Ayaktan hasta esasına dayanarak güvenli olarak tedavi edilebilecek semptomatik pulmoner emboli

Transkript

1 Eur Respir J 2009; 33: DOI: / Copyright@ERS Journals Ltd 2009 DERLEME Semptomatik Pulmoner Embolide Ayaktan Hasta Tedavisi ve Erken Taburculuk: Sistematik Derleme A. Squizzato, M. Galli, F. Dentali and W. Ageno ÖZET: Semptomatik pulmoner embolide (PE) ayaktan hasta tedavisinin güvenliliği hakkında yayınlanan literatürler sistematik olarak özetlendi. PudMed ve EMBASE veritabanları kullanılarak literatür araştırması yapıldı. Semptomatik PE hastalarını içeren ve antitrombotik tedavinin tamamen evde verildiği veya hastaların erken taburcu edildiği çalışmalar seçildi. Çalışmaları üç kalite kategorisine ayırmak için skorlama sistemi kullanıldı. Kısa- ve uzun-vadedeki sonuçlar çıkarıldı: tüm nedenlere bağlı mortalite, PE veya majör hemoraji nedeniyle ölüm, rekürren venöz tromboemboli ve majör kanama. On bir gözlemsel çalışma dahil edildi. Hiçbir randomize kontrollü çalışma tanımlanmadı. Hiçbir çalışma yüksek kalite kriterlerini karşılamadı. Toplam 928 semptomatik PE hastası tamamen ayaktan hasta olarak tedavi edildi veya erken taburcu edildi; hemodinamik instabilite ve hipoksi temel hariç tutma kriterleri idi. Antitrombotik tedavinin ilk 7 günü içinde hiçbir hasta ölmedi. Semptomatik PE de ayaktan hasta tedavisi yüksek-kalite bulgularına dayanmamaktadır. Yayınlanmış veriler, iyi tanımlanmış bir tedavi programı uygulandığında hemodinamik ve solunumsal açıdan stabil olan belirli hasta alt gruplarının güvenle evde tedavi edilebileceğini düşündürmesine rağmen bu PE alt grubunun kısa-vadedeki prognostik risk tabakalandırması için daha ileri çalışmalar gereklidir. ANAH TAR SÖZ CÜK LER: Erken taburculuk, ev tedavisi, düşük molekül ağırlıklı heparin, ayaktan hasta tedavisi, pulmoner emboli İLGİLİ KURUMLAR Dept of Clinical Medicine, University of Insubria, Varese, Italy. İLETİŞİM ADRESİ A. Squizzato Medicina 1 - Ospedale di Circolo, viale Borri Varese, Italy Fax: alexsquizzo@libero.it Geliş Tarihi: 29 Ağustos 2008 Revizyon Sonrası Kabul Tarihi: 25 Kasım 2008 SUPPORT STATEMENT This study was originally presented as a poster at the 20th International Congress on Thrombosis, Athens, Greece, June 25-28, STATEMENT OF INTEREST None declared. Ayaktan hasta esasına dayanarak güvenli olarak tedavi edilebilecek semptomatik pulmoner emboli (PE) hastalarının seçimi halen bir tartışma konusudur. Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji kılavuzunun son baskısında PE nin evde tedavisi tartışılmaktadır ancak hiçbir öneri öne sürülmemiştir [1]. Avrupa Kardiyoloji Derneği çalışma grubu, son yayınlanan kılavuzlarda ölüm riski düşük olan PE de erken taburcu veya evde tedavi hakkında varsayımda bulunmakta ancak açıkça öneride bulunmamaktadır [2]. Amerikan Hekimleri Koleji ve Amerikan Aile Hekimleri Akademisinin kılavuzları derin ven trombozunun (DVT) ve olasılıkla PE nin düşük-molekül-ağırlıklı heparin (LMWH) ile ayaktan tedavi edilmesinin güvenli ve maliyet etkin olduğunu belirtmektedir [3]. İngiliz Toraks Derneği DVT nun ayaktan hastalarda tedavisi için yapılan mevcut düzenlemelerin stabil PE hastalarını kapsayacak şekilde genişletilmesini önermiştir [4]. Ancak ayaktan hasta tedavisine uygun olabilecek PE hastalarını tanımlamak için yaygın olarak kabul görmüş bir kriter yoktur. Bu derlemenin amacı, tedavi eden hekimler ve ileride yapılacak araştırma projeleri için kanıta dayalı bir yaklaşım sağlamak amacıyla semptomatik PE nin ayaktan hastalarda güvenle tedavi edilmesi hakkında yayınlanan literatürü sistematik olarak özetlemekti. METOTLAR Veri kaynakları ve taramalar Semptomatik PE nin ayaktan hastalarda tedavisi hakkında yayınlanmış çalışmaları belirlemek için PudMed ve EMBASE elektronik veri tabanlarının Ocak 2008 e kadar bilgisayar destekli taraması yapıldı. European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 2 25

2 TABLO 1 Kalite Değerlendirmesi Yıl Tasarım Ardışık Kontrol PE hastaları n İzlem Kalite İlk yazar hastalar grubu skoru [Kay.] Süre ay Takipten düşen n(%) KOVACS [27] 2000 Prospektif kohort Evet Hayır BEER [19] 2003 Prospektif kohort Hayır Evet BULLER [20] 2003 Prospektif başlangıç kohortu Hayır Hayır hafta 0 2 LIM [29] 2003 Retrospektif olgu kayıt incelemesi Hayır Hayır SIRAGUSA [35] 2005 Prospektif kohort Evet Evet WELLS [37] 2005 Prospektif başlangıç kohortu Hayır Hayır ONG [32] 2005 Retrospektif veritabanı- ve kayda dayalı inceleme Evet Hayır AGENO [9] 2005 Retrospektif kayda dayalı inceleme Hayır Evet OLSSON [31] 2006 Prospektif kohort Hayır Hayır (2) 3 DAVIES [22] 2007 Prospektif kohort Hayır Hayır (0,6) 3 LUI [30] 2007 Retrospektif kayda dayalı inceleme Evet Hayır hafta 0 2 PE: pulmoner emboli PubMed taraması için aşağıdaki arama terimleri (sırasıyla metin kelimeleri ve MeSH veya EMTREE terimleri) kullanıldı: "pulmoner emboli", "ayaktan hastalar", "ambulatuvar bakım" ve "evde tedavi"; ve EMBASE taraması: "pulmoner emboli", "akciğer embolisi", "ayaktan hasta", "ambulatuvar bakım" ve "evde tedavi". Tarama stratejisinde başlangıçta dil kısıtlaması uygulanmadı. Bu sistematik derlemeye dahil edilen tüm çalışmaların kaynaklar listesi uygun olabilecek başka çalışmalar açısından tarandı. Eğer tam metin mevcut değilse iletişim yazarlarına mektup ve/veya e-posta gönderildi. Çalışma seçimi Çalışma seçimini iki araştırmacı birlikte (M. Galli ve A. Squizzato) yaptı. Temel dahil etme kriteri hastalarda semptomatik PE olması ve başlangıç antitrombotik tedavinin kısmen (erken taburcu) veya tamamen evde verilmiş olmasıydı. Sadece başlangıç tedavisinin ayaktan hasta esasına dayandığını belirten çalışmalar dahil edildi ve kriterin belirgin olmadığı çalışmalar hariç tutuldu. Randomize kontrollü çalışmalar, gözlemsel çalışmalar ve vaka bildirimleri dikkate alındı. Derlemeler, başyazılar ve insan-dışındaki çalışmalar hariç tutuldu. Dahil etme kriterlerinin karşılanıp karşılanmadığını belirlemek için iki araştırmacı beraberce ilk taramadaki başlıkları ve/veya özetleri derlediler. Başlık ve/veya özet okunduktan sonra uygunluğu belirgin olmayan çalışmalar tam metni elde edildikten sonra seçim için değerlendirildi. Derlemeyi yapanlar arasındaki fikir ayrılıkları tartışma yoluyla çözüldü. Fikir ayrılığının devam etmesi durumunda, üçüncü bir derleyiciden (W. Ageno) görüş istendi. Bir çalışma için eğer birden fazla makale yayınlanmış ise, en son yayını kullanmaya ve eğer gerekliyse daha önceki yayınların verilerinin eklenmesine karar verildi. Veri çıkarımı ve kalite değerlendirmesi Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) için kalite değerlendirmesinin geçerliliği test edilmiş bir ölçek ile yapılması planlandı [5]. Gözlemsel kohort çalışmaları için, kalite skoru sistemlerinin veya kalite ölçeklerinin kullanımı tartışmalı olmasına rağmen [6], çalışmanın kalitesi aşağıdaki öğeler kullanılarak değerlendirildi: çalışmanın tipi (prospektif veya retrospektif); hasta seçimi (potansiyel bir seçim yanlılığı olmayan ardışık hastalar); kontrol grubu; verileri ile kısa- ve uzun-vadedeki ( 3 ay) izlem ve izlemden düşen hastaların sayısı (<%5, %5-20 veya >%20). Karşılanan her bir öğe için bir puan verildi. Son öğe için izlemden düşen hastalar <%5 olanlara bir puan ve %5-20 olanlara yarım puan verildi. Üç kalite kategorisi tanımlamak için aşağıdaki şekilde bir skorlama sistemi uyarlandı: toplam 5 puan alanlar yüksek kaliteli çalışmalar olarak tanımlandı; 4 puan orta-kaliteli çalışmaları ve 3 puan düşük-kaliteli çalışmaları tanımladı. Diğer bir kalite öğesi olarak toplam olgu sayısı da araştırıldı. Kalite değerlendirme formu istendiği takdirde yazarlarda bulunmaktadır. Yazarları, dergi ismini veya kurumu gizlemek için hiçbir girişimde bulunulmadı. Bir derleyici (M. Galli) veri çıkarma formunu doldurdu. İkinci bir derleyici (A. Squizzato) çıkarılan verileri kontrol etti. Aşağıdaki özellikler toplandı: 1) toplam hasta sayısı; 2) ortalama yaş; 3) cinsiyet; 4) ayaktan hasta tedavisi için hariç tutma kriterleri; 5) ayaktan hasta tedavi yönetiminin tanımı; 6) antitrombotik tedavi; 7) kısavadedeki (ilk hafta veya LMWH verilinceye kadar) ve uzunvadedeki ( 3 ay) sonuçlar: tüm nedenlere bağlı mortalite, PE veya majör hemoraji nedeniyle ölüm, rekürren venöz tromboemboli (VTE) ve majör kanama ve 8) kalite değerlendirme verileri. Veri sentezi ve analizi Kalitatif değişkenlerin verileri insidans oranları şeklinde sunulmaktadır (yani sayı ve yüzde olarak). Sürekli değişkenlerin verileri merkezi eğilim (yani ortalama ve medyan olarak) ve dağılım (yani SD ve aralık olarak) ölçütleri kullanılarak özetlenmektedir. BULGULAR Başlangıçtaki bilgisayar destekli tarama stratejisi kullanılarak 1,060 kaynak belirlendi. Bunlardan 83 ünün başlık ve/veya özete dayanarak çalışmaya uygun olduğu düşünüldü. Uygun olma potansiyeli bulunan 80 çalışmanın tam kopyası ve iki özet (bir yazı için ne makale ne de özet alınamadı) elde edildi [7]. Ardından sekiz ilave 26 C LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

3 TABLO 2 Temel düzey özellikleri İlk yazar Popülasyon Ayaktan hasta tedavisi Tedavi [Kay.] Denekler Ortalama yaş n yıl E n (%) K n (%) Hariç tutma kriterleri Tanım KOVACS [27] ,9 MD MD Hemodinamik instabilite, O 2 81 hasta "tamamen ayaktan hasta Ayaktan hastalar: gereksinimi (Sa,O 2 <%90) olarak": Hastalar iki günde bir telefonla dalteparin ve warfarin arandı; bakım koordinatörü araştırma hemşiresi idi Erken taburcu: UFH sonrasında dalteparin ve warfarin 27 hasta "erken taburcu" (ortalama hastanede yatış: 11 hasta 2, 1 gün; 16 hasta 2,8 gün) BEER [19] 43 MD MD MD Yüksek veya orta riskli "Tamamen ayaktan hasta olarak" Nadroparin-fenprocoumon Wicki skoru [39] BULLER [20] 158 MD MD MD MD Erken taburcu: İlk tedavisi 1 gün yatan Fondaparinuks-vitamin hasta olarak yapılan hastalar: 1 gün K antagonisti (37 hasta), 2 gün (29 hasta.), >2 gün (92 hasta) LIM [29] 70 54,6 32 (46) 38 (54) MD Erken taburcu: ortalama hastanede kalış 4 gün (aralık 0-17 gün); 2 hasta Tinzaparin-warfarin tamamen ayaktan hasta olarak Evde: denetleyici hemşire; 24-saat açık telefon SIRAGUSA [35] 36 (tümü MD MD MD MD Hastanın LMWH i kendisinin uygulaması LMWH-warfarin veya yalnız kanser hastası) LMWH WELLS [37] 90 MD MD MD Hipotansiyon, oda İ lk hafta: Hastalar saatlik aralıklar havasında hipoksi ile telefonla veya çalışma koordinatörü Tinzaparin/ tarafından yerinde incelendi; nadroparin-warfarin acil arama numarası ONG [32] ,4 51 (39) 79 (61) Hemodinamik instabilite, hipoksi 60 hasta: tamamen ayaktan hasta LMWH-warfarin (Sa,O 2 <%90) (bir hemşire tarafından her gün, bir hekim tarafından haftada bir veya iki kez birimde incelendi) 70 hasta: erken taburcu (ambulatuvar bakım programından ortalama 5,7 gün önce) AGENO [9]# 23 58,8 13 (57) 10 (43) Hemodinamik instabilite, hipoksi Eğitim seansı, LMWH in kendi kendine LMWH-warfarin (tümü kanser) (Sa,O2 <%90) uygulanması için de; Hastalar oral antikoagulan hastası tedavisi için hastaneye döndü OLSSON [31] (44) 57 (56) Kantitatif ventilasyon/perfüzyon Hastaneye yakın bir hasta otelinde tedavi; Tinzaparin-warfarin sintigrafisinde yaygın PE ilk 5 gün: ayaktan hasta ofisine günlük ziyaret DAVIES [22] (medyan) 86 (55) 71 (45) Hipoksemi için O2 tedavisi, Geldikten sonra 72 saat içinde Tinzaparin-warfarin önceki veya antikoagulasyon taburcu edildi (91 hasta ilk 24 saat içinde); sırasında PE, yüksek hastane veya ambulatuvar DVT servisinde segmentli femoral veya günlük LMWH ve INR takibi; üstünde DVT 24 saat açık acil telefon numarası LUI [30] (43) 12 (57) Görüntülemede submasif Evdeki hastane Enoksaparin/ PE olan, hemodinamik olarak (ev ziyareti ve bakımı için nadroparin-warfarin stabil olan, oda havasında yeterli tıbbi personel ve hemşire); oksijenasyon olan, kalp yetmezliği LMWH kendi kendine enjekte edilmiyor bulgusu olmayan hastalar dahil edildi E: erkek; K: kadın; MD: mevcut değil; Sa,O2: arteriyel oksijen satürasyonu; UFH: fraksiyone olmayan heparin; LMWH: düşük-molekül-ağırlıklı heparin; PE: pulmoner emboli; DVT: derin ven trombozu; INR: uluslararası normalleştirilmiş oran. #: ayrıca yazarlardan elde edilen yayınlanmamış verileri içermektedir EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 2 27

4 TABLO 3 Sonuç verileri olmayan gözlemsel çalışmalar İlk yazar Yıl Hastalar Ayaktan hasta tedavisi [Kay.] n Hariç tutma kriterleri Tanım WELLS [36] Hemodinamik instabilite; İyi tanımlanmış ayaktan hasta tedavi Sa,O 2 nu >%90 da tutmak için programı, gerektiğinde hekimin değerlendirdiği O 2 gereksinimi bir hemşire tarafından koordine edilmiştir (eğitim seansı, hastalarla günlük telefon görüşmesi, 24-saat acil aranacak numara, LMWH evde-bakım hemşiresi tarafından uygulandı veya hastalara kendilerine enjeksiyon uygulamaları öğretildi) HARRISON [23] MD <24 saat hastanede yatış, eğitim seansı, LMWH evde-bakım hemşiresi tarafından uygulandı veya hastalara kendilerine enjeksiyon uygulamaları öğretildi SAVAGE [34] Hemodinamik instabilite veya Tamamen evde; LMWH kendine kendine O 2 gereksinimi enjeksiyon şeklinde veya ev bakım hemşiresi tarafından; hemşire tarafından telefonla günlük arama WILSON [38] Hipotansiyon, taşikardi, şiddetli ağrı, İyi tanımlanmış hastane tabanlı ayaktan O 2 gereksinimi hasta tedavi modeli, bir hemşire ilk 5 günü koordine etmektedir (LMWH evde-bakım hemşiresi tarafından uygulandı veya hastalara kendilerine enjeksiyon uygulamaları öğretildi) LABAS [28] MD Tamamen evde veya <24 saat hastanede HEATON [24] Masif PE Hastalar oral antikoagulasyon ile stabil oluncaya kadar hemşire tarafından günlük olarak ve hekim tarafından en az bir kez görüldü AGENO [8] Masif PE, hipoksi (Sa,O 2 <%90) Tamamen ayaktan hasta olarak; Hastalar oral antikoagulasyon tedavisi için hastaneye döndü ARCELUS [17] MD "Ambulatuvar tedavi" DAGER [21] Masif PE Erken taburcu; sadece 6 hasta tamamen evde tedavi edildi. SANTAMARIA [33] Şiddetli VTE semptomları; klinik olarak anstabil LMWH ın kendi kendine enjeksiyonu PE KEARON [26] MD MD HYERS [25] MD MD AGNELLı [10] MD MD Sa,O2: arteriyel oksijen satürasyonu; LMWH: düşük-molekül-ağırlıklı heparin; MD: mevcut değil; PE: pulmoner emboli; VTE: venöz tromboemboli TABLO 4 Uzun-vadedeki sonuçlar İlk yazar Yıl Hastalar # n İzlem Tedavi Sonuçlar n (%) [Kay.] Ay Ölüm: her Ölüm: PE veya Rekürren VTE Majör kanama hangi nedenle majör kanama KOVACS [27] Ayaktan hasta 4 (4,9) 0 5 (6,2) 1 (1,2) Erken taburwcu (3,7) 1 (3,7) BEER [19] Ayaktan hasta (2,3) 0 Yatan hasta (62 hasta) (3,2) 0 BULLER [20] hafta Erken taburcu MD MD MD MD LIM [29] Erken taburcu 2 (2,9) 0 1 (1,4) 0 SIRAGUSA [35] Ayaktan hasta 11 (30,5) 0 2 (5,5) 1 (2,7) Yatan hasta (32 hasta) 12 (37,5) 0 3 (9,3) 0 WELLS [37] Ayaktan hasta 3 (3,3) 0 2 (2,2) 0 ONG [32] Ayaktan hasta/ Erken taburcu 4 (3,0) 0 7 (5,4) 3 (2,3) AGENO [9] Ayaktan hasta 10 (43,5) MD 2 (8,7) 0 Yatan hasta (27 hasta) 9 (33,3) MD 1 (3,7) 0 OLSSON [31] Ayaktan hasta 4 (3,9) 1 (1,0) 0 1 (1,0) DAVIES [22] Erken taburcu 3 (1,9) LUI [30] hafta Ayaktan hasta MD MD MD MD PE: pulmoner emboli; VTE: venöz tromboemboli; MD: mevcut değil. # : ayaktan hasta veya erken taburcu; : yazarlardan elde edilen yayınlanmamış veriler; + : tümü kanser hastası 28 C LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

5 makale ve bir özet (mükerrer yayın) belirlendi [8-16]. Önceden belirlenmiş dahil etme kriterlerini karşılamayan makaleler dışlandıktan sonra, son analize toplam 25 çalışma alındı [8-10, 17-38]. Yazılardan biri vaka bildirimiydi [18]. Hem DVT hem de PE hastalarını içeren 13 makalede, ayrı olarak PE grubunun başlangıç özelliklerini ve sonuçlarını elde etmek mümkün değildi [8, 10, 17, 21, 23-26, 28, 33, 34, 36, 38]. Bu nedenle bu çalışmalarda sınırlı veri çıkarımı yapmak mümkündü ancak kalite değerlendirmesi yapmak mümkün değildi. Geri kalan 11 yazıda tam kalite değerlendirmesi ve veri çıkarımı yapıldı [9, 19, 20, 22, 27, 29-32, 35, 37]. Hiçbir RKÇ belirlenmedi. Yedi gözlemsel çalışmada prospektif kohort tasarımı mevcuttu [19, 20, 22, 27, 31, 35, 37]. Çalışmaların hiçbiri yüksek kalite için gerekli olan kriterleri karşılamadı (Tablo 1). Sadece kanser hastalarını içeren tek bir çalışma orta kalitedeydi [35]. Seçilen bu 11 gözlemsel çalışmada toplam 928 hasta analiz edildi. Ortalama yaş 60,0 yıldı. Cinsiyet verileri 501 hasta için mevcut olup bunların 224 ü (%46,7) erkekti (Tablo 2). Diğer 12 çalışma ile vaka bildirimi toplam 242 hasta içermekteydi (Tablo 3). Hariç tutma kriterlerinin bildirildiği 11 çalışmanın sekizinde hemodinamik instabilitenin yanı sıra hipoksi en sık rastlanan hariç tutma kriteriydi: arteriyel oksijen satürasyonunun <%90 olması nedeniyle oksijen tedavisi verilme kriteri çalışmaların yedisinde (%87,5) kullanılmıştı. Diğer kriterler ise: iki çalışmada görüntülemede yaygın PE (%25), birinde kalp yetmezliği (%12,5), birinde önceki veya anti-koagulasyon sırasında PE (%12,5), birinde yüksek segmentli femoral veya üstünde DVT (%12,5) ve birinde yüksek veya orta riskte Geneva prognostik skoru (%12,5) [39]. Ayaktan hasta tedavisi için genel hariç tutma kriterleri (eşlik eden tıbbi durum, kompliyansın kötü olma olasılığı, izlem açısından coğrafi ulaşım zorluğu, madde bağımlılığı öyküsü veya varlığı ve hastanın seçimi) ve hastaneye yatış için hastalık- ve ilaç ile ilişkili nedenler (vücut ağırlığı >110 kg, aktif kanama veya yüksek majör kanama riski, kreatinin klirensinin <30 ml-dk-1 olması, fibrinolitik tedavi, trombositopeni, antikoagülanlar için kontrendikasyon olması ve parenteral narkotik gerektiren ağrı) Tablo 2 de bildirilmemektedir ancak bu çalışmalarda genel olarak kullanılmıştır. Sonuç verilerinin mevcut olduğu on bir çalışmanın dördünde evde tedavi erken taburculuk (1-5 gün) olarak tanımlandı [21, 23, 27, 32]. Geri kalan yedi çalışmada hastalar tamamen hastane dışında tedavi edilebilmişti ve çoğunda ayaktan hasta tedavi programının tanımı verilmişti. Genellikle bu bir hemşire tarafından koordine edilmiş olup, hekim değerlendirmesini ve gerektiğinde eğitim seansını, her hastanın günlük telefonla aranmasını ve 24-saat aranabilecek acil telefon numarasının bulunmasını içermiştir. LMWH i evde-bakım hemşireleri, hastanın kendisi veya bir aile bireyi uygulamıştır. Sonuç verilerinin mevcut olmadığı diğer 12 çalışmanın çoğunda benzer modeller tanımlanmıştır (Tablo 3). Kısa-vadedeki sonuçlar sadece altı çalışmada mevcuttu: ilk 7-10 günde hiçbir hasta ölmedi, yedi hastada rekürren VTE vardı ve ikisi majör kanama geçirdi [20, 22, 29-32]. Uzun-vadedeki sonuçlar hakkında veriler 11 çalışmanın dokuzunda mevcuttu [9, 19, 22, 27, 29, 31, 32, 35, 37]. Medyan izlem süresi 3 aydı (aralık 2 hafta - 13 ay). Mortalite oranları %0-43,5 arasındaydı (tümü kanser hastalarında) [9]. Diğer sonuçlar hakkındaki veriler Tablo 4 ve 5 te bildirilmektedir. Başlangıç safhasında tamamen hastanede tedavi edilen toplam 121 hasta mevcut kontrol gruplarına dahil edildi [9, 19, 35]. Uzunvadedeki sonuçlar benzerdi: 3 ayda hiçbir hasta PE veya majör kanama nedeniyle ölmedi (Tablo 4 ve 5). TARTIŞMA Semptomatik PE nin ayaktan hastalardaki tedavisinin güvenliliği ile ilgili literatürde yapılan bu sistematik derlemenin bulguları, hemodinamik ve solunumsal olarak stabil belirli hasta alt gruplarının iyi tanımlanmış bir tedavi programı kullanılarak tamamen veya kısmen (erken taburcu) evde güvenle tedavi edilebileceğini düşündürmektedir. Ancak evde tedavinin güvenli oluşu yüksek kalite bulgularına dayanmamaktadır ve bu nedenle bu PE alt grubunda kısa-vadedeki prognostik risk tabakalandırmasını yapmak için daha ileri çalışmalar gereklidir. Klinik çalışmalar VTE tedavisinde LMWH in en azından fraksiyone olmayan heparin kadar güvenli ve etkin olduğunu kanıtlamıştır [40, 41]. Hatta iki büyük RKÇ ayaktan hastalara verilen LMWH in DVT tedavisinde hastanede uygulanan fraksiyone olmayan heparin kadar güvenli olduğunu belirlemiştir [42-44]. Bu nedenlerden ötürü, asemptomatik PE si olan veya olmayan DVT hastalarının ayaktan tedavisi dünya çapında yaygın bir uygulama haline gelmektedir. DVT ve PE aynı hastalık sürecinin iki ortaya çıkış şekli olmasına rağmen, PE hala çoğunlukla hastanede tedavi edilmektedir. Yüksek riskli PE de erken ölüm riski (hastanede veya 30-günlük mortalite olarak anlaşılmaktadır) >%15 tir ve hastaneye yatış gerçekten zorunludur [2]. Avrupa Kardiyoloji Derneği nin son kılavuzlarında bunun tersine, düşük riskli PE olarak tanımlanan yüksek riskli olmayan PE li hasta alt grubunda mortalite oranı <%1 dir ve tüm hastalar için hastaneye yatış gerekli olmayabilir [2]. TABLO 5 Kısa-vadedeki sonuçlar İlk yazar Sonuçlar [Kay.] Yıl Tedavi Herhangi bir nedenle ölüm PE veya majör kanama Rekürren VTE Majör kanama n (%) nedeniyle ölüm n (%) n (%) n (%) BULLER [20] 2003 Erken taburcu (3,2) 0 LIM [29] 2003 Erken taburcu ONG [32] 2005 Ayaktan hasta/ Erken taburcu (1,5) 2 (2,3) OLSSON [31] 2006 Ayaktan hasta DAVIES [22] 2007 Erken taburcu LUI [30] 2007 Ayaktan hasta PE: pulmoner emboli; VTE: venöz tromboemboli EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 2 29

6 Semptomatik PE nin ayaktan hastalarda tedavisi ve erken taburcu edilmesinin güvenli olduğunu göstermek için bazı çalışmalar yapılmış olup, bu yazıda sistematik olarak derlenmiştir. Mevcut bulguların kalitesine dayanarak PE nin ayaktan hastalarda tedavisinin güvenli oluşuyla ilgili bilginin hala yetersiz olduğu sonucuna varılmalıdır. PE nin hastanede ve ayaktan hastalarda tedavisini karşılaştıran hiçbir RKÇ yapılmamıştır ve gözlemsel çalışmaların büyük kısmı düşük kalitededir. Randomizasyondan sonraki 24 saat içinde acil servisten taburcu edilen veya hastaneye yatırılıp tedavi eden hekimin kararına göre taburcu edilen hastaların alındığı Avrupa da yapılan çok merkezli bir RKÇ, pulmoner emboli şiddet indeksine (PEŞİ) göre düşük riskli olan PE hastalarını çalışmaya almaktadır [45]. PEŞİ, PE hastalarını 90-günlük mortaliteye göre beş risk kategorisine tabakalandırmak üzere geliştirilen 11 değişkene dayalı klinik ön görü kuralıdır: en düşük iki risk grubundaki hastaların mortalite oranı <%2 dir ve halen bu çalışmaya dahil edilmektedirler [45, 46]. Ancak tüm metodolojik engeller hesaba katıldıktan sonra yeni veriler elde edilinceye kadar kısa- ve uzun-vadedeki sonuçlar hakkında yayınlanmış veriler, PE nin evde tedavi edilmesinin güvenli ve uygulanabilir olabileceğini tutarlı bir şekilde düşündürmektedir. İlk 7-10 gün içinde hiçbir ölüm bildirilmemiştir ve rekürren VTE ve majör kanama hakkındaki veriler, eğer mevcutsa kontrol gruplarındakiler ile ve literatürdekiler ile benzerdir. Güvenli bir tedavi uygulanabilmesi için, iyi tanımlanmış bir ayaktan hasta tedavi programının gerekli olduğu görülmektedir. Bu sistematik derlemenin birkaç kısıtlılığı bu bulguların geçerliliğini etkileyebilir. Birincisi, eksik veriler açısından yazarlarla iletişim kurmak için hiçbir girişim yapılmadı. Ancak yayınlanmış çalışmaların düşük kalitesi göz önüne alındığında, ilave veriler olasılıkla bu sonuçları değiştirmeyecekti. Sadece bir RKÇ, çalışma kalitesini oldukça artırabilir. İkincisi, karıştırıcı faktörlerin ölçümü veya sonuç ölçümü gibi bazı yanlılık kaynakları sistematik olarak değerlendirilmemişti. Ancak hiçbir kalite skorlama sistemi veya kalite ölçeği yaygın bir şekilde kabul edilmemektedir ve kalite kriteri seçimi eleştirilse dahi, yeni kriterlerin değerlendirilmesi çalışma kalitesini artırmayacaktır [6]. Üçüncüsü, hastaların troponin, beyin natriüretik peptid ve ekokardiyografik parametreler gibi yeni prognostik belirteçlere dayanarak tabakalandırılması mevcut değildir ve evde güvenli olarak tedavi edilebilecek hasta alt gruplarını tanımlamak henüz mümkün değildir [47]. Sadece bir çalışmada iyi tanımlanmış prognostik bir skor olan Geneva skoruna dayanarak hastaların ayaktan hasta tedavisine uygunluğu belirlenmiştir [19, 39]. Ancak hangi belirteç veya skorun en güvenilir olduğu ve böylece prognozun en iyi göstergesi olduğu hakkında bir konsensüs yoktur [47]. İleride yapılacak çalışmaların ayaktan hasta tedavisine uygun olacak PE hastalarının seçim sürecini iyileştirmede prognostik belirteçlerin rolünü araştırması gerekmektedir [48]. Dördüncü olarak, iki çalışmada erken taburcunun tanımı en azından tartışmalıydı: Lim ve ark. nın [29] çalışmasında ortalama hastane kalış süresi 4 gün olup 0-17 gün ile geniş bir aralık vardı ve Ong ve ark. [32] ortalama 5,7 gün sonra taburcu edilen 70 hastayı çalışmalarına aldılar. Yazarların bu süreleri erken taburculuk olarak kabul ettiğinin farz edilmesi, evde güvenli tedavi için iyi tanımlanmış ve kabul edilmiş kriterlere ihtiyacın arttığını desteklemektedir. Beşinci olarak, PE si olan birkaç hastada kanser vardı ve özellikle analize dahil edilen iki çalışma sadece kanser hastalarını dahil etmişti [9, 35]. Bu çalışmalarda 3. aydaki mortalite oranları çok yüksekti (%30,5-40,5). Ancak yüksek mortalite oranlarının nedeni çoğunlukla altta yatan hastalıklardı ve rekürren VTE veya tedavi ile ilişkili kanama ile bağlantılı değildi. Hatta tıbbi tedavilerin ve sık hastaneye yatışların yükü göz önüne alındığında, yazarlar PE nin evde tedavi edilmesinin bu hastaların yaşam kalitesini gerçekten artıracağına inanmaktadırlar. Son olarak aynı konu hakkında yeni bir derleme yayınlanmıştır [49]. Sonuçlar benzer olsa da altta yatan bazı farklılıklar vardır. Birincisi, kalite değerlendirmesine kalkışılmamıştır. Gözlemsel kohort çalışmalarında kalite skorlama sistemlerinin veya kalite ölçeklerinin kullanımı hala tartışma konusudur ancak sistematik bir derlemede kalite değerlendirmesi ihmal edilemez çünkü ileri derecede önemlidir ve okuyucu açısından faydalıdır [6, 50]. İkincisi, dahil etme ve hariç tutma kriterleri daha esnek idi. Bu konu hakkında yayınlanmış çalışmaların düşük kalitesi göz önüne alındığında, daha fazla çalışmanın dahil edilmesi buradaki verilerin kalitesini değiştirmedi. Hatta bu kısa-vadedeki sonuçlar hakkındaki verilerin ve yazarların hastaları evde tedavi etmek için belirttikleri çalışma tasarımının, PE için ayrı sonuçlar bildirilmeden özetlenmesine izin vermektedir (tablo 3). Üçüncüsü ve en önemlisi, dahil edilen her çalışma için ayaktan hasta tedavisinin tanımı bildirildi. Evde tedavi edilen her bir hasta için iyi organize edilmiş 24-saatlik özel bir ayaktan hasta programının sağlandığının belirtilmesi zorlayıcıdır. Yayınlanmış birçok çalışmada, bu genellikle bir hemşire tarafından koordine edilmiş ve aşağıdakileri içermiştir: hekimin değerlendirmesi, bir eğitim seansı, her hastanın telefon ile günlük olarak aranması, 24-saatlik acil telefon numarasının olması ve gerekli olduğunda LMWH uygulaması için evde bakım hemşiresinin bulunması. Doğru bir prognostik tabakalandırma yapılması ilk adımdır ancak bu işe yönelik bir ayaktan hasta servisi gereklidir. Özet olarak, semptomatik PE nin ayaktan hasta tedavisinin şu anda yüksek kalite bulgularına dayanmadığı sonucuna varılmaktadır. Mevcut verilerin iyi tanımlanmış bir tedavi programı uygulandığında kan basıncı normal olan ve oksijen tedavisi ihtiyacı olmayan stabil belirli hasta alt gruplarının evde güvenle tedavi edilebileceğini göstermesine rağmen, bu PE alt grubunun kısa-vadedeki prognostik risk tabakalandırılmasının yapılması için ileri çalışmaların yapılması gereklidir. KAYNAKLAR 1 Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 454S-545S. 2 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the 30 C LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

7 American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007; 146: British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: Jadad AR. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17: Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology. A proposal for reporting. JAMA 2007; 283: Stammler F, Bauersachs RM, Niedermeyer J. Outpatient treatment of pulmonary embolism with low molecular weight heparin (multiple letters). Dtsch Med Wochenschr 2000; 125: Ageno W, Steidl L, Marchesi C, et al. Selecting patients for home treatment of deep vein thrombosis: the problem of cancer. Haematologica 2002; 87: Ageno W, Grimwood R, Limbiati S, Dentali F, Steidl L, Wells PS. Home-treatment of deep vein thrombosis in patients with cancer. Haematologica 2005; 90: Agnelli G, Verso M, Ageno W, et al. The MASTER registry on venous thromboembolism: description of the study cohort. Thromb Res 2008; 121: Hull RD, Pineo GF, Brant RF, et al. Self-managed long-term low-molecular-weight heparin therapy: the balance of benefits and harms. Am J Med 2007; 120: Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: Rhodes S, Bond S, Green S, et al. Outpatient management of pulmonary embolism: results from the national multicenter PE study. Blood 2005; 106: Simonneau G, Sors H, Cherbonnier B, et al. A comparison of low-molecular weight heparin with unfractioned heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997; 337: Tanvetyanon T, Cohn JB. Eligibility for outpatient treatment with low-molecular-weight heparin in venous thromboembolism. Arch Intern Med 2000; 160: The van Gogh Investigators, Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engl J Med 2007; 357: Arcelus JI, Caprini JA, Monreal M, Suarez C, Gonzalez-Fajardo J. The management and outcome of acute venous thromboembolism: A prospective registry including 4011 patients. J Vase Surg 2003; 38: Bauersachs RM, Lindhoff-Last E, Ehrly AM. Out-patient treatment of acute pulmonary embolism and fresh proximal deep vein thrombosis with low molecular weight heparin. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124: Beer JH, Burger M, Gretener S, Bernard-Bagattini S, Bounameaux H. Outpatient treatment of pulmonary embolism is feasible and safe in a substantial proportion of patients. J Thromb Haemost 2003; 1: Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. New Engl J Med 2003; 349: Dager WE, King JH, Branch JM, et al. Tinzaparin in outpatients with pulmonary embolism or deep vein thrombosis. Ann Pharmacother 2005; 39: Davies CW, Wimperis J, Green ES, et al. Early discharge of patients with pulmonary embolism: a two-phase observational study. Eur Respir J 2007; 30: Harrison L, McGinnis J, Crowther M, Ginsberg J, Hirsh J. Assessment of outpatient treatment of deep-vein thrombosis with low- molecular-weight heparin. Arch Intern Med 1998; 158: Heaton D, Han DY, Inder A. Outpatient treatment of community acquired venous thromboembolism - the Christchurch experience. N Z Med J 2002; 115: U Hyers TM, Spyropoulos AC. Community-based treatment of venous thromboembolism with a low-molecular-weight heparin and warfarin. J Thromb Thrombolysis 2007; 24: Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, et al. Comparison of fixeddose weight-adjusted unfractioned heparin and lowmolecular-weight heparin for acute treatment of venous thromboembolism. JAMA 2006; 296: Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin. Thromb Haemost 2000; 83: Labas P, Ohradka B, Cambal M. Could deep vein thrombosis be safely treated at home? Bratisl Lek Listy 2001; 102: Lim AY, Parr DG, Stableforth DE, Fellows M, Fontaine R, Fegan CD. Early discharge and home supervision of patients with pulmonary embolism treated with low-molecular weight heparin. Eur J Intern Med 2003; 14: Lui B, Tran A, Montalto M. Treatment of patients with pulmonary embolism entirely in Hospital in the Home. Aust Fam Physician 2007; 36: Olsson CG, Bitzen U, Olsson B, et al. Outpatient tinzaparin therapy in pulmonary embolism quantified with ventilation/ perfusion scintigraphy. Med Sci Monit 2006; 12: Ong BS, Karr MA, Chan DKY, Frankel A, Shen Q. Management of pulmonary embolism in the home. Med J Aust 2005; 183: Santamaria A, Juarez S, Reche A, et al. Low-molecular-weight herapin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: The ESFERA study. Int J Clin Pract 2006; 60: Savage KJ, Wells PS, Schulz V, et al. Outpatient use of low molecular weight heparin (dalteparin) for the treatment of deep vein thrombosis of the upper extremity. Thromb Haemost 1999; 82: Siragusa S, Arcara C, Malato A, et al. Home therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism in cancer patients. Ann Oncol 2005; 16: ivl36-ivl Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, et al. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weight heparin: a comparison of patient self-injection with homecare injection. Arch Intern Med 1998; 158: EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 2 31

8 37 Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, et al. A randomized trial comparing 2 low-molecular-weight heparins for the outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 2005; 165: Wilson SJA, Gray L, Anderson DR. Outpatient treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a hospitalbased program. Can J Hosp Pharm 1999; 52: Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000; 84: Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecularweight heparin compared with intravenous unfractioned heparin for treatment of pulmonary embolism: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2004; 140: van Dongen CJ, ven den Belt AG, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose subcutaneous low-molecular weight heparins versus adjusted dose unfractioned heparin for venous throm-boembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. New Engl J Med 1996; 334: Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of lowmolecular-weight heparin administered primarily at home with unfractioned heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: Othieno R, Abu Affan M, Okpo E. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD ClinicalTrials, Safety Study of Outpatient Treatment for Pulmonary Embolism (OTPE). show/nct Date last updated: January Date last accessed: 4 March Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, et al. Validation of a model to Predicting adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006; 27: Becattini C, Agnelli G. Acute pulmonary embolism: risk stratification in the emergency department. Intern Emerg Med 2007; 2: Jimenez D, Yusen RD, Otero R, et al. Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy. Chest 2007; 132: Janjua M, Badshah A, Matta F, Danescu LG, Yaekoub AY, Stein PD. Treatment of acute pulmonary embolism as outpatients or following early discharge. A systematic review. Thromb Haemost 2008; 100: Higgins JPT, Green S, eds, Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version The Cochrane Collaboration, Date last updated: September Date last accessed: 4 March C LT 4 SAYI 2 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL