Transkript

1 Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: Derleme Anjiogenezis Þeref Olgar 1, Sevgi Yetgin 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi 1 Pediatri Yardýmcý Doçenti, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi 2 Pediatri Profesörü SUMMARY: Olgay S, Yetgin S. (Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Angiogenesis. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: Angiogenesis is a complex biologic process that occurs normally in development and in turnover and remodeling of mature vascular networks. Pathological angiogenesis and neovascularization occur in association with tumor growth and metastasis, developmental disorders, and ischemic diseases. The role of angiogenesis in hematological diseases remains unknown. We evaluated angiogenesis and antiangiogenic therapy in hematologic diseases. Key words: angiogenesis, hematologic diseases, vascular endothelial growth factor, antiangiogenic therapy. ÖZET: Anjiogenezis normalde matür damar aðýnýn geliþim ve deðiþiminde görülen kompleks biyolojik bir olaydýr. Patolojik anjiogenezis ve yeni damar oluþumu; tümör büyüme ve metastazýnda, geliþimsel hastalýklarda, iskemik hastalýklarda oluþur. Hematolojik hastalýklardaki anjiogenezisin rolü tam bilinmemektedir. Bu makalede hematolojik hastalýklarda anjiogenezis ve antianjiogenik tedavi özetlenmiþtir. Anahtar kelimeler: anjiogenezis, hematolojik hastalýklar, antianjiogenik tedavi. Anjiogenezis yeni kapiller damar geliþimi olup embriyonik geliþme, yara iyileþmesi ve organ hipertrofisi gibi fizyolojik olaylar döneminde görülmektedir. Ancak kontrolsüz anjiogenezis birçok patolojik durumun varlýðýnda; diyabetik retinopati, ateroskleroz, kronik enflamasyon, tümör büyümesi ve metastazýndan sorumlu tutulmaktadýr. Anjiogenezis ekstrasellüler matriks, solubl faktör ve hücreler arasýndaki etkileþim sonucu; endoteliyal hücrelerin differansasyonu, migrasyonu ve proliferasyonu ile seyreden kompleks bir iþlemdir 1. Anjiogenesis birçok neoplastik ve non-neoplastik hastalýðýn ilerlemesinden ve etiyopatogenezinden; özellikle solid tümörlerin büyüme ve metastaz yapmasýndan sorumlu tutulmaktadýr. Tümörde hipervaskülarizasyonun baþlangýçtaki bir enflamatuvar olaya cevap veya tümörün nekrotik ürünlerine baðlý olabileceði ileri sürülmüþtür 2. Çoðu insan tümörü baþlangýçta aylarca, hatta yýllarca vaskülarizasyonsuzdur. Fakat sonra vaskülarize olur ve hücre alt gruplarý anjiogenetik fenotipi baþlatýr. Prevasküler dönemde tümör iyi perfüze olur, nadiren 2-3 mm 3 ten büyük ve milyon veya daha fazla hücre içerir. Prevasküler dönemde veya mikrometastaz döneminde hücreler hýzla çoðalýr, geniþler, vaskülarize olur; yeni damar oluþumu yeterli olmazsa hücreler nekroza uðrar 2. Anjiogenesisi düzenleyen pozitif ve negatif regülatörlerin varlýðýdýr. Tümör hücreleri bir veya daha çok pozitif regülatörle uyarýldýðýnda anjiogenik protein ekstravasküler matrikse geçer ve anjiogenesisi baþlatýr. Kanserli hastalarýn biyopsi örneklerinde anjiogenesisi saptanmasý metastaz veya rekürens tahminini saðlar 2. Hematolojik malignensilerde de anjiogenesisin prognostik rolü vardýr. Kemik iliðinin lenfoid dokuya benzediði kabul edilmektedir. Lenf nodu, karaciðer, dalak ve lenfohematopoetik doku büyümesi ve fonksiyonu intravasküler yataktaki dolaþýma baðlýdýr 3. Hemopoiezis, vaskülogenezis ve anjiogenezis Vasküler ve hematopoetik doku, yolk sac kan adacýklarýndan oluþur. Dýþ tabakadaki anjioblastik form multipotent hematopoetik hücreler dokuyu sarar. Anjioblast ve multipotent hematopoetik

2 140 Olgar ve Yetgin Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 hücreler oluþur ve her ikisinde de CD34 pozitiftir. Endoteliyal hücre dizilerinde multipotent mezodermal hücrelerinin kaderini belirleyen gen tanýmlanmýþtýr 4,5. Varlýðý düþünülen vasküler endotelyal büyüme faktörleri (VEGF); VEGF (B,C,D), VEGF baðlý moleküller (plasental growth faktör (PIGF)) ve diðer büyüme faktör reseptörleri (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3) normal kan damarlarýnýn geliþmesinde önemlidir Vaskülogenesis için mezodermal prekürsörlerin anjioblastlara ve onlarýn da endotelyal hücrelere dönüþüm sýrasý gereklidir 11. Bununla vaskülogenezisin erken embriyogenezis ile sýnýrlý olduðu; eriþkinlerde olmadýðý þeklinde yorumlar yapýlmaktaydý 11,12. Ancak son çalýþmalarla vaskülogenezisin erken embriogenezisle sýnýrlý olmadýðý, bunun saðlýklý ve hasta eriþkinlerde fizyolojik ve patolojik olaylarda rolünün olabileceði vurgulanmaktadýr 13. Fizyolojik ve patolojik anjiogenezis Fare embriyolarý ile yapýlan deneyler VEGF ve bazik fibroblast büyüme faktörlerin (bfgf) vasküler geliþimin baþlamasý için esas olduðunu göstermektedir 6,10. Vasküler duvarýn þekillenmesi ve yayýlýmý tirozin kinaz reseptörleri (tie 1 ve tie-2) tarafýndan da kontrol edilmektedir 8. Diðer çalýþýlan faktörler ise VEGF ile tie 2 e baðlý angiopoetin-1 ve 2 dir. VEGF ile angiopoetin-2 anjiogenesise yol açarken angiopoetin-2 nin ortamdan çekilmesi kapiller regresyona yola açmaktadýr 14. Angiopoetin-1 esas olarak olgun damar idamesinden sorumludur. Angiopoetin 1 veya tie-2 deki mutasyonlar yetersiz damar duvar ve anormal kalp geliþimine sahip embriyo oluþumuna yol açabilirler 11,12,15. Spesifik tie-2 mutasyonun düz kas eksikliði ve mikroanevrizma ile birlikteliði gösterilmiþtir 16. Normal koþullarda anjiogenezis endotel hücrelerinin proliferasyonu ve aktivasyonunu saðlayan faktörler ile, buna karþý gelen anti-anjiogenik faktörler arasýnda oluþan bir denge ile gerçekleþir. Fizyolojik neovaskülarizasyon kendi kendini sýnýrlayan bir olay olmasýna raðmen patolojik anjiogenezis uzun dönem devam eder. Bu durum romatoid artrit (RA), psöriazis, retinopati gibi farklý hastalýklarda görülmektedir 2. Akut promiyelositer lösemi (APL) hastalarýnda yapýlan in vitro çalýþmalarda VEGF nin GM-CSF yi (granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör) stimüle ettiði, M-CSF (makrofaj CSF), G-CSF (granülosit-csf), interlökin-6 (IL-6), stem cell faktör üretimine neden olduðu umbilikal ven endotelyal hücrelerinde gösterilmiþtir. Bütün bu sitokinlerin lösemik hücreler için çoðalmayý uyarýcý potansiyeli olduðu sanýlmaktadýr. VEGF, lokal hipoksi, tümör basýsý ve iskemiye baðlý olarak da oluþur. Ýskemik kalp hastalýklarýnda da ayný etki ile kolleteraller oluþtuðu gösterilmiþtir. Aterosklerotik plaka ve lokal hipoksiye baðlý aþýrý VEGF üretimi plak rüptürü ve plak büyümesine yol açtýðý belirtilmektedir 17. Romatoid artritte aþýrý anjiogenik faktör üretimi, makrofaj, immün hücre ve pannüs oluþumuna baðlanmýþtýr. Psöriazisli hastalarda hipervasküler deri lezyonlarý IL-8 polipeptiddeki artýþ ve trombospondinin (TSP) az salýmýna baðlanmýþtýr. Ayrýca araþtýrmalarda TSP-2 nin de kutanöz enflamasyon, geç tip hipersensitivite reksiyonlarý kontrolünde rol aldýðý gösterilmiþtir. TSP-2 nin enflame derideki dermal fibroblast ve mikrodamarlar tarafýndan kontrol edildiði sanýlmaktadýr. TSP-2 yokluðunda; anjiogeneziste artma, ödem ve enflamatuvar cevabýn arttýðý gösterilmiþtir 18. Hayvan ve insan peptik ülserlerinde ülser yataðýnda mikrodamar eksikliði ve insan gastrik ülserinde bfgf düzeyinin normal mukozadan 23 kat az olduðu gösterilmiþtir. Hayvan çalýþmasýnda ise oral asit rezistan FGF verildiðinde ülser yataðýndaki anjiogenezisi arttýrýp ülser iyileþmesini indüklediði gösterilmiþtir 2. Ovülasyon, uterusun menstrual siklusu, plasentanýn oluþumu fizyolojik anjiogenezise baðlýdýr. Endojen anjiogenik stimulatör veya inhibitör disfonksiyonunda kadýnlarda uzamýþ menstrüel kanama ve infertilite gözlendiði belirtilmektedir 2. Geliþimsel anjiogenezis bozukluklardan bazýlarý; barsak atrezisi, vasküler malformasyon, hemanjioma ve tek taraflý fasial atrofidir. Preeklampsi hastalarýnda VEGF nin hipoksiye baðlý artýþý bulunmuþ ve bu artýþýn hastalýðýn ciddiyetini yansýttýðý gösterilmiþtir 19. Ayrýca anjiogenik geliþme bozukluðunun ultrasonografi ile deðerlendirilebileceði ve gelecekte magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile daha fazla bilgi verilebileceði belirtilmiþtir. Ýnsanlardaki anjiogenezisin proanjiogenik ve antianjiogenik faktörlerin daðýlýmýna baðlý geliþtiðine inanýlmaktadýr 2, Tablo I de þüphelenilen proanjiogenik ve antianjiogenik faktörler gösterilmiþtir. Anjiogenezis, integrin ve apopitosis Anjiogeneziste adezyon moleküllerinin büyük rolü olduðu bilinmektedir. Yeni kapiller oluþumu

3 Cilt 46 Sayý 2 Anjiogenezis 141 Tablo I. Þüphelenilen proanjiogenik ve antianjiogenik faktörler Proanjiogenik faktörler VEGF (vasküler endotelyal büyüme) VEGF-B VEGF-C VEGF-D Asidik ve bazik FGF (fibroblast büyüme faktörü) Angiogenin Angiopoetin-1 "Transforming growth" faktörleri (TGF-a,TGF-b) Tümör nekrozis faktör (TNF-a) Trombosit kaynaklý büyüme faktörleri (PDGF) Trombosit kaynaklý endotelyal hücre büyüme faktörleri HIF-1 (Hypoxia-inducible factor-1) Bradikinin ve türevleri Ýnterlökin-2 Ýnterlökin-6 Ýnterlökin-8 G-CSF (granülosit koloni stimülan faktör) GM-CSF (granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör) EGF (Epidermal büyüme faktörü) IGF-1 (Ýnsulin-like growth faktör) Hepatosit büyüme faktörü Plasental büyüme faktörü Vitaxin avb3 12-lipoksijenaz (12-LOX) Antianjiogenik faktörler Endostatin, vazostatin Angiostatin g-ve a interferon Thrombospondin (TSP) Fibronektin Trombosit faktör 4 fragment Epidermal büyüme faktörü fragmenti Doku metalloproteinaz inhibitörleri Retinoik asit Talidomid Ýnterlökin-1 Ýnterlökin-12 Anti-VEGF Toremifene sitrat NM-3 TNP-470 Kortikosteroidler Tip-1 kollojen peptidleri Anjiostatin plazminojen fragmenti Prolaktin XVIII-kollojen fragmenti bhpp (N-benzyl-N-hydroxy-5-phenylpentamidine) Anti-vitaxin, Anti-aVb3 Arsenik trioksit sýrasýnda "growth" faktör reseptörleri ve integrinlerin oluþturduðu sinyaller endoteliyal hücre proliferasyon ve invazyonunu koordine etmektedir. Farklý araþtýrmacýlar tarafýndan artmýþ anjiogenezisin kontrolünde "growth" faktörleri, onlarýn reseptörleri ve integrinler konusunda farklý görüþler ileri sürülmüþtür. Angiogenezisi belirleyen önemli integrinlerden biri avb3 ve avb5 integrindir 27,28. Bir çalýþmada anti-avb3 kullanýmý tümör büyümesini sýnýrlandýrdýðý gösterilmiþtir. Ayný araþtýrmacýlar bfgf ile anti-avb3 integrin kombinasyonu ile korneal anjiogenezis geliþimini inhibe etmiþtir 29. Birçok deneysel çalýþmada korneanýn TNF-a ve anti-avb3 ve anti-avb5 inkübasyonu ile anjiogenezisin inhibe olduðu gözlenmiþ, bfgf ve TNF-a nýn avb3 ve avb5 integrin yoluyla aktive olduðu yorumu yapýlmýþtýr 2. Ayrýca avb3 ve avb5 integrinlerin p53 tümör süpressör gen aktivitesini süprese ederek endotelyal hücre koruyucu sinyallerle anti-avb3, TNF ve interferon kokteyl kullanýmý ile malign melanoma hücrelerinde hücre ölümüne ve anjiogenezisin bozulmasýna yol açtýðý gösterilmiþtir 30,31. Bu da bu iki sitokinin malign melanomadaki anjiogenezis kontrolündeki rolünü vurgulamakta ancak nasýl yaptýðý bilinmemektedir. Anjiogenezis ve lenfanjiogenezis Çeþitli VEGF lerinin hem vasküler ve hem de lenfatik endotelyal reseptör üzerine etkisi bilinmesine raðmen tümörlerin lenfatik proliferasyonunda da bir eksiklik vardýr. Bu durum birkaç þekilde açýklanmaktadýr: 1. Lenfatikler VEGF reseptörlerine sahip deðildir. Ancak VEGF-3 ün keþfedilmesi ile yapýlan çalýþmalar (VEGF-C ve VEGF-D ile aktive edilmiþ spesifik lenfatik endoteliyal reseptör) bunu desteklememektedir 9,32, VEGF-C ve VEGF-D lenfoendoteliyal kemotaktik faktör üretiminden çok lenfatik invazyon ve tümör metastazýna yol açmaktadýr. Ýnsan lenfoma hücrelerindeki VEGF-C ve VEGF-D nin gösterilmesi bunu desteklemektedir Ýnsan tümörlerindeki lenfatik duraklama yüksek intersitisiyel tümör basýsýna baðlý olabilir ve bu da intratümoral lenfatik týkanmaya yol açmaktadýr. Ayrýca teknik olarak gösterilememiþ olabilir. Son yýllardaki VEGFR-3 spesifik prob çalýþmalarý insan tümöründeki lenfoanjiogenezis konusunda daha çok bilgi verici olarak gözükmektedir 34.

4 142 Olgar ve Yetgin Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 Farklý tümörlerdeki neovaskülarizasyon ve neolenfoanjiogenezis karþýlaþtýrmasý ilginç olacaktýr. Hematolojik malign hastalýklarda anjiogenezis Kemik iliði kan akýmý artýþý kemik iliðindeki anjiogenesis artýþý ile birliktedir. Solid tümörlerdeki gibi lösemi patogenezinde de anjiogenezisin önemli olduðu vurgulanmaktadýr 17. Lökosit sayýsý yüksek akut miyeloblastik lösemili (AML) hastalarda VEGF artýþýnýn prognostik gösterge olduðu, lökosit sayýsý yüksek hastalarda remisyon hýzý ile negatif korelasyon olduðu gösterilmiþtir 35. Lenfohemopoetik tümörlerde artmýþ anjiogenezisin, hematolojik hücrelerden VEGF, bfgf salýnýmýna ve üretimine baðlý olduðu yorumu yapýlmaktadýr. Bu hücreler; CD34 hücre, monosit, T-cell, polimorfonükleer lökosit, trombosit ve megakaryositlerdir Yüksek trombosit sayýsý ile serum VEGF ve bfgf düzeyi 58 kanser hastasýnda kýyaslandýðýnda yüksek trombosit veya lökositle bfgf arasýnda iliþki kurulmamasýna raðmen VEGF ile PLT yüksekliði arasýnda iliþki görülmüþtür 41. Eriþkin 20 AML hastasý ve 20 kontrol hastasýnda endotelyal hücre göstergeleri (ULEX-E ve VWF) ile yapýlan çalýþmalarda anjiogenezisin AML patogenezinde rol oynadýðý, anjiogenezis inhibisyonunun AML tedavisinde yeni streteji olmasý gerektiði vurgulanmýþtýr 42. Farklý bir çalýþmada ise 62 AML hastasý normal kontrol hastalarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda; "microvascular density" (MVD) yüksek bulunmuþtur. Ýndüksiyon tedavisinin 16. gününde MVD nin %60 azalmýþ olduðu, tam remisyonda ise MVD nin kontrole benzer oranda olduðu görülmüþtür. Ayrýca hastalarýn %75 inde MVD nin kontrol hastalarýnýn iki-üç katý yüksek olduðu görülmüþ, MVD nin AML hastalarýnýn klinik izlemlerinde kullanýlabileceði belirtilmiþtir 43. Akut promiyelositer lösemi (APL) hastalarýnýn kemik iliði aspirasyonunda anormal promiyelosit proliferasyonu ve artmýþ anjiogenezis artýþý VEGF artýþý ile gösterilmiþtir. All-trans retinoik asid (ATRA) tedavisinin bu hastalarda VEGF üretimini inhibe ettiði ve MVD yi düþürdüðü gösterilmiþtir. Ayrýca APL hastalarýnda görülen koagülasyon anormalliklerinin önemli bir nedenin doku faktörü (tissue factor) olduðu, VEGF nin doku faktör ekspresyonunu artýrarak kanama diyatezine neden olabileceði vurgulanmaktadýr. ATRA tedavisi ile APL hastalarýnda remisyon hýzýnýn yüksek olmasý nedeni ile ATRA nýn antianjiogenik faktör olduðu sanýlmaktadýr 17. Birçok araþtýrmacý neovaskülarisyonun eriþkin ve çocuk akut lenfoblastik lösemi, kronik miyelositer lösemi (KML), miyelodisplastik sendrom (MDS), lenfoma, miyeloma, kronik lenfositer lösemideki (KLL) rolünü farklý yöntem ve farklý endoteliyal göstergeler kullanýlarak araþtýrmýþlardýr. Yeni taný konmuþ 40 ALL li çocuk hastasý kemik iliði biyopsisinden yapýlan çalýþmada ALL hastalarýnda kontrole göre belirgin olarak MVD artýþý saptanmýþtýr 44. Ayrýca 22 ALL hastalýk çalýþmada üriner bfgf ölçümü hastalarýn tümünde yüksek bulunmuþtur. Fakat yeni taný konmuþ ile komplet remisyona girmiþ hastalarýn bfgf düzeyleri arasýnda istatistiksel anlamlý bir iliþki bulunmamýþ, morfolojik ve biyolojik paremetrelerden FAB sýnýflandýrmasý, immünofenotipik veriler, proliferasyon indeksi, sitogenetik gene mutasyon ve translokasyon ile artmýþ anjiogenezis karþýlaþtýrýlmamýþtýr. Ayrýca bu çalýþmada üriner bfgf ölçümü azalmýþ, tümör yükünde azalmýþ fakat yeni taný almýþ ile tam remisyona girmiþ hastalar arasýnda anlamlý farklýlýk bulunulmamýþtýr. bfgf artýþý diðer birçok patolojik durumda özellikle enfeksiyon ve hücre proliferasyonda yüksek olduðu saptanmýþtýr 37,45. Yetgin ve arkadaþlarýnýn ALL ve 10 kontrol çocuk hastada yaptýðý çalýþmada; serum VEGF düzeyi taný anýnda kontrol ve remisyon dönemindekinden düþük bulunmuþ, remisyon döneminde kontrol grubununun oranýna yükselmiþtir. bfgf oraný taný anýnda kontrol grupla ayný oranda ancak remisyonda ise düþük bulunmuþtur. Ayný çalýþmada trombosit sayýsý düþük olanlarda VEGF ve bfgf düzeyleri trombosit sayýsý yüksek olanlardan düþük bulunmuþtur. Hepatosplenomegalinin varlýðý ile de growth faktör oranlarý artmýþtýr. Aguayo ve arkadaþlarý 47 MDS, AML, ALL, KML, KLL den oluþan 82 eriþkin ve 17 kontrol hastasýnýn kemik iliði biyopsilerinden yaptýklarý çalýþmada KML ve MDS hastalarýnýn kan damar sayýsýnda anlamlý artýþ göstermelerine raðmen; AML, ALL ve KLL hastalarýnýn kemik iliði biyopsilerinde kontrole göre anlamlý deðiþiklik görmemiþlerdir. Kronik lenfositer lösemi hastalarýnýn kemik iliði aspirasyonunda yapýlan çalýþmalarda artmýþ üriner bfgf ve VEGF ile MVD arasýndaki iliþki

5 Cilt 46 Sayý 2 Anjiogenezis 143 araþtýrýldýðýnda MVD nin kontrol grubun yaklaþýk iki katý olduðu ölçülmüþtür 48. Farklý bir çalýþmada ise PCR yöntemi ile 28 AML hastanýn 20 sinde, beþ sekonder AML hastasýnýn üçünde VEGF tespit edilmiþtir 49. Aguayo ve arkadaþlarý 47 ALL, KLL, MDS hastalarýndan alýnmýþ 145 kemik iliði aspirasyonunda MVD ve 417 serum örneðinden VEGF, bfgf, TNF-alfa, hepatosit growth faktörü (HGF) çalýþtýklarýnda KLL hastalarýnýn kemik iliði aspirasyonunda vaskülaritenin MDS ve lösemilerden yüksek olduðunu göstermiþlerdir. KML hastalarýnda yüksek sayýda kan damarý ve geniþ vasküler alan bulunmuþtur. KML, KLL, KMML ve MDS de VEGF, bfgf ve HGF anlamlý olarak yüksek bulunmuþtur. Ancak HGF, TNF-alfa ve bfgf ALL hastalarýnda VEGF kadar yüksek bulunmamýþtýr. TNF-alfa AML ve MDS de önemli yüksek bulunmuþ, TGF-alfa hiçbir lösemi veya MDS de anlamlý yüksek bulunmamýþtýr. Yüksek plazma VEGF; KML de bfgf ise KLL de bulunmuþ ve sonuç olarak artmýþ vaskülaritenin MDS ve lösemili hastalarda lökemojenik rolünün olabileceði vurgulanmýþtýr 50. Ayný araþtýrmacýlar yeni taný ve tedavi almýþ beyaz küre sayýsý yüksek 99 AML hastasýnda VEGF ile WBC arasýnda, artmýþ VEGF düzeyi ile kýsa survey arasýnda iliþki kurmuþlar, AML hastalarýnda yüksek beyaz küre sayýsý ve blast sayýsý ile birlikte sellüler VEGF düzeyinin hastalýðýn gidiþi hakkýnda bilgi verici olduðu belirtilmiþtir 51. Multipl miyelomalý hastalarýn kemik iliði aspirasyonunda artmýþ anjiogenezis ile hücresel proliferasyon arasýnda pozitif korelasyon olduðu gösterilmiþ 52, ancak bunun tersine farklý bir çalýþmada multipl miyelomalý hastalarýn stem cell transplantasyonu sonrasý kapiller proliferasyonun devam ettiði, ayrýca tam remisyondaki hastalarda anjiogenezisin arttýðý gösterilmiþtir 53. Ekstramedüller lösemik tutulum ile kemik iliði aspirasyonunda anjiogenezis arasýnda korelasyon çoðu çalýþmada yoktur. Kronik miyelomonositer lösemi (KMML) ve MDS li ekstramedüller tutulumu olan 16 hastada yapýlan çalýþmada ise iki KMMLlökemia kutis ve bir KMML mesane koloroma hastasýnda kemik iliði ve doku MVD düzeyi yüksek bulunmuþ ve artmýþ anjiogenezisin ekstramedüller lösemik depozit oluþumunda önemli rol oynadýðýný vurgulanmýþtýr. Ancak çalýþmadaki hasta sayýsý analiz için yetersiz bulunmuþtur 54. Eriþkin 60 T cell lösemili hasta ve 26 saðlýklý kontrol hastasýnda yapýlan çalýþmada VEGF düzeyi ile ekstranodal tutulum arasýndaki iliþki incelendiðinde 14 hastada deri tutulumu, bir hastada santral sinir sistemi tutulumu, bir hastada kemik, bir hastada asit, bir hastada plevral effüzyon, bir hastada splenik tutulum ve bir hastada multipl organ tutulumu saptanmýþtýr 55. Ayrýca KMML li hastalarda kemik iliði aspirasyonunda anjiogenik hot-spots ile ekstramedüller lösemik infiltrasyon arasýnda pozitif korelasyon bulunmuþtur 56. Miyelofibrozis ile miyeloid metapilazili (MMM) 114 hasta, 44 Kemik iliði hastalýðý olmayan, 15 polistemia vera ve 17 normal kiþiden araþtýrma yapýldýðýnda; vizual görüntüleme ile; MMM hastalarýnýn %70 inde, polistemia veralý hastalarýn %33 ünde, idiopatik trombositopenik purpura hastalarýnýn %12 ve normal hastalarýn %0 ýnda grade-3 veya 4 anjiogenezisin olduðu saptanmýþtýr. Ayrýca multivaryans analizlerinde; MMM de artmýþ anjiogenezisin dalak büyüklüðü ve toplam hayatta kalým ile iliþkili olduðu saptanmýþtýr 57. Lenfomalý vakalardaki anjiogenezis ile ilgili birçok çalýþma vardýr. Yüksek grade Hodgin-dýþý lenfoma (NHL) hastalarýnda ve ilerleyici mikozis fungoideste lenf nodu ve deri biyopsilerinde artmýþ kapiller proliferasyon gösterilmiþtir 58,59. Son çalýþmalarda ise bfgf ve VEGF konsantrasyonlarý ile yüksek grade NHL hastalarýnda pozitif korelasyon bulunulmuþtur. Ýleri grade NHL 160 hastanýn lenf nodu biyopsileri ile tedavi öncesi yüksek serum bfgf düzeyi, large diffüz ve immünoblastik lenfomada kötü prognoz ile iliþki kurulmuþtur. Multivariant çalýþmalarda yüksek serum bfgf düzeyinin ekstranodal tutulumu olan NHL hastalarýnýn seyri sýrasýnda LDH dan daha bilgi verici prognostik gösterge olduðu gösterilmiþtir 60. Lenfoma uluslararasý prognostik kriterlerle serum bfgf bakýlarak yapýlan çalýþmada ileri grade NHL hastalarýnda yüksek bfgf düzeyi (>5.5 pg/ml) bulunmuþ ve kötü prognozu gösterdiði yorumu yapýlmýþtýr 60. Benzer iliþki serum VEGF ile NHL ile de gösterilmiþtir 61. Gerçekten de bfgf düzeyi ekstranodal tümörü olan hastalarda LDH dan daha fazla bilgi vermiþtir. Benzer olarak çok farklý meme kanseri çalýþmasýnda MVD nin lenf nodu metastazý olmayan hastalarda tümör büyüklüðü, tümör grade, östrojen reseptör pozitifliði veya diðer prognostik göstergelerden daha iyi bir metastaz göstergesi olduðu gösterilmiþtir 62. Anti-anjiogenik tedavi Hemanjiomalar yenidoðan döneminde 100 bebekten birinde görülür ve bu hastalarýn beþte biri 1000 gr ýn altýndaki bebeklerdir. Bu tümörler hýzla ilk

6 144 Olgar ve Yetgin Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran 2003 bir yýl içinde büyür (proliferatif dönem) sonraki beþ yýl içinde regrese olur (involüsyon dönemi) ve 5-10 yaþlarý arasýnda çoðunlukla kaybolur. Çoðu için tedaviye ihtiyaç yoktur. Seyrek olarak hemanjiom tedavi ile akselere döneme girer ve büyür. Kortikosteroid tedavisinin yetersizliðinde hayat kurtarýcý olan radyoterapi, siklofosfamid tedavisi ve embolizasyondur 63. Çoðu doðal ve sentetik inhibitörle faz-1 ve faz- 2 çalýþmasý devam etmektedir. Bunlar doku metalloproteinaz inhibitörleri (TIMP-1 ve 2), anti- VEGF, trombosit derived inhibitör faktör, interferon-alfa, IL-1, IL-12, TNF-alfa, retinoik asid, talidomid, integrin antagonisti (vitaxin-avb3) endostatin ve angiostatindir. Preklinik ve hayvan çalýþmalarýnda anjiogenezis inhibitörlerinin yeni kan damarý oluþumunu bloke etmeleri veya tümör hücre tahribi ile etkilerinden þüphelenilmektedir. Ancak bu tedavi yaklaþýmlarýnýn daha az toksik olmasý, miyelosüpresyon, saç kaybý, gastrointestinal semptomlarý ve ilaç dirençliliði yapmamasý için çalýþmalar devam etmektedir 64. Antianjiogenezis tedavisi günlük veya intermittant uzun süreli tümör kontrolünde kullanýlmaya çalýþýlmaktadýr. Tek baþýna veya sitotoksik tedavi ile beraber uygulama çalýþmalarý devam etmektedir. Sitotoksik tedavi ile bazý deneysel çalýþmalarda tam tedaviye yol açtýðý gösterilmiþtir Rekombinan human monoklonal anti-vegf antikoru farklý solid tümörlü hastalarýn tedavisinde kullanýlmýþtýr. Faz 1 çalýþmasýndan sonra 25 hastaya dört doz anti-vegf mg/kg intravenöz olarak 90 dakikada 0, 28, 35, 42. günde verildiðinde takip eden dönemde bir renal-hücreli tümörlü hastada tümör kitlesinde %39 küçülme ve tümöre baðlý kanama epizodunda azalma görülmesinin dýþýnda çok az bir objektif düzelme görülmüþtür 68. Laboratuvar çalýþmalarý sonrasý interferon-alfa 2a nýn antianjiojenik etkisi belirlendikten sonra yedi yaþýndaki bir hayatý tehdit eden pulmoner hemanjiom vakasýnda güvenle kullanýlmýþ ve baþarýlý olunmuþtur. Ayrýca geniþ doku yýkýmý yapan, hayati organlara yerleþmiþ olan 20 vakadan 18 tanesi hýzla regresyon göstermiþtir 69. Ancak bazý çocuklarda spastik dipleji tanýmlanmýþtýr. Ancak interferon alfa- 2a ile kortikosterid tedavisiyle kombinasyonunda toksik etkilerinde azalma gözlemlenmemiþtir. Ýnterferon alfa-2a nýn insan tümör hücrelerinde FGF yi süprese ettiði gösterilmiþtir 70. Preklinik çalýþmalarda deodenal ülser iyileþmesini bfgf nin yaptýðý kanýtlanmýþtýr. Faz 1 çalýþmalarýndan sonra gastrik veya deodenal ülserli tedaviye dirençli hastalarda çalýþýlabilir. Bir çalýþmada non-steroidal antienflamatuar tedaviye (NSAID) baðlý gastrik ülser oral b-fgf le düzelmiþtir. Ayrýca bfgf hemen hemen bir milyon kez histamine baðlý H 2 blokajý yapmakta ve gastrik asit düzeyini düþürmemektedir. Antiülser tedavisinden ilginç olan sucralfate endojen mukozal bfgf ý korumaktadýr 71. NM-3 ile yapýlan çalýþmalarda in vitro olarak tek baþýna endoteliyal tüp oluþumunu geliþimini engellediði ve kemoterapötik ilaçlarla kombinasyonunda antineoplastik ajanlarýn etkinliðini arttýrdýðý gösterilmiþtir 72. Celecoxib tarafýndan COX-2 inhibisyonunun bfgf-2 yi indükleyerek neovaskülarizasyonu inhibe ettiði, hayvan çalýþmasýnda ise PgE 2 ve TxB 2 yi azalttýðý gösterilmiþtir 73. Anti-VEGF ve mitomisin-c (MMC) primer gastrik tümör büyümesini ve metestazýný inhibe etmiþ, kombinasyonu tek ajan kullanýmýndan daha etkili bulunmuþtur 74. Son olarak endostatin ve angiostatin kombinasyonun fare AC Lewis tümör tedavisinden iyi sonuç alýndýðý ifade edilmiþtir 65. Ancak endostatinin insan için çalýþmalarý devam etmektedir. Amerikan Kanser Enstütüsü (NCI) iki merkezde faz-1 çalýþmasýný ilerlemiþ solid tümör; lenfoma, akciðer, prostat, kolon ve meme kanserinde izin vermiþtir 2. Hematolojik malignansilerdeki antianjiogenik tedavi kullanýmý ilginç ama tedavinin sonucunu deðerlendirmek güç bulunmuþtur. Bazý multipl miyelomalý hastalarda talidomid ile ilgili cesaret verici çalýþmalar vardýr 75. Bir çalýþmada talidomid ve alfa interferon kombinasyonunun kullanýmý ile multipl miyelomalý hastalarda maksimum cevap alýnmýþ ve toplam yaþam süresini arttýrmýþtýr 75. Ayrýca ilerlemiþ kanser vakalarýnda trombosit faktör- 4, carboxyaminotriazole, BB-94 ve BB-2516, metalloproteinaz inhibitörleri, sulfatlanmýþ polysaccaride tecogalan (DS-4152) ve linomide araþtýrýlmaktadýr. Angiojenesis inhibitörlerinin kanbeyin engelini geçemedikleri gösterilmiþtir. Son yýllarda yapýlan çalýþmalarda antianjiogenik ilaçlara karþý direnç geliþiminde kararlý kombinasyon tedavilerinin yararlý olduðu fikri ortaya atýlmýþtýr 76. Sonuç Anjiogenezis deðerlendirilmesinde laboratuvar incelemelerinde bazý faktörlerin ve klinik tablonun derecesi de göz önüne alýnmalýdýr.

7 Cilt 46 Sayý 2 Anjiogenezis 145 Megakaryosit sayýsý yüksekliðinde ise: UEA-1, CD31, FVIIIr Ag; kemik iliði fibrozisti durumda UEA-1, CD31; eritroid hiperplazi varlýðýnda UEA-1; artmýþ myelomonositik hücre varlýðýnda ise CD34 yüksek olarak yorumlanmaktadýr 2. Serum veya idrar FGF ve VEGF düzey yüksekliði; artmýþ endoteliyal aktivite, enfeksiyon, doku yýkýmý, enflamasyonda ve ayrýca; normal hücre içeren aktive makrofaj, renal glomerüler epitelyal ve mesengial hücrelerde, keratinositlerde de gösterilmiþtir. ALL ve KLL hastalarýndaki yüksek bfgf; yüksek tümör yýkýmý ve araya giren enfeksiyonlarý veya enflamatuvar olaya baðlanabilir 2. Anjiogenezis tümör büyümesinde, yayýlmasýnda ve metastazýnda anahtar rolü oynamaktadýr. Bu solid tümörlerde özellikle; melanoma, over, akciðer, kolon, prostat, beyin tümör ve bazý lenfomalarda çok iyi gösterilmiþtir. Hematolojik malignensilerde anjiogenik aktivite ölçümü (MVD) vizual ve komputerize ölçüm gerektirmektedir. Kemik iliði biyopsilerinde anjiogenezis belirlenmesinde; hematoksilen eosin boyama, immunboyama: CD31, CD34, UEA-1, FVIIIr-Ag, policlonal FVIIIr-Ag gibi birçok teknik kullanýlmaktadýr 2. Birçok ALL, MDS, AML, multipl miyeloma, NHL ve KLL ile yapýlmýþ çalýþma vardýr. Bunlarda artmýþ anjiogenezis ile sitogenetik, translokasyon, immünofenotipik veri, onkojenik aktivite ve nokta mutasyonla arasýnda korelasyonda eksiklikler vardýr. Artmýþ anjiogenezis ile remisyon hýzý, hastalýksýz yaþam süresi ve toplam yaþam süresi ile ilgili çalýþma yoktur. Güzel planlanmýþ preklinik çalýþmalarda antianjiogenik terapi ile tümör büyümesinin durakladýðý ve tedavisi gösterilmiþtir 2. Ancak bu preklinik çalýþmalardan sonra klinik çalýþmalar gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Nie D, Tang K, Diglio C, Kennth VH. Eicosanoid regulation of angiogenesis: role of endothelial arachidonate 12-lipoxygenase. Blood 2000; 95: Mangi MH, Newland AC. Angiogenesis and angiogenic mediators in haematological malignancies. Br J Haematol 2000; 111: Bruyn PP, Breen PC, Thomas TB, et al. The microcirculation of the bone marrow. Anat Rec 1970; 168: Mangi MH, Layton DM. The cells of human yolk sac blood island express CD 34 and produce GM-CSF. Blood 1994; 84: 268a. 5. Palis J, McGrath KE. Kinsley PD. Initiation of hematopoiesis and vasculogenesis in murine yolk sac. Blood 1995; 86: Clark ER, Clark EL. Microscopic observation on the growth of blood capillirs in the living mammls. Am J Anat 1939; 64: Folkman J, D'Amore PA. Blood vessel formation.what is moleculer basis. Cell 1996; 87: Cine DB, Pollak ES, Buck CA, et al. Endothelial cells in physiology and pathophysiology of vascular disorders. Blood.1998; 91: Nicosia RF. What is the role of vascular endothelial growth factor related molecules in tumor angiogenesis. Am J Pathol 1998; 153: Darland DC, D Amore PA. Blood vessel maturation: vascular devolopment comes of age. J Clin Invest 1999; 103: Risau W, Flamme I. Vasculogenesis. Ann Rev Cell Biol 1995; 11: Yancopoulos GD, Klagsbrun M, Folkman J. Vasculogenesis, angiogenesis and growth factors; ephrins enter the fray at the border. Cell 1998; 93: Shi Q, Rafi S, Wu MHD, et al. Evidence for circulation bone marrow derived endothelial cell. Blood 1998; 92: Sato TN, Tozawa Y, Deutsch U, et al. Distinct roles of the receptor tyrosine kinases Tie-1 and Tie-2 in blood vessel formation. Nature 1995; 376; Risau W. Mechanism of angiogenesis. Nature 1997; 386: Vikkula M, Boou L, Carraway K, et al. Vascular dysmorphogenesis caused by an activating mutation in the receptor tyrosine kinase. Cell 1996; 87: Kini AR, Peterson LC, Tallman MS, Lingen MW. Angiogenesis in acute promyelocytic leukemia: induction by vascular endothelial growth factor and inhibition by all-trans retinoic acid. Blood 2001; 97: Lange-Asschenfeldt B, Weninger W, Velasco P, et al. Increased and prolonged inflammation and angiogenesis in delayed-type hypersensitivity reactions elicited in the skin of thrombospondin-2- deficient mice. Blood 2002; 99: Ong S, Lash G, Boker PN. Angiogenesis and placental growth in normal and compromised pregnancies. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: Ishihara K, Hayash I, Yamashina S, Majima M. A potential role of bradykinin in angiogenesis and growth of S-180 mouse tumors. Jpn J Pharmacol 2001; 87: Oda H, Ogata Y, Shirouzu K. The effect of angiogenesis inhibitor TNP-470 against postperative lung metastasis following removal of orthotopic transplanted human colon cancer: an experimental study. Krume Med J 2001; 48: Reimer CL, Agata N, Tamman JG, et al. Antineoplastic effects of chemotherapeutic agents are potentiated by NM-3, an inhibitor of angiogenesis. Cancer Res 2002; 62: Rajkumar SV. Current status of thalidomide in the treatment of cancer. Oncology 2001; 15: Munshi NC. Arsenic trioxide: an emerging therapy for multple myeloma. Oncologyst 2001; 6 (Suppl) 2:

8 146 Olgar ve Yetgin Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Nisan - Haziran Waxman S, Anderson KC. History of the development of arsenic derivatives in cancer therapy. Oncologyst 2001; Suppl 2; Okada M, Ogasawara, Sekine K, Seno C, Nishikawa K. Antiangiogenic and antimetastatic effects of toremifene citrate. Gan To Kagaku Ryoho 2001; 28: [Article in Japanese]. 27. Brooks PC, Clark RA, Cheresh DA, et al. Requirement of vascular integrin avb3 for angiogenesis. Science 1994; 264: Cheresh DA. Death to a blood vessel, death to a tumor. Nature Med 1998; 4: Brooks PC, Montgomery AM, Rosenfeld M, et al. Integrin avb3 antagonists promote tumor regression by inducing apoptosis of angiogenic blood vessels. Cell 1994b; 79: Stromblad S, Becker JC, Yerba M, et al. Suppression of p53 and p21 expression by vascular cell integrin bva3 during angiogenesis in vivo. J Clin Invest 1996; 98: Ruegg C, Yýlmaz A, Bieler G, et al. Evidence for the involvement of endothelial cell integrin Vb3 in the disruption of the tumor vasculature induced by tumor necrosis factor and interferon-gamma. Nature Med 1998; 4: Fallowfield ME, Cook MG. Lymphatics in primary cutaneaus melanoma. Am J Surg Pathol 1990; 14: Salven P, Lymboussaki A, Jaaskela-Saari H, et al. Vascular endothelial growth factor VEGF-B and VEGF- C are expressed in human tumors. Am J Pathol 1998; 153: Valtola R, Salven P, Heikkila P, et al. VEGFR-3 and its ligand VEGF-C are associated with angiogenesis in breast cancer. Am J Pathol 1999; 154: Aguayo A, Estey E, Kantarjýan H, et al. Cellular vascular endothelial growth factor is a predictorof outcome in patients with acute myeloid leukemia. Blood 1999; 94: Koch AE, Polverini PJ, Leibovich SJ. Induction of neovascularisation by activated human monocytes. J Leuk Biol 1986; 39: Brunner G, Nguyen H, Gabrilove J, et al. Basic fibroblast growth factor expression in human bone marrow and peripheral blood cells. Blood 1993; 81: Gaudry M, Bergere O, Andrieu V, et al. Intracellular pool of VEGF in human neutrophils. Blood 1997; 90: Banks RE, Forbes MA, Kinsey SE, et al. Release of the angiogenic cytokines vascular endothelial growth factor. (VEGF) from platelets: significance for VEG measurements and cancer biology. Br J Cancer 1999; 77: Salven P, Orpana A, Joensuu H. Leukocytes and platelets of patients with cacer contain high levels of vascular endothelial growth factor. Clin Cancer Res 1999; 5: Vermeulan PB, Salven P, Benoy I, et al. Blood plateles and serum VEGF in cancer patients. Br J Cancer. 1999; 79: Hussong JW, Rodgers GM, Shami PJ. Evidence of increased angiogenesis in patients with acute myeloid leukemia. Blood 2000; 95: Padro T, Ruiz S, Bieker R, et al. Increased angiogenesis in the bone marrow of patients with acute myeloid leukemia. Blood 2000; 95: Perez-Atayde AR, Sallan SE, Tedrow U, et al. Spectrum of tumor angiogenesis in the bone marrow of children with acute lymphoblastic leukemia. Am J Pathol 1997; 150: Nguyen M, Watanabe H, Budson AE, Richie JP, Hayer DF, Folkman J. Elevated levels of an angiogenic peptide, basic fibroblast growth factor, in the urine of patients with wide spectrum of cancers. J Natl Cancer Inst. 1994; 86: Yetgin S, Yenicesu I, Cetin M, Tuncer M. Clinical importance of serum vascular endothelial and basic fibroblast growth factors in children with acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2001; 42: Aguayo A, Kantarjýan H, Talpaz M, et al. Increased angiogenesis in chronic myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. Blood 1998; 92: 607a. 48. Kini AR, Peterson LC, Kay NE. Evidence for abnormal angiogenesis in the bone marrow of patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (CLL). Blood 1998; 92: 716a. 49. Feidler W, Graeven U, Ergun S, et al. Vascular endothelial growth factor a possible paracrine growth factor: in human acute myeloid leukemia. Blood 1997; 89: Aguayo A, Kantarjian H, Manshouri T, et al. Angiogenesis in acute and chronic leukemias and myelodysplastic syndromes. Blood 2000; 96: Aguayo A, Estey E, Kantarjian H, et al. Cellular vascular endothelial growth factor is a predictor of outcome in patients with acute myeloid leukemia. Blood 1999; 94: Vacca A, DiLoreto M, DiStefano R, et al. Bone marrow of patients with multiple myeloma: angiogenesis and plasma cell adhesion molecules LFA-1, VLA-4, LAM-1 and CD44. Am J Hematol 1995; 50; Rajkumar SV, Fonseca R, Witzig TE, et al. Bone marrow angiogenesis in patients achieving complete response after stem cell transplantation for multiple myeloma. Leukemia 1999; 13: Mangi MH, Newland AC. Increased angiogenesis in chronic myelomonocytic leukemia. Biologic and clinical implications. Br J Haematol 1999; 105: 68a. 55. Hayashibara T, Fujimoto T, Miyanishi T, et al. Vascular endothelial growth factor at high plasma levels is associated with extranodal involvement in adult T cell leukemia patients. Leukemia 1999; 13: Munchi N, Wilson CS, Penn J, et al. Angiogenesis in new diagnosed multiple myeloma: poor prognosis with increased microvessel density in bone marrow biopsies. Blood 1998; 92: 98a. 57. Mesa RA, Hanson CA, Rajkumar SV, et al. Evaluation and clinical correlations of bone marrow angiogenesis in myelofibrosis with myeloid metaplasia. Blood 2000; 96:

9 Cilt 46 Sayý 2 Anjiogenezis Vacca A, Moretti S, Ribatti D, et al. Progression of mycosis fungoides with changes in angiogenesis and expression of matrix metalloproteinases 2 and 9. Eur J Cancer. 1997; 33: Ribatti D, Vacca A, Nico B, et al. Angiogenesis spectrum in the stoma of B cell NHL. An immunohistochemical and ultrastructure study. Eur J Haematol 1996; 56: Salven P, Teerenhovi L, Joensuu H. A high pretreatment serum vascular endothelial growth factor concentration is associated with poor outcome in non-hodgkin s lymphoma. Blood 1997; 90: Salven P, Teerenhoyi L, Joensuu H. A high pretreatment serum basic fibroblast growth factor concentration is an independent predictor of poor prognonsis in non- Hodgkin ' s lymphoma. Blood 1999; 94: Weidner N. Intratumor microvessel density as a prognostic factor in cancer. Am J Pathol 1995; 147: Enjolras O. Management of hemangiomas. Dermatol Nur 1997; 9: Boehm T, Folkman J, Browder T, et al. Antiangiogenetic therapy of experimental cancer does not induce acquired drug resistance. Nature 1997; 390: O, Reilly MS, Boehm T, Shing Y, et al. Endostatin: an endogenous inhibitor of angiogenesis and tumor growth. Cell 1997; 88: Holmgren L, O reilly MS, Folkman J. Dormancy of micrometastasis, balanced proliferation and apoptosis in the presence of angiogenesis suppression. Nature Medicine 1995; 1: Teicher BA, Holden SA, Ara G, et al. Potentiation of cytotoxic cancer therapies by TNP-470 alone and with other antiangiogenic agents. Inter J Cancer 1996; 57: Gordon MS, Talpaz K, Margolin E, et al. Phase I trial of recombinant humanized monoclonal antivascular endothelial growth factor ANTI-VEGF mab in patients with metastatic cancer. J Clin Oncol 1998; 17: 210a. 69. Ezekowitz RA, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa- 2a therapy for life-threatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med 1992; 326: Singh Rk, Gutman M, Bucano CD, et al. Interferons alpha and beta down-regulate the expression of basic fibroblast growth factor in human carcinomas. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: Esaki M, Aoyagi K, Matsumoto T, et al. Effects of omeprazole and famotidine on fibroblast growth factor- 2 during artificial gastric ulcer healing in humans. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; 14: Reimer CL, Agata N, Tamman JG, et al. Antineoplastic effects of chemotherapeutic agents are potentiated by NM-3, an inhibitor of angiogenesis. Cancer Res 2002; 62: Leahy KM, Ornberg RL, Wang Y, et al. Cyclooxygenase- 2 inhibition by celecoxib reduces proliferation and induces apoptosis in angiogenic endothelial cells in vivo. Cancer Res 2002; 62: Tao H, Lin Y, Yin H, et al. Effect of anti-vascular endothelial growth factor antibody on the progression of human gastric cancer orthotopic xenotransplanted into nude mice. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1999; 37: , [Article in Chinese]. 75. Singhal S, Mehta J, Desikan R, et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. New Engl J Med 1999; 341: Karbel RS, Yu J, Tran J, et al. Possible mechanisms of acquired resistance to anti-angiogenic drugs: implications for the use of combination therapy approaches. Cancer Metastasis Rev 2001; 20: