Plevral Efüzyonlu 153 Hastanın Değerlendirilmesi

Transkript

1 Plevral Efüzyonlu 153 Hastanın Değerlendirilmesi Merve Gülce BAYRAK, Levent ERKAN, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Şevket ÖZKAYA Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, SAMSUN ÖZET Çalışmamızın amacı; kliniğimizde plevral efüzyon nedeniyle değerlendirilen hastaların etyolojilerini ve ilgili özelliklerini araştırmaktır. Ocak 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında plevral efüzyonlu hastalar incelendi. Plevral efüzyon; hücre sayımı, beyaz küre diferansiasyonu, biyokimyasal testler, tüberküloz ve aerobik kültür, sitoloji açısından değerlendirildi. Gereken olgulara plevral biyopsisi, torakotomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi, transtorakal biyopsi ve bronkoskopi yapıldı. Toplam 153 plevral efüzyonlu (90 ı erkek, 63 ü kadın) olgu çalışmaya alındı. Ortalama yaş 55.2 yıl, en sık görülen şikayet dispne (%45) idi. Plevral efüzyonların 85 i sağ, 58 i sol, 10 u da bilateral yerleşimliydi. Efüzyonların 146 (%95.4) sı eksüda, 7 (%4.6) si transüda özelliğindeydi. En sık bulunan plevral efüzyon nedeni malign hastalıklar (%37) idi. Bunu tüberküloz plörezi (%21), parapnömonik efüzyon (%8) ve ampiyem (%8) izlemekteydi. Sonuç olarak; çalışma grubumuzda plevral efüzyonların yarısından fazlasını (%58) malign ve tüberküloz plevral efüzyonların oluşturduğu görüldü. ANAHTAR KELİMELER: Plevral efüzyon, eksüda, transüda, etyoloji SUMMARY EVALUATION OF 153 PATIENTS WITH PLEURAL EFFUSION We aim to determine clinical features and etiologic factors of pleural effusions in our clinic. We evaluated patients who presented with pleural effusion to our department between January 2001-December 2003 prospectively. Pleural effusion was evaluated by cell count, white cell differentiation, biochemical tests and culture of tuberculosis and aerobic microorganisms and cytology. We used pleural biopsy, toracotomy, video assisted thoracoscopic surgery, transthorocal biopsy and broncoscopy for evaluation in required patients. One hundred fifty-three patients (90 men, 63 women) were included in the study. The mean age of the patients was 52.2 years, the most frequent symptom of the patients was dyspnea (45%). Eighty-five pleural effusions were located on the right side, 58 were on the left and 10 were bilateral. There were 146 (95.4%) exudates and 7 (4.6%) transudates. The most prevalant etiologic factor that we determined was malignant diseases (37%) and tuberculous pleural effusion (%21), parapneumonic effusion (8%) and empyema (8%), respectively. As a result, malignant and tuberculous pleural effusions were found more than half of (58%) all pleural effusions in our study group. KEY WORDS: Pleural effusion, exudate, transudate, etiology GİRİŞ Plevral efüzyon, hastaları hastaneye getiren ana neden olarak veya çeşitli nedenlerle yapılan incelemeler sırasında karşımıza oldukça sık çıkmaktadır. Birçok farklı hastalığın komplikasyonu olarak da plevral efüzyon gelişebilir. Ülkemizde ve ülkemiz dışında çeşitli merkezlerde plevral efüzyon nedenlerini ve özelliklerini incelemeye yönelik çalışmalar yapılmıştır (1-18). Plevral efüzyonların etyolojik dağılımı; tanı yöntemlerindeki ilerlemeler, çalışmanın yapıldığı klinik veya hastanenin özellikleriyle ilişkilidir (7). Çalışmamızda, kliniğimize durumun incelenmesi amacıyla plevral efüzyonla gelen veya incelemeler sırasında plevral efüzyon saptanan hastalarımızda efüzyon nedenlerinin ve özelliklerinin araştırılması amaçlanmıştır. 66

2 Plevral Efüzyonlu 153 Hastanın Değerlendirilmesi GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 2001-Aralık 2003 tarihleri arasında fizik muayene ve radyolojik olarak plevral efüzyon saptanan 16 yaşın üzerindeki hastalar çalışmaya alındı. Olguların öncelikle ayrıntılı hikayeleri alınıp, fizik muayeneleri yapıldı. Akciğer grafisinde plevral sıvının yerleşimi unilateral (sağ veya sol) veya bilateral olarak kaydedildi. Plevral sıvı miktarı akciğer grafisine göre; az (kostofrenik açıyı kapatan efüzyonlar), çok (bir hemitoraksın yarısından fazlasını kapatan efüzyonlar), orta (az ve çok efüzyon arasında kalan efüzyonlar), masif [bir hemitoraksın tamamını kapatan (şift etkisi yapmış veya yapmamış) efüzyonlar] ve loküle (sıvı görünümünün serbest olmayıp loküle olduğu efüzyonlar) şeklinde değerlendirildi. Takiben fizik muayene ve radyolojik olarak plevral sıvının tespit edildiği yerden, torasentez işlemi uygulandı. Plevral sıvının önceden görünümü (seröz, serosanginöz, serohemorajik, hemorajik, püy ve safralı olarak) kaydedildi. Plevral sıvı örnekleri, hücre sayımı, biyokimyasal analizler [glikoz, bilirubin (direkt, indirekt), trigliserid, total kolesterol, total protein, albumin, laktik dehidrogenaz (LDH), ürik asit ve gerekli olgularda da amilaz ve kreatinin] için merkez laboratuvarına ve gerektiğinde de aside-alkole dirençli basil (AARB) tüberküloz kültürü, bakteri kültürü (aerobik) ve sitolojik inceleme için ilgili laboratuvarlara gönderildi. Olgularımızın torasentez işlemiyle eş zamanlı olarak venöz kanları alındı. Plevral efüzyonun eksüda-transüda ayrımı için Light kriterleri kullanıldı (19). Eksüda özelliğinde efüzyonu olan ve işlemi kabul eden hastalara Abrams iğnesi ile plevra biyopsisi yapıldı (20). Plevra biyopsisini kabul etmeyen veya en az bir kez plevra biyopsisi negatif gelen ve ikinci kez plevra biyopsisini kabul etmeyen hastalar, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya torakotomi için göğüs cerrahisi bölümüne gönderildi. Tanı koyma aşamasında şu kriterlere dikkat edildi: Malign efüzyon: Plevra iğne biyopsisi, VATS, bronkoskopi, torakotomi ve transtorakal akciğer biyopsisi ile ve/veya plevral sıvıda malign hücrelerin gösterilmiş olması. Tüberküloz plörezi: Plevra iğne biyopsisi veya torakoskopiyle kazeifiye ya da nonkazeifiye granülomların (diğer granülomatöz tutulum yapan nedenlerin ekarte edilmesiyle) gösterilmesi ve/veya plevral sıvıda doğrudan yayma ya da kültür ile aside dirençli mikobakteri varlığının saptanması veya lenfosit hakimiyeti olan plevral sıvının antitüberküloz tedaviye yanıt vermesi. Parapnömonik efüzyon: Ateş, titreme, pürülan balgam ve akciğer grafisinde sıvı tarafında pnömonik infiltrasyonun olmasına karşılık sıvıda infeksiyöz ajanın bulunmaması ve antibiyotik tedavisiyle sıvının tam rezorpsiyonu. Ampiyem: Plevral sıvının püy görünümünde olması veya plevral sıvıda etken bakterinin üretilmesi ya da plevral sıvı Gram boyamasında mikroorganizmanın tespit edilmesi. Pulmoner emboli: Klinik verilerin yanında görüntüleme yöntemleriyle pulmoner embolinin gösterilmesi. Konjestif kalp yetmezliği: Akciğer grafisinde kardiyomegali, uygun klinik ve ekokardiyografik bulguların olması, konjestif kalp yetmezliği tedavisiyle sıvının gerilemesi. Toplanan veriler, SPSS (SPSS for MS Windows release 11.0) programına kaydedilerek, istatistiksel analizleri yapıldı. SONUÇLAR Plevral efüzyonlu toplam 153 hastanın yaş ortalaması ± (16-82) yıl olarak bulundu. Hastaların 90 (%59) ı erkek, 63 (%41) ü kadındı. Hastaların 69 (%45) unda başvuru şikayeti dispneydi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Yerleşim yeri olarak plevral efüzyonlar 85 (%55.6) hastada sağda, 58 (%37.9) hastada solda,10 (%6.5) hastada bilateraldi. Plevral sıvılı hastaların 87 (%56.9) sinde efüzyon orta büyüklükte, 22 (%14.4) sinde loküle, 24 (%15.7) ünde masif, 3 (%2) ünde çok ve 17 (%11.1) sinde de az olarak saptandı. Plevral sıvı, en sık olarak 57 (%37.2) hastada seröz görünümdeydi. Bunu 50 (%32.7) hastada serosanginöz, 26 (%17) hastada hemorajik görünüm izlemekteydi. Serohemorajik görünüm %5.9, püy görünümü %6.5, safralı görünüm de %0.6 oranındaydı. Efüzyonların transüda-eksüda ayrımları Light kriterlerine göre ele alındığında, 146 (%95.4) efüzyonun eksüda, 7 (%4.6) efüzyonun da transüda özelliğinde olduğu görüldü. Eksüda özelliğindeki efüzyonlarla karşılaştırabileceğimiz kontrol grubumuzun olmaması nedeniyle (transüda karakterinde efüzyonu olan hasta sayısının düşük olması), plevral sıvı değerleri ve plevral sıvı/se- 67

3 Bayrak MG, Erkan L, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Özkaya Ş. Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri. Sayı % Yaş ortalaması (yıl) ± (16-82) Cinsiyet dağılımı Kadın Erkek Toplam 153 Başvuru şikayetleri Dispne Diğer şikayetler (ateş, terleme, ağrı) Öksürük Göğüs ağrısı Hemoptizi 3 2 Balgam 1 1 rum düzeyleri açısından bir cut-off değer çalışmamızda belirlenemedi. Çalışmamızda yer alan 153 plevral efüzyonlu olgunun 141 (%92) ine tanı konuldu. Geriye kalan 12 (%8) hasta tanı koyma aşamasında takipten çıktı. Çalışmamızdaki plevral efüzyon nedenlerine göre en geniş grubu 56 (%36.6) hasta ile malign nedenlerin oluşturduğu, bunu 32 (%21) hasta ile tüberküloz plörezinin izlediği görüldü (Şekil 1). Malign efüzyonlar içinde ise en sık neden, 30 (%54) olguyla akciğer kanseriydi. Akciğer kanserinin histolojik tiplere göre dağılımı; 9 (%30) küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK), 10 (%34) epidermoid, 5 (%16) adenokarsinom ve 6 (%20) küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) idi. Diğer malignitelerin neden olduğu malign efüzyonlu olgu sayımız 26 (%46) idi. Bu grupta en fazla olan 9 (%30) hastayla meme kanseri idi. Diğer malign efüzyon nedenleri Tablo 2 de gösterilmiştir. %37 30 %37 Görülme sıklığı (%) %8 %8 %8 %8 %21 %3 %3 %3 0 Ampiyem Cerrahiye sekonder Diğer* Konjestif kalp yetmezliği Malign efüzyonlar Pulmoner emboli Parapnömonik efüzyon Takipten çıkanlar Tüberküloz * Diğer: Hipoalbuminemi, ürinotoraks, romatoid plörezi, pankreatit, psödoşilotoraks, paramalign efüzyon, üremik akciğer. Şekil 1. Plevral efüzyon nedenleri. 68

4 Plevral Efüzyonlu 153 Hastanın Değerlendirilmesi Tablo 2. Plevral efüzyon nedenleri. Plevral efüzyon nedenleri Sıklık % Transüda Konjestif kalp yetmezliği Diğer Hipoalbuminemi Ürinotoraks Eksüda Malignite Akciğer kanseri Küçük hücreli olmayan Epidermoid Adeno Küçük hücreli Meme kanseri Lenfoma Renal hücreli kanser Primeri bulunmayan kanser Malign plevral mezotelyoma Tiroid papiller kanseri Pankreas kanseri Over kanseri Kondrosarkom Hemanjiyoperistom GİS malignite Dudak kanseri Nöroektodermal tömör Tüberküloz Ampiyem Parapnömonik efüzyon Cerrahiye sekonder Koroner arter cerrahisi Mide cerrahisi Kolesistektomi Pulmoner emboli Diğer Romatoid plörezi Pankreatit Psödoşilotoraks Mediastinit Paramalign efüzyon Üremik akciğer Takipten çıkanlar

5 Bayrak MG, Erkan L, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Özkaya Ş. TARTIŞMA Plevral boşlukta sıvı birikmesi genellikle intratorasik bir hastalığın işaretidir. Ancak daha az sıklıkla ekstratorasik veya sistemik bir hastalığın belirtisi de olabilir (21). Nedeni belirlenmemiş efüzyonlu bir hasta geldiğinde, ilk araştırılması gereken bu efüzyonun eksüda mı, yoksa transüda mı olduğunu belirlemek olmalıdır (22). Efüzyonun transüda veya eksüda ayrımı önemlidir; çünkü plevrada tutulumun olmadığı sistemik birkaç nedenden dolayı oluşan transüdalarda plevral inceleme yapılmasına gerek yoktur (23). Plevral efüzyon, çeşitli hastalıkların komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir (24). Etyolojiye yönelik yapılan çok sayıdaki çalışmalarda, genellikle eksüda özelliğindeki efüzyonlar için malign nedenlerin ve tüberkülozun diğer nedenlerden daha önde yer aldıkları gözlenmektedir (1-7). Bizim çalışmamızda; tüm plevral efüzyonlar birlikte değerlendirildiğinde, en büyük etyolojik grubu %36.6 ile malign nedenlerin oluşturduğu, bunu tüberküloz plörezinin (%21), parapnömonik efüzyonun (%8) ve ampiyemin (%8) izlediği görüldü. Sadece yedi hastamızda saptanan transüda niteliğindeki efüzyonların tanıları, beşinde konjestif kalp yetmezliği, birinde hipoalbuminemi ve birinde de ürinotoraks idi. Transüda özelliğindeki efüzyonlu hasta sayısının düşük olmasının nedeni olarak; bölümümüze transüda nedeniyle ilgili bölümlerce gönderilen olguların azlığından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu nedenle bu konuda yorum yapmamız uygun değildir. Hamm ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, transüda karakterinde efüzyonların %93.5 ini konjestif kalp yetmezliğinin, eksüda özelliğinde efüzyonların da %59 unu malign nedenlerin oluşturduğu tespit edilmiştir (8). Marel ve arkadaşları, tüm plevral efüzyonların %44.6 sını etyoloji malign efüzyonların oluşturduğunu, bunu %11.7 ile parapnömonik efüzyonunun izlediğini göstermişlerdir (9). Bu yayından bir yıl sonra Vives ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, transüda özelliğindeki efüzyonların %55 inin konjestif kalp yetmezliğine bağlı olduğu; eksüda özelliğindeki efüzyonların %34.8 ini ise parapnömonik efüzyonun oluşturduğu saptanmıştır (10). Bu çalışmada malign efüzyon oranı %31.6 iken, tüberküloz plörezi %18.7 olarak bildirilmiştir. Romero ve arkadaşlarının 173 hastada yaptıkları çalışmada da, eksüda özelliğindeki efüzyonların en çok görülen sebebi %43.8 ile malign nedenler, transüda özelliğindeki sıvıların da %68.7 ile konjestif kalp yetmezliği olduğu gösterilmiştir (2). Türkiye den yapılan çalışmalara bakıldığında; Kodak ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, transüda tarzındaki efüzyonların en çok nedeni (%100) konjestif kalp yetmezliği, eksüda niteliğindeki efüzyonların da en çok nedeni yine malign efüzyonlar (%39) olarak bulunmuştur (5). Çelik in çalışmasında, 12 transüda olgusunun 8 (%67) inde konjestif kalp yetmezliğine, 24 eksüda efüzyonun 9 (%37.5) unda malign nedenlere, dokuzunda da tüberküloz plöreziye rastlanmıştır (3). Özel ise, transüda özelliğindeki sıvıların en sık nedenini konjestif kalp yetmezliği (%18.3); eksüda özelliğindeki efüzyonların da en sık nedenini tübeküloz plörezi (%33.3) olarak bulmuştur (4). Gözü ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da, transüda tarzındaki efüzyonların büyük çoğunluğunu konjestif kalp yetmezliğinin (%94), eksüda tarzındaki efüzyonların büyük çoğunluğunu da malign efüzyon (%29) ve tüberkülozun (%29) oluşturduğu gösterilmiştir (6). Ünlü ve arkadaşlarının çalışmasında, en sık plevral efüzyon nedeni %26.9 ile konjestif kalp yetmezliği olarak bulunmuştur (7). Malign efüzyonlar %22.36 ve tüberküloz plörezi de %9.86 olarak tespit edilmiştir (7). Plevral efüzyonların nedenlerinin dağılımı, çalışmanın yapıldığı toplum ve hastanenin özelliklerine göre farklılıklar gösterir. Bizim çalışmamız, plevral efüzyona yol açan nedenler açısından kaynaklarda belirtilen verilerin çoğuna benzerlik göstermektedir. Bu durumda bölümümüzde özel bir durumun varlığından söz edilememektedir. Eksüda tarzındaki plevral efüzyonların sık nedenlerinden biri, yaşla birlikte insidansı da artmakta olan plevranın veya mediastinal lenf nodlarının metastatik hastalığıdır (25). Akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfomanın malign plevral efüzyonların yaklaşık %75 inden sorumlu olduğu bildirilmiştir (24). Bizim çalışmamızda; tüm plevral efüzyonlar içinde malign plevral efüzyonların oranı %36.6 lık bir değerde oldukça yüksekti. Malign efüzyonlu hastalar incelendiğinde, en geniş grubu %54 ile akciğer kanseri oluşturuyordu. Akciğer kanserleri içinde en sık neden olarak epidermoid karsinom (%34) tespit edildi. Adenokarsinom oranı ise %16 idi. Malign efüzyona neden olan akciğer kanseri içinde %20 hastada tiplendirme yapılamamıştı. Akciğer kanseri dışındaki malign plevral efüzyonlar değerlendirildiğinde, ikinci en sık malign efüzyon nedeni 70

6 Plevral Efüzyonlu 153 Hastanın Değerlendirilmesi 9 (%34.6) hasta ile meme kanseri olarak belirlendi. Üçüncü sırada ise mezotelyoma 3 (%5.2) hasta ile yer alıyordu. Malign efüzyon nedenleri içinde üçüncü sırada yer almasına rağmen malign plevral mezotelyomalı hasta sayımızın sadece üç olması, bölgemizde çevresel asbest ve zeolit maruziyetinin olmamasıyla ilgili olabilir. Lenfoma sadece iki (%3.6) hastada tespit edildi. Assi ve arkadaşlarının malign plevral efüzyonlu hastalarda yaptıkları çalışmada, malign efüzyonların en geniş grubunu akciğer kanserinin oluşturduğu, bunu meme kanseri, primeri bilinmeyen tümörler ve lenfomanın izlediği tespit edilmiştir (11). Hamm ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, malign efüzyonların en sık nedeni olarak akciğer kanseri bulunmuş, meme kanseri ise sadece bir olguda saptanmıştır (12). Spriggs ve Boddington un yaptığı çalışmada, %43 akciğer kanseri, %25 meme kanseri ve %8 oranında da lenfoma ve lösemi tespit edilmiştir (13). Buna karşılık Anderson ve arkadaşlarının çalışmasında, 133 malign efüzyonlu hastanın %24 ünde akciğer kanseri, %26 sında meme kanseri ve %26 sında lenfoma ve lösemi bulunmuştur (14). Vives ve arkadaşlarının 195 olguluk serisinde, 49 malign plevral efüzyonlu hastanın 18 inde efüzyon nedeni akciğer kanseri olarak bulunurken, bunu beş hastayla meme kanseri, nonhodgkin lenfoma ve over kanserinin takip ettiği görülmüştür (10). Ang ve arkadaşları, 71 malign efüzyonlu hasta incelemiş, hastaların hepsinde adenokarsinom tespit etmişlerdir (15). Türkiye de Atalay ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 64 hastada malign plevral efüzyon saptanmış, malign efüzyonlar içinde en sık görülen akciğer kanseri tipinin adenokarsinom olduğu gösterilmiştir (16). Ünlü ve arkadaşlarının çalışmasında, malign efüzyonların %44.1 inde neden akciğer kanseri, %17.6 sında meme kanseri olarak tespit edilmiştir (7). Turgut ve arkadaşları ise %40 ile akciğer kanserini malign efüzyonların en sık nedeni olarak saptamışlardır (17). Bunu %35.82 ile diğer kanser metastazları, %23.88 ile de mezotelyomanın takip ettiği bulunmuştur (17). Kıraklı ve arkadaşlarının 69 malign efüzyonlu olgu üzerinde yaptıkları çalışmada, efüzyonların %43.5 inde neden olarak akciğer kanseri, %13 ünde plevranın primer maligniteleri %7.2 sinde meme kanseri, %4.4 ünde de lenfoma ve over kanseri tespit edilmiştir (18). Akciğer kanserleri ayrıca değerlendirildiğinde, en çok adenokarsinomun (%56.6) efüzyon nedeni olduğu bulunmuştur (18). Epidermoid kanser oranı %16.6, KHAK oranı %13.3, KHDAK oranı da %10 olarak saptanmıştır (18). Bizim sonuçlarımız, çoğu kaynaklardaki bulgularla uyum göstermekle birlikte, akciğer kanserleri içinde en sık epidermoid karsinomunun görülmesi ve diğer malign efüzyonlar değerlendirildiğinde de lenfomanın dördüncü sırada yer alması bakımından kaynaklardaki bulgularla farklılıklar göstermektedir. Çalışmamızda oldukça fazla sayıdaki tiplendirilemeyen KHDAK grubunun oluşu, epidermoid karsinomun en sık görülmesinin nedeni olabilir. Diğer taraftan epidermoid karsinom, bizim akciğer kanserli hastalarımız içinde en sık rastlanan tiptir (26). Lenfomanın ise diğer ülkemiz verilerinden düşük görülmesi, plevral tutulumu da olan hastaların onkoloji bölümü tarafından bölümümüze gönderilmemesinden kaynaklanabilir. Oldukça düşük olan mezotelyoma sayımız, bölgemizde çevresel asbest ve zeolit olmamasına bağlanabilir. Pulmoner embolili hastaların yaklaşık %30-50 sinde plevral efüzyon gelişir ve bunlar sıklıkla küçük miktarlardadır (24). Çalışmamızda, pulmoner emboliye sekonder olarak gelişen beş plevral efüzyon tespit ettik. Ayrıca, yine çalışmamızda pulmoner embolili hastalarda loküle plevral sıvı varlığı gösterilmiştir. Pulmoner embolide loküle plevral efüzyon görünümüne ait daha önceden bildirilmiş herhangi bir yayın yoktur. Erkan ve arkadaşları tarafından pulmoner tromboembolinin loküle plevral efüzyon ile seyredebileceği ilk kez gösterilmiştir (27). Sonuç olarak; ülkemiz ve dünyadaki birçok yayında bildirildiği gibi plevral efüzyon nedenlerinin çok geniş bölümünü, malign hastalıkların, tüberkülozun, parapnömonik efüzyonun ve ampiyemin oluşturduğunu söyleyebiliriz. KAYNAKLAR 1. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of test that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Chest 1997;111: Romero-Canderia S, Hernandez L, Romero-Brufao S, et al. Is it meaningful to use biochemical parameters to discriminate between transudative and exudative pleural effusions? Chest 2002;122: Çelik P. Plevral sıvılarının ayırıcı tanısında çeşitli parametrelerin değeri. Uzmanlık tezi. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, Elazığ 1993;25. 71

7 Bayrak MG, Erkan L, Uzun O, Fındık S, Atıcı AG, Özkaya Ş. 4. Özel SK. Plevral efüzyonların transüda-eksüda ayırımında LDH, kolesterol ve bilirubinin tanısal değeri. Uzmanlık tezi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, Bursa 1999; Kodak A, Öğüş AC, Özdemir T. Plevral sıvılarda transüda-eksüda ayırımında kolesterol değerleri ile serum-plevral sıvı albumin gradientinin Light kriterleri ile karşılaştırılması. Solunum 1999;3: Gözü A, Uğurman F, Akkalyoncu B ve ark Plevral sıvıların eksüda-transüda ayırımında Light kriterleri, albumin gradienti, kolesterol, ürik asit ve lipoproteinlerin fraksiyonlarının karşılaştırılmalı analizi. Akciğer Arşivi 2000;1: Ünlü M, Şahin Ü, Akkaya A ve ark. Plevral efüzyonların etiyolojisinin araştırılması. Solunum Hastalıkları 2001; 12: Hamm H, Brohan U, Bohmer R, et al. Cholesterol in pleural effusions-a diagnostic aid. Chest 1987;92: Marel M, Stastny B. Melinova L, et al. Diagnosis of pleural effusions. Chest 1995;107: Vives M, Porcel JM, Vera MCV, et al. A study of Light s criteria and possible modifications for distinguishing exudative from transudative pleural effusions. Chest 1996;109: Assi Z, Caruso JL, Herndon J, et al. Cytologically proved malignant pleural effusions. Chest 1998;113: Hamm H, Brohon U, Bohmer R, et al. Cholesterol in pleural effusions. Chest 1992;2: Spriggs AI, Baddington MM. The cytology of effusions. 2 nd ed. New York: Grune & Stratten, Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB. The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974;33: Ang P, Tan EH, Leong SS, et al. Primary intrathoracic malignant effusion. Chest 2001;120: Atalay F, Ernam D, Atikcan Ş, Akciğer kanseri ve plevral efüzyon. Solunum Hastalıkları 2001;4: Turgut T, Deveci F, Muz MH ve ark. 129 Plevral efüzyonlu olgunun değerlendirilmesi. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 2001 Efes, İzmir. 18. Kıraklı C, Bozdağ M, Kömürcüoğlu A ve ark. Malign plörezi olgularımız. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 2001 Efes, İzmir. 19. Light RW, Mcgregor I, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: The diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77: Abrams LD. A pleural-biopsy punch. Lancet 1958;1: Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002;346: Conner BD, Lee CG, Branca P, et al. Variations in pleural fluid WBC count and differential couts with different sample containers and different methods. Chest 2003; 123: Burgess LJ, Moritz FJ, Taljaard JJF. Comparative analysis of the biohemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995;107: Light RW. Pleural diseases. 4 th ed. California: A WaWerly Co, 2001; Sahn SA. Malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med 1998;19: Erkan ML, Findik S, Uzun O, et al. Lung cancer cases from northside of Turkey. 10 th World Conference on Lung Cancer August, 2003, Vancouver, Canada. 27. Erkan ML, Findik S, Uzun O, et al. A new radiologic appearance of pulmonary thrombolism: Multiloculated pleural effusions. Chest (in press). Yazışma Adresi Merve Gülce BAYRAK Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Kurupelit/SAMSUN 72