Süleyman Demirel Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Doğu Kampüsü ÇÜNÜR ISPARTA

Transkript

1 ĐÇĐNDEKĐLER BÖLÜM ADI BÖLÜM NO SAYFA NO Đ ç i n d e k i l e r 1 Đ l e t i ş i m B i l g i l e r i 2 R e v i z y o n D u r u m Ç i z e l g e s i 3 Ö n s ö z 4 K u r u l u ş u n T a n ı t ı m ı 5 T a r i h ç e 6 K a l i t e P o l i t i k a s ı 7 O r g a n i z a s y o n Y a p ı s ı 8 P r o s e s l e r A r a s ı E t k i l e ş i m 9 K a p s a m v e H a r i ç T u t m a l a r 10 Y a s a l R e f e r a n s l a r 11 K a l i t e Y ö n e t i m S i s t e m i 12 Y ö n e t i m i n S o r u m l u l u ğ u 20 K a y n a k Y ö n e t i m i 28 H i z m e t G e r ç e k l e ş t i r m e 34 Ö l ç m e A n a l i z Đ y i l e ş t i r m e 44 1

2 ĐLETĐŞĐM BĐLGĐLERĐ Araştırma ve Uygulama Hastanesi Doğu Kampüsü ÇÜNÜR ISPARTA Telefon : Faks : kalite@med.sdu.edu.tr Web Site Adresi: 2

3 REVĐZYON DURUM ÇĐZELGESĐ REVĐZYON TARĐHĐ REVĐZYON NO AÇIKLAMALAR KEK in Tümü Kalite Sisteminin Yeniden Planlanması KEK in Tümü Kalite Sisteminin Yeniden Planlanması KEK in Tümü ISO 9001:2008 Versiyonu 3

4 ÖNSÖZ Araştırma ve Uygulama Hastanesi olarak, sağlık alanında mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim hizmetleri yanı sıra koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici sağlık hizmetlerini çağdaş standartlar doğrultusunda etkili, güvenli, kesintisiz, zamanında sunmayı ve sunulan hizmetleri sürekli iyileştirmeyi amaçlayan hastanemiz, beklentilere en iyi cevap vermek üzere oluşturulmuş ekibiyle, gelişmiş teknolojik imkanları kullanarak alanında lider olma çabasındadır. Günümüzde sağlık hizmeti sunumunda gerek yurtiçi gerekse yurtdışı pazarda yaşanan yoğun rekabette, hizmet sunan kuruluşlar arası tercihi etkileyecek temel unsur, istenilen kalitede hizmetin ilk başvuruda ve her başvuruda, zamanında ve doğru olarak verilmesidir. Hizmetin istenilen kalitede olmasını sağlayabilmek için, hizmet alan bireylerin ihtiyaç ve beklentilerinin tam ve doğru olarak anlaşılması, değerlendirilmesi, yapılacak işlerin planlanması, faaliyetlerin uygun metotlarla yürütülmesi ve sunulması gereklidir. Tüm bu bahsedilenler doğrultusunda hastanemizi kalite bakımından idare ve kontrol için Kalite Yönetim Sistemi kurulmuş olup, tüm birimlerde kalite şartlarının yerine getirilmesine odaklanılmıştır. Hastanemizin Kalite Yönetim Sistemi ile ilgili kalite politikasını ve genel olarak sistemini göz önüne seren, sistemin gözden geçirilmesinde, iletişim ve eğitimde yardımcı olan bu kitap kalite yönetim sisteminin öncelikli dokümanlarından biridir. Đçeriğinde, yönetimin sorumluluğu, hizmet geliştirme, ölçme analiz iyileştirme, kaynak yönetimi ve kalite yönetim sistemi dokümanları yer almaktadır. Hastanemiz, güvenilir ve saygın kadrosu ile her geçen gün attığı emin adımlarla, sağlık hizmeti sunumunda daha iyiye ve ileriye doğru ilerlemektedir. Kalite Yönetim Sistemi kapsamında özveri ile çalışan ve emeği geçen tüm çalışanlarımıza teşekkür ederim. 4

5 KURULUŞUN TANIMI Kurum Bilgileri Kurumun Adı :SDÜ Araştırma ve Uygulama Hastanesi Bağlı Olduğu Kuruluş :SDÜ Rektörlüğü Sektör :Sağlık Kuruluş Tarihi :15 Haziran 1994 Đletişim Adresi : Araştırma ve Uygulama Hastanesi Doğu Kampüsü ISPARTA / TÜRKĐYE Telefon : Fax : kalite@med.sdu.edu.tr Web Site Adresi : Misyonumuz Đnsan sağlığı ile ilgili hizmetleri, çağdaş standartlar doğrultusunda etkili, güvenli, kesintisiz ve doğru zamanda sunmak, sonuçlarını izlemek ve değerlendirmektir. Vizyonumuz Güçlü bir takım ruhu ile hoşgörü saygı ve dürüstlüğü ön planda tutarak sağlık hizmetlerinde kaliteye, eğitim ve araştırmada mükemmele ulaşmaktır. 5

6 TARĐHÇE Süleyman Demirel Araştırma Uygulama Hastanesi 15 Haziran 1994 tarihinde poliklinik hizmeti vermeye başlamıştır. Isparta Devlet Hastanesinden devralınıp klinik olarak kullanılacak binanın restorasyonu tamamlandıktan sonra 31 Ekim 1994 tarihinde yataklı tedavi bölümü 30 yatakla hizmete açılmıştır. 1 Kasım 2000 tarihinde, Merkez kampüsünde 400 yatak kapasite ile açılan Araştırma Uygulama Hastanesi binası halen 533 yatakla, teknolojik donanımı ve uzman kadrosu ile Türkiye nin modern hastanelerinden biri olarak hizmet verimektedir m 2 toplam inşaat alanı 8000 m 2 oturma alanı üzerinde inşa edilerek, üç tane üç katlı ve bir tane dokuz kattan oluşan farklı bloklardan meydana gelen SDÜ Araştırma ve Uygulama Hastanesi, halkın sağlık ihtiyaçlarını kaliteli ve istikrarlı bir biçimde karşılamakta olup, bölgesel anlamda önemli bir sağlık merkezi olarak çalışmalarına devam etmektedir. 6

7 KALĐTE POLĐTĐKASI KALĐTE POLĐTĐKAMIZ Amacımız insan sağlığı ile ilgili hizmetleri, çağdaş standartlar doğrultusunda, etkili, güvenli, kesintisiz ve zamanında sunmak, sonuçlarını izlemek ve değerlendirmektir. Hedefimiz kendi alanımızda sürekli gelişen, beklentilere en iyi cevap veren bir ekip olarak, en son teknoloji ile tüm dünyaya hitap etmektir. Tüm çalışanlar bu hedefe ulaşmak ve zirvede sürekli kalabilmek için, gerekli itinayı göstermekle görevli ve sorumludur. S.D.Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi liği 7

8 T.C. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Yayın Tarihi : Revizyon No : 03 Revizyon Tarihi : KALİTE KİTABI REKTÖR Hastane Yönetim Kurulu Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü BAŞHEKİM Satın Alma Komisyonu Döner Sermaye Saymanlığı Satın Alma Tahakkuk Yardımcısı Yardımcısı Yardımcısı Yardımcısı Yardımcısı Yardımcısı Komisyonlar Komiteler Hastane Baş Müdürü Basın Halkla İlişkiler Komisyonu Enfeksiyon Kontrol Komitesi Kalite Yönetim Komitesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürü Hastane Müdürü Hastane Müdürü Hastane Müdürü Fatura İnceleme Komisyonu Kan Transfüzyon Komitesi Radyasyon Güvenliği Komitesi Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısı Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısı Müdür Yardımcısı Müdür Yardımcısı Müdür Yardımcısı Eğitim Yürütme Komisyonu Mortalite Komitesi Beyin Ölümü Kurulu Organ Nakil Koordinatörlüğü Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısı Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısı Müdür Yardımcısı Müdür Yardımcısı HAZIRLAYAN ve KONTROL EDEN Onaylayan KONTROLLÜ KOPYA BİLGİ AMAÇLI İPTAL.../.../... 8

9 PROSESLER ARASI ETKĐLEŞĐM 9

10 KAPSAM VE HARĐÇ TUTMALAR KAPSAM Araştırma ve Uygulama Hastanesi, ISO 9001:2008 kapsamında hazırlanan Kalite Yönetim Sistemini tüm faaliyet alanları için uygulamaya koymuştur. Süleyman Demirel Üniversitesi Hastanesi, ISO 9001:2008 Standardına uygun bir kalite yönetim sistemi kurmuştur. Kurulan Kalite Yönetim Sistemi, aşağıdaki faaliyetleri kapsamakta ve bu faaliyetlere göre denetlenerek sertifikalandırılmaktadır. Hastanemiz; a. Muayene Hizmetleri, b. Teşhis ve Tetkik Hizmetleri, c. Tedavi Hizmetleri, d. Yataklı Hastane Hizmetleri, konularında faaliyet göstermektedir. Hastanemiz birimlerinin faaliyetlerini gerçekleştirirken izleyecekleri yöntemleri ve bunların detaylarını bu kitapta atıflarına yer verilen prosedür ve talimatlarla belirlemiştir. HARĐÇ TUTMALAR Kuruluşumuz, yürüttüğü faaliyetlerle ilgili olarak; 7.3. Tasarım ve Geliştirme kriterinden muaftır. 10

11 YASAL REFERANSLAR YASAL REFERANSLAR Hastanemiz; 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunu na, 657 Sayılı Devlet Memurları kanunu na, T.C. Sağlık Mevzuatı na tabi kanun ve yönetmeliklere uygun olarak çalışmaktadır. Hastanemizin yönetilmesi; Araştırma ve Uygulama Merkezi Đşletme Yönetmeliği ne göre yapılmaktadır. Yeri geldikçe, verilen hizmetlerin işleyiş biçimlerinin anlatıldığı prosedürlerde, dikkate alınması gereken ulusal ve uluslar arası standart, yönetmelik, yasalar gibi yaptırımlara ilişkin bilgi verilecektir. 11

12 KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ 4. KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ 4.1.Genel Şartlar Kalite Yönetim Sistemimiz, ISO 9001:2008 standardının şartlarına uygun olarak, bu el kitabında anlatıldığı gibi, oluşturulmuş, dokümante edilmiş, uygulanmakta ve sürekli iyileştirme çalışmaları devam ettirilmektedir. Dış Kaynaklı Süreçlerin Kontrolü Prosedürü hazırlanarak hastanemizde dış kaynaklı olarak yürütülen hizmetler kontrol altına alınmıştır. Kalite yönetim sistemimiz için ihtiyaç duyulan süreçler tanımlamış ve organizasyonumuz içerisinde uygulanmaktadır. Bu süreçlerin aşamaları ve birbiri ile ilişkileri belirlenmiştir. Süreçlerin verimli bir şekilde işlemesi ve kontrollerinin sağlanması için gerekli yöntemler ve kriterler belirlenmiştir. Bu süreçler için gerekli bilgi ve kaynaklar sağlanmaktadır. Bu süreçler izlenmekte, uygulanabildiğinde ölçülmekte ve analiz edilmektedir. Süreçlerin sürekli iyileştirilmesi sağlanmaktadır. Hastanesi süreçleri Prosesler Arası Etkileşim Bölümünde belirtilmiştir. lar Dış Kaynaklı Süreçlerin Kontrolü Prosedürü 12

13 KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ 4.2.Dokümantasyon Şartları Genel Kalite Yönetim Sistemimizi oluşturan dokümantasyon yapımız; Kalite politikası Kalite hedefleri Kalite ve Organizasyon El Kitabı Sistem Prosedürleri Tıbbi Prosedürler Đdari Prosedürler Destek dokümanlar ( talimatlar, planlar, listeler, formlar ) Dış kaynaklı dokümanlar Standardın ve Araştırma ve Uygulama Hastanesi nin işleyişinde gerekli olduğu tanımlanan kayıtları da içeren dokümanları kapsar. Tıbbi Prosedürler; Araştırma ve Uygulama Hastanesi nin bünyesinde katma değer oluşturan, hastanemizin temel görevlerini oluşturan sağlık hizmeti süreçlerinin işleyişini ifade eden dokümanlar olarak tanımlanmıştır. Đdari Prosedürler; hizmet süreçlerinin işleyişine destek vermek amacıyla ve bu süreçlerin daha etkili ve verimli şekilde yürütülmesi için öngörülmüş olan süreçleri tanımlamaktadır. Sistem Prosedürleri ise; kalite yönetim sisteminin devamlılığını sağlayan, yönetimin ve çalışanların Kalite Sistemini yönetebilmelerini, sürdürebilmelerini ve iyileştirmeye açık alanları belirleyebilmelerine yarayan süreçleri ifade eder. 13

14 KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ Dokümantasyon yapımızı oluşturulurken; Organizasyon yapımız, Verdiğimiz hizmetler, Süreçlerin karmaşıklığı ve birbirleri ile ilişkileri, Çalışanların tecrübe ve becerileri göz önünde bulundurulmuştur. Dokümantasyon elektronik ortamda oluşturulur ve orijinal hali basılmış olarak onaylı halde Kalite Yönetim Biriminde muhafaza edilir. Dökümanlar, Kalite Birimine ait elektronik ortamda kopyalanamaz ve yazdırılamaz formatta yayımlanır. Đlgili birimlerin dökümanlarına birim klasörlerinden ulaşılabilir. Dokümanların oluşturulmasına ve korunmasına yönelik kurallar Dokümanların Kontrolü Prosedürü nde anlatılmaktadır. Prosesler arası etkileşimler Prosesler Arası Etkileşim Bölümü nde, prosedürlerde ve talimatlarda atıf yapılarak, Çapraz Listesi nde standardın gerekliliklerini yerine getiren prosedürler işaretlenerek gösterilmiştir. Ayrıca, Kalite El Kitabında da ilgili başlıkların karşılık geldiği prosedürlerden bahsedilerek gösterilmektedir. Prosesler Arası Etkileşim Dokümanların Kontrolü Prosedürü 14

15 KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ Kalite El Kitabı Kalite El Kitabı, Dokümanların Kontrolü Prosedürü nde açıklandığı şekilde oluşturulur, kontrol atında tutulur. Kalite Yönetim Birimi ne ait elektronik ortamda, kopyalanamaz ve yazdırılamaz halde yayımlanır. Kalite El Kitabında herhangi bir değişiklik yapılması halinde, bu durum revizyon anlamına gelir ve Kalite El Kitabı yeniden yayınlanır. Revizyondan sonra onay Dokümanların Kontrolü Prosedürü nde belirtildiği gibidir. Kalite El Kitabı; Hastane hakkındaki genel işleyişi ve bilgileri, Organizasyon yapısını, Kalite yönetim sisteminin kapsamını, Kalite politikasını, Kalite yönetim sistemi için oluşturulan prosedürlerin kısaca içeriklerini kapsar. Dokümanların Kontrolü Prosedürü 15

16 KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ Dokümanların Kontrolü Kalite kayıtları dışındaki Kalite Yönetim Sistemi dahilinde uygulamadaki tüm dokümanların hazırlığı, yayını, dağıtımı, revizyonu ve yürürlülükten kaldırılması işlemlerinin yürütülmesinde, Dokümanların Kontrolü Prosedürü ne uygun olarak çalışılır. Prosedür; Dokümanların dağıtım öncesi onaylanması, Gözden geçirilmesi, güncelleştirilmesi, Dokümanların değişiklik ve mevcut revizyon durumlarının tanımlanmasının sağlanması, Dokümanların okunaklı, kolay tanımlanabilir ve gerekli yerlerde ulaşılabilirliğinin sağlanması, Yürürlükten kalkmış dokümanların yanlışlık ile kullanılmasının önlenmesi, ve herhangi bir nedenle saklanıyor ise uygun tanımlamanın yapılması, esaslarını açıklamaktadır. Kuruluş tarafından kalite yönetim sisteminin planlanması ve yürütülmesi için gerekli olduğuna karar verilen dış kaynaklı dokümanlar belirlenmiş, yürürlükte olan hallerinin kullanım noktalarında bulunabilirliği kontrollü olarak sağlanmıştır. Elektronik ortamda ulaşılabilir durumda bulunmaktadır. Dokümanların Kontrolü Prosedürü 16

17 KALĐTE YÖNETĐM SĐSTEMĐ Kalite Kayıtlarının Kontrolü Araştırma ve Uygulama Hastanesi, kalite sisteminin, tanımlanan şartlara uygun olarak işletildiğinin objektif delili olarak göstermek amacıyla, tüm kayıtların tanımlanması, saklanması, korunması, elden çıkarılması ve saklama sürelerinin belirlenmesi ile ilgili bir sistem kurulmuştur. Bu konular, Kayıtların Kontrolü Prosedürü, Arşiv Đşleyiş Prosedürü ve Bilgi-Đşlem Merkezi Çalışma Prosedürü nde açıklanmıştır. Hastanemizin Arşiv Bölümünde hastalarımızla ilgili tüm dosyalar muhafaza edilmektedir. Kayıtlar, belge üzerinde tutulabildiği gibi elektronik ortamda (otomasyon programı, ) da tutulabilmektedir. Otomasyon programının belirli aralıklarla yedekleme işlemleri, Bilgi-Đşlem Merkezi Çalışma Prosedürü ne göre yürütülerek, kayıtları saklanmaktadır. Kayıtların Kontrolü Prosedürü Arşiv Hizmetleri Prosedürü Bilgi-Đşlem Merkezi Çalışma Prosedürü 17

18 YÖNETĐMĐN SORUMLULUĞU 5.YÖNETĐM SORUMLULUĞU 5.1.Yönetimin Taahhüdü Üst yönetimimiz, tanımlanan kalite yönetim sisteminin uygulanması, geliştirilmesi, etkinliğinin ve sürekliliğinin sağlanması konusunda taahütlerini ve sorumluluğunun gereklerini yerine getirmek için aşağıdaki uygulamaları gerçekleştirmektedir. Müşteri şartları, yasal ve mevzuat şartlarının yerine getirilmesinin öneminin iletilmesi için çalışanlarının bilinçlendirilmesini sağlanmış, kalite politikasını oluşturmuş Hedeflerin oluşturulmasının güvence almış yönetimin gözden geçirmesini toplantılarını planlı düzenlemelere uygun olarak gerçekleştirmiş ve kuruluşun ihtiyaç duyduğu kaynakların bulunabilirliğini sağlamıştır. Araştırma ve Uygulama Hastanesi nin yönetimi, Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü 18

19 YÖNETĐMĐN SORUMLULUĞU 5.2.Hasta (Müşteri) Odaklılık Hastanesi üst yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılmasına yönelik olarak, hastaların isteklerinin değerlendirilmesini ve yerine getirilmesini Kalite El Kitabı nın Hizmet Gerçekleştirme (7.2.) ve Ölçme Analiz Đyileştirme (8.2.1.) maddelerinde açıkladığı gibi sağlar. Dış Kaynaklı Süreçlerin Kontrolü Prosedürü Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Ölçümü Prosedürü Çalışanların Eğitimi Prosedürü Acil Servis Đşlemleri Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Prosedürü Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü Laboratuar Đşleyiş Prosedürü Klinik Biyokimya Çalışma Prosedürü Mikrobiyoloji Çalışma Prosedürü Kan Merkezi Çalışma Prosedürü 5.3.Kalite Politikası Hastanemiz üst yönetimi tarafından, çalışmalara yön vermesi, tüm çalışanların aynı bakış açısı ile hizmet vermesi ve kurum kültürü sağlamak amacıyla Kalite Politikası oluşturulmuştur. Kalite politikamız, kalite El Kitabı nın Kalite Politikası Bölümü nde belirtilmiştir. KEK Kalite Politikası 19

20 YÖNETĐMĐN SORUMLULUĞU 5.4.Planlama Kalite Hedefleri Araştırma Ve Uygulama Hastanesi üst yönetimi, çalışanlar ile birlikte, kalite hedeflerini, Kalite Politikası ile uyumlu olarak, bölümler bazında ve hastane olarak belirler ve dokümante eder. Bir önceki dönemin hedefleri, Yönetimin Gözden Geçirmesi Toplantısında görüşülerek hedeflerin ulaşılma durumu tartışılır. Bir sonraki dönemin hedefleri aynı şekilde bu toplantıda tartışılarak üst yönetim tarafından onaylanır. Hedefler takip edilerek, gerekiyorsa güncelleştirilir. Kalite Hedefleri 20

21 YÖNETĐMĐN SORUMLULUĞU Kalite Yönetim Sistemi Planlaması Kalite yönetim sistemimizin oluşturulması, dokümante edilmesi, uygulanması, etkinliğinin, sürekliliğinin ve sürekli iyileştirilmesinin sağlanması için süreç yaklaşımı baz alınmıştır. Kalite yönetim sisteminin oluşturulması ve devamlılığının sağlanmasında koordinasyon ve yürütme faaliyetlerini gerçekleştirmek üzere organizasyon yapısı oluşturulmuş ve sistemin takibi içinde Kalite Yönetim Bölümü kurulmuştur. Her yıl yapılacak denetimlerle, kalite yönetim sistemimizin sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesi ve iyileştirmelerin planlanması sağlanmış olacaktır. Kalite yönetim sistemimizde değişiklikler olduğunda gerekli çalışmalar üst yönetimin onayı doğrultusunda Kalite Yönetim Bölümü nün koordinasyonunda gerçekleştirilir ve Đç Đletişim Prosedürü ile Kalite Ekipleri Çalışma Prosedürü nde anlatıldığı şekilde tüm çalışanlara duyurulur. Đç Đletişim Prosedürü Kalite Ekipleri Çalışma Prosedürü 5.5.Görev, Yetki Ve Sorumluluk Görev, Yetki ve Sorumluluklar Araştırma ve Uygulama Hastanesi üst yönetimi, hastanenin organizasyonunu belirlemek amacıyla organizasyon şemasını oluşturmuş ve organizasyon içerisinde hizmet şartlarına uygunluğu etkileyen işleri yürüten personelinin görev, sorumluluk ve yetkilerini ve birbirleri ile olan ilişkilerini Organizasyon El Kitabında tanımlamıştır. Hastane içi organizasyon Đç Đletişim Prosedürüne uygun olarak da personele duyurulmuştur. Organizasyon El Kitabı Đç Đletişim Prosedürü 21

22 YÖNETĐMĐN SORUMLULUĞU Yönetim Temsilcisi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, organizasyonun yönetiminin bir üyesini Yönetim Temsilcisi olarak atamış ve tüm çalışanlara duyurmuştur; nin Görev, Yetki ve Sorumlulukları Organizasyon El Kitabı nda tanımlanmıştır Đç Đletişim Đç iletişim, özellikle politika ve hedeflerin paylaşılması, hedeflerin gerçekleştirilebilme durumlarının paylaşılması, kalite sistemini etkileyen değişimlerin (yeni hizmetler vb.) paylaşılması gibi genel katılımı destekleyecek unsurları içerir. Farklı düzeylerde gerçekleştirilen toplantılar, özellikle ortak kullanım mekânlarına yerleştirilen panolar ve Đç yazışmalar, iç iletişim sistemimizin ana unsurlarını oluşturur. Đç yazışmalar, Yazı Đşleri Prosedüründe belirtildiği şekilde yapılır. Đç Đletişim Prosedürü Yazı Đşleri Prosedürü Kalite Ekipleri Çalışma Prosedürü 22

23 YÖNETĐMĐN SORUMLULUĞU 5.6.Yönetimin Gözden Geçirmesi Genel Araştırma ve Uygulama Hastanesi üst yönetimi, kalite yönetim sisteminin uygunluğunu, yeterliliğini ve etkinliğini sağlamak amacı ile yılda 2 kez Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürüne uygun olarak gözden geçirme toplantısını gerçekleştirir Gözden Geçirme Girdileri Toplantıların gündemi önceden belirlenir. Gündemi aşağıdaki konular oluşturur; Bir önceki YGG toplantısına ait takip faaliyetleri Denetim sonuçları, Düzeltici ve önleyici faaliyetlerin durumu, Kalite politikasının ve hedeflerinin değerlendirilmesi Süreç performansları ve hizmet uygunluğu Çalışan ve müşteri geri besleme bilgileri Kalite yönetim sistemini etkileyebilecek değişiklikler Đyileştirme için öneriler Eğitim faaliyetlerinin etkinliği Gözden Geçirme Çıktıları Gözden geçirme toplantı sonuçları ve alınan kararlar ve uygulama faaliyetlerini içeren bir toplantı tutanağı ile toplantıya katılanlara ve gerek görülen kişilere duyurulur. Toplantı tutanakları Kayıtların Korunması Prosedürüne göre saklanır. Toplantı çıktıları en az aşağıdaki konuları içerir; Kalite yönetimi sistemin ve bununla ilgili süreçlerin etkinliğinin iyileştirmesi, Hasta ve yakınlarının beklentileri ile ilgili olarak hizmet iyileştirmesi, Kaynak ihtiyaçları, Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü 23

24 KAYNAK YÖNETĐMĐ 6.KAYNAK YÖNETĐMĐ 6.1.Kaynakların Sağlanması Kalite yönetim sistemini uygulamak, sürekliliğini sağlamak ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi sağlamak ve hizmetlerin hastalarımızın beklentilerini karşılayabilmesi için gerekli kaynaklar şu şekilde sınıflandırılır; Đnsan kaynakları, Altyapı ve çalışma ortamı, Mali kaynaklar, Bilgi kaynakları. Araştırma ve Uygulama Hastanesi, bir sonraki yıla ait kaynak ihtiyaçlarını bütçe hazırlama faaliyetleri sırasında belirler ve bütçe planlarına göre ilgili ihtiyaçlar karşılanır. Acil kaynak ihtiyacı olur ise, hedeflerin ölçülmesi ve Yönetimin Gözden Geçirme Toplantıları sonucunda alınan karar doğrultusunda hareket edilir. Kaynakların yönetilmesi ile izlenecek yol Kaynak Yönetimi Süreç Haritası nda belirtilen adımlara göre yerine getirilir. Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü Kaynak Yönetimi Süreç Haritası 24

25 KAYNAK YÖNETĐMĐ 6.2.Đnsan Kaynakları Genel Kalite sistemi içerisindeki faaliyetlerin yürütülmesinden sorumlu olan personelin yeterliliğini sağlamak için gerekli olan nitelikler ve seviyesi Đnsan Kaynakları Prosedürü ve Personel Đşleri Prosedüründe anlatılmaktadır. Personel oryantasyonu, Çalışanların Eğitimi Prosedüründe belirtildiği şekilde yürütülür. Đnsan Kaynakları Prosedürü Personel Đşleri Prosedürü Çalışanların Eğitimi Prosedürü Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık Hastanemiz, çalışanların kalite yönetim sistemi veya kendi çalışma alanlarında eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi, planlanması ve etkinliklerinin belirlenmesi için esasların oluşturulması amacıyla Çalışanların Eğitimi Prosedürü oluşturmuştur. Eğitim faaliyetleri sonucu oluşan kayıtlar Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. Çalışanların Eğitimi Prosedürü Kayıtların Kontrolü Prosedürü 25

26 KAYNAK YÖNETĐMĐ 6.3.Altyapı Hastanemiz, süreçlerin gerçekleştirilmesi için gerekli altyapıyı oluşturur ve sürdürür. Mevcut altyapının iyileştirilmesi ve/veya yeni yatırımların gerçekleştirilmesi için aşağıdaki faaliyetlerden yararlanır: Bütçe çalışmaları, Hedeflerin takip edilmesi, Yönetimin gözden geçirme toplantıları Donanım Đhtiyaçları Hizmet şartlarına uygunluğu ve verimliliği sürekli kılmak üzere, faaliyetlerimizde kullandığımız tüm donanım ve donanım ile ilgili faaliyetler, Bakım-Onarım Süreç Haritası ve Kalibrasyon Đşlemleri Süreç Haritası nda tarif edilmektedir. Demirbaş ihtiyaçları, Bütçe Plan Prosedürü ne göre belirlenir. Bütçe Plan Prosedürü ve Taşınır Mal Đşlemleri Prosedürüne göre temin edilir. Đhtiyaçlar, hastane üst yönetimi tarafından yapılan toplantılarda gündeme getirilerek tartışılır ve onaylanır Yazılım Đhtiyaçları Hastanemizde hizmetlerimizle ilgili veri girişlerini ve bilgilerin tekrar elde edilebilirliğini kolaylaştırabilmek için Hastane Otomasyon Sistemi kurulmuş ve işletilmektedir. Đşleyiş Bilgi-Đşlem Merkezi Çalışma Prosedüründe anlatılmaktadır Bina ve Yardımcı Tesisler Tanı, tedavi ve barındırma hizmetlerimizi en uygun koşullarda yerine getirebilmek için gerekli bina (laboratuar, poliklinik vb.) ve yardımcı tesis ihtiyaçları (su deposu, yemek salonu, geçici atık depolama alanı vb.) Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü ne göre belirlenerek Bütçe Plan Prosedürü ve Taşınır Mal Đşlemleri Prosedürü ne göre temin edilerek bakım onarım faaliyetleri sürdürülür. 26

27 Olağanüstü durumlarda hastane hizmetleri Sivil Savunma Prosedüründe belirtildiği üzere yürütülür Destek Hizmetleri Hasta taşıma hizmeti hastane içerisinde sedye, tekerlekli sandalye ve hasta yatağı ile hastane dışında ambulanslar ile sağlanır ve işlemler Hasta Taşıma Talimatına uygun olarak yürütülür. Hasta ve çalışanların temel ihtiyaçları doğrultusunda sunduğumuz hizmetler ile ilgili prosedürler oluşturulmuştur (Hastane Kuaförü Çalışma Prosedürü, Çamaşırhane Çalışma Prosedürü, Terzihane Prosedürü, Gezici Kütüphane Prosedürü, Genel Temizlik Hizmetleri Prosedürü). Bakım-Onarım Đşlemleri Süreç Haritası Kalibrasyon Đşlemleri Süreç Haritası Bütçe Plan Prosedürü Taşınır Mal Đşlemleri Prosedürü Bilgi-Đşlem Merkezi Çalışma Prosedürü Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü Sivil Savunma Prosedürü Hasta Taşıma Talimatı Hastane Kuaförü Çalışma Prosedürü Çamaşırhane Çalışma Prosedürü Terzihane Prosedürü Gezici Kütüphane Prosedürü Genel Temizlik Hizmetleri Prosedürü 27

28 KAYNAK YÖNETĐMĐ 6.4.Çalışma Ortamı Hastanemizde çalışma ortamı koşulları yasal yönetmeliklere uygun olarak oluşturulmuş ve sürdürülmektedir. Sağlığı etkileyebilecek unsurların sözkonusu olduğu durumlarda gerekli tedbirler alınmıştır (Örn. Görüntüleme Merkezi). Enfeksiyon ile ilgili tedbirlerin alınmasında Enfeksiyon Komitesi Çalışma Prosedürüne uyulur. Đlgili ortamlar ulusal ve uluslararası mevzuata uygun olarak tasarlanmış ve faaliyetlerini buna göre sürdürmektedir. Đlgili mevzuat dış kaynaklı dokümanlarda ve ilgili bölümlerin işleyiş prosedürlerinde tanımlanmıştır. Enfeksiyon Komitesi Çalışma Prosedürü Sterilizasyon Đşlemleri Prosedürü Katı ve Tıbbi Atık Toplama Prosedürü Radyoaktif Atık Bertaraf Prosedürü 28

29 HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME 7.HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME 7.1.Planlama Tanı, tedavi ve barınma hizmetleri ile ilgili süreçlerin planlamasında hastanemiz aşağıda konuları göz önünde bulundurur; Hizmet için şartlar ve hedefler, Hizmet için gerekli ise, özel kaynakların temini, dokümantasyonun oluşturulması, Hizmete özel testler, gözetimler, doğrulamalar ve hizmetle ilgili kabul kriterleri, Gerçekleştirilen hizmetlerin istekleri karşıladığını kanıtlamak için gerekli kayıtlar, Đlgili hizmet süreçlerinde bu konuların uygulamaları görülebilir. Laboratuar Đşleyiş Prosedüründe verilecek tanı hizmeti önceden planlanır. Poliklinik Đşlemleri Prosedürü ve Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü ile verilen hizmetlerin bir plan dahilinde yürütülmesi sağlanır. Đlgili prosedürlerde genel işleyiş oluşturulmuştur. Sistemde değişiklikler olduğunda dokümanlarda da değişiklikler yapılır. Belirtilen dokümanlar incelenerek gerekli yöntem ve kaynaklara ulaşılabilir. Laboratuar Đşleyiş Prosedürü Klinik Biyokimya Çalışma Prosedürü Mikrobiyoloji Çalışma Prosedürü Kan Merkezi Çalışma Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Prosedürü Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü Radyoloji Đşlemleri Prosedürü Puva Ünitesi Çalışma Prosedürü Periton Diyalizi Ünitesi Çalışma Prosedürü Hemodializ Ünitesi Çalışma Prosedürü Endoskopi Ünitesi Çalışma Prosedürü FTR Ünitesi Çalışma Prosedürü SFT Ünitesi Çalışma Prosedürü 29

30 Nöbet Hizmetleri Prosedürü Genel Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü Neonataloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Dahiliye Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Nöroloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü Morg Hizmetleri Prosedürü Eczane Đşleyiş Prosedürü 7.2. Hasta (Müşteri) Ile Ilişkili Süreçler Hizmete Đlişkin Şartların Belirlenmesi Hizmete ilişkin şartların ilgili mevzuata uygun olması vazgeçilemez bir zorunluluktur. Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Ölçümü Prosedürü dâhilinde yaptığımız anket çalışmaları ve memnuniyet, memnuniyet ve şikayet kutularından alınan veriler de hizmete ilişkin şartların alınmasında bir kaynak teşkil eder. Hastalarımızın hizmetlerimizle ilgili ihtiyaçları, Genel Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Neonataloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Dahiliye Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Nöroloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Ameliyathane Đşleyiş Prosedürü, Radyoloji Đşlemleri Prosedürü, Nükleer Tıp Çalışma Prosedürü, Laboratuar Đşleyiş Prosedürü, Acil Servis Đşlemleri Prosedürü, Poliklinik Đşlemleri Prosedürü ve Yataklı Servisler Đşleyiş Prosedürü, Rapor Đşleri Çalışma Prosedürü, Puva Ünitesi Çalışma Prosedürü, Periton Diyalizi Ünitesi Çalışma Prosedüründe açıklandığı gibi belirlenir. Özetle hizmete yönelik taleplerde; Hastalar ve hasta refakatçileri tarafından belirtilen yazılı ve sözlü istekler, Hizmetin gerçekleştirilmesi için gereklilikler, Yasal ve düzenleyici gereklilikler, Hastanenin belirleyeceği ek gereklilikler gözönünde bulundurulur. 30

31 HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME Hizmete Đlişkin Şartların Gözden Geçirilmesi Hastanemiz, hasta ve yakınlarına onayın verilmesinden önce Poliklinik Đşlemleri Prosedürü ve Yataklı Servis Prosedüründe açıklandığı gibi hizmet ile ilgili istekleri gözden geçirir. Hasta ve yakınlarının hizmete ilişkin şartlarındaki değişiklikler yine aynı prosedürlerde açıklandığı gibi değerlendirilir ve yerine getirilir. Tüm kayıtlar, Kayıtların Kontrolü Prosedürüne uygun olarak muhafaza edilir Müşteri ile Đletişimin Sağlanması Hastanemiz çalışanları, hasta ve yakınları ile iletişimini; Acil Servis Đşlemleri Prosedürü, Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü ve Poliklinik Đşlemleri Prosedürüne uygun olarak yönetir ve uygular. Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Ölçümü Prosedürüne uygun olarak müşteri şikâyetleri alınarak değerlendirilir. Gerekli durumlarda ilgili bölüm sorumlusundan düzeltici faaliyet talebinde bulunur. Halkla Đlişkiler Prosedürü ne uygun olarak hastane içi ve dışı müşterilerle iletişim sağlanır. Yine aynı prosedüre göre hastane içi faaliyetlerin hastane dışına duyurulması gerçekleştirilir. Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Ölçümü Prosedürü Ameliyathane Đşleyiş Prosedürü Radyoloji Đşlemleri Prosedürü Nükleer Tıp Çalışma Prosedürü Laboratuar Đşleyiş Prosedürü Acil Servis Đşlemleri Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Prosedürü Yataklı Servisler Đşleyiş Prosedürü Kayıtların Kontrolü Prosedürü Halkla Đlişkiler Prosedürü 31

32 Rapor Đşleri Çalışma Prosedürü Puva Ünitesi Çalışma Prosedürü Periton Diyalizi Ünitesi Çalışma Prosedürü Nöroloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü Neonatoloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü (Yeni Doğan) 7.3.Tasarım ve Geliştirme Hastanemizde gerçekleştirilen faaliyetlerle ilgili tasarım gerektirecek herhangi bir uygulama bulunmamaktadır. Geliştirme faaliyetleri hastanemizin de bağlı olduğu tıp fakültesinin faaliyet alanında yer aldığından bu madde kalite yönetim sisteminde hariç tutulmuştur. 7.4.Satın Alma Satın Alma Süreci Verdiğimiz hizmetlerin şartlara uygunluğunu etkileyen işlerin yürütülmesinde kullanılan ürünlerin ve hizmetlerin satın alınması işlemleri Bütçe Plan Prosedürü, Satın Alma Prosedürü nde tanımlanmıştır. Hastanemiz, malzeme tedarik edebilme kabiliyetini esas alarak, tedarikçilerini Bütçe Plan Prosedürü ve Satın Alma Prosedürüne göre değerlendirir ve seçer. Seçim, değerlendirme ve tekrar değerlendirme kriterlerini de bu prosedürde açıklandığı gibi yürütür. Değerlendirme sonuçlarına ve bu değerlendirmeler sonucunda gerekli faaliyetlere ilişkin kayıtlar muhafaza edilir Satın Alma Bilgileri Hastanemiz, gerekli satın alma bilgilerini Bütçe Plan Prosedürü ve Satın Alma Prosedüründe tanımladığı şekilde belirler Satın Alınan Ürünün Doğrulanması Satın alınan ürünün doğrulanması, Taşınır Mal Đşlemleri Đşleyiş Prosedüründe açıklandığı gibi yerine getirilir. Đlgili kontroller sonucu uygunsuzluk tespit edildiğinde Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Prosedürü ne göre işlemler yapılır. 32

33 Satın alma ile ilgili bütün kayıtlar Taşınır Mal Đşlemleri Đşleyiş Prosedürü nde tanımlandığı şekilde tutulur. Bütçe Plan Prosedürü Satın Alma Prosedürü Taşınır Mal Đşlemleri Prosedürü Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Prosedürü 7.5.Hizmetin Sunulması Hizmetin Kontrolü Tüm tıbbi ve teknik süreçler aşağıdaki şartlar sağlanarak yerine getirilir; Verilecek hizmetin karakteristiklerini tanımlayan bilgilerin bulundurulması, Đş talimatlarının bulundurulması, Uygun donanımların kullanımı, Gözetim ve ölçüm donanımların kullanımı ve bulundurulması, Gözetim ve ölçüm faaliyetlerinin uygulanması, Hizmet bitişi ve hizmet sonrası faaliyetlerin uygulanması. Tüm tıbbi ve destek prosedürler bu başlık altında değerlendirilmekte ve verdiğimiz hizmetlerin kontrolü bu prosedürlerde belirtilen yöntemlerle ve süreç haritalarına göre sağlanmaktadır. Yazı Đşleri Prosedürü Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü Taburcu Đşlemleri Prosedürü Sosyal Hizmetler Çalışma Prosedürü Rapor Đşleri Çalışma Prosedürü Radyoloji Đşlemleri Prosedürü Puva Ünitesi Çalışma Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Prosedürü Periton Diyalizi Ünitesi Çalışma Prosedürü Nükleer Tıp Çalışma Prosedürü Nöroloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü Numune Alma Prosedürü 33

34 Neonatoloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü (Yeni Doğan) Laboratuar Đşlemleri Prosedürü Morg Hizmetleri Prosedürü Diyetisyen Çalışma Prosedürü Gıda Bürosu Çalışma Prosedürü Refakat Đşleri Prosedürü Vezne Đşlemleri Prosedürü Hasta Yatış Prosedürü Taburcu Đşlemleri Prosedürü Sevk Đşlemleri Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Süreç Haritası Yataklı Servis Đşlemleri Süreç Haritası Acil Servis Đşlemleri Süreç Haritası Hastane Hizmetleri Süreç Haritası Hizmet Süreçlerinin Geçerliliği Tüm tanı ve tedavi hizmetlerimiz özel süreçler olarak algılanmış ve Çalışanların Eğitimi Prosedürü ve Personel Đşleri Prosedürü ne uygun olarak bu süreçleri gerçekleştirecek olan personelin yeterliliği belirlenmiştir. Yıl içinde Çalışanların Eğitimi Prosedürüne uygun olarak gerçekleştirilen eğitimlerle personelin yeterliliğinin devamlılığı sağlanmakta ve izlenmektedir. Enfeksiyon Komitesi Çalışma Prosedürü Sterilizasyon Đşlemleri Prosedürü Çalışanların Eğitimi Prosedürü Personel Đşleri Prosedürü 34

35 HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME Tanımlama ve Đzlenebilirlik Hastanemiz, hizmetin gerçekleştirilme aşamalarında verdiği hizmetler, hizmeti verenler ve hastalar ile ilgili bilgileri Acil Servis Đşlemleri Prosedürü, Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü, Poliklinik Đşlemleri Prosedürü ve Arşiv Hizmetleri Prosedüründe belirtildiği şekilde sürekli izlenebilir kılar. Tanımlama ve izlenebilirliğin temel noktasını hastane otomasyon sistemi oluşturur. Acil Servis Đşlemleri Prosedürü Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Prosedürü Arşiv Hizmetleri Prosedürü 35

36 HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME Hasta ve Yakınlarına Ait Değerler (Mülkiyetler) Hastaneye gelen hastalar veya refakatçilerin beraberinde getirdikleri ve hizmetlerimizde kullanılacak olan girdiler; Analiz raporları, Röntgen, ultrason sonuçları gibi görüntüleme işlemleri sonuçları, Đlaçlar, Yardımcı malzemeler Özel eşyalar olarak sınıflandırılmıştır. Hekim ve hemşireler, bu girdilerin hizmetlerimizde kullanılıp kullanılmayacağına karar verirler. Bu çalışmaların kontrolü Acil Servis Đşlemleri Prosedürü, Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü, Poliklinik Đşlemleri Prosedürü, Ameliyathane Đşleyiş Prosedürü, Radyoloji Đşlemleri Prosedürü, Laboratuar Đşleyiş Prosedürü, Ambulans Hizmetleri Prosedürü, Numune Dış Sevk Prosedürü ile sağlanmıştır. Müşteri mülkiyeti kapsamında değerlendirilen varlıkların zarar görmesi durumunda durum rapor edilerek yazlı olarak müşteriye bildirilmektedir. Oluşturulan kayıtlar maddesi uyarınca korunmaktadır. Acil Servis Đşlemleri Prosedürü Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü Poliklinik Đşlemleri Prosedürü Ameliyathane Đşleyiş Prosedürü Radyoloji Đşlemleri Prosedürü Laboratuar Đşleyiş Prosedürü Ambulans Hizmetleri Prosedürü Numune Dış Sevk Prosedürü HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME 36

37 7.5.5.Ürünün Korunması Tıbbi Malzemeler (Đlaçlar, sarf malzemeleri vb.) Bu başlık altında korunması gerekli malzemeler ilgili prosedürlerde (Ürünlerin Korunması Prosedürü, Eczane Đşleyiş Prosedürü, Satın Alma Prosedürü, Bütçe Plan Prosedürü, Taşınır Mal Đşlemleri Prosedürü, Acil Servis Đşlemleri Prosedürü, Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü) açıklanmaktadır Analiz Materyali Analiz işlemlerine tabi tutulacak olan kan, idrar gibi laboratuar analizi yapılacak numunelerin korunma, saklanma ve taşınma koşulları Laboratuar Đşleyiş Prosedüründe anlatılmaktadır. Ürünlerin Korunması Prosedürü Eczane Đşleyiş Prosedürü Satın Alma Prosedürü Bütçe-Plan Prosedürü Taşınır Mal Đşlemleri Prosedürü Acil Servis Đşlemleri Prosedürü Yataklı Servisler Çalışma Prosedürü Laboratuar Đşleyiş Prosedürü 37

38 HĐZMET GERÇEKLEŞTĐRME 7.6.Đzleme Ve Ölçme Donanımının Kontrolü Hastanemizde izleme ve ölçme donanımlarının kontrolü amacıyla Kalibrasyon Đşlemleri Süreç Haritası oluşturulmuş ve uygulanmaktadır. Kalibrasyon ölçümlerinin mümkün olmadığı komplike donanımlarda performans kontrolleri yapılmaktadır. Kalibrasyon Đşlemleri Süreç Haritası 38

39 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME 8.ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME 8.1.Genel Kuruluşumuz, hizmet şartlarına uygunluğunu ve kalite yönetim sistemimizin uygunluğunu ve etkinliğini izlemek, ölçmek ve iyileştirmek amacıyla aşağıda belirtildiği gibi uygulamaları gerçekleştirmiştir. Satın alınan ürünün doğrulanması, Hizmetlerin kontrolü, Đç tetkikler, Hasta ve çalışan anketleri, veri analizleri ve düzeltici/önleyici faaliyetler. 8.2.Ölçme ve Đzleme Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Kalite yönetim sistemi performansının ölçmelerinden biri olarak kuruluşumuz, hasta taleplerini ne dereceye kadar yerine getirdiğinin bir göstergesi olarak, hakkındaki hasta ve yakınlarının algılamasını izlemektedir. Uygulamalar Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Ölçümü Prosedüründe açıklandığı gibidir. Hasta ve yakınlarının algılamasına ait veriler, Yöntemin Gözden Geçirmesi Toplantılarında değerlendirilir. Hasta ve Çalışan Memnuniyeti Ölçümü Prosedürü Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü 39

40 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME Đç Tetkik Kalite yönetim sistemimizin planlanmış düzenlemelere ve ISO 9001 Standardına uygunluğunun ve etkinliğinin periyodik olarak doğrulanması, uygunsuzluklar için düzeltici faaliyetlerin belirlenmesi ve iyileştirme alanlarının tespit edilmesi amacıyla Đç Tetkik Prosedürü hazırlanmış ve uygulanmaktadır. Đlgili prosedür, sorumlulukları, tetkiklerin planlanması ve yerine getirilme gerekliliklerini, ve sonuçlarının raporlanmasını ve kayıtların muhafaza edilmesi konularını tarif eder. Kalite Yönetim Görevlisi tarafından yılda iki kez yapılmak üzere iç tetkik planı hazırlanır.ve yıl içerisinde tetkikler gerçekleştirilir. Tetkiklerde tespit edilen uygunsuzluklar ile ilgili faaliyetler ve uygunsuzlukların kapatılmasına ilişkin esaslar Düzeltici Faaliyet Prosedüründe açıklanmıştır. Đç Tetkik Prosedürü Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü Düzeltici Faaliyet Prosedürü 40

41 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME Süreçlerin Đzlenmesi ve Ölçülmesi Bu başlık altında, tedavi uygulamalarının hasta üzerindeki etkilerini ve hastalığın seyrini incelemek üzere yapılan muayene ve kontroller ve laboratuar kontrolleri anlaşılmaktadır. Yapılacak incelemelerin türü, sıklığı ve kabul kriterleri hastadan hastaya değişebilmektedir. Ayrıca hastanemizde hizmet sunulan tüm süreçlerin belirlenmiş performans kriterleri bulunmaktadır. Bu performans kriterleri; yılda 1 kez, gerçekleştirip, gerçekleştirmediklerini kontrol etmek amacıyla gözden geçirilirler. Bu işlemler, Süreçlerin Đzlenmesi ve Ölçülmesi Prosedürü nde detaylı olarak belirtilmiştir. lar Genel Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü Neonataloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Dahiliye Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Nöroloji Yoğun Bakım Servisi Çalışma Prosedürü, Ameliyathane Đşleyiş Prosedürü, Radyoloji Đşlemleri Prosedürü, Nükleer Tıp Çalışma Prosedürü, Laboratuar Đşleyiş Prosedürü, Acil Servis Đşlemleri Prosedürü, Poliklinik Đşlemleri Prosedürü, Yataklı Servisler Đşleyiş Prosedürü, Puva Ünitesi Çalışma Prosedürü, Periton Diyalizi Ünitesi Çalışma Prosedürü Hemodializ Ünitesi Çalışma Prosedürü Endoskopi Ünitesi Çalışma Prosedürü FTR Ünitesi Çalışma Prosedürü SFT Ünitesi Çalışma Prosedürü Süreçlerin Đzlenmesi ve Ölçülmesi Prosedürü 41

42 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME Hizmetin Đzlenmesi ve Ölçülmesi Tüm tıbbi prosedürlerde anlatılan kontroller, hizmetimiz olarak kabul ettiğimiz tanı, teşhis ve tedavi işlemlerinin kontrolleridir. Tıbbi prosedürlerde anlatıldığı gibi, gerek hekimler tarafından yapılan günlük vizit işlemleri ve hemşireler tarafından gerçekleştirilen rutin kontroller, tedavi veya operasyonların hastadaki gelişimleri takip etmek üzere gerçekleştirilir. Uygulanan tanı, teşhis ve tedavi işlemleri sonucunda söz konusu hastalık ile ilgili gerekli analiz ve incelemeler hekimler tarafından yapılarak veya yaptırılarak tedavi süreci sona erdirilir. Kabul kriterlerine uygunluğunun delili kabul edilen kalite kayıtları oluşturularak muhafaza edilmektedir Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Uygun olmayan ürün/hizmet tanımlanması ve kontrolüne ilişkin esaslar Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Prosedüründe açıklanmıştır. Prosedür, ilgili sorumluluk ve yetkileri ve uygun olmayan ürünün değerlendirilmesine ilişkin esasları açıklar. Gerekli faaliyetlerin yerine getirildiğine ilişkin kayıtların tutulması ve muhafaza edilmesi prosedürde açıklanmıştır. Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Prosedürü 42

43 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME 8.4.Veri Analizi Kurumumuzda, kalite yönetim sisteminin uygunluğunu ve etkinliğini göstermek ve sürekli iyileştirme için Veri Analizi Prosedürü hazırlanmıştır ve uygulanmaktadır. Hangi verilerin kullanılarak veri analizi uygulanacağı ilgili prosedürde tariflenmiştir. Genellikle hedef konulan alanlarda veri analizleri gerçekleştirilir. Verilerin toplanma şekli, işlenme şekli ve sonuçların yorumlanarak gerekli tedbirlerin alınması ilgili prosedürde tariflenmiştir. Veri analizi çalışmaları 4 başlık altında yürütülür; Hasta ve yakınlarının memnuniyeti, Tedarikçilerin performansı, Hizmet uygunlukları ve uygunsuzlukları, Süreç performansları. Veri Analizi Prosedürü Đstatistik Birimi Çalışma Prosedürü 43

44 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME 8.5.Đyileştirme Sürekli Đyileştirme Şartların yerine getirilmesi yeteneğini artırmak için tekrar edilen faaliyet olarak tanımlanan sürekli iyileştirme anlamında hastane kalite yönetim sisteminin etkinliğini sürekli iyileştirme çabasındadır. Bu amaçla; kalite politikası ve hedefler oluşturulmuştur, tetkikler yürütülmektedir, veri analizi uygulamaları yapılmaktadır, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetler ve yönetimin gözden geçirmesi çalışmaları yürütülmektedir. Kuruluşumuzdaki sürekli iyileştirme çalışmaları Sürekli Đyileştirme Süreç Haritası ne göre yürütülmektedir Sürekli Đyileştirme Süreç Haritası Düzeltici Faaliyetler Kalite yönetim sisteminde, mevcut uygunsuzlukların sebeplerinin ortadan kaldırılması amacıyla düzeltici faaliyetlerin planlanması, uygulanması, sonuçların izlenmesi ve tekrarlarının önlenmesi için esasların belirlenmesi amacıyla Düzeltici Faaliyetler Prosedürü uygulanmaktadır. Düzeltici Faaliyetlerin hangi durumlarda kimler tarafından kimlere açılacağı ilgili prosedürde anlatılmaktadır. Bu konular şu ana başlıklar altında toplanmıştır; Malzemelerle (ilaçlar, sarf malzemeleri vb.) ilgili uygunsuzluklar, Tedavi aşamasında saptanan uygunsuzluklar, Analizlerle ilgili uygunsuzluklar, Tanı ile ilgili saptanan uygunsuzluklar, Hasta ve yakınlarının şikayetleri ve iç ve dış tetkikler, Veri analizleri sonuçları ve yönetimin gözden geçirmesi toplantısı. Düzeltici Faaliyetler Prosedürü 44

45 ÖLÇME ANALĐZ ĐYĐLEŞTĐRME Önleyici Faaliyetler Kalite Sistemi ile ilgili olarak olası uygunsuzlukların önlenmesi amacıyla önleyici faaliyetler tüm çalışanlar tarafından önerilebilir ve uygulanabilir. Uygulama şu aşamalarda gerçekleştirilir. Potansiyel uygunsuzlukların ve sebeplerinin belirlenmesi, Uygunsuzluğun oluşmasını önleyecek ihtiyaç duyulan faaliyetin değerlendirilmesi, Faaliyetin belirlenmesi ve yerine getirilmesi, Sonuçlarla ilgili kayıtlar, Önleyici faaliyetlerin gözden geçirilmesi. Bu konu ile ilgili uygulamalar Önleyici Faaliyet Prosedüründe anlatılmaktadır. Önleyici Faaliyet Prosedürü 45