AKCİĞER KANSERİ NEDENİYLE YAPILAN PNÖMONEKTOMİLERE ORANLA MALİN NEDENLİ TAMAMLAYICI PNÖMONEKTOMİLERDE MORBİDİTE VE MORTALİTE DAHA FAZLA MIDIR?

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.CERRAHİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. ATİLLA GÜRSES AKCİĞER KANSERİ NEDENİYLE YAPILAN PNÖMONEKTOMİLERE ORANLA MALİN NEDENLİ TAMAMLAYICI PNÖMONEKTOMİLERDE MORBİDİTE VE MORTALİTE DAHA FAZLA MIDIR? Uzmanlık Tezi Dr.Deniz SANSAR İSTANBUL 2006

2 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR. 2 GİRİŞ VE AMAÇ 3 GENEL BİLGİLER. 4 METOD VE MATERYAL.13 BULGULAR 16 TARTIŞMA SONUÇLAR 36 ÖZET. 37 TABLO İNDEKSİ.. 38 KAYNAKLAR. 39 2

3 TEŞEKKÜR Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Cerrahi Kliniğinde geçirdiğim 4,5 yıllık asistanlık eğitimim boyunca, bilgi birikim ve becerilerini bana aktarmaya çalışarak yetişmemi sağlayan, her konuda desteğini esirgemeyen 2. Cerrahi Klinik Şef Vekili sayın Op. Dr. S. İbrahim DİNÇER e ve Klinik Şef Yardımcısı sayın Op. Dr. Aysun DOĞAN ÖLÇMEN e, Başasistanlarımız sayın Op. Dr. Hasan AKIN a, Op. Dr. M. Zeki GÜNLÜOĞLU na ve Op. Dr. Adalet DEMİR e, 1. ve 2. Cerrahi Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Atilla GÜRSES e, 3. Klinik Şefi sayın Doç. Dr. M. Ali BEDİRHAN a, 2. ve 7. Göğüs Hastalıkları Klinikleri Şefleri sayın Doç. Dr. Güngör Çamsarı ve Sayın Doç. Dr. Sedat Altun a, diğer cerrahi kliniklerinin sayın başasistanlarına ve uzmanlarına, anestezi uzman doktorlarımıza, birlikte aynı klinikte çalışma imkanı bulduğum değerli asistan doktor arkadaşlarım ve saygıdeğer hemşire arkadaşlarıma, tezime vermiş olduğu katkılardan dolayı Op.Dr. Hasan AKIN a tekrar olmak üzere, hastanemizin tüm cerrahi ve dahili klinik çalışanlarına, Teşekkürlerimi sunarım. 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ: Kemoterapi ve radyoterapi tedavilerindeki gelişmelere rağmen küçük hücre dışı akciğer kanserinin tedavisinde en başarılı sonuçlar cerrahi ile elde edilmektedir lere kadar pnömonektomi akciğer kanserinin yegane rezeksiyon şekli olarak uygulanmaktaydı. Parenkim koruyucu rezeksiyonların giderek önem kazanmasıyla pnömonektomi eski popülaritesini kaybetmiştir. Buna karşın günümüzde olguların %10-30 unda pnömonektomi kaçınılmaz rezeksiyon şeklidir. İlk dönemlerde görülen yüksek morbidite ve mortalite giderek azalmış, morbidite % 20-40, mortalite % 5-10 lara düşmüştür (1 ). Cerrahi ve medikal tedavi yöntemlerinin gelişmesi ve yeni antibiyotiklerin keşfi ve tedavilerdeki başarılar ile hastaların sağkalımları artmış buna karşın cerrahi komplikasyon oranı sıfırlanamamış ve oluşan komplikasyonlar için hem cerrahi hem de medikal müdahalelerin gerekliliği süregelmiştir. Sağkalımların artması ile nüks hastalıklar ortaya çıkmış, selim ya da malin bir hastalıktan sonra benzer hastalığın gelişme olasılığı ortaya çıkmıştır. Bütün bu ikincil lezyonlar ve ilk operasyonda gelişen komplikasyonlar yeni bir cerrahi girişime neden olabilmektedir. Uygulanan bu ikincil rezeksiyonlardan biri de tamamlayıcı pnömonektomilerdir. Deslauriers tamamlayıcı pnömonektomiyi (TP) daha önce parsiyel rezeke edilmiş akciğerin sonradan çıkarılması olarak tanımlamıştır (2 ). Tamamlayıcı pnömonektomilerin endikasyonlarını, mortalitesini ve morbiditesini analiz eden ilk çalışma 1988 yılında McGovern tarafından yayınlanmıştır (3). Daha sonraki çalışmalarda malin nedenli tamamlayıcı 4

5 pnömonektomi endikasyonları; rezeksiyon sonrası ikinci primer tümör ya da lokal nüks görülmesi, inkomplet rezeksiyon, pulmoner metastazlardır. Güncel akciğer kanseri tedavisinde sınırlı rezeksiyonların uygulanması ve göğüs cerrahisi tekniklerinde gelişmeler, hastaların daha uzun takibi ile tamamlayıcı pnömonektomi sayısı arttırmaktadır. Bu çalışmada amaç; malin nedenlerle tamamlayıcı pnömonektomi yapılan hastalarla, aynı dönem içinde akciğer kanseri nedeniyle pnömonektomi yapılan hastaların morbidite ve mortaliteleri arasında fark olup olmadığını araştırmak, varsa bunun nedenlerini ortaya koymaktır. GENEL BİLGİLER: Tamamlayıcı Pnömonektomi: Çeşitli nedenlerle yapılmış olan parsiyel akciğer rezeksiyonlarından sonra eksik rezeksiyon, kalan akciğerde gelişen yeni hastalıklar ya da çeşitli komplikasyonlar nedeniyle bırakılmış olan akciğerin rezeke edilmesi gerekebilir. Bu durumda yapılan işlem geleneksel olarak yüksek riskli kabul edilmekte olup tamamlayıcı pnömonektomi (TP) olarak adlandırılmaktadır. 1. Parsiyel rezeksiyon sonrası TP yapılmasını gerektirecek cerrahi komplikasyonların neden olduğu TP endikasyonları şöyle sıralanabilir: A. Bronkoplevral fistül: Tedavi edilemeyen ve fatal komplikasyon (Bronkovasküler fistül gibi) öncüsü olabilen durumlarda. B. Akciğer gangreni: Parsiyel rezeksiyon sonrası vasküler yapıların hatalı ligasyonu veya lober torsiyon sonucu meydana gelen akciğer gangreni varlığında. C. Vasküler yaralanmalar: Postoperatif dönemde gelişen, kontrol altına alınamayan hemoraji varlığında. D: Bronkovasküler fistül: Fatal hemoptizilere neden olma ihtimali nedeniyle. 5

6 E: Harap olmuş akciğer: Rezeksiyon sonrası kalan akciğerin uzamış ampiyem ya da parenkimal enfeksiyon nedeniyle harap olması durumunda. 2. Parsiyel rezeksiyon sonrası TP yapılmasını gerektirecek yeni hastalıkların neden olduğu TP endikasyonları şöyle sıralanabilir: A. İkinci primer kanser gelişimi: Martini ve Melamed 1975 de tanımladığı metakron akciğer kanseri tanı kriterlerine göre; I. Farklı histoloji II. Histolojik tip aynı, fakat; a) Kanser hastalığı olmadan geçen sürenin iki yıldan uzun olması veya, b) Hastalığın karsinoma insitu düzeyinde tespit edilmiş olması veya, c) İkinci kanserin değişik bir lob veya karşı akciğerde olması, fakat: i. Ortak lenf drenaj yollarında karsinom olmaması ii. Teşhis anında ekstrapulmoner metastaz bulunmaması hallerinden en az ikisinin olmasıyla tanı konur ve TP uygulanır (32). B. Kalan akciğerde malinite dışında cerrahi gerektiren hastalık gelişimi. 3. Parsiyel rezeksiyon sonrası TP yapılmasını gerektirecek lokal nüks veya inkomplet rezeksiyon varlığı. CERRAHİ İŞLEMLER, MORBİDİTE ve MORTALİTELER 1- LOBEKTOMİ: Lobektomi akciğerin 1 ya da sağda 2 lobunun anatomik olarak rezeke edilmesidir. Lobektomi akciğer kanserinin tercih edilen cerrahi tedavi yöntemidir. Lobektomi gerektiren bazı benign hastalıklar ise pulmoner tüberküloz, kronik akciğer absesi, bronşektazi benign tümörler, mantar enfeksiyonları ve konjenital anomaliler 6

7 olarak sıralanabilir. Lobektomi genel olarak posterolateral insizyonla, önce arterin sonra venlerin ve son olarak da bronşun kesilmesi ile yapılır. Ancak, kanser cerrahisinde bazı cerrahlar sirkülasyon tümör hücresinin geçişini önlemek için önce veni bağlamayı ve akciğer absesinde de ana bronşa aspirasyonu önlemek için önce bronşu bağlamayı yeğlerler (4). Keagy 1985 te yayınladığı yazıda lobektomi için komplikasyon oranını % 41 olarak bildirmiştir (5). Gelişen komplikasyonlar arasında atelektazi, solunum yetmezliği, aritmiler, hava kaçakları, plevral efüzyon, ampiyem, kanama, rezidü plevral boşluk ve bronkoplevral fistül sayılabilir. Komplikasyon oranı inflamatuvar hastalıklarda yapılan lobektomilerde daha fazladır (1,6,7). Ginsberg ve Lung Cancer Study Group lobektomilerdeki mortalite oranını % 2.9 olarak vermiştir (7). Wada da 1998 de yayınlanan yazısında 5609 lobektomide mortalite oranını % 1.2 olarak vermiştir (8). Her iki çalışmada da en sık ölüm nedeni olarak pnömoni ve solunum yetmezliği bildirilmiştir. 4-SEGMENTEKTOMİ: Akciğerin 1 ya da daha fazla segmentinin bronkovasküler yapılarının kesilerek anatomik çıkarılması olarak adlandırılır. Özellikle azalmış pulmoner rezervi olan primer akciğer kanserli, metastatik ya da benign hastalıkların tedavisinde tercih edilir (9). Segmentektomiden sonra lokal rekürrans oranının yüksek olması lobektomiyi tolere edebilen hastalara lobektominin tercih edilmesine yol açmıştır (10). 2-SLEEVE LOBEKTOMİ: Sleeve lobektomi pnömonektomiden kaçınarak sağlam akciğer dokusunu korumak amacı ile yapılan kalan bronş ile ana bronşun anastomoz edilmesinden oluşan bronkoplastik bir işlemdir. Erken komplikasyonlar arasında en sık görüleni postoperatif hemorajidir. Diğerleri ise anastomoz hattında granülasyon dokusu gelişmesi veya bronş stenozu gibi komplikasyonlardır. Geç komplikasyonlar 7

8 arasında ise en önemlisi bronkoplevral fistüllerdir. Literatürde bronkoplevral fistül oranı %1-14 arasında değişmektedir. Ampiyem ise % 3.4 oranında rastlanır. Bronş stenozu geç dönemde de gelişebilir. Bu komplikasyonların tedavisinde ikinci bir cerrahi işlem veya tamamlayıcı pnömonektomi gerekebilir. Sleeve lobektominin mortalite oranı ise % 0-12 arasında değişmektedir (11). 3-PNÖMONEKTOMİ: Bugün için pnömonektomi en çok akciğer kanserinin tedavisinde kullanılmaktadır. Graham 1933 te ilk pnömonektomiyi bildirdikten sonra 1950 li yıllara kadar pnömonektomi akciğer kanserinin tek tedavisi olarak görülmüştür. Pnömonektomi bugün nadiren tüberküloz, bronşektazi ve non-malign sebeplerle harap olmuş akciğerin cerrahi tedavisinde başvurulan bir yöntemdir. Lobektomide olduğu gibi genel olarak posterolateral insizyonla girilerek pulmoner arter, her iki pulmoner venler ve ana bronş kesilerek pnömonektomi tamamlanır. Literatürde pnömonektominin morbidite oranları % 15 ile % 60 arasında değişmektedir. Morbidite riskinin benign hastalıklar için yapılan pnömonektomilerde ve yaşlılarda daha fazla olduğu gösterilmiştir (1,12,13,14,15). En sık rastlanan komplikasyon supraventriküler aritmidir. Ancak, retorakotomi gerektirebilen ölümcül majör komplikasyonlar da gelişir: kanama, bronkoplevral fistül, ampiyem, solunum yetmezliği, pnömoni, myokard enfarktüsü ve renal yetmezlik gibi. Mortalite oranları ise Ginsberg tarafından 1983 te %6.2 ve 1998 de Wada tarafından %3.2, 2001 de Alexiou tarafından % 6.8 olarak bildirilmesine karşın %30 a kadar da çıktığı bildirilmiştir (7,8,12,15,16,17). Pnömonektomi kaynaklı en sık ölüm nedeni ise solunum yetmezliği ve septik komplikasyonlardır. Ayrıca özellikle yaşlı hastalarda böbrek yetmezliği de önemli bir mortalite nedenidir (1,16,17). 8

9 KOMPLİKASYONLAR Göğüs cerrahisindeki teknik ve madikal gelişmelere karşın sınırlı da olsa postoperatif komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu komplikasyonların çoğu genellikle cerrahi olmayan ya da küçük cerrahi girişimlerle çözülebilse de bazen tekrar torakotomi gerektirebilen ölümcül komplikasyonlar gelişebilmektedir. 1- İNTRAOPERATİF KOMPLİKASYONLAR: a) Büyük Damarlara Hasar: Özellikle santral yerleşimli tümörlerde neoadjuvan tedavi almış hastalarda ve benign hastalıkalrda (tüberküloz gibi) arter ve venlerin diseksiyonları daha zordur ve perikardın açılması gerekebilir. b)kardiak Aritmiler: Altta yatan bir kalp hastalığında ya da ameliyat sırasındaki manipulasyonlardan dolayı gelişir. Hastanın preoperatif doğru değerlendirilmesi ve rezeksiyon sırasında manipulasyonu azaltarak bu risk düşürülebilir. c)karşı Akciğerde Pnömotoraks: Vogt-Moykopt bu riski %0,8 olarak bildirmiştir. d) Spinal Kanal Hasarı: Nadir bir komplikasyondur ve parapleji ile sonuçlanabilir. Genelikle kanayan bir interkostal arteri veya posterior açıdaki sızıntıyı kontrol ederken veye vertebranın bir bölümünü çıkarırken meydana gelir. Burada koter kullanımından kaçınılmalı, aynı şekilde hemostatik ajanlarla kompres de yapılmamalıdır. 9

10 2)POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR: a) Atelektazi: Torakotomiden sonra en sık görülen komplikasyondur. Literatürde %70 insidans bildirilse de genellikle %20-30 arasındadır. Atelektazi sonucu akciğerin kompliansı azalır ve bu da solunum yükünün artmasına ve gaz alış-verişinin bozulmasına yol açar. Postoperatif dönemde atelektazi ile mücadelede biriken sekresyonların temizlenmesi ve akciğerin ekspanse edilmesi önemlidir. b) Aritmiler: Pulmoner rezeksiyonlardan sonra aritmi insidansı literatürde %3.4 ile %30 arasında değişmektedir. Bazı serilerde ise aritmiler en sık komplikasyon olarak çıkmıştır (18). Atrial aritmiler daha sıktır ve fibrillasyon, flutter ya da supraventriküler taşikardi şeklinde gelişebilirler. Shields mortaliteyi aritmi gelişen hastalarda %22, aritmisi olmayan hastalarda %7 olarak bulmuştur (10). Pnömonektomiden sonra aritmi gelişme insidansı %19.4 iken lobektomiden sonra %3.1 olarak rapor edilmiştir (19). Önleyici tedavi olarak da özellikle 60 yaş ve üzeri hastalarda dijital başlanması önerilmektedir (1,20). Buna karşın proflaktik olarak digitalizasyonun yarar sağlamadığı gösterilmiştir (21). Postoperatif aritmi tedavisinde diltiazem önerilmektedir. Yapılan bir çalışmada diltizem grubunda supraventrikuler taşikardinin %14, digoksin grubunda %31 olduğu gösterilmiştir (22). c)myokard İskemisi ve Myokard Enfarktüsü: Geçici myokard iskemi insidansı literatürde %3.8 olarak bildirilmiştir ve daha önce koroner arter hastasım olanların daha riskli olduğu rapor edilmiştir. d)kardiak Herniasyon: 10

11 Kalbin perikard defektinden dışarı doğru yer değiştirmesi ile oluşur. Böylece kalp burada sıkışır ve venöz dolum ve arteryal atım azalır. Önlemek için ise bütün küçük perikard defektleri mutlaka kapatılmalıdır. Solda ise açık bırakılabilir (1,23). e) Postoperatif Kanama: Literatürde insidansı %2.6 olarak ve kanama sonrası gelişen mortalite ise % 22 olarak verilmiştir. Saatte 100 cc yi aşan kanama, beraberinde hipovolemi tablosu, dren hematokritinin yüksek olması ve röntgende sıvı birikiminin görülmesi reoperasyonu gündeme getirmelidir (23). Dren şişesine birden kan dolması problemin büyük bir damardan kaynaklandığını düşündürür ve acil torakotomi gerekir (19,23). f) Uzamış Hava Kaçağı: Pnömonektomiden küçük akciğer rezeksiyonlarından sonra viseral plevranın soyulması, fissürlerin ayrılması sonucu segmentektomi yüzeylerinde ve anatomik rezeksiyon hatlarından hava kaçakları olur. Negatif basıncın arttırılması veya azaltılması, drenin geri çekilmesi bazı seçeneklerdir. g) Rezidü Plevral Hava Boşluğu: Genellikle lobektomiden sonra persistan bir hava boşluğu kalabilir. Bu durum özellikle yaşlılarda ve tüberkülozda daha sıktır. (%21). Bu hava boşlukları genellikle asemptomatiktirler ve zaman içinde kaybolur. h) Bronkoplevral Fistül: Bronkoplevral fistül göğüs cerrahisinin tarihi boyunca en korkulan problemlerden biri olmuş ve önceleri tübeküloz operasyonlarından sonra % 28 oranında karşılaşıldığı bildirilmiştir. Günümüzde bu oran % 2.1 ile % 10 arasında değişmektedir (24). Bronkoplevral fistül gelişiminde hem sistemik hem de lokal faktörlerin etkili olduğu gösterilmiştir. Hastanın nutrisyonel durumu ve sepsis en önemli sistemik 11

12 faktörlerdir. Diğer faktörler ise kemoterapi ve radyoterapi, bronşun fazla disseksiyonu, non-absorbable sütürlere bağlı parabronşiyel enfeksiyon, bronş güdüğünde rezidü hastalık, mukozanın iyi yaklaşmaması, güdüğün uzunluğu, sağ taraf, rezeksiyonun pnömonektomi olması, mediastinel lenf nodu disseksiyonu ve cerrahın deneyimi olarak sıralanabilir. Bronşun mediastinel dokulara gömülmesi, azigos veni, plevra, perikard, özefagus duvarı ve interkostal kaslar kullanılan bazı destek dokulardır. Bazı cerrahların seçimi ise serratus anterior kasıdır. Omentum kullanımı ise rutin değildir ve bronkoplevral fistül tamirine saklanır. i) Pulmoner Torsiyon: Post operatif dönemde bir lob ya da bir segmentin kendi aksı üzerinde dönmesi sonucu venöz drenajını, bronşial ve arterial obstrüksiyona yol açabilir. Akciğerde daha sonra ödem ve ardından hepatizasyon meydana gelir. En sık üst lobektomiden sonra orta lobda görülür. Erken tanı çok önemlidir ve tedavisi için acil retorakotomi gereklidir. Eğer lob canlı ise eski pozisyonuna getirilir ve sabitlenir. Eğer gangrene ise lobektomi ya da tamamlayıcı pnömonektomi yapılır (19,23). j)ösofagoplevral Fistül: Erken veya geç postoperatif dönemde görülebilir ve klinik tablo ampiyem ile kendini gösterir. Erken dönemlerde gelişen fistüllerde toraks açılır, fistül tamir edilir ve canlı bir dokuyla sarılır (interkostal kas, serratus anterior kası veya omentum). k) Postoperatif Şilotoraks: Şilotoraks nadir bir komplikasyondur ve pnömonektomilerde lobektomi ve segmentektomiye göre daha sıktır. Teşhisin laboratuvar ile doğrulanmasından sonra oral alım kesilir ve total parenteral beslenmeye geçilir. Başarısız olunduğunda retorakotomi yapılır ve duktus torasikus bağlanır (1,25,26). l) ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom): 12

13 Non-kardiyojenik akciğer ödemi olarak da bilinen ARDS, akut başlangıçlı, inatçı hipoksemi ile birlikte pa grafide non-homojen bilateral infiltrasyonların görüldüğü mortal seyreden bir komplikasyondur. Gaz değişim bozukluğun daha hafif olduğu ALI (Acute Lung Injury) nin ağır formu olup PaO2/FiO2 < 200 olması ile ayrılır. Gastrik aspirasyon, diffüz pulmoner infeksiyon ve sepsis en sık nedenleri olup mortalitesi %40-60 dır. Pnömonektomilerden sonra %2-3 oranında görülür (27,28,29). m) Akciğer Gangreni: Çok nadir bir komplikasyondur ve venöz drenajın ya da pulmoner arterin okluzyonu sonucu gelişir. Tabloya eklenen enfeksiyon dururmu daha da ağırlaştırır. Tedavisi için retorakotomi yapılarak gangrene akciğerin çıkarılması gerekir (19,23). HASTANIN OPERASYONA HAZIRLANMASI: Cerrah her şeyden önce bir hekimdir ve sadece karar verilen bir işlemin endike olup olmadığını değil, aynı zamanda hastanın da böyle bir işleme uygun olup olmadığını değerlendirmelidir. Göğüs cerrahisindeki postoperatif komplikasyonların 2/3 ü kardiak orijinlidir, buna karşın pulmoner komplikasyonlar daha morbid ve mortaldir. Postoperatif komplikasyonların gelişmesinde major risk faktörleri rezeksiyonun büyüklüğü ciddi kardiyopulmoner hastalık, yaş ve diğer morbid durumlar (diabet, diğer sistemik hastalıklar, bağışıklık yetmezliği, ilaçlar, kilo kaybı) olarak sıralanabilir. Anamnez ve fizik muayene sonrası hastanın rutin biyokimya tetkikleri, hemogram, kanama-pıhtılaşma zamanları, EKG ve gerekli konsültasyonları yapılır. Bu tetkiklerinde patoloji saptanan hastalar uygun şekilde tedavi edilir. Bu işlemlerden 13

14 sonra solunum sistemi değerlendirmesi yapılır. Her hasta morbiditesi ve mortalitesi en yüksek olan pnömonektomiye göre hazırlanır. Kalp ve damar hastalıkları hem peroperatif hem de postoperatif dönemde önemli ölçüde komplikasyonlara neden olurlar. Koroner arter hastalığı olanlarda operasyon endikasyonu varsa öncelik koroner artere yönelik operasyondadır. Kardiyak riski arttıran faktörler hipertansiyon, kapak hastalıkları, kardiyak ileti bozuklukları, ve preoperatif disritmiler olarak sıralanabilir. METOD VE MATERYAL: Çalışmaya yılları arasında Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. ve 2. Göğüs Cerrahi kliniklerinde malin nedenlerle TP uygulanan 24 hasta retrospektif olarak incelendi. Aynı dönemde yapılan rezeksiyon sayısı 920 ve pnömonektomi sayısı 303 ( % 32,9 ) idi. TP yapılan 24 hasta aynı dönemde yapılan pnömonektomilerin % 7,9 unu oluşturdu. Hastaların 23 ü erkek 1 i kadın, ortalama yaşları 52,2±11 (29 70) idi. Malin nedenlerle pnömonektomi yapılan olguların yaş ortalaması 55.9±9,5 (30 71) olup 291 i (% 96) erkek idi. İlk operasyonla tamamlayıcı pnömonektomi arasındaki süre ortalama 7,4 ay (1 gün -49 ay) hesaplandı. Pnömonektomi ve tamamlayıcı pnömonektomi grubundaki hastaların yaş dağılımı, cins, yerleşim, hücre tipi, evresi, intraperikardiyal rezeksiyonun etkisi, bronş kapama yönteminin etkisi, bronş destekleme yönteminin etkisi, rezeksiyon esnasında kan transfüzyon ihtiyacı gibi özellikler incelendi. TP yapılan olgularda morbidite ve mortalitenin daha fazla olup olmadığı araştırıldı ve sonuçlar literatür ile karşılaştırıldı. 14

15 Çalışmaya alınan bütün hastalarda radyolojik, bronkoskopik ve girişimsel yöntemlerle tanı ve klinik evreleme yapıldı. Radyolojik olarak postero-anterior (PA) akciğer grafisi ile birlikte toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilen hastalar fiber optik bronkoskopi (FOB) ile değerlendirildi. Klinik T1 üzerindeki evredeki hastalar, adenokanser tanısı alanlar ve semptomatik hastalarda beyin BT veya beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG), batın ultrasonografisi (USG) veya batın BT si, seçilmiş olgularda tüm vücut kemik sintigrafisi, toraks MRG tetkikleri yapıldı. Evreleme Mountain tarafından 1997 yılında öne sürülen ve Amerikan Kanser Komitesi nce (AJCC) kabul edilen TNM sınıflandırmasına göre yapıldı (30,31). Operasyona uygun, uzak metastazı saptanmayan ve rezektabl olarak değerlendirilip pnömonektomi yapılan hastalar çalışmaya alındı. Cerrahi öncesi hazırlık aşamasında hastaların solunum fonksiyonları; solunum fonksiyon testi (SFT), gerektiğinde Ventilasyon- Perfüzyon sintigrafisi, VO2max, desatürasyon tesleri ile değerlendirildi. Postoperatif tahmini FEV1 değeri 800 ml üzerinde, desatüre olmayan, VO2 max değeri 20 ml/kg/dk olan hastalar operasyona alındı. Hastaların arteryel kan gazları değerlerinde; PCO2< 45 ve PO2> 60 mmhg idi. EKG de değişiklikler saptanan veya daha önce kardiyak hastalık öyküsü olan ve kardiyak girişim yapılmış olan hastalara dahiliye ve gerektiğinde kardiyoloji konsültasyonu yapıldı. Kardiyak açıdan düşük-orta risk belirtilen hastalar rezeke edilirken, yüksek riskli hastalar ilgili merkezlere yönlendirildi. Tüm hastalarda rezeksiyon öncesi mediastinoskopi, gereken olgulara mediastinotomi yapılarak mediastinal lenf nodu metastazı olmadığı gösterildi. İkinci primer tümör gelişen hastalara remediastinoskopi yapılırken lokal nüks olgularına yapılmadı. Mediastinal lenf nodu metastazı saptanarak neadjuvan tedavi sonrası rezeke edilen hastalar çalışma dışında tutuldu. İkinci primer tümör olguları için Martini nin teşhis kriterleri kullanıldı (32). 15

16 Tamamlayıcı pnömonektomi yapılacak olan hastaların eski ameliyat notları tekrar gözden geçirildi. Kanama miktarını azaltmak amacıyla gerektiğinde ekstraplevral diseksiyon ve hilusa intraperikardiyal yaklaşım uygulandı. Genel anestezi altında çift lümenli entübasyon ile standart posterolateral torakotomi yapılarak anatomik pnömonektomi yapıldı. Aynı dönemde selim nedenlerle yapılan pnömonektomiler ve tamamlayıcı pnömonektomiler değerlendirmeye alınmadı. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 7.5 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 16

17 BULGULAR: Pnömonektomi ve TP yapılan hastaların; yaş, cinsiyet, tümör yerleşim yeri ve histolojisi, rezeksiyonun intraperikardiyal yapılıp yapılmadığı, bronş kapama yöntemi, bronş güdüğü üzerine destek sağlanması ve operasyonda kan replasman miktarı gibi özellikleri tablo 1 de gösterildi. Pnömonektomi ve TP yapılan hastaların özellikleri istatiksel olarak karşılaştırıldığında; bronş desteği sağlanması ve peroperatif kan replasmanı ihtiyacının TP grubunda anlamlı olarak daha fazla olduğu görüldü. TP uygulanan hastaların % 54 ünde bronş güdüğü destelenirken, pnömonektomi grubunda bu oran % 32 olarak bulundu ve aralarında anlamlı fark saptandı (p=0.041). Peroperatif yapılan kan replasmanı TP grubunda 582 ± 634 ml iken pnömonektomi grubunda bu miktar 281 ± 442 ml idi ve aralarında anlamlı fark bulundu (p=0.036). TP teknik olarak daha zor ve kan kaybına neden olan, morbiditesi yüksek bir işlemdir. 17

18 Tablo 1. Pnömonektomi ve Tamamlayıcı pnömonektomi Grubundaki Hastaların Özellikleri ÖZELLİK PNÖMONEKTOMİ TP P YAŞ 55,9±9,5 52,2±11,0 p=0,122 CİNS Erkek Kadın YERLEŞİM 291 (% 96) 12 (% 4) 23 (% 95.8) 1 (% 4.2) p=0,636 Sağ 129 (% 42.5) 14 (% 58.3) p=0,141 Sol HÜCRE TİPİ 174 (% 47.5) 10 (% 41.7) Epidermoid 234 (% 77.2) 18 (% 75) Adeno 51 (% 16.8) 6 (% 25) p=0,318 Diğer EVRE 18 (% 6) I 69 (% 22.7) 8 (% 33.3) II 108 (% 35.6) 10 (% 41.6) p=0,248 III 126 (% 41.7) 6 (% 25.1) İNTRAPERİKARDİYAL 78 (%25.7) 9 (%37.5) p=0,232 BRONŞ KAPAMA Elle 204 (% 67.3) 16 (% 66.6) p=0,554 Stapler 99 (% 32.7) 8 (% 33.3) BRONŞ DESTEĞİ 97 (%32.1) 13 (% 54) p=0,041* KAN İHTİYACI (ml) 281 ± ± 634 p=0,036* TP yapılan olgulardan 18 inin ilk ameliyatları hastanemizde gerçekleştirilmiş olup kalan 6 olgu ise başka merkezlerden gönderilmişti. Bir olguya segmentektomi 18

19 kalan 24 olguya lobektomi yapıldı. Epidermoid kanser en sık görülen malin neden olup 18 (% 76) olguda ilk rezeksiyon nedeni idi. Tablo 2 de gösterildi. Tablo 2. Malinite nedenli Tamamlayıcı Pnömonektomi Grubu Hastaların Hücre Tipleri ve Yapılan Ameliyatlar Hücre Tipi Ameliyat Sayı (N) Epidermoid Kanser Lobektomi 18 (% 76) Adeno Kanser Lobektomi Segmentektomi 5 (% 20) 1 (% 4) TOPLAM 24 (% 100) Tamamlayıcı pnömonektomi endikasyonlarından, Bronkoplevral fistül (BPF)+Ampiyem, 2. primer tümör gelişmesi, pulmoner arter dalı ligasyonu, cerrahi sınır pozitifliği inkomplet rezeksiyon en sık sebeplerdi. Tablo 3 de gösterildi. 19

20 Tablo 3. Tamamlayıcı Pnömonektomi Endikasyonları TP ENDİKASYONU OLGU SAYISI (N) BPF+Ampiyem 4 Ikinci primer tümör gelişimi 4 Pulmoner arter dalı ligasyonu 4 Cerrahi sınır pozitifliği-inkomplet rezeksiyon 3 Lokal nüks 2 Sleeve anastomoz hattında açılma 2 Sleeve anastomoz hattında granülasyon 1 Bronkovasküler fistül 1 Akciğer torsiyonu 1 Harab olmuş akciğer 1 Hemoraji 1 TOPLAM 24 20

21 Pnömonektomi ve TP sonrası gelişen komplikasyonlar tablo 4 de gösterildi ve istatiksel olarak aralarında morbidite açısından fark olup olmadığı ortaya konuldu. Yara yeri enfeksiyonu gelişimi TP grubunda 4 (% 16) olguda görüldü ve yara yeri enfeksiyonu gelişimi açısından gruplar arasında anlamlı fark saptandı ( p=0,022* ). Pnömonektomi yapılan grupta 303 hastanın 95 inde 139 komplikasyon gelişirken, morbidite oranı % 31.3 olarak bulundu. TP grubunda 24 hastanın 11 inde 15 komplikasyon gelişti ve morbidite oranı % 45.8 olarak hesaplandı. Bu iki grup arasında, TP grubunda daha çok hastada morbidite gelişmesine rağmen, morbidite oranları arasında anlamlı fark bulunamadı ( p=0,174 ). Tablo 4. Pnömonektomi ve TP Gruplarında Morbidite KOMPLİKASYON PNÖMONEKTOMİ TP P BPF+Ampiyem 33 (%10.8) 5 (% 20.8) p=0,176 Yara Yeri Enfeksiyonu 12 (%3,9) 4 (% 16.6) p=0,022* Ampiyem 11 (%3,6) 2 (% 8.3) p=0,246 Retorakotomi gerektiren Hemoraji 32 (%10,5) 1 (% 4.1) p=0,490 Ventilatör ihtiyacı 5 (%4.9) 1 (% 4.1) p=0,369 Aritmi 38 (%12,5) 1 (% 4.1) p=0,333 Pulmoner Emboli TOPLAM KOMPLİKASYON 8 (%2,6) 1 (% 4.1) p=0, TOPLAM HASTA 95/ 303 (% 31.3) 11/ 24 (% 45.8) p=0,174 21

22 Pnömonektomi grubunda 38 hastayla (% 12.5) en sık görülen komplikasyon aritmi oldu. En sık görülen aritmi ise atriyal fibrilasyondu ve 23 (% 7.5) hastada görüldü. Tamamlayıcı pnömonektomi olgularında ise 5 hastada görülen bronkoplevral fistül+ampiyem % 20.8 oranla en sık morbidite nedeni olarak karşımıza çıktı. Pnöomektomi grubunda % 10.8 oranın fistül saptandı ancak gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,176) 22

23 Tablo 5. Pnömonektomi Olgularında Morbiditeyi Etkileyen Faktörler PNÖMONEKTOMİ FAKTÖRLER P Komplikasyon Var Komplikasyon Yok Yaş 56.2 ± ± 9.8 0,311 Sağ Sol ,001* HÜCRE TİPİ Epidermoid Adeno ,166 Diğer 4 14 EVRE Evre I Evre II ,621 Evre III Kan ihtiyacı (ml) 311± ±376 0,218 İntraperikar dial Yaklaşım ,981 Malin nedenlerle pnömonektomi yapılan hastalarda, sağ pnömonektominin sola göre belirgin anlamlı şekilde morbiditeyi etkilediği görüldü (p=0,001). Yaş, hücre tipi, tümör evresi, kan tranfüzyonu gereksinimi ve intraperikardiyal girişim morbiditeye etkisi araştırılan diğer faktörlerdi. Bu parametrelerin morbiditeye anlamlı etkisi saptanmadı. Tablo 5 de gösterildi. Pnömonektomi yapılanlarda araştırılan morbiditeye etki edebilecek faktörlerin aynıları TP lerin morbiditesi için de değerlendirildi. Tablo 6 de gösterilen faktörlerden 23

24 hiçbirisinin morbidite üzerine anlamlı etkisinin olmadığı görüldü. İleri yaşlı olgularda morbidite daha fazla görülürken istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p=0,075). Tablo 6. TP olgularında morbiditeyi etkileyen faktörler T P FAKTÖRLER P Komplikasyon Komplikasyon Var Yok Yaş 56,5 ± 9,1 48,6 ± 11,6 p=0,075 Sağ Sol P=0,527 HÜCRE TİPİ Epidermoid Adeno P=0,357 EVRE Evre I 3 5 Evre II 4 6 P=0,886 Evre III 3 3 Kan ihtiyacı (ml) 527±667 3 ± p=0,33 4 İntraperikar dial Yaklaşım 4 5 P=0,697 Pnömonektomi olgularında bronkoplevral fistül 33 (% 10.8) hastada görüldü. Bronkoplevral fistül gelişimini etkileyen faktörler incelendiğinde; sağ pnömonektomi olgularında anlamlı derecede daha fazla bronkoplevral fistül geliştiği bulundu (p=0.014). Bronş kapatma yöntemlerinin ve bronş güdüğü üzerine destek sağlamanın bronkoplevral fistül gelişimine etkisi bulunmadı (Tablo 7). 24

25 Tablo 7. Pnömonektomi Olgularında Bronkoplevral Fistül Gelişimini Etkileyen Faktörler PNÖMONEKTOMİ FAKTÖRLER BPF Var 33 (%10.8) BPF Yok 270 (% 89.2) P Yaş 55,4±9,2 56,5±10,0 0,784 -Sağ -Sol ,014 -Bronş Kapama El (Prolen, Vicryl) -Stapler ,695 -Bronş güdüğü destek Var -Bronş güdüğü destek Yok ,429 -İntraperikardiyal Yaklaşım -Extraperikardiyal Yaklaşım ,415 TP olgularında bronkoplevral fistül gelişimini etkileyen faktörler araştırıldı. Yaş, tümörün sağ veya sol yerleşimli olması, bronş kapama yöntemi, bronş güdüğü desteği olup olmaması, intraperikardiyal girişim yapılması araştırılan faktörlerdi. Bu faktörlerin bronkoplevral fistül gelişmine etkisi hiçbirinde anlamlı bulunmadı. Tablo 8 de gösterildi., 25

26 FAKTÖRLER Tablo 8. TP olgularında Bronkoplevral Fistül gelişimini etkileyen faktörler BPF Var 5 (%20.8) TP BPF Yok 19 (% 79.2) Yaş 56,2±9,8 53,4±10,4 0,329 -Sağ -Sol ,668 P -Bronş Kapama El (Prolen, Vicryl) -Stapler ,631 -Bronş güdüğü destek Var -Bronş güdüğü destek Yok ,630 -İntraperikardiyal Yaklaşım -Extraperikardiyal Yaklaşım ,640 Pnömonektomi yapılan hastalarda en sık mortalite nedeni, solunum yetmezliği ( 8 hasta % 28.5), BPF+Ampiyem ve hemoraji olarak saptandı. Pnömonektomi grubunda 303 hastanın 28 inde (% 9.2), TP grubunda 24 hastanın 4 ünde (% 16.6) mortalite görüldü. Tablo 9 da gösterildi. 26

27 Tablo 9. Pnömonektomi ve TP Gruplarında Mortalite nedenleri MORTALİTE NEDENİ PNÖMONEKTOMİ TP P Solunum yetmezliği 8 (% 28.5) 1 (% 25) BPF+ampiyem 5 (% 17.8) 1 (% 25) Pulmoner emboli 4 (% 14.2) 1 (% 25) Kalp krizi 3 (% 10.7) 1 (% 25) Hemoraji 5 (% 17.8) Ampiyem 2 (% 7.1) Böbrek yetmezliği 1 (% 3.5) TOPLAM 28 / 303 (% 9.2) 4 / 24 (% 16.6) P=0,197 Pnömonektomi grubunda 28 hastada (% 9.2) TP grubunda 4 hastada (% 16.6) mortalite görüldü. Gruplar mortalite oranları açısından değerlendirildiğinde; TP grubunda daha yüksek oranda mortalite görülmesine rağmen aralarında anlamalı fark olmadığı saptandı (p=0,197). 27

28 Tablo 10 da pnömonektomilerde mortaliteye etki eden faktörler araştırıldı. Pnömonektomi grubunda mortaliteye etki eden faktörler incelendiğinde; sağ pnömonektomi yapılmasının sola göre mortalitede anlamlı fark oluşturduğu saptandı (p=0,047). Tablo 10. Pnömonektomi Olgularında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler. MORTALİTE VAR YOK P Yaş 59,5±10,0 54,9±9,5 0,462 Sağ Sol Evre I ,047 Evre II ,620 Evre III BPF Var BPF Yok İntraperikardiyal Ekstraperikardiyal , ,110 28

29 TP grubunda mortalite gelişen hastaların ortalama yaşı 66,5±4,1 olarak hesaplandı ve mortalite gelişmeyen hastalara göre anlamlı fark oluşturdu (p= 0,003). Tablo 11 de TP olgularında mortalite üzerine etkisi araştırılan faktörler gösterildi. Tablo 11. TP Olgularında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler MORTALİTE P Var Yok Yaş 66,5±4,1 49,4±9,7 0,003 Sağ 2 12 Sol Evre I ,711 6 Evre II 1 9 0,698 Evre III BPF Var BPF Yok İntraperikardiyal Extraperikardiyal , ,130 29

30 TARTIŞMA: Küçük hücre dışı akciğer kanserinin tedavisinde parenkim koruyucu rezeksiyonlar giderek daha sık uygulansa da bazı olgularda pnömonektomi kaçınılmazdır. Dünyada ilk başarılı pnömonektomi 1933 yılında Graham tarafından, ülkemizde de 1951 yılında Dr.Siyami Ersek tarafından yapılmıştır (33,34). Akciğer kanseri tedavisindeki gelişmeler, sleeve rezeksiyonların daha yaygın hale gelmesi, pnömonektomi oranlarının eskiye nazaran azalması, hastaların ikinci primer tümörle başvurmasına olanak sağlamıştır. Ayrıca medikal tedavilerdeki gelişmelere karşın tüberküloz ve bronşiektazi gibi enfeksiyöz hastalıkların tedavisinde cerrahi güncelliğini korumaktadır. Artan rezeksiyon oranları ile birlikte komplikasyonlar da gündeme gelmiş ve bazı komplikasyonların tedavisi için de tekrar rezeksiyon gerekli hale gelmiştir. Literatürde ilk defa Mayo klinikten Mc Govern in 1988 yılında yayınladığı 113 olgu ile gündeme gelen ve ilk ameliyattan sonra kalan akciğerin rezeke edilmesi olarak tanımlanan tamamlayıcı pnömonektomi göğüs cerrahisinin teknik olarak zor, deneyim gerektiren bir uygulamasını oluşturur (3). Literatürde hem pnömonektomiler hem de tamamlayıcı pnömonektomiler hakkında birçok araştırma mevcuttur, ancak standart pnömonektomiler ile TP leri morbidite ve mortalite açısından karşılaştıran araştırmaya İngilizce literatürde rastlayamadık. Çalışmamızda, olgular klinik özellikleri (yaş, cinsiyet, tümör yerleşimi, hücre tipi, tümör evresi) açısından incelendiğinde farklı olmadıkları görüldü. 30

31 MORBİDİTE Pnömonektomi grubunda (%31,3), TP grubunda (%45,8) komplikasyon görüldü. Her ne kadar TP grubundaki morbidite oranı daha yüksek olsa da aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı Literatürde pnömonektominin morbidite oranları %24 ile %59 arasında %4 ile 57 TP morbiditesi ise arasında değişmektedir (Tablo 12,13). (3,35,36,37,38,39,40). Tablo 12.Literatürde Pnömonektomi sonrası Morbidite ve Mortalite REFERANS YIL HASTA SAYISI MORTALİTE MORBİDİTE Ginsberg ,2 Wahi Harpole ,9 24 Harpole ,5 25,7 Stephan ,4 Joo ,5 57,1 Bernard ,3 Algar ,4 59 Yedikule ,2 31,3 Gruplarda morbiditeyi etkileyen faktörler araştırıldığında pnömonektomi grubunda sağ tarafdaki rezeksiyonların sola göre daha yüksek morbiditeye sahip olduğu görülürken TP grubunda morbiditeyi etkileyen anlamlı bir faktör bulunmadı. Pnömonektomi grubunda sağ tarafın daha yüksek morbiditeye sahip olmasının nedeni, bu tarafta BPF oranının da yüksek olmasından olduğunu düşündük. 31

32 Tablo 13.Literatürde Malin Nedenli TP lerde Morbidite ve Mortalite REFERANS YIL PERİYOD HASTA SAYISI MORTALİTE MORBİDİTE McGovern ,9 40,6 Gregoire ,2 35 Massard ,5 24 Al-Kattan ,6 4 Akın Muysoms ,2 42 Fujimoto ,3 47 Miller ,6 19,5 Terzi ,4 30 Guggino ,9 55,3 Jungraithmayr ,3 Yedikule ,6 45,8 Literatürde morbiditeyi pnömonektomilerin morbiditesini etkileyen faktörler olarak yaş, eşlik eden hastalıklar, ameliyat sonrası beklenen FEV1, epidural analjezi eksikliği bildirilmiştir (40,41). Rezeksiyon genişliğinin, torakotomi şeklinin, hücre tipi, cinsiyetin, tümör evresinin ise morbiditeyi etkilemediği gösterilmiştir (40,51). Darling ve Licker sağ pnömonektomi sonrası solunum morbiditesinin daha yüksek olmasına rağmen bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını ve genel morbidite arasında da sağ ve sol arasında bir fark olmadığını bildirmişlerdir (51,52). Çalışmamızda pnömonektomi grubunda en sık komplikasyon aritmiler iken (%12.5) TP grubunda BPF+ampiyemdir (%20.8). Buna karşın her iki gruptaki BPF oranı oldukça yüksektir. TP grubunda BPF oranı pnömonektomi grubuna göre yaklaşık 2 kat daha yüksek olsa da, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.176). Bunun nedeni TP grubundaki vaka sayısının az olmasındandır. 32

33 Fuentes BPF oranını sağ pnömonektomiden sonra %4-8 ve sol pnömonektomiden sonra ise %1-3 olarak bildirmiştir (53). Al-Kattan ise 471 vakalık pnömonektomi serisinde sadece 7 vakada BPF bildirmiştir (54). TP için ise bildirilen BPF oranları %0 ile %23 arasında değişmektedir. Literatürde BPF ün sık olduğu TP serileri %20 ( 18 hasta ) ile Jungraithmayr, %18 ( 21 hasta ) ile Miller ve %10 (6 hasta ) ile Gregoire nindir (41, 47,50,). Çalışmaların çoğunda hem pnömonektomilerde hem de TP lerde bronş kapama tekniği olarak stapler kullanıldığı ve bronş güdük hattının desteklendiği bildirilmiştir (41,46,47,50). BPF gelişimi için bildirilen risk faktörleri sağ pnömonektomi, preoperatif radyoterapi, bronş cerrahi sınır pozitifliği, yara iyileşmesinin bozulması (steroid kullanımı, beslenme bozukluğu) ve bronşun fazla diseksiyonudur. Bronş kapama tekniğinin (stapler veya el ile sütür) bir farkı gösterilememiştir (55). Hem Darling hem de Algar sağ pnömonektomiden sonra BPF gelişimin anlamlı ölçüde daha fazla olduğunu bildirmişler ve ayrıca Algar bronş güdüğünün çevre doku ile desteklenmesinin BPF oranını azaltmada anlamlı ölçüde etkili olduğunu bildirmiştir (40,52). Serimizde her iki grupta da bronş kapama tekniği olarak daha çok el ile sütür metodu tercih edilmiş ve TP grubunda pnömonektomi grubuna göre daha yüksek oranda bronş güdüğü çevre doku ile desteklenmiştir. Pnömonektomi grubunda BPF gelişimini etkilyen tek faktör olarak sağ pnömonektomi saptanırken, bu durumun TP grubunda etkisi gösterilememiştir. Sirbu ve ark 539 olguluk pnömonektomi serisinde %64 hastada el ile sütür tekniği ve %36 hastada da stapler kullanmışlar ve BPF gelişimi açısından 2 grup arasında anlamlı fark bulamamışlardır (%7,6 e karşı %5,7) (55). Sherwood 2005 yılında yayınladığı ve sadece kronik mikobakteryal hastalıklar için yaptığı 26 TP serisinde 7 hastada (%27) BPF geliştiğini, oysa aynı yazarların 33

34 bronş güdüğünün desteklenmediği daha önceki serisinde bu oranın %47 olduğunu bildirmiştir. Oran %47 den %27 e kadar düşmüş ise de BPF gelişen bu 7 hastanın hepsinde sağ TP uygulanmış ve stapler kullanılmış ve hepsinde de bronş güdüğü lattisimus dorsi kası ile desteklenmişti (56). TP lerde BPF gelişimindeki risk faktörlerini araştıran Guggino değişkenler olarak malin-selim hastalık, sağ-sol taraf, stapler-el ile kapama, bronş güdüğü destekleme-desteklememe ve adjuvan-adjuvansız faktörleri almış ve yaptığı analizde bunların hiç birini BPF gelişiminde anlamlı bulmamıştır (49). Komplikasyonlar açısından pnömonektomiler ile TP grubu arasında en önemli fark TP grubunda yara yeri enfeksiyonunun anlamlı ölçüde yüksek olmasıdır (p=0.022). Bunun nedeni de TP endikasyonlarıdır. Bu grupta TP endikasyonlarını daha çok ilk ameliyatın komplikasyonları oluşturduğundan yara yeri enfeksiyonu daha yüksek orandadır. Çalışmamızda pnömonektomi grubunda TP grubuna göre postoperatif hemoraji daha yüksek oranda görüldü ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna karşın TP grubunda kan ihtiyacı pnömonektomi grubuna göre anlamlı ölçüde daha yüksekti. Bunun sebebi TP grubunda diseksiyon zorluğudur. Ayrıca peroperatif kanama riskinden kaçınmak için TP olgularında daha fazla oranda intraperikardiyal rezeksiyon uygulanmıştır. Bunun neticesinde sadece 2 olguda pulmoner arter hasarı oluşmuş ve her ikisi de kontrol edilebilmiştir. Literatürdeki serilerin çoğunda da tamamlayıcı pnömonektominin oldukça zor bir ameliyat olduğu vurgulanmış ve ameliyat sırasında oluşabilecek büyük damar yaralanmalarından kaçınmak için intraperikardiyal yöntem önerilmiştir. Mansour (1989) tamamlayıcı pnömonektomi sırasında iki zorlu pulmoner arter bildirmiş ve her ikisinde de intraperikardiyal ligasyonu tarif etmiştir (57). Guggino 34

35 ameliyatların %89 unda ve Massard da %60 ında intraperikardiyal yöntemi seçmişlerdir (42,49). Massard ın serisindeki 37 hastanın 6 sında (%16,2) intraoperatif büyük damar yaralanması (pulmoner arter 2, superior vena cava 2 ve sol atrium 2 hasta) olduğu bildirilmiştir (42). Büyük damar yaralanmasının sık olduğu başka bir seride Gregoire tarafından bildirilmiş ve 60 hastanın 7 sinde ( pulmoner arter 4, azigos ven 1, pulmoner ven 1, sağ atrium 1 ) yaralanma olduğu vurgulanmıştır (41). Guggino nun %89 oranında intraperikardiyal yaklaşım uyguladığı serisinde ise büyük damar yaralanması %10 a kadar gerilemiştir (49). MORTALİTE Pnömonektomi grubunda 303 hastanın 28 inde (%9,2), TP grubunda da 24 hastanın 4 ünde mortalite gelişti (%16,6) ve gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.174). Her iki grupta da solunum yetmezliği ve BPF ölüm nedenleri açısından ilk 2 sırayı paylaşmıştır. Yirmi yıl önce Ginsberg 2000 olguluk geniş serisinde pnömonektominin mortalitesinin %8 in altında olması gerektiğini bildirmiştir (36). Literatürde pnömonektomi mortalitesi %2,6 ile %11,6 ve TP mortalitesi ise %0 ile %15,3 arasında değişmektedir (3,35,36,37,38,39,40). Pnömonektomide mortalite için risk faktörleri arasında koroner arter hastalığı, ileri yaş, altta yatan akciğer hastalığı, ileri ASA sınıfı ve ileri patolojik evre bildirilmiştir (51,52). TP lerde ise mortaliteyi en çok etkileyen faktör olarak TP endikasyonu bildirilmiştir. Ayrıca ileri yaş, steroid kullanımı, düşük preoperatif hemoglobin, sağ taraf ve BPF varlığının da mortaliteyi arttırdığı bildirilmiştir. Çalışmamızda pnömonektomi grubunda mortaliteyi etkileyen tek faktör sağ pnömonektomi iken, TP grubunda ise tek faktör ileri yaş olarak bulundu (65 üzeri). Licker 2002 yılında yayınladığı 193 pnömonektomi olgusunda mortaliteyi %9,3 olarak bildirmiştir. Mortaliteyi etkileyen faktörleri analiz ettiğinde tek değişkenli 35

36 analizde erkek cinsiyetin, ileri ASA skorunun ve koroner arter hastalığının mortaliteyi olumsuz etkilediğini, çok değişkenli analizde ise sadece koroner arter hastalığının etkili olduğunu bildirmiştir (51). Serimize paralel olarak Wahi ilk kez 1989 yılında sağ pnömonektomi mortalitesinin (%12) sola (%1) göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir (16). Au ve arkadaşları da yaşlı hastalarda sağ pnömonektominin sola göre anlamlı ölçüde daha yüksek mortaliteye sebep olduğunu belirtmiştir (58). Bernard ve ark. da 693 vakalık pnömonektomi serisinde tek değişkenli analizde sağ pnömonektominin artmış mortaliteyle ilişkili olduğunu çok değişkenli analizde ise anlamlı bulunmadığını belirmiştir (39). Sermizdeki sonuçlara benzer şekilde Darling de pnömonektomi olgularında hücre tipinin, tümör evresinin ve rezeksiyon genişliğinin mortalitede etkisini göstererememiştir (52). TP grubunda ise ileri yaş hariç sağ pnömonektomi, evre, BPF varlığı, intraperikardiyal yaklaşım faktörlerinden hiç biri mortaliteyle ilişkili bulunmadı. Tamamlayıcı pnömonektomilerde mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörlerin araştırıldığı Miller in 115 vakalık serisinde mortaliteyi etkileyen faktörler olarak tek değişkenli analizde ileri yaşın, kortikosteroid kullanımının, düşük DLCO kapasitesinin, intraoperatif kan transfüzyonun, ve kristalloid infüzyonun; çok değişkenli analizde ise ileri yaşın, kortikosteroid kullanımın, ve düşük preopeartif hemoglobin düzeyinin anlamlı olduğu bildirilmiştir (47). Pnömonektomi grubunda mortaliteyi etkileyen tek faktör olarak tespit edilen sağ pnömonektomi serimizde mortalite ile ilişkili bulunmamıştır. Benzer şekilde Terzi de ne morbidite ne de mortalite açısından sağ ve sol TP arasında anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Miller in serisinde bütün BPF olguları sağ pnömonektomiden sonra gelişmesine karşın sağ tarafın mortalite için anlamlı bulunmadığını belirmiştir. Buna karşın Jungraithmayr ve ark. Ise 86 vakalık TP 36

37 serisinde sağ TP sonrası mortaliteyi %29,8 ve sol pnömonektomiden sonra ise %7,7 olduğunu ve aradaki farkın da istatistiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmiştir (50). Bronkoplevral fistül gelişen hastalarda mortalite %20 oranında görülmesine karşın fark anlamlı bulunmadı (%20 e karşı %15, p=0.635). Benzer şekilde intraperikardiyal yaklaşımla mortalitede 3 kat artış olsa da fark anlamlı bulunmadı. Buna karşın Tezel ise BPF gelişiminin mortaliteyi anlamlı derecede olumsuz etkilediği ancak intraperikardiyal yaklaşımın ise etkilemediğini bildirmiştir. Sonuç olarak tamamalayıcı pnömonektomiler pnömonektomilerdeki morbiditeye ve mortaliteye benzer oranlara sahip olduğundan gerekli olgularda güvenle uygulanabilirler 37

38 SONUÇLAR 1. TP grubunda morbidite pnömonektomi grubuna göre daha yüksek bulunsa da aradaki fark anlamlı bulunmadı. 2. Pnömonektomi grubunda sağ pnömonektomi morbiditeyi etkileyen tek faktör olarak bulunurken, TP grubunda morbiditeyi etkileyen herhangi bir faktör bulunmadı. 3. TP grubunda BPF oranı pnömonektomi grubuna göre daha yüksek bulunurken aradaki fark anlamlı bulunmadı. 4. Pnömonektomi grubunda sağ pnömonektomi BPF gelişimini etkileyen anlamlı bir faktör bulundu. Ancak TP grubunda BPF gelişimini etkileyen anlamlı bir faktör bulunmadı. 5. TP grubunda pnömonektomi grubuna göre mortalite daha yüksek bulunmasına karşın aradaki fark anlamlı bulunmadı. 6. Pnömonektomi grubunda mortaliteyi etkileyen tek faktör olarak sağ pnömonektomi bulunurken, TP grubunda mortaliteyi etkileyen tek faktör olarak yaş bulundu. 38

39 ÖZET İkinci primer kanserlerin gelişimi, ilk ameliyattan sonra tekrar rezeksiyon gerektirebilen komplikasyonların kaçınılmaz tedavisi olarak ortaya çıkan ve ilk rezeksiyondan sonra kalan akciğerin çıkarılması olarak tanımlanan tamamalayıcı pnömonektomiler göğüs cerrahinin teknik olarak zor bir durumdur. Bu çalışmanın amacı mali nedenli tamamlayıcı pnömonektomiler ile pnömonektomileri morbidite ve mortalite açısından karşılaştırmak ve morbidite ve mortaliteyi etkilen faktörleri araştırmaktır. Çalışmaya yılları arasında küçük hücre dışı akciğer kanseri için yapılan 303 pnömonektomi ve 24 tamamlayıcı pnömonektomi olgusu alınmıştır. Olguların klinik bilgileri (yaş, cinsiyet, tümör yerleşimi, tümör evresi, vs) geriye dönik olarak incelendi. Pnömonektomi grubunun yaş ortalaması 55.9±9,5 (30 71) ve TP grubunun ise 52,2±11 idi. Morbidite oranları pnömonektomi grubunda %31 ve TP grubunda %45 idi, ancak aralarında anlamlı fark bulunmadı (p=0.174). TP grubunda en sık komplikasyon BPF, pnömonektomi grubunda ise aritmiler olarak bulundu. Gruplar arasında anlamlı bulunan tek komplikasyon TP grubunda yara yeri enfeksiyonun daha fazla olması idi (p=0.022). Pnömonektomi grubunda sağ pnömonektominin morbiditeyi anlamlı ölçüde arttırdığı bulunurken (p=0.001) TP grubunda ise morbiditeyi etkileyen bir faktör bulunmadı. BPF gelişimi açısından pnömonektomi grubunda anlamlı tek faktör sağ pnömonektomi (0.014) iken, TP grubunda anlamlı bir faktör bulunmadı. Mortalite TP grbunda (%16.6) pnömonektomi grubuna göre (%9.8) daha yüksek idi, ancak fark anlamlı bulunmadı (p=0.197). Pnömonektomi grubunda sağ pnömonektomi mortaliteyi etkileyen tek faktör olarak bulunurken (p=0.047) TP grubunda ise sadece ileri yaş anlamlı bulundu (p=0.003). 39

40 Sonuç olarak morbiditesi ve mortalitesi standart pnömonektomilere göre yüksek bulunmayan tamamalayıcı pnömonektomiler endike olduğu durumlarda güvenle uygulanabilirler. TABLO İNDEKSİ: Tablo 1. Pnömonektomi ve Tamamlayıcı pnömonektomi Grubundaki Hastaların Özellikleri Tablo 2. Malinite nedenli Tamamlayıcı Pnömonektomi Grubu Hastaların Hücre Tipleri ve Yapılan Ameliyatlar Tablo 3. Tamamlayıcı Pnömonektomi Endikasyonları Tablo 4. Pnömonektomi ve TP Gruplarında Morbidite Tablo 5. Pnömonektomi Olgularında Morbiditeyi Etkileyen Faktörler Tablo 6. TP olgularında morbiditeyi etkileyen faktörler Tablo 7. Pnömonektomi Olgularında Bronkoplevral Fistül Gelişimini Etkileyen Faktörler Tablo 8. TP olgularında Bronkoplevral Fistül gelişimini etkileyen faktörler Tablo 9. Pnömonektomi ve TP Gruplarında Mortalite nedenleri Tablo 10. Pnömonektomi Olgularında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler. Tablo 11. TP Olgularında Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Tablo 12. Literatürde Pnömonektomi sonrası Morbidite ve Mortalite Tablo 13. Literatürde Malin Nedenli TP lerde Morbidite ve Mortalite 40

41 KAYNAKLAR: 1) Shields TW. General features and complications of pulmonary resections. General thoracic surgery. Shields TW, editor. Sixth edition, vol 1, Williams&Wilkins, 2005: ) Deslauriers J. Indications for completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1988;46:133 3) Mc Govern EM, Trastek VF, Pairolero PC, et al. Completion pneumonectomy: indications, complications, and results. Ann Thorac Surg 1988;46: ) Martini N, Ginsberg RJ. Lobectomy. Thoracic Surgery. Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al, eds. Churchill Livingstone, New York, 1995: ) Keagy BA, Lores ME, Starek PJK. Elective pulmonary lobectomy: factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985;40: ) Busch E, Verazin G, Antkowiak JG. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994;105: ) Ginsberg RJ, Hill LD, Eagan RT, et al. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86: ) Wada H, Nakamura T, Nakamoto K, et al. Thirty-day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115: ) Faber LP. Techniques of pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am. May 1995: )Fell SC, Kirby TJ. Segmental resection. Thoracic Surgery. Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al, eds. Churchill Livingstone, New York, 1995: )Tsuchiya R. Bronchoplastic bronchovascular techniques. Thoracic Surgery. Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, et al, eds. Churchill Livingstone, New York, 1995:

42 12) Conlan AA, Lukanich JM, Shutz J, et al. Elective pneumonectomy for benign lung disease: modern-day mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110: )Massard G, Dabbagh A, Wihlm J-M, et al. Pneumonectomy for chronic infection is a high-risk procedure. Ann Thorac Surg 1996;62: )Reed CE. Pneumonectomy for chronic infection: fraught with danger? Ann Thorac Surg 1995;59: )Mizhushima Y, Noto H, Sugiyama S, et al. Survival and prognosis after pneumonectomy for lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg 1997;64: )Wahi R, Mc Murtrey MJ, De Caro LF, Mountain CF. Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989;48: )Roxburg JC, Thompson J, Goldstraw P. Hospital mortality and long-term survival after pulmonary resection in the elderly. Ann Thorac Surg 1991;51: ) Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997;63: )Faber LP, Piccione W Jr, Complications of surgery in the lung cancer patient. Lung cancer: principles and practice. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, et al, editors. Lippincott-Raven, 1996: )Ritchie AJ, Bowe P, Gibons JRP. Prophylactic digitalization in pulmonary surgery. Thorax 1992;47: ) Ritchie AJ, Danton M, Gibons JRP. Prophylactic digitalization for thoracotomy: reassessment Ann Thorac surg 1990;50: )Amar D, Roistacher N, Burt ME, Rusch V, Bains MS, Ginsberg RJ. Effects of Diltiazem Versus Digoksin on Disrhytmias and Cardiac Function After Pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1997; 63: )Milano MJ. Indications for re-exploration thoracotomy. Current topics in general thoracic surgery: an international series, vol 2. Perioperative care. Peters RM, Toledo J. Elsevier Science Publishers B.V. 1992: ) Puskas DJ, Mathisen D, Grillo HC. Treatment strategies for bronchopleural fistula. J Thorac Cardiovasc Surg 1995(3): )Light RW. Chylothorax and pseudochylothorax. Pleural diseases. Light RW, editor. Third edition, Williams&Wilkins, Baltimore, 1995: