Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı

Transkript

1 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı Dr. Nihal AKAR BAYRAM*, Dr. Erdem DİKER** *Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye **Medicana International Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye ÖZET Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS) nun patofizyolojisi uyku sırasında posterior farenksin kollabe olmasıdır. OSAS ın en sık klinik başvuru şekli, sesli horlama ve gündüz aşırı uykululuk halidir. OSAS nun koroner arter hastalığı, hipertansiyon, konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. OSAS da uyku sırasında kardiyak aritmi gelişiminden bahsedilse de, henüz OSAS lı hastalarda görülen kardiyak aritmi sıklığı ile ilgili tam bir uzlaşma yoktur. Sinuzal bradikardi ve sinuzal duraklama en sık görülen aritmilerdir. Bu aritmi de apnenin erken dönemlerinde bradikardi varken, solunumun tekrar sağlanmasıyla taşikardi ortaya çıkar. OSAS ta görülen bradikardi artmış vagal aktivite ile ilişkidir ve atropin sonrası düzelmektedir, ayrıca elektrofizyolojik çalışma ile belirgin bir anormallik saptanmamıştır. Aritmilerin çoğu OSAS tedavisi ile ortadan kalkmaktadır. Uyku apne sendromunun tedavisine rağmen devam eden aritmilerde tedavi seçeneğimiz net değildir. Uyku apne sendromu ile birlikte bradiaritmisi olan hastalarda kalıcı kalp pili implantasyonun yapıldığı çalışmalar mevcuttur, ancak elimizdeki verilere göre OSAS tedavisine rağmen bradiaritmisi devam eden hastalarda kalıcı kalp pili uygulamasını önermek mümkün değildir. ANAHTAR KELİMELER Obstrüktif uyku apnesi sendromu, bradiaritmi, kalıcı kalp pili

2 114 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Implantation of Permanent Pacemaker and Bradyarrhythmias in Obstructive Sleep Apnea Syndrome ABSTRACT The pathophysiology of OSAS is the collapse of posterior pharynx during sleep. The most common clinical presentation of OSAS is loud snoring and excessive daytime sleepiness. OSAS demonstrated to be associated with coronary arterial diseases, hypertension, congestive heart failure, cardiac arrhythmias. Although development of cardiac arrhythmia during sleep is mentioned in OSAS, there is no concensus about cardiac arrhythmia frequency in patients with OSAS. Sinusal bradycardia and sinusal pause are the most frequent arrhythmias. In this arrhythmia, tachycardia appears with re-provision of respiration while bradycardia is present in the early phases of apnea. Bradycardia in OSAS is associated with increased vagal activity and recovers after atropine administration, also no significant abnormality is detected with electrophysiological study. Most of the arrhythmias disappear with OSAS treatment. Treatment regimen of arrhythmia despite OSAS treatment is not obvious. Permanent pacemaker implantation at patients having bradyarrhythmia with OSAS was assessed in some trials however it seems unbeneficial to implant at patients who have ongoing bradyarrhythmia despite treatment of OSAS. KEYWORDS Obstructive sleep apnea syndrome, bradyarrhythmia, permanent pacemaker İLETİŞİM ADRESİ Dr. Nihal AKAR BAYRAM Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OSAS), uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile birlikte gündüz somnolans ile karekterize bir sendromdur (1). Genel erişkin populasyonda prevalansı kadınlarda %2, erkeklerde %4 dür, sadece apne hipopne indeksi (AHİ) baz alındığında ise yetişkinlerde erkeklerin %24 ünde, kadınların ise %9 unda AHİ>5 olarak bulunmuş, yetişkin erkeklerin %9 unda, kadınların ise %4 ünde AHİ >15 olarak saptanmıştır (2). Ancoli ve Israel tarafından yapılan araştırmaya göre 65 yaş üstündeki populasyonda erkeklerde %28, kadınlarda %19 oranında OSAS saptanmıştır (3). Uyku apne sendromunda uyku sırasında üst hava yolunun kollapsı ile solunum tekrarlayıcı olarak engellenmektedir. Üst solunum yolu açıklığını, inspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basıncın kollabe edici etkisi ile üst solunum yolu dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge belirler. Bu dengenin kollabe edici kuvvetler lehine bozulduğu durumlarda hastalar uykuda inspiryum sırasında tam veya parsiyel kollaps nedeniyle ihtiyaç duyulan oranda ventilasyon yapamazlar. Bu durum kanda oksijen konsantrasyonunda düşme ve karbondioksit konsantrasyonunda artma ile sonuçlanır. Hipoksemi ve hiperkapni belirli kritik değere ulaştığında arousal (mikro uya-

3 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı 115 nış) denilen olay sonucunda ya kas tonusunun artışı sağlanır ya da yatış pozisyonu değişerek tekrar inspiryum gerçekleşir (4). Obezite, sigara, alkol, sedatif ilaç kullanımı, kısa kalın boyun yapısı gibi faktörler üst solunum yolu obstrüksiyonunu kolaylaştırarak OSAS a eğilimi artırmaktadır (5). OSAS da uyku sırasında solunum tamamen (apne) veya kısmen (hipopne) engellenebilir. Apne oro-nazal hava akımının en az 10 saniye süreyle kesilmesi, hipopne ise oro-nazal hava akımında en az %50 lik bir azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük bir azalma olması veya beraberinde arousal izlenmesi, arousal ise uyuyorken uyanmak veya daha yüzeysel bir uyku evresine geçmek olarak tanımlanmaktadır. Apne hipopne indeksi (AHİ), uyku sırasında saatteki apne ve hipopne sayılarının toplamıdır ve AHİ uyku apnesinin derecesini belirlemede kullanılmaktadır (6). OSAS şüphesi olan hastalarda tanı koymak için tüm gece polisomnografi (PSG) yapılmaktadır ve PSG OSAS tanısında altın standarttır. PSG kayıtlarına göre AHİ 5 in altında olanlar OSAS negatif, AHİ 5 ve üzerinde olanlar ise OSAS pozitif olarak kabul edilmektedir AHİ 5 ile 15 arasında olan hastalara hafif derecede OSAS, 15 ile 30 arasında olan hastalara orta derece OSAS, AHİ 30 ve ürerinde olan hastalara da ağır derece OSAS tanısı konulmaktadır (6). OSAS lı hastalarda gündüzleri aşırı uykululuk hali nedeniyle sosyal ve iş hayatları olumsuz etkilenebilir, trafikte araç kullanmaları etkilenerek önemli sorunlara neden olabilir. OSAS lı hastalarda normal populasyona göre araç kazalarına 7 kat daha sık rastlanmaktadır (7). OSAS lı hastalara ait en önemli komplikasyonlar gündüz aşırı uykululuğa bağlı oluşan kazalar ve kardiyovasküler sisteme aittir (5,8). Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Bradiaritmiler OSAS lı hastalarda bilinen kardiyovasküler hastalığı olmasa bile aterosklerozun erken bulgularına sahip olduğu, endotel hasarı yapan mediatörlerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. OSAS çok sayıda kardiyovasküler hastalık (sistemik arteriyel hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi, pulmoner hipertansiyondur) ile ilişkilidir, kardiyak mortalite ve morbidite için bağımsız risk faktörüdür (9-11). He ve arkadaşları, şiddetli OSAS lı hastaların 8 yıllık takiplerinde, hastaların yaklaşık %40 nın öldüğünü rapor etmişlerdir (12). Partinen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise tedavi almayan OSAS lı hastalarda vasküler hastalık nedeniyle mortalite oranının %4,9 olduğu gösterilmiştir (13). Uyku apne sendromunda artmış kardiyak aritmi gelişimiyle ilgili veriler mevcut olsa da, büyük çaplı çalışmalarla kanıtlanmış değildir, henüz OSAS lı hastalarda görülen taşiaritmi ve bradiaritmi sıklığı ile ilgili net bir fikir birliği yoktur. Uyku apne sendromunda apnenin ilk dönemlerinde hipoksi ve hiperkapni ile birlikte sempatik inhibisyonun ortadan kalkması ve tıkanmış havayoluna karşı yapılan zorlu inspirasyona bağlı intratorasik negatif basınç artışının N.vagusu ve hipokseminin de karotis cisimciğini uyarması ile artmış ve geçici bir parasempatik aktivite artışı ile bradiaritmiler oluşmaktadır. Apne epizodu sonrası ortaya çıkan uyanma ve kortikal merkezlerle solunumun tekrar sağlanmasıyla sempatik deşarja ve vagal tonusun azalmasına neden olur. Böylece apne sonrası dönemde kalp hızı ve kan basıncında belirgin bir artış olur (14-16). OSAS ta en sık rastlanan aritmi kalp hızının siklik değişkenliğidir (17). Apnenin erken dönemlerinde bradikardi varken, solunumun tekrar sağlanmasıyla taşikardi orta-

4 116 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ya çıkar. Bradikardi apnenin başlamasıyla birlikte başlar ve şiddeti hipoksinin derinliği ile orantılıdır. OSAS ta görülen bradikardi artmış vagal aktivite ile ilişkidir ve atropin sonrası düzelmektedir, bradikardi saptanan OSAS lı hastalarda elektrofizyolojik çalışma ile ileti sistemine ait bir patoloji saptanmamıştır (18,19). Obstrüktif uyku apnesi sendromunda sinuzal bradikardi ve sinuzal duraklama en sık görülen aritmilerdir (20,21). OSAS ın şiddeti, REM uykusu, oksijen desaturasyonun şiddeti, obezite, OSAS ta kalp bloğu gelişmesi için risk faktörüdür (22). Bradiaritmilerin uykunun hangi evresinde görüldüğü ile ilgili veriler net değildir. Koehler ve arkadaşlarının çalışmasında, OSAS ı olan 16 hastanın uyku sırasında görülen 651 kalp bloğu epizodunun %87,9 unun REM döneminde, %12,1 nin NonREM döneminde görülmüştür (23). Otsaki ve arkadaşlarının raporunda ise, I. ve II. Derece AV blok REM döneminde, III. Derece AV blok NonREM döneminde daha sık saptanmıştır (24). Apne sırasında oksijen desaturasyonunun en belirgin olduğu dönem REM dönemi olup, oksijen desaturasyonunun şiddetinin kalp bloğu gelişmesinde major rol oynadığı ileri sürülmüştür. Zwillich ve arkadaşlarının çalışmasında, apne sırasında meydana gelen bradikardinin gelişmesinde solunumun kesilmesi ve hipoksinin şiddetinin etkili olduğu, apnenin tipinin ve uyku evrelerinin etkili olmadığı gösterilmiştir (25). Uyku apnesinde görülen bradiaritmi tipinin sıklığıyla ilgili çalışma sonuçları çelişkilidir. Guilleminault ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (21), 400 OSAS lı hastada sinuzal duraklama %10, 2. derece AV blok %5 oranında görülmüş. Hoffstein ve Mateika ın yaptığı çalışmada (26), aritmi %58 oranında görülmüş olup, OSAS ın şiddeti arttıkça aritmi prevalansı daha yüksek saptanmıştır. Roche ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (27) ise OSAS şüphesi olan 147 hastada OSAS ı olan ve olmayan hasta gruplarında hipertansiyon, miyokard infarktüsü öyküsü, konjestif kalp yetersizliği, ventriküler aritmi prevalansları benzer görülmüş, nokturnal paroksismal asistoli OSAS lı hastalarda OSAS lı olmayan hastalara göre daha yüksek olup (%10.6 e karşı %1.2) (p<0.01), bradikardi ve sinüzal duraklama epizodlarının sayısı hastalığın şiddeti artıkça daha sık saptanmıştır. Tüm bradikardik olaylar şiddetli OSAS lı (AHİ>30) arteriyal oksijen desaturasyonu olan grupta saptanmıştır. Bu çalışmaların aksine Flemons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise OSAS ı olan ve olmayan grupta kardiyak aritmi görülme oranlarında fark saptanmamıştır (20). Tedavi OSAS lı hastalarda saptanan aritmilerin çoğu OSAS a ikincil ortaya çıkmaktadır. Hastaların ileti sistemlerinde bu aritmileri açıklayabilecek bir elektrofizyolojik bozukluk saptanmamıştır. OSAS tedavisi ile aritmilerin çoğu ortadan kalkmaktadır (28). OSAS ın tedavi seçeneklerinden biri obstruksiyonu gidermeye yönelik cerrahi yöntemlerdir. Guilleminault ve arkadaşları göstermiştir ki (29), trakeostomi sonrası aritmiler ortadan kalkmıştır. Daha önceki yıllarda cerrahi yöntemler daha çok yapılsa da, günümüzde OSAS ın esas tedavi yöntemi sürekli nazal pozitif hava yolu basıncı ( nazal continuous positive airway pressure [CPAP] ) uygulanmasıdır. Simantirakis ve arkadaşları (30) orta ve şiddetli OSAS ı olan 23 hastayı >3 sn sinuzal duraklama ve < 40/dakika kalp hızı varlığı açısından CPAP öncesi ve sonrası incelemişler. CPAP sonrası aritmi görülme oranlarında belirgin ölçüde azalma görülmüş. Litvin ve arkadaşları (31) OSAS ile birlikte bradiaritmisi olan hastaları CPAP öncesi ve sonrası değerlen-

5 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı 117 dirmişler. CPAP sonrası ortalama asistoli sürelerinin 5.2 sn den 1.3 sn e düştüğünü, ayrıca 2 sn nin üzerindeki duraklama epizodlarının çoğunun ortadan kalktığını göstermişler. CPAP tedavisi ile beş yıllık izlemde senkop ve kardiyak arrest açısından mükemmel prognoz verileri bildirilmiştir ve uyku apneli olgularda ciddi noktural bradiaritmilerin prognostik önemi olduğu açık değildir (32). Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromunda Kalıcı Kalp Pili Uygulamaları Obstrüktif uyku apnesi sendromunda CPAP tedavisine rağmen devam eden aritmilerin, OSAS prognozunu nasıl etkilediği ve bu hasta grubundaki tedavi stratejimiz açık değildir. Uyku apne sendromu ile birlikte bradiaritmisi olan hastalarda kalıcı kalp pili implantasyonun yapıldığı çalışmalar mevcuttur. Garrigue ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (33) bradiaritmisi olan 15 tane OSAS ve santral apneli hastaya kalıcı kalp pili uygulanmış. Hastaların kalp pili takılmadan ve takıldıktan sonra PSG kayıtları yapılmış, atriyal overdrive pacing ile hem OSAS hem de santral uyku apneli hastalarda AHİ sayısında anlamlı biçimde azalma görülmüş olup hastalarda görülen AHİ deki düzelme ejeksiyon fraksiyonundan bağımsızdır. Üst solunum yolu obstruksiyonuna bağlı ortaya çıkan OSAS ın pacing ile düzelmesi şu şekilde açıklanmıştır, bradikardi ile ortaya çıkan artmış vagal tonusun, üst solunum yolu kaslarının tonusunu azaltarak obstruktif apneye neden olduğu, pacing ile artmış vagal aktivitenin ortadan kalktığı ve kasların tonusunun artarak obstruktif tipteki apnenin azaldığıdır. Kato ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (34) ortalama AHİ indeksi 15,5 olan 3 hastaya kalp pili uygulandıktan sonra AHİ indeksinin azaldığı saptanmış. Sharafkhaneh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (35) sistolik kalp yetersizliği (ortalama ejeksiyon fraksiyonu [EF]= %38) olan OSAS lı hastalara atriyal overdrive kalp pili uygulandıktan sonra apne indeksi (Aİ) nin belirgin ölçüde azaldığı (18 ± 16,6 karşı 24 ± 18,9 P<0.05), ancak AHİ, minumum ve ortalama O2 saturasyonunda belirgin fark olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmaların aksine OSAS da kalıcı kalp pilinin etkili olmadığı çalışmalar da mevcuttur. Lutheja ve arkadaşlarının (36) çalışmasında ortalama EF u 48,6 olan 20 tane uyku apneli hastaya overdrive pacemaker takılmış ve uyku ile ilgili paremetrelerde değişiklik saptanmamıştır. Pepin ve arkadaşları (37) ise çoğunluğu OSAS lı ortalama ejeksiyon fraksiyonu daha yüksek (%64) olan santral apne ve OSAS lı hastalara dual pacemaker takmışlar. Hastalarda AHİ de herhangi bir fayda sağlanmamıştır. Sonuçta bu çalışma pacing ile sağlanan faydanın kalp debi artışına ikincil ortaya çıkmadığını desteklemektedir. Bradikardi için pil endikasyonu olmayan ve/veya sol ventrikül sistolik fonksiyonları tamamen normal olan hastalarda kalp pili takmak uygun gözükmemektedir. OSAS ta CPAP tedavisinin atriyal overdrive pacing ile karşılaştırıldığı bir çalışmada (38) apne-hipopne indeksi CPAP tedavisiyle pacing tedavisine göre belirgin ölçüde düşmüştür (2,2/ saat e karşılık 39,1/saat), hastaların uyku süreleri ve kaliteleri CPAP tedavisiyle çok daha iyidir. Sonuç olarak OSAS ta görülen bradiaritmilerin çoğu OSAS a ikincil ortaya çıkmakta olup, OSAS ın tedavisi ile düzelmektedir ve altta yatan bir iletim sistemi defektini işaret etmemektedir. OSAS tedavisine rağmen bradiaritmisi devam eden hastalarda kalp pili uygulamasını elimizdeki kaynaklara göre söylemek mümkün değildir. ACC/AHA kılavuzuna göre asemptomatik bradikardisi olan hastalarda kalıcı kalp pili uygulaması önerilmemektedir (39).

6 118 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi REFERENCES 1. ASDA-Diagnostic Classification Steering Committee. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, Ed.2, Lawrance, KS: Allen Pres Inc, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breating among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328: Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14: Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders; p Strauss RS, Browner WS. Risk for Obstructive Sleep Apnea. An Intern Med 2000;132: American Academy of Sleep Medicine. Sleep related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22: Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999;18: Hedner J, Grote L. Cardiovascular concequences of obstructive sleep apnea. Eur Respir Mon 1998;10: Phillips B. Sleep-disordered breating and cardiovascular disease. Sleep Medicine Reviews 2005;9: Paris JM, Somers VK. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc. 2004;79: Roux F, Ambrosio CD, MohseninV. Sleep-related Breathing Disorders and Cardiovascular Disease. Am J Med 2000;108: He J, Kryger MH, Zorick FJ. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea: experience in 385 male patients. Chest 1988;94: Partinen M, Jamicson A, Guilleminault C. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest 1988;94: Guilleminault C, Connoly S, Winkle R, Melvin K, Tilkian A. Cyclic variation of the heart rate in sleep apnea syndrome. Lancet 1984;1: Scharf SM. Influenceof sleep state and breathing on cardiovascular function. In: Saunders NA, Sullivan CF, editors. Sleep and Breathing. New York: Marcel Decker;1994. p Schneider H, Schaub CD, Andreoni KA, et al. Systemic and pulmonary hemodynamic response to normal and obstructed breathing during sleep. J Appl Physiol 1997;83: Gula LJ, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Klein GJ. Clinical relevance of arrhythmias during sleep: Guidance for clinicians. Heart 2004;90: Peter JH, Koehler U, Grote L, Podzus T. Manifestations and consequences of obstructive sleep apnea. Eur Respir J 1995; 8: Hamilton GS, Solin P, Naughton MT. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Intern Med J 2004;34: Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and cardiac arrhythmias: is there a relationship? Am Rev Respir Dis 1993;143: Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol. 1983;52: Peter JH, Koehler U, Groto L, et al. Manifestations and consenquences of obstructive sleep apnea. Eur Respir J. 1995;8: Koehler U, Fus E, Grimm W, et al. Heart block in patients with obstructive sleep apnea: pathogenetic factors and effects of treatment. Eur Respir J 1998;11: Otsuka K, Ichimaru Y, Yanaga T, Sato Y. Studies of arrhythmias by 24-hour polygraphic recordings: relationship between atrioventricular block and sleep states. Am Heart J 1983;105: Zwillich C, Devlin T, White D, Douglas N, Weil J, Martin R. Bradycardia during sleep apnea. Characteristics and mechanism. J Clin Invest 1982;69: Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring and sleep apnea. Chest 1994;106: Roche F, Xuong ANT, Court-fortune I, et al. Relationship among the severity of sleep apnea syndrome, cardiac arrhythmias and autonomic imbalance. PACE 2003;26: Grimm W, Hoffmann J, Menz V, et al. Electrophysiologic evalution of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with prolonged ventricular asystole during obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 1996;77: Guilleminault C, Simmons FB, Motta J, et al. Obstructive sleep apnea syndrome and tracheostomy: long-term followup experience. Arch Intern Med. 1981;141: Simantirakis EN, Schiza SI, Marketou ME, et al. Severe bradyarrhythmias in patients with sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure treatment: a long-term evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J 2004;25: Litvin AIu, Pevzner AV, Golitsyn PV, et al. New approaches to treatment of bradyarrhythmia in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Ter Arkh 2006;78: Rosenblatt G, Hartmann E, Zwilling GR. Cardiac irritability during sleep and dreaming. J Psychosom Res. 1973;17: Garrigue S, Bordier P, Jais P, et al. Benefit of atrial pacing,n sleep apnea syndrome. N Engl J Med 2002;346: Kato I, Shiomi T, Sasanabe R, et al. Effects of physiological cardiac pacing on sleep-disordered breathing in patients with cronic bradydysrythmias. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:257-8.

7 Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Bradiaritmiler ve Kalıcı Kalp Pili Kullanımı Sharafkhaneh A, Sharafkhaneh H, Bredikus A, Guilleminault C, Bozkurt Byikem, Hirshkowitz M. Effect of atrial overdrive pacing on obstructive sleep apnea in patients with systolic heart failure. Sleep Medicine 2007;8: Lutheja L, Unterberg-Buchwald C, Dajani D, Vollmann D, Hasenfuss G, Andreas S. Atrial overdrive pacing in patients with sleep apnea with implanted pacemaker. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Pepin JL, Defaye P, Garrigue S, poezevara Y, Levy P. Overdrive atrial pacing does not improve obstructive sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2005;25: Unterberg C, Lüthje L, Szyc J, Vollmann D, Hasenfub G, Andreas S. Atrial overdrive pacing compared to CPAP in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Heart J 2005;26: Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/ AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. A report of the American College of Cardiology/American Heart (Task Force on practice guidelines ACC/AHA/NASPE committee on pacemaker implantation). Circulation 2002;106: