalma Akci er transplantasyonu Kemik ili i transplantasyonu Sarkoidoz Üremi Tuzak akci er Radyasyona maruz kalma Suda bo ulma Amiloidoz Torakotomi Elektrik yan klar Ekstramedüller hematopoez Mediastinal kist rüptürü ARDS Whipple hastal Sifiliz yatrojenik plevral eüzyonlar Hemotoraks diyopatik Plevral Efüzyonlar

3 Transüda-Eksüda Ayr m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 107 Tablo 2. Plevral efüzyonlar n görülme s kl (ABD) Plevral efüzyon nsidans % Konjestif kalp yetmezli i Parapnömonik efüzyon Malign plevral efüzyon Akci er Meme Lenfoma Di er Pulmoner emboli Viral hastal k Koroner arter bypass cerrahisi Siroz (Asit) Gastrointestinal hastal k Tüberküloz Mezotelyoma Asbestoz Tablo 3. Plevral efüzyonlarda tan sal yaklafl m 1. Klinik (Öykü, fizik muayene) 2. Radyoloji (Konvansiyonel grafiler, ultrasonografi, bilgisayarl tomografi) 3. Torasentez (Plevral s v analizi) 4. Plevra i ne biyopsisi 5. Bronkoskopi 6. Torakoskopi 7. Torakotomi (Aç k plevra biyopsisi) say daki olguda son iflleme kadar gidilmesi gerekebilir (1-7,8,10). Klinik yaklafl m lgili bölümlerde genifl olarak sunulmakla birlikte PE li bir olguya klinik yaklafl m son derece önemlidir. Meslek ve temas öyküsünden do- um ve travma öyküsüne kadar iyi bir sorgulama h zla tan ya yaklaflt rabilir (Tablo 4). Baflta KKY olmak üzere transüdatif PE nedeni hastal klarda, plevral bofllukta inflamasyon olmamas nedeniyle plöritik gö üs a r s gibi tipik semptomlar beklenmemelidir. Dolay s yla etiyolojinin saptanmas nda plevral efüzyon öyküsünden ziyade primer hastal k öyküsünün önemli oldu u unutulmamal d r (1-7). Torasentez Klinik ve radyolojik olarak PE düflünülen bir olguyla karfl lafl ld nda yap lacak ilk ifllem torasentezdir. Ancak baz durumlarda torasentez yap lmas na da gerek olmayabilir. Bunun en güzel örne i KKY dir. Tipik olgularda torasentez denenmeden tedavi yan t beklenebilir. KKY tedavisine ra men s v n n h zla kaybolmamas, s v n n çift tarafl veya karfl laflt r labilir miktarda olmamas, hastan n plöritik tipte gö üs a r s n n veya ateflinin olmas durumunda torasentez denenmelidir (1,2,8,10,11).

4 108 Plevra Hastal klar Tablo 4. Plevral efüzyonlu olguda klinik tan yaklafl m Öykü Yafl Cinsiyet Meslek Al flkanl klar Yaflad yer Temas Hastal k Ameliyat Tedavi Travma Do um Aile öyküsü Primer hastal k öyküsü! Semptomlar Plöritik gö üs a r s Nefes darl Kuru öksürük Primer hastal k semptomlar! Tablo 5. Light kriterleri Plevra s v s / serum protein > 0.5 Plevra s v s / serum LDH > 0.6 Plevra s v s LDH > Normalin üst s n r n n 2/3 ü EKSÜDA Transüda-eksüda ayr m PE li bir olguda cevaplanmas gereken ilk soru, s v n n transüda m, yoksa eksüda niteli inde mi oldu udur. Bu ayr m torasentezle al nan s v n n incelemesi ile yap l r. Bu konuda standart yaklafl m, 30 y l aflk n süredir kullan lmakta olan Light kriterleridir (Tablo 5). Bu üç kriterden herhangi biri veya fazlas na sahip hastalar n s v s EK olarak nitelendirilir (1-7,10-12). Sonraki y llarda alternatif ölçüm kriterleri de gelifltirilmifltir (Tablo 6) (13-19) Transüda-eksüda ayr m ile ilgili çal flmalarda en büyük sorun, referans olarak kabul edilebilecek alt n standart tetkikin olmay fl d r. Bu ayr m yaln zca altta yatan hastal a göre yap lmaktad r (KKY s v lar n n transüda, malign s v lar n eksüda kabul edilmesi gibi) (20). PE li olgularda her geçen gün, tan sal testlerin say s n n, maliyetinin ve karmaflas n n art fl, yeni testlerin rutin klinik prati e girmeden önce özenle de erlendirilmesini gerekli k lmaktad r. Ne yaz k ki hayati önem tafl yan bu noktaya, yani yeni testler de erlendirilirken standart metodolojinin uygulanmas na pek dikkat edilmemektedir. Yeni bir testi de erlendirmenin standartlar olmas na karfl n, birçok çal flmada testin do rulu u yay nlan rken bu standartlar tam olarak uygulanmam flt r (20).

5 Transüda-Eksüda Ayr m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 109 Tablo 6. Transüda - eksüda ayr m nda kullan lan parametreler Parametre Transüda Eksüda Dansite <1016 >1016 Protein <3 gr/dl >3 gr/dl PS/S protein <0.5 >0.5 Albümin gradyan <1.2 >1.2 LDH <200 Ü >200 Ü PS/S LDH <0.6 >0.6 Kolesterol <60 mg/dl >60 mg/dl PS/S kolesterol <0.3 >0.3 HDL/LDL >0.6 <0.6 PS/S bilirübin <0.6 >0.6 Alkalen fosfataz <75 Ü/mL >75 Ü/mL PS : Plevra s v s PS/S : Plevra s v s / Serum Albümin Gradyan : Serum ve plevra s v s albümin fark Bu konuda en çok kullan lan testler sensitivite ve spesifisitedir. Ancak bu testlerin klinik olarak karar verme konusunda iliflkisinin az olmas nedeniyle s n rlamalar vard r. Bu iki test aras ndaki iliflki tan sal testlerin karfl laflt r lmas nda bir karmaflaya neden olabilir. Bu durum en çok Light kriterlerinde yaflan r. Light kriterleri plevra s v s /kolesterol veya plevra s v s /serum kolesterol oran na göre daha yüksek sensitiviteye sahiptir. Çünkü ve/veya kural uyguland nda, iki veya daha çok testin kombine edilmesiyle testin sensitivitesi yükselmekte, ancak spesifisitesi düflmektedir (Çünkü yalanc pozitif olgular n say s da artacakt r) (1,2,20). Benzer flekilde pozitif ve negatif beklenen de erlerin kusuru da hastal n prevalans ndan oldukça etkilenmeleridir. Gö üs hastal klar alan ndaki ço u plörezi çal flmas nda oldu u gibi, olgular m z n ço unlu unu eksüdalar n oluflturmas nedeniyle, testlerin pozitif beklenen de erleri de artmaktad r. Oysa bu çal flmalar eksüdalar n az nl kta oldu u, örne in KKY li bir hasta grubunda yap lsa idi, eksüday destekleyen pozitif beklenen de erlerde belirgin azalma görülecekti (20). Olabilirlik oranlar ise (likelihood ratios) hastal n prevalans ndan etkilenmemektedir. Pozitif olabilirlik oran da, flayet test pozitif ise hastal n ortaya ç kma olas l n n ne kadar artaca n ifade eder. Test sonucunun varl n ay rt edici özelli e sahip olmas için 1 den büyük olmas gerekir ve ne kadar büyükse o kadar daha yüksek ay r c de eri oldu unu gösterir. Negatif olabilirlik oran ise, testi negatif olan olgularda hastal n ortaya ç kma olas l n n ne kadar azalaca n ifade eder. Test sonucunun hastal n yoklu unu ay rt edici özelli e sahip olmas için 1 den küçük olmas gerekir ve daha düflük de erler, daha yüksek ay r c l a iflaret eder (20).

6 110 Plevra Hastal klar Tablo 7. Eksüdatif plevral efüzyonlar ay rmada kullan lan testlerin tan sal do rulu u TEST Sensitivite Spesifisite (+) Beklenen (-) Beklenen (+) Olabilirlik (-) Olabilirlik Olas l k (%) (%) De er (%) De er (%) Oran Oran Oran (%) PS Protein PS/S Protein PS LDH PS/S LDH PS Kolesterol PS/S Kolesterol Albümin Gradyan PS/S Bilirübin PS : Plevra s v s PS/S : Plevra s v s / Serum Albümin Gradyan : Serum ve plevra s v s albümin fark

7 Transüda-Eksüda Ayr m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 111 Tablo 8. Eksüdatif plevral efüzyonlar ay rmada kullan lan test kombinasyonlar n n tan sal do rulu u TEST Sensitivite Spesifisite (+) Beklenen (-) Beklenen (+) Olabilirlik (-) Olabilirlik Olas l k (%) (%) De er (%) De er (%) Oran Oran Oran (%) PS LDH veya PS Kolesterol PS Protein veya PS LDH veya PS Kolesterol Light Kriterleri: PS/S Protein veya PS/S LDH veya PS LDH PS : Plevra s v s PS/S : Plevra s v s / Serum Albümin Gradyan : Serum ve plevra s v s albümin fark

8 112 Plevra Hastal klar Tablo 9. Transüda-eksüda ayr m ile ilgili çal flmalar n meta-analizi sonucu bulunan ayr m (cut-off) de erleri TEST Ayr m De eri PS Protein >2.9 gr/dl PS/S Protein >0.5 PS LDH >0.45 (Normal Üst S n r n) PS/S LDH >0.6 PS Kolesterol >45 mg/dl PS/S Kolesterol >0.3 Albümin Gradyan 1.2 g/dl PS/S Bilirübin >0.6 PS : Plevra s v s PS/S : Plevra s v s / Serum Albümin Gradyan : Serum ve plevra s v s albümin fark Tablo 10. Köktürk formülleri Formül Uygulama Transüda Eksüda KÖKTÜRK 1 Albümin Gradyan = 1.2 = 2 >2 <2 PS/S LDH 0.6 KÖKTÜRK 2 Albümin Gradyan = 1.2 = 4 PS/S Kolesterol 0.3 >4 <4 KÖKTÜRK 3 Formül 1 ve 2 uyumsuz ise; >6 <6 Formül 1 + Formül 2 = 6 PS/S : Plevra s v s / Serum Albümin Gradyan : Serum ve plevra s v s albümin fark Olas l k oranlar nda (Odds ratios); testin tan sal de eri çeflitli spesifik ayr m (cutoff) de erleri tan mlanarak, pozitif ve negatif olabilirlik oranlar ile hesaplanabilir. 50 den büyük de erler testin iyi ayr m yapabilen bir test oldu unu gösterir. Daha yüksek olas l k oranlar daha de erli test anlam na gelir (20). Bu bilgiler fl nda Tablo 7 de, transüda-eksüda ayr m nda literatürde en çok kullan lan testlerin tan sal do rulu unun karfl laflt r lmas izlenmektedir (20). Tablo 8 de ise bu testlerin kombine edilmeleri durumunda tan sal do ruluklar - n n karfl laflt r lmas sunulmufltur (20,21). Transüda-eksüda ayr m ile ilgili literatürde yer alan çal flmalar n meta-analizi sonucunda bulunan ayr m de erleri Tablo 9 da görülmektedir. Bulunan de- erlerin orijinal de erlerle hemen hemen ayn oluflu dikkati çekmektedir (3,20,22).

9 Transüda-Eksüda Ayr m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 113 Tablo 11. Plevral s v n n görünümüne göre tan yaklafl m Renk, bulan kl k, viskozite, koku Beyaz-aç k sar renkli, berrak Saman sar s, fibrin a lar Visköz, bordo k rm z s Çikolata sosu Siyah Sar ms -yeflil Hemorajik Beyaz Pü G da parçac klar Bulan k görünüm Pütrid koku drar kokusu Tan Transüdatif efüzyon Tüberküloz M. Mezotelyoma Amip apsesi Aspergillozis Romatoid plörezi Travma, malignite, akci er enfarktüsü fiilotoraks, psödoflilotoraks, ampiyem Ampiyem Özofagus rüptürü Artm fl hücre içeri i, lipidler Anaerobik infeksiyon Ürinotoraks Özet olarak, Light kriterleri transüda-eksüda ayr m nda en iyi test gibi görünmektedir. Tek problem, Light kriterlerinin baz transüdalar eksüda gibi nitelendirmesidir. Özellikle beklemifl veya diüretik tedavisi görmüfl PE lerde karfl lafl - lan bu durumda, e er klinik olarak TR düflünülüyorsa, ancak Light kriterleri ile EK bulundu ise; serum-efüzyon albümin gradyan na bak lmal d r. Bulunan de- er >1.2 mg/dl ise Light kriterleri dikkate al nmamal ve s v TR olarak kabul edilmelidir (1,2,10,11,23-25). Transüda-eksüda ayr m konusunda bizim gelifltirdi imiz formüllerde, literatürde en çok kabul gören parametreler birlefltirilerek formül haline getirilmifl ve oldukça yüksek do ruluk de erleri elde edilmifltir (Tablo 10) (26,27). A. Transüdatif efüzyonlara yaklafl m Yukar da an lan kriterlerle s v n n TR niteli inde oldu u gösterilirse daha ileri testlere gerek yoktur. Esas patolojinin genellikle plevral kökenli olmad düflünülerek KKY, siroz veya böbrek yetmezli i gibi TR-PE yapan hastal klar n tedavisi ile PE kaybolur. Bir çal flmada TR-PE li olgular n dosyalar incelendi inde, ilave incelemeler ile hasta bafl na 185 USD daha fazla masraf yap ld saptanm flt r (1,2). B. Eksüdatif efüzyonlara yaklafl m EK-PE varl nda ise daha ileri araflt rmalara gereksinim duyulur. Bu durumda PE etiyolojisinin ayd nlat labilmesi için rutin olarak yap lmas önerilen incelemeler flunlard r (1,2,10);

10 114 Plevra Hastal klar Tablo 12. Plevral s v da hücre hakimiyetine göre tan yaklafl m Renk, bulan kl k, viskozite, koku Eritrosit Nötrofil Lenfosit Eozinofil Bazofil Tan Hemorajik plevral efüzyon: >5.000/mm 3 eritrosit veya plevra s v s Hct>%1 Hemotoraks: > /mm 3 eritrosit veya plevra s v s / kan Hct > 0.5 Travma Akci er kanseri Mezotelyoma Pulmoner emboli Tüberküloz Coxsackie virüs infeksiyonu Postkardiyak injuri sendromu (PCIS) Asbestoz Hemorajik pankreatit Akut inflamasyon göstergesi Pnömoni Ampiyem Pulmoner emboli Akci er apsesi Subfrenik apse Tüberküloz (Erken dönemde) Pankreatit Transüdalar n da %10 unda! Lenfositoz: Plevra s v s nda %85-90 lenfosit Tüberküloz Malign plevral efüzyon Lenfoma Sarkoidoz Romatoid plörezi Mantar hastal klar Eozinofili: Plevra s v s nda >%10 eosinofil En s k nedeni torasenteze ba l hava ve kan Hemotoraks Pnömotoraks Akci er enfarktüsü Paraziter hastal klar (Kist hidatik, amebiasis, askariazis, paragonimiazis) Mantar hastal klar (Histoplazmozis, koksidioidomikozis) laçlara ba l plevral efüzyon Asbestozis Pulmoner emboli Bazofili: Plevra s v s nda >%10 bazofil Plevran n lösemik infiltrasyonu

11 Transüda-Eksüda Ay r m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 115 Tablo 12. Devam Renk, bulan kl k, viskozite, koku Plazma hücresi Mezotel hücresi Tan Bol miktarda ise; Multipl myelom Esas olarak transüdalarda görülürler <%5 mezotel hücresi görülen durumlar; Tüberküloz Ampiyem Romatoid plörezi Malign plörezi Sklerozan ajan kullan m 1. S v n n makroskopik görünümü 2. Plevra s v s nda hücre say m ve ayr m n n yap lmas 3. Plevra s v s yayma ve kültürleri 4. Plevra s v s glukoz ve LDH ölçümü 5. Plevra s v s sitolojik incelemesi 6. Tüberküloz aç s ndan inceleme Plevral s v da yap labilecek immünolojik inceleme, tümör belirleyicileri vb di er testler rutin olarak de il, uygun olgularda istenmelidir. 1) S v n n görünümü Plevra s v s n n renk, bulan kl k, viskozite ve kokusu tan mlanmal d r. Transüdalar n ço u aç k sar renkte, berrak, nonvisköz ve kokusuzdur. Eksüdalar ise, ço- unlukla saman sar s renginde, bulan k, kanl, visközdür ve koagüle olabilirler. S v lar görünümlerine göre seröz, fibrinöz, hemorajik, flilöz, psödoflilöz, ampiyem veya hemotoraks olarak nitelendirilir. Plevra s v lar n n makroskopik görünümlerine göre baz tan olas l klar Tablo 11 de görülmektedir (1,2,5,7,10,11,25,28). 2) Plevra s v s nda hücre say m ve ayr m n n yap lmas EK-PE li bir olguda plevra s v s nda hücre say m ve ayr m n n yap lmas etiyoloji aç s ndan ipuçlar sa lar (Tablo 12) (2,4,7,8,10). Nötrofil hakimiyeti varsa plevray etkileyen akut bir olay destekler. Radyolojik olarak parankimal infiltrasyonlar ve pürülan balgam varl parapnömonik PE tan s n destekler. Ancak infiltrasyonlar varl nda bronfl karsinomu ve pulmoner emboli tan lar da unutulmamal d r. Nötrofil hakimiyeti olan EK-PE li bir olguda parankim infiltrasyonu yoksa ço unlukla pulmoner emboli, viral infeksiyon, gastrointestinal sistem hastal, asbestoz, malignite veya akut tüberküloz plörezisi düflünülür (1,2,5,7,8,10).

12 116 Plevra Hastal klar Tablo 13. Plevra s v s nda biyokimyasal incelemelerle tan yaklafl m Tetkik Plevra s v s glukoz <60 mg/dl veya Plevra s v s /serum glukoz <0.5 Plevra s v s ph <7.20 Plevra s v s ph < 7.20 saptanan durumlar Plevra s v s nda en düflük ph Transüdalarda düflük ph de eri saptanan tek tan Plevra s v s LDH > 1000 Ü/L olan durumlar ADA (Adenozin deaminaz) ADA yüksekli i saptanan durumlar Plevra s v s / serum amilaz > 1 Plevra s v s lizozim > 20 µg/ml veya PS/S lizozim > 1.2 Plevra s v s kolesterol > 90 mg/dl Plevra s v s trigliserid > 110 mg/dl Plevra s v s trigliserid mg/dl aras nda ve lipoprotein analizinde flilomikronlar Plevra s v s trigliserid <50 mg/dl ve Plevra s v s kolesterol > 250 mg/dl Plevra s v s hyalüronik asit > 1 mg/ml Plevra s v s / serum kreatinin >1 Tan Romatoid plörezi Tüberküloz Ampiyem Malign plöreziler Paragonimiyazis Hemotoraks Özofagus rüptürü Churg-Strauss sendromu Ürinotoraks Plevral s v asidozu (Transüdalarda: ~7.60) Komplike parapnömonik efüzyon Özofagus rüptürü Romatoid plörezi Tüberküloz Malign plöreziler Sistemik asidoz Hemotoraks Paragonimiyazis Ürinotoraks Özofagus rüptürü Ürinotoraks Komplike parapnömonik efüzyon Romatoid plörezi Paragonimiyazis Kolajen doku hastal klar >40 Ü/L Tüberküloz X Malignite ay r m >70 Ü/L Tüberküloz Tüberküloz Romatoid plörezi Ampiyem Lenfoma Lösemi Akut pankreatit Pankreas psödokisti Özofagus rüptürü Malignite Rüptüre ektopik gebelik Tüberküloz plörezilerini maligniteden ay r r Tüberküloz olas l artar fiilotoraks fiilotoraks Psödoflilotoraks M. Mezotelyoma Ürinotoraks

13 Transüda-Eksüda Ay r m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 117 Mononükleer hücre hakimiyeti olan PE li olguda ise, plevray tutan kronik hadiseler akla gelmelidir. Bunlar n aras nda malignite, pulmoner emboli, koroner arter bypass cerrahisi ve tüberküloz, en s k görülen 4 tabloyu olufltururlar (1,2,8,10). 3) Plevra s v s yayma ve kültürleri EK-PE li olgularda Gram boyama ve bakteri (Aerobik-anaerobik), mikobakteri ve fungus kültürleri rutin olarak yap lmal d r. Bakteri kültürlerinde, plevra s v s yatak bafl nda direkt olarak besiyerine ekilirse pozitiflik artabilir. Mikobakteri kültürleri için BACTEC sistemi kullan l rsa ve yatak bafl ekim yap l rsa klasik yöntemlere k yasla daha h zl sonuç al nabilir. Mikobakteri ve funguslar için düflük tan olas l nedeniyle rutin boyama önerilmemektedir. Ancak tüberküloz plörezilerinde direkt basil bulma flans çok az olmas na karfl n (<%5), tüberküloz ampiyemde bu oran çok yükselir (>%75) (1,2,4,10,11). 4) Plevra s v s glukoz ve LDH ölçümü Plevra s v s nda glukozun anlaml düflüflü (< 60 mg/dl) ön tan olas l klar n s n rlamas nedeniyle önemlidir. Bu düzeyin alt nda glukoz de eri saptan rsa 4 tan akla gelir: Ampiyem, malignite, tüberküloz ve romatoid artrit. En düflük plevra s v - s glukoz düzeyleri (<30 mg/dl) ise, romatoid plörezi ve ampiyemde saptan r (1,2,10,11). Plevra s v s nda düflük glukoz düzeyine sahip olgular n ço u ayn zamanda düflük ph ve artm fl LDH düzeylerine sahiptir. Bu iliflki teyit edilmezse bu testlerle ilgili laboratuvar hatalar ndan flüphelenilmelidir (1). Plevra s v s nda LDH yüksekli i, ay r c tan konusunda pek de eri olmamakla birlikte plevral inflamasyonun göstergesidir. Tekrarlayan torasentezlerde LDH düzeyleri art yorsa, plevral bofllukta inflamasyonun progresif olarak kötüleflti ini ve tan için agresif yaklafl m n gerekli oldu unu gösterir. Aksine, giderek azal yorsa, inflamasyonun düzelmeye bafllad n ve dolay s yla agresif bir yaklafl - ma gerek olmad n gösterir (1,2,10,11,25). Plevra s v s glukoz ve LDH ölçümü d fl nda, rutin olarak yap lmalar önerilmese de ay r c tan da de eri olan di er biyokimyasal incelemeler Tablo 13 te görülmektedir (1,2,8). 5) Plevra s v s sitolojik incelemesi fiayet hastada malignite düflünülüyorsa, plevral s v sitolojisi h zl, etkili ve noninvazif bir tan yöntemidir. Ancak malignitelerde tan pozitifli i %40-87 aras nda de iflmektedir. Tüm adenokarsinomlar sitoloji ile tan al rken, skuamöz hücreli karsinomlarda, Hodgkin hastalar ve sarkomlarda tan olas l düflüktür. Bunun d fl nda patolo un tecrübesi, tümörün yayg nl, plevral bofllukta tümö-

14 118 Plevra Hastal klar rün büyümesi ve incelemenin üç kez tekrarlanmas sitoloji pozitifli ini art r r (1,2,8,11). 6) Tüberküloz aç s ndan inceleme Plevral s v kültürlerinin tüberkülozlu olgular n yaln zca ~%25 inde pozitif olmas nedeniyle geçen 40 y l boyunca tüberküloz plörezilerinin tan s, genellikle plevra i ne biyopsisi ile konuldu. Son 15 y lda gelifltirilen 3 test ise biyopsiye olan ihtiyac azaltt. Bugün plevra s v s nda ADA (Adenozin deaminaz), γ-ifn (Gamma-interferon) ve mikobakteriyel DNA için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tüberküloz tan s koymak mümkündür (1,2,10,11). Plevra s v s lenfositten zengin, mezotelden fakir ve plevra s v s ADA>50Ü/L ise hemen hemen tüberküloz oldu u söylenebilir. Yüksek ADA düzeyleri saptanabilecek di er iki tablo (ampiyem, romatoid artrit) ise klinik olarak tüberkülozdan kolayl kla ayr labilir (1,2,8,11). Plevra s v s γ-ifn düzeyleri tüberküloz-nontüberküloz PE ayr m nda son derece önemlidir. 5 Ü/ml s n r al nd nda %100 lere varan sensitivite ve spesifisite ile bu ayr m yap labilmektedir. Ayr ca plevra s v s /serum γ-ifn oran için 20 de- eri s n r olarak al nd nda, gene bu ayr m n kolayl kla yap labildi i gösterilmifltir (1,29). C. Torasentezle tan konulamayan olgularda tan yaklafl m PE li olgular n ço unda ilk torasentez sonras tan konulabilir. Tan konulamazsa bundan sonraki aflama spiral bilgisayarl tomografi (BT) olmal d r. Pulmoner embolinin PE lerin en s k 4. nedeni olmas nedeniyle spiral BT ile pulmoner emboli olas l yan nda pulmoner infiltrasyonlar n, kitlelerin ve mediastinal lenfadenopatilerin varl da gösterilebilir. Spiral BT imkân yoksa, olgu pulmoner emboli aç s ndan di er alternatif tetkiklerle incelenmelidir. Pulmoner emboli varl gösterilemezse bundan sonra yap labilecek 5 aflama vard r (1,2): 1. zlem 2. Plevra i ne biyopsisi 3. Bronkoskopi 4. Torakoskopi 5. Torakotomi (Aç k plevra biyopsisi) 1) zlem fiayet hastan n parankimal infiltrasyonlar yoksa ve hastada düzelme izleniyorsa, belki de en iyi seçenektir. EK-PE lerin ~%15 inde tan n n konulamad unutulmamal d r. Hastan n tan s malignite ise tabii ki düzelme beklenmeyecektir. Emboli spiral BT ile görülecek, tüberküloz ise belirleyicilerden birinin pozitif olmas ile tan nacakt r (1,2).

15 Transüda-Eksüda Ay r m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m 119 2) Plevra i ne biyopsisi Geçen 40 y lda bu giriflimin esas endikasyonu tüberküloz plörezileri için olmufltur. Son y llarda oldukça etkili belirleyiciler bulunmakla birlikte, giderek artan çok ilaca dirençli (MDR, multi-drug resistant) tüberküloz nedeniyle plevral biyopsi materyalinin kültürünün yap lmas önem kazanm flt r. Ancak, tüberküloz PE li olgular n yaln zca %33 ünde pozitif plevral biyopsi kültürü saptanmaktad r. Ayr ca parankim infiltrasyonu olmayan ve standart antitüberküloz tedavi alan PE li hiçbir olguda dissemine MDR tüberküloz görülmemifltir. Say lan faktörler göz önüne al nd nda tüberküloz plörezisi tan s için plevra biyopsisinin her zaman gerekli olmad ileri sürülmektedir (1,2,8,11). Plevra biyopsisi malign PE lerin tan s nda da kullan labilir. Ancak ço u seride, plevral s v sitolojisinin tan aç s ndan daha de erli oldu u gösterilmifltir. fiayet sitoloji negatif ise, plevra biyopsisi genellikle tan sal de ildir. Bir seride, plevral s v sitolojisi negatif olan 118 olgunun yaln zca 20 sinde (%17) plevra biyopsisi pozitif bulunmufltur. Bu nedenle bu tür olgularda (%90 dan fazlas nda tan sal olmas nedeniyle) torakoskopi tercih edilmelidir. fiayet hastada düzelme yoksa ve torakoskopi yap lam yorsa, tüberkülozdan flüpheleniliyor ancak tüberküloz belirleyicileri negatifse veya test yap lam yorsa plevra i ne biyopsisi denenmelidir (1,2,3,8,11). 3) Bronkoskopi Düzelme izlenmeyen ve tan konulamayan olgularda afla daki durumlardan biri veya birkaç n n varl nda bu tetkikin uygulanmas faydal olabilir. 1. Akci er grafisi veya BT de pulmoner infiltrasyon varl nda 2. Hemoptizi varl nda (Genellikle endobronfliyal lezyon varl n destekler) 3. Masif plevral efüzyon varl nda (Bir hemitoraks n 3/4 ünden fazlas n kapl yorsa) 4. Mediasten s v n n oldu u tarafa yer de ifltirmiflse (S v taraf ndaki plevral bas nc n di er tarafa k yasla daha negatif oldu unu gösterir; muhtemelen endobronfliyal lezyon mevcuttur) Bu dört durumdan hiçbiri yok ise bronkoskopinin tan ya katk s yoktur ve uygulanmamal d r. Ayr ca plevral s v sitolojisi pozitif PE li bir olguda hemoptizi veya parankim infiltrasyonu yoksa, bronkoskopi genellikle primer tümörü saptayamaz (1,2). 4) Torakoskopi Plevra hastal klar n n tan s nda bu tetkik daha az invazif tetkiklerin (örne in torasentezle tüberküloz aç s ndan ve sitolojik aç dan tan ya ulafl lamamas durumunda) yetersiz kalmas durumunda uygulanmal d r. Bir seride, 620 PE li olgunun yaln zca 48 inde (%8) invazif olmayan tetkiklerle tan ya ulafl lamam fl ve torakoskopi endikasyonu do mufltur (1,2,11).

16 120 Plevra Hastal klar Plevral s v incelemeleri ve plevra biyopsisi ile tan konulamayan bu olgularda torakoskopi %80-90 tan de erine sahiptir. Tüberküloz ve maligniteye ba l PE lerde tan olas l %95 lere ulafl r. Bir di er avantaj da giriflim s ras nda ayn zamanda plörodez uygulanabilmesidir (1,3,5,11). Bununla beraber torakoskopinin benign hastalar n tan s nda nadiren uyguland - n n vurgulanmas gerekir. Torakoskopi daha çok spontan düzelme izlenmeyen, büyük olas l kla malignite veya tüberküloz düflünülen tan konulamam fl PE li olgularda endikedir (1,5,11). 5) Torakotomi (Aç k plevra biyopsisi) Plevra biyopsisi ve torakoskopiye ra men tan konulamayan PE li olgularda torakotomi ve aç k plevra biyopsisine gidilir. Ço u merkezde torakotomi ile direkt biyopsi al nmas n n yerini video destekli toraks cerrahisi (VATS-Video-Assisted Thoracic Surgery) alm fl ve son 10 y lda VATS deneyimi giderek artm flt r (1,30). Esas endikasyonu tan konulamam fl progresif PE lerdir. Bu olgularda en s k neden mezotelyomad r. Aç k biyopside de negatif bulunanlar n 2/3 ünde s v kendili inden rezorbe olmaktad r. Geri kalanlar n büyük k sm nda ise zamanla lenfoma veya mezotelyoma ortaya ç kmaktad r. Douglass ve arkadafllar, torakotominin 21 hastan n 7 sinde yetersiz kald n bildirmifllerdir. Mayo Clinic ten bir grup ise, tan konulamam fl olgulara uygulad klar aç k plevra biyopsisinin 51 olguda yetersiz kald n, 31 inde (%61) s v n n tekrar etmedi ini, ancak 13 hastada daha sonra malignitenin (6 lenfoma, 4 mezotelyoma ve 3 di er malignite) teflhis edildi ini bildirmifllerdir (1,2,8). Ancak aç k plevra biyopsisinin tan konulamam fl tüm olgularda tan koyaca anlam da alg lanmamal d r. Tüm giriflimlere ra men, PE li olgular n %10-15 inde tan konulamamaktad r (1,3,5). Kaynaklar 1. Light RW. Pleural Diseases. 4th edition. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, Light RW. Diagnostic approach in a patient with pleural effusion. Eur Respir Mon 2002; 22: Dowling PA, Antony VB. Pleural effusion and pneumothorax. In: Davis GS, Marcy TW, Seward EA (Eds). Medical Management of Pulmonary Diseases. New York: Marcel Dekker, 1999: Kinasewitz GT. Pleural fluid dynamics and effusions. In: Fishman AP (Ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1998: Loddenkemper R. Pleural effusion. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR (Eds). Comprehensive Respiratory Medicine. London: Mosby, 1999: Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions. In: Fishman AP (Ed). Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1998: Zimmerman LH. Pleural effusions. In: Goldstein RH, O Connell JJ, Karlinsky JB (Eds). A Practical Approach To Pulmonary Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:

17 Transüda-Eksüda Ay r m ve Plevral Efüzyonlu Olguya Yaklafl m Sahn SA. The Pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: Köktürk O, Sezer AÖ, Ekim NN, Türktafl H. Plevral efüzyonlu 112 olgunun de erlendirilmesi. Gazi T p Dergisi 1990; 2: Light RW. Pleural effusion. N Eng J Med 2002; 346 (25): Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J 1997; 10: Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77: Özdo an S, Türktafl H, Köktürk O ve ark. De iflik tip plevral efüzyonlarda kolesterolün ay r - c tan daki de eri. Tüberküloz ve Toraks 1989; 37 (3): Hamm H, Brohan U, Bohmer R, Missmahl HP. Cholesterol in pleural effusions: a diagnostic aid. Chest 1987; 92: Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of pleural fluid cholesterol and lactate dehydrogenase. A simple and accurate set of indicators for separating exudates from transudates. Chest 1995; 108: Roth BJ, O Meara TF, Cragun WH. The serum-effusion albumin gradient in the evaluating of pleural effusions. Chest 1990; 98: Romero S, Candela A, Martin C, et al. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest 1993; 104: F rat H, Köktürk O, F rat S, et al. Lipid peroxidation products for separation of pleural exudates from transudates. Eur Respir J 1997; 10, suppl 25: 326s. 19. Köktürk O, F rat H, F rat S. Value of pleural fluid HDL/LDL ratio for separation of pleural transudates from exudates. Eur Respir J 1998; 12, suppl 28: 240s. 20. Heffner JE. Evaluating diagnostic tests in the pleural space. Differentiating transudates from exudates as a model. Clin Chest Med 1998; 19 (2): Heffner JE, Sahn SA, Brown LK. Multilevel likelihood ratios for identifying exudative pleural effusions. Chest 2002; 121: Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Chest 1997; 11: Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJF. Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates from exudates. Chest 1995; 107: Vives M, Porcel JM, Vicente de Vera MC, et al. A study of Light s criteria and possible modifications for distinguishing exudative from transudative pleural effusions. Chest 1996; 109: Bartter T, Santarelli RJ, Pratter MR. Transudate vs exudate: Genug. Chest 1996; 109: Köktürk O. New formulae for separation of pleural transudates from exudates. Chest 2001; 120 (4), suppl: 285s. 27. Y ld z T, Bayram H, Ifl k S ve ark. Plevral s v lar n transüda-eksüda ay r m nda Light kriterleri, Köktürk formülleri ve yeni gelifltirdi imiz formüllerin karfl laflt r lmas. Toraks Dergisi, 2002; 3 (Ek-1): O uzülgen K, O uzülgen A, S n k Z, Köktürk O. An unusual cause of urinothorax. Respiration 2002; 69: Köktürk O, F rat H, Ekim, Nadirler F. Tüberküloz plörezilerinde plevra s v s /serum gamma interferon oran n n tan sal de eri. Toraks Dergisi 2000; 1 (1): Waller DA. Thoracoscopy in the management of postpneumonic pleural infections. Curr Opin Pulm Med 2002; 8: