Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(3)# 20; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(3)# 20; , Araştırma Yazısı Özet Karbon Monoksitin Neden Olduğu Parkinsonizm Hava Dönmez KEKLİKOĞLU, Hafize Nalan GÜNEŞ, Tahir Kurtuluş YOLDAŞ Dışkapı Yıldırım Beyazıt E.A.H., 3.Nöroloji, Ankara, Türkiye Ülkemizde özellikle kış aylarında soba ve şofbenlerin neden olduğu karbonmonoksit zehirlenmeleri oldukça sık görülmektedir. Düşük dozlarla oluşan karbon monoksit zehirlenmeleri kardiyolojik ve nörolojik davranış bozukluklarına neden olurken, yüksek dozlarda akut veya kronik karbon monoksit zehirlenmeleri bilinç kaybı ve ölümlere neden olabilmektedir. Biz bu bildiride son 6 ay içinde merkezimize başvurmuş olan 10 hastalık bir seride, karbon monoksit zehirlenmesinin neden olduğu parkinsonizm bulgularını tartışıyoruz. İki kadın ve sekiz erkekten oluşan seride hastaların yaşları 22 ile 60 arasında değişmektedir (Ortalama 38). Üç hastada tek taraflı, yedi hastada bilateral olmak üzere farklı düzeylerde rijidite ve bradikinezi bulguları tesbit edilmiştir. Bu bulgulara her hastada farklı düzeylerde olan ensefalopati, psikiyatrik, kardiyolojik yada dahili bulgular eşlik etmektedir. Hiperbarik oksijen, pramipeksol ve diğer sistemik bulgularına yönelik tedaviler verilmiş olan hastalardan birisi kardiyak arrest nedeni ile hastanede hayatını kaybetmiştir. Diğer 9 hastanın bulgularında düzelmeler izlenmiştir, halen tedavileri devam etmektedir. Anahtar Kelimeler: Karbon monoksit zehirlenmesi, parkinsonizm, ensefalopati Abstract Carbon Monoxide Induced Parkinsonism Carbon monoxide (CO) poisoning is a rather common in winter months of our country because of stove and flash gas heater. While low doses CO poisoning induce cardiac and neuropsychiatric symptoms; high doses acute or chronic CO poisoning induce coma and death. We evaluated consuquent 10 patients parkinsonism findings who submitted our hospital in the last 6 months. The patients were minimum 22 maximum 60 years-old (Mean 38). Three patients had unilateral and seven patients had bilateral hypokinesia and rigidity. Together with this symptoms; all patients had encephalopathy, psychotic, cardiac or internal symptoms, at different levels. Patients took hyperbaric oxygen, pramipexola and different treatment for their sypmtoms and one of the patients died at the hospital because of cardiac arrest. Other 9 patients symptoms have reduced and their treatment are continuing. Keywords: Carbon monoxide poisoning, parkinsonism, encephalopathy GİRİŞ Karbon monoksit (CO) zehirlenmesinin neden olduğu CO-induced parkinsonism (COIP) hemen zehirlenmeyi takiben veya birkaç hafta sonra ortaya çıkabilir. En belirgin bulguları, maske yüz, küçük adımla yürüme, hipokinezi, rijidite, retropulsiyon, kognitif problemler ve inkontinanstır (9). Bu problemlere %43 oranında mutizm eşlik eder (3). Lee ve Marsden progresif tip ve geç relapsing tip olmak üzere COIP'nin 2 alt tipini tanımlamışlardır (8). Progresif tip genellikle komadaki hastalarda görülür. Spastisite ve rijidite gelişir, spontan hareket ya hiç yoktur ya da çok azalmıştır. Mutizm 348

2 bulgularının da eşlik ettiği bu tipte prognoz kötüdür. Geç relapsing tip 3 kat daha sık görülür. Yürüyüşte kolların asosiye harekete katılmaması, küçük adımla yürüme, retropulsiyon, rijidite, bradikinezi gibi çok farklı parkinsonizm bulguları izlenebilir. Bazı hastalarda bu tabloya el ve ayaklarda ortaya çıkan distoniler eşlik edebilir. Az sayıda olgu da kore ve myoklonusun eşlik ettiği vaka raporları şeklinde bildirilmektedir (3). COIP gelişmesini önleyen özel bir tedavi ya da profilaksi yöntemi yoktur. Anoksinin şiddeti ve yaş dışında predispozan bir faktör tanımlanmamıştır. Parkinsonizm gelişim riski ile nörogörüntüleme bulguları arasında da korelasyon saptanmamıştır (2). Steroid, aspirin ve serebral vazodilatatörler kullanılarak yapılmış olan profilaksi çalışmaları etkisiz bulunmuştur (6). Günümüzde CO zehirlenmesinin akut dönem tedavisi oksijen veya hiperbarik oksijen (HBO) ile semptomları düzeltmeye ve destek tedavisine yöneliktir (13). Akut dönemde kullanımı önerilen HBO tedavisinin geç nörolojik sekelleri azalttığı ileri sürülmektedir ancak bu konuda yeterli veri yoktur (14). Geç nörolojik sekellerin tedavisi semptomatiktir. Fizik tedavi, vitamin tedavileri baklofen ve kombine ergo alkaloidleri en yaygın kullanılan araçlardır (11). COIP tedavisinde genellikle kabul gören tedavi levodopa, bromokriptin ve antikolinerjik ilaçlardan oluşmaktadır (12). Ancak bazı çalışmalarda bu tedavinin etkisiz bulunması ve yüksek yan etki profiline sahip olması nedeniyle yeni tedavi arayışları sürmektedir (2). Smallwood ve arkadaşları bu hastalardaki nöropsikiyatrik bulgular üzerine amfetaminlerin faydalı etkisini savunurken, Pae ve arkadaşları parkinsonizm ve psikotik bulguları olan olgularda aripiprazolün etkili bir tedavi sağladığını açıklamışlardır (10,13). Biz tedaviye gerek duyulacak düzeyde parkinsonizmi olan olgularda, yan etkisinin daha düşük olması ve günde iki kez alınması nedeniyle kullanım kolaylığı olan pramipeksol tedavisi uyguladık. COIP'nin konu alındığı bu yazıda hastalarımızın bulgularını ve tedavi deneyimlerimizi paylaşıyoruz. GEREÇ VE YÖNTEM Bu seri, CO zehirlenmesi sonucunda parkinsonizm bulguları ortaya çıkmış olan 10 hastadan oluşmaktadır. Bu hastalar son 6 ay içinde hastanemize başvurmuş ya da başka merkezlerden sevk edilmiş olup halen kliniğimiz tarafından izlenmekte olan hastalardır. Yaşları 22 ile 60 arasında değişmekte olan hastaların demografik özellikleri ve zehirlenmeye neden olan CO kaynakları Tablo 1'de belirtilmiştir. Yalnız yaşayan hastalarımızdan 2 tanesi işe geç kaldıkları için iş arkadaşlarının araması ile bulunmuş. Diğer hastalar aile bireyleri ya da komşuları tarafından bilinci kapalı bulunmuştur. Altı numaralı hasta yaklaşık yarım saat CO solumuş ve bilinci kapalı olarak bulunmuş, yedi ve on numaralı hastalar yaklaşık bir saat CO solumuşlar, biri bilinci kapalı diğeri konfüze durumda yakınları tarafından acil servise getirilmişlerdir. Diğer hastaların bulunmadan önce ne kadar süre bilinci kapalı kaldıkları yada ne kadar süre ile CO soludukları bilinmiyor. Acil servise getirildiklerinde tüm hastalarda idrar inkontinansı vardı. İlk nörolojik muayenelerinde lateralizasyon bulgusu tesbit edilmemiştir. Kardiyak iskemisi olan 3 hasta koroner yoğun bakım ünitesine, kolunda yanık olan bir hasta plastik cerrahi ve rekonstrüksiyon kliniğine, 3 hasta nöroloji kliniğine, 1 hasta dahiliye ve 2 hasta anestezi ve reanimasyon kliniğine yatırılarak tedavi edilmişlerdir. Acil serviste ölçülen karboksihemoglobin (COHb) kan düzeyleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, görüntüleme bulguları ve alınan HBO tedavi seans sayıları Tablo 2'de gösterilmiştir. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları normalden yüksek bulunmuş, 349

3 3. günden sonra düşerek normal sınırlara inmiştir. Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonuçları Tablo 2'de özetlenmiştir. Dört ve beş nolu hastaların kranial MRG'leri Resim 1 ve Resim 2'de sunulmuştur. Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri ve zehirlenmeye neden olan araçlar. E:Erkek K:Kadın Hasta No Yaşı ( Yıl ) Cinsiyeti Eğitim durumu Medeni hali Zehirlenmeye neden olan araç 1 48 E İlkokul (5 yıl) Boşanmış (yalnız yaşıyor ) Kombi 2 31 E İlkokul (5 yıl) Bekar (yalnız yaşıyor ) Soba 3 22 E Ortaokul terk (7 yıl) Bekar (ailesiyle yaşıyor ) Şofben 4 32 K İlkokul (5 yıl) Evli (ailesiyle yaşıyor ) Şofben 5 35 E İlkokul (5 yıl) Evli (ailesiyle yaşıyor ) Şofben 6 32 E İlkokul (5 yıl) Evli (ailesiyle yaşıyor ) Şofben 7 60 E İlkokul (5 yıl) Evli (ailesiyle yaşıyor ) Kombi 8 22 E Lise (11 yıl ) Bekar (yalnız yaşıyor ) Soba 9 35 E İlkokul (5 yıl) Evli (ailesiyle yaşıyor ) Soba K İlkokul (5 yıl) Evli (ailesiyle yaşıyor ) Kombi Bilincin açılmasını takiben bütün hastalarda unutkanlık tesbit edilmiştir. CO'ya maruz kaldıkları ortama girişlerinden sonraki dönemde olanlar unutulmuştu. İki numaralı hastanın sol kolunda ileri derecede bir yanık söz konusuydu, bir numaralı hastanın sağ kol ve bacağında sıcak su yanıkları vardı fakat her iki hasta da bu yanıkların nasıl olduğunu hatırlamıyordu. Kooperasyon oldukça sınırlıydı, yemeklerini yardımla yiyebiliyorlardı, apati ve çevreye karşı ilgilerinde azalma vardı, sorulara cevap vermiyor ya da çok kısa cevaplar veriyorlardı. Üç, dört ve dokuz numaralı olgularda 3-4 gün sonra parkinsonizm bulguları belirmeye başladı. Diğer hastalar iyileşme sürecinden sonra taburcu oldular, gün içinde entellektüel bozulma, mutizm, hareketlerde yavaşlama ve apati bulguları ortaya çıktı ve nörolojik muayenede parkinsonizm bulguları tesbit edildi. Hastaların bulguları göz önüne alınarak hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi planlandı. Bir hasta akut dönemi başka bir merkezde geçirdiğinden HBO tedavisi verilmemiştir. İki numaralı hasta ajitasyonları nedeniyle kabin içinde 350

4 tutulamadığından HBO tedavisine 3 seanstan sonra devam edilemedi. Diğer hastaların HBO tedavisi ve seans sayısı klinik bulgulara göre planlandı. Hafif düzeyde parkinsonizm bulguları olan hastalar izleme alınırken belirgin rijidite ve bradikinezisi olan 4 hastaya (3,4,5 ve 9 numaralı hastalar) pramipeksol tedavisi başlandı, 0,75mg/gün dozunda başlanan pramipeksol 6-7 günlük aralarla titre edilerek artırıldı. Pramipeksol başlanan hastaların parkinsonizm bulgularında azalma ve hızlı bir iyileşme süreci izlendi. Pramipeksol kullanan hastalardan biri ( 9 numaralı hasta) kardiyoloji yoğun bakım ünitesinde tedavinin 17. günü kardiyak arrest nedeni ile kaybedildi. Dört hasta (1,6,7,8 numaralı hastalar) 6 ay içinde normal hayatına ve işine dönebildi fakat hafif düzeyde parkinsonizm bulguları devam ediyor. Beş hasta ise parkinsonizm bulguları, parezi yakınmaları veya psikiyatrik yakınmaları nedeniyle halen izlem altında, normal hayatlarına ve işlerine dönemediler. Tablo 2: Hastaların acil serviste ölçülen laboratuar değerleri, görüntüleme bulguları, hastanede kalış süreleri ve parkinsonizm bulguları. ( :Hafif artmış. :Orta düzeyde artmış. : Çok artmış) Hasta No COHb Bilincin kapalı kaldığı süre CK- CKMB ALT- AST Üre- Kreatinin HBO tedavisi Hastanede kalış süresi Kranial MRG ve/veya BBT bulgusu 1 47,8 8 saat 10 seans 11 gün Acil BBT:Normal Parkinsonizm bulguları Sağ üst ve alt ekstremitede minimal bradikinezi ve rijidite 2 31,8 5 saat 3 seans 17 gün Kranial MRG:(13. gün)normal bradikinezi ve rijidite 3-24 saat 0 seans 3 gün 4 45,4 20 gün 5 seans 63 gün saat 7 seans 8 gün Kranial MRG:(20. gün)her iki tarafta lentiform ve kaudat nukleuslarda simetrik lezyonlar Acil BBT: Normal Kranial MRG:(20. gün)bilateral bazal ganglionlar düzeyinde ve periventriküler ak madde lezyonları Acil BBT: Normal Kranial MRG:(32. Gün)Periventrikül er, supraventriküler alanlarda yaygın lezyonlar ,5 saat Normal Normal Normal 10 seans 3 gün - belirgin bradikinezi ve rijidite rijidite ve bradikinezi Sol üst ve alt ekstremitelerde rijidite ve bradikinezi Muayene ile fark edilebilen bilateral minimal bradikinezi 7 45,1 1 saat Normal 1 seans 3 gün - Bilateral bradikinezi 8 29,9 3 saat Normal 5 seans 7 gün 9 39,5 3 saat 12 seans 20. gün exitus Acil BBT:Normal Difüzyon MRG:(1.gün)Nor mal Acil BBT:Yaygın serebral ödem ile uyumlu Sağ üst ve alt ekstremitelerde bradikinezi rijidite 10 32,2 1,5 saat Normal Normal 1 seans 3 gün - Bilateral bradikinezi 351

5 Resim 1: 4 no'lu hastanın kranial MRG görünümü. T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ve supraventriküler alanlarda yaygın hiperintens lezyonlar görülmektedir. Resim 2: 5 no'lu hastanın kranial MRG görüntüsü. Flair kesitlerde her iki lentiform nukleusta, paraventriküler ve supraventriküler alanlarda hiperintens lezyonlar görülmektedir. TARTIŞMA Parkinsonizm, CO zehirlenmesinden sonra oldukça yaygın olarak görülen nörolojik bir sekeldir (13). Bizim hastalarımızda zehirlenme öncesi parkinsonizm öyküsü yok iken CO zehirlenmesini takiben bradikinezi ve rijidite bulgularının ortaya çıkması COIP tanısını desteklemektedir. COIP klinik bulgularına göre progresif tip ve geç relapsing tip olarak 2 başlık altında incelenmektedir (8). Geç relapsing tip, progresif tipten 3 kat daha sık görülür. Bizim olgularımızdan 3 tanesinde tedaviden sonra arada bir iyilik hali olmadan parkinsonizm bulguları çıkmıştır, diğer hastalarımızda taburcu olduktan sonra 1-2 hafta içinde tekrar kötüleşme öyküsü vardır. Üç hastanın bulguları progresif tip, 7 hastanın bulguları relapsing tip COIP olarak kabul edilmiştir. Bu oran literatür bilgisiyle uyumlu görünmektedir. COIP'nin nedeni tam olarak bilinmiyor, literatürde bunu açıklamaya yönelik bazı hipotezler ileri sürülmektedir. Bu hipotezler CO'nun direkt myelinotoksik etkisi, serebral küçük damarlarda anoksik hasarın sekonder etkisi ile myelinolizisin ortaya çıkması ve serebellar ödemin neden olduğu postanoksik demyelinizasyon gibi mekanizmaları içermektedir. Yine literatürde bu tezlere karşı geliştirilmiş antitezler de bulunmaktadır (2). Ayrıca serbest radikallerin ve elektron transport zincirindeki hasarın da parkinsonizm patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (4). Başlangıç komasının süresi ve ilerlemiş yaş COIP riskini artırmaktadır (15). Bizim hastalarımız içinde ileri yaşa sahip olan 2 hastanın başlangıç komaları göreceli olarak kısadır. Bu hastalarımızda kısa başlangıç komasına rağmen parkinsonizm bulgularının ortaya çıkmış olması etyolojide yaş faktörünün çok önemli olduğunu düşündürmektedir. CO zehirlenmelerinde COHb düzeylerinin yüksek bulunması zehirlenmeyi desteklese de klinik bulguların ve prognozun korelasyon göstermediği saptanmıştır. CO maruziyetinin süresi daha önemlidir (7). Hastalarımızdan 9'unun COHb düzeyleri acil serviste ölçülmüş ve yüksek bulunmuştur. Bu değerler CO zehirlenmesi tanısını desteklemekle beraber, parkinsonizm bulguları, görüntüleme bulguları yada diğer sistemlerle ilgili bulgularla COHb düzeyleri arasında bir korelasyon tesbit edilmemiştir. COHb düzeyi en yüksek bulunan 6 numaralı hasta aynı zamanda bilinci en hızlı açılmış olan hastadır ve parkinsonizm bulguları diğerlerine göre daha hafiftir. Literatürde akut dönem uzun süreli bilinç 352

6 bozukluğunun geç ensefalopati ile korelasyon gösterdiği belirtilmektedir (11). Bizim bulgularımıza göre parkinsonizmin şiddeti de bilincin kapalı kalma süresi ile korele görünmektedir. Ancak hastalarımızdaki parkinsonizm bulgularının bir ölçekle değerlendirilmemiş olmasından dolayı bu durumu klinik bir gözlem olarak belirtip sayısal değer vermiyoruz. COIP'ye karekteristik olarak mental bozukluk, idrar inkontinansı ve yürüme bozukluğu triadı eşlik eder (3). Bazal ganglionlardaki etkilenmeler küçük adımla yürüyüş, maske yüz, rijidite, kore ve distoni bulgularına neden olur (15). Nadiren intansiyonel tremor gibi serebellar bulgular ya da başka hareket bozuklukları da eşlik edebilmektedir. Bizim hastalarımızda serebellar etkilenme düşündürecek herhangi bir bulgu, kore veya myokloni tesbit edilmemiştir. CO zehirlenmesinde beyinde patolojik olarak görülen değişiklikler; globus pallidus nekrozu, serebral beyaz cevherde demyelinizasyon, serebral kortekste süngerimsi nekroz ve hipokampusta nekrozdur (1,5). Görüntüleme bulguları bu değişiklikleri bir dereceye kadar gösterebilir. BBT'de en sık görülen bulgu globus palliduslarda simetrik dansite azalmasıdır. Ayrıca beyaz cevherde de dansite azalması görülebilir (12). Bianco ve arkadaşları yayınladıkları bir bildiride hemorajik infarkt gelişiminin CO zehirlenmesinde erken dönem bir bulgu olduğunu belirtmektedir (1). Bizim olgularımızın 5 tanesine acil BBT çekilmiştir. Bu BBT'lerin 4 tanesi normal bulunmuştur. Dokuz numaralı hastanın BBT'si yaygın serebral ödemle uyumlu bulunmuştur. Oldukça ağır sistemik bulguları da olan bu hasta tedavinin 20. günü kardiyak arrest nedeni ile hayatını kaybettiğinden, kontrol BBT yada MRG ile kontrolü mümkün olmamıştır. CO zehirlenmesinde gözlenen hemorajiler ve kalıcı serebral atrofilerin tanımlanmasında MRG daha efektiftir. Beyaz cevher değişiklikleri geç ensefalopati olgularında daha sıktır. Genellikle simetrik olup nadiren asimetrik de olabilen bu lezyonlar parkinson benzeri nörolojik bozukluklara neden olabilir (6). Beyaz cevher lezyonlarının yaygınlığı ile olguların prognozları ilişkilidir. Bizim serimizde 4 hastaya kranial MRG çekimi yapılmıştır. Kranial MRG normal çıkan bir hastamızın da dört ekstremitesinde rijidite, mutizm, yürüme bozukluğu, apati ve davranış bozukluğu bulguları vardı. Bu hastanın kranial MRG'sinin normal bulunması tetkikin erken dönemde yapılmış olmasına bağlanabilir. Diğer 3 hastanın incelemelerinde bazal ganglionlar, periventriküler ve supraventriküler beyaz cevherlerde lezyonlar tesbit edildi. Bu lezyonların yoğunluğu klinik bulgular ile korelasyon göstermekteydi. CO zehirlenmesinde akut dönem tedavisi HBO'dur. HBO tedavisine klinik bulgulara göre karar verilir. HBO çalışmalarında tekrarlayan uygulamalarla prognozun daha iyi olduğu, normobarik oksijen tedavisi ile karşılaştırıldığında akut dönemde mortalitenin, uzun dönemde nöropsikiyatrik bulguların azaldığı gösterilmiştir (7). Bizim hastalarımıza klinik bulgularına göre değişen seans sayılarında HBO tedavisi verilmiştir. Kliniğimize COIP bulguları ile başvuran bir hasta dışında bütün hastalar HBO tedavisi almıştır. HBO seans sayısı ile parkinsonizm bulguları arasında bir korelasyon dikkati çekmemektedir. COIP'nin rehabilitasyon ve semptomatik tedavi dışında belirgin bir tedavisi yoktur. Parkinsonizm tedavisinde levodopa ve dopamin reseptör agonistlerinin semptomatik fayda sağladığı düşünülmektedir (13). Bununla beraber bazı yazarlar COIP olgularında bu ilaçların yarar sağlamadığı görüşünü savunmaktadır (3). COIP olgularında prognoz iyidir, hastaların yaklaşık %81'i tedavisiz olarak 1 yıl içinde iyileşir (13,15). Choi 27 hastalık bir seride, hastaların %75'inin 1 yıl içinde tamamen iyileştiğini 353

7 bildirmektedir. Bazı hastalarda ılımlı hafıza bozukluğu yada parkinsonizm bulguları devam edebilir (2). Biz prognozu iyi olan ve levodopa yararının halen tartışılmakta olduğu bu hastalarda daha az yan etki profiline ve kullanım kolaylığına sahip olan pramipeksolü kullandık. Sadece 4 hastada uygulanmış olan tedavide klinik olarak düzelme ilacı almayan hastalara göre daha hızlı olmuştur ve literatürde levodopa kullanan hastalarda bildirilen yan etkiler pramipeksol alan hastalarda izlenmemiştir. Ancak hasta sayımızın azlığı ve parkinsonizm bulgularının ölçeklendirilmemiş olması yorumlarımızı sınırlandırmaktadır. Biz bu klinik deneyimlerimiz sonucunda pramipeksolün COIP tedavisinde bir seçenek olabileceğini, bu konuda daha ileri çalışmaların yapılması gerektiğini düşünüyoruz. İletişim: Hava Dönmez Keklikoğlu havadonmez@hotmail.com Gönderilme Tarihi: 27 Nisan 2008 Revizyon Tarihi: 13 Temmuz 2008 Kabul Tarihi: 12 Ağustos 2008 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Bianco F, Floris R. MRI appearances consistent with haemorrhagic infarction as an early manifestation of carbon monoxide poisoning. Neuroradiology 1996;38: Choi S. Delayed Neurologic Sequelae in Carbon Monoxide Intoxication. Arch Neurol 1983;40: Choi IS. Parkinsonism after carbon monoxide poisoning. Eur Neurol. 2002;48(1): Gillespie ND, Hallhead G, Mutch B, James FB, McMurdo ME. Severe parkinsonism secondary to carbon monoxide poisoning. JR Soc Med 1999;92: Karaali K, Şenol U, Apaydın E, Lüleci E. Karbon monoksit intoksikasyonuna bağlı geç tip ensefalopati: MRG bulguları. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001;7: Karabacakoğlu A, Karaköse S, Deniz E, Ödev K. Akut karbonmonoksit zehirlenmesinde kranyal MRG bulguları. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001;7: Kırel B, Akın A, Sezgin ME, Şenses EY, Ünal Y. Karbon monoksit zehirlenmesi ve hiperbarik oksijen tedavisi: Üç vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005;48: Lee MS, Marsden CD. Neurological sequelae following carbon monoxide poisoning: clinical course and outcome according to the clinical types and brain computed tomography scan findings. Mov.Disord. 1994;9: Norris CR, Trench JM, Hook R. Delayed carbon monoxide encephalopathy: clinical and research implications. J Clin Psychiatr 1982;43: Pae CU,Kim TS, Lee C, Paik IH. Effect of aripiprazole for patient with psychotic symptoms and parkinsonism associated with delayed-sequelae of carbon monoxide intoxication. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2006;18(1): Sarı H, Huq AKME, Akarırmak Ü. Akut karbon monoksit zehirlenmesine bağlı ensefalopati ve rehabilitasyon sonuçları: Olgu sunumu. Ege Fiz. Tıp Reh Der.2001;7: Silver DAT, Cross M, Fox B, Paxton RM. Computed tomography of the brain in acute carbon monoxide poisoning. Clin Radiol 1996;51: Smallwood P, Murray GB. Neuropsychiatric Aspects of Carbon Monoxide Poisoning: A Review and Single Case Report Suggesting a Role for Amphetamines. Annals of Clinical Pscyhiatry 1999;11: Sohn YH, Jeong Y, Kim HS, Im JH, Kim JS. The Brain Lesion Responsible for Parkinsonism After Carbon Monoxide Poisoning. Arch Neurol. 2000;57: Şenoğlu N, Öksüz H, Zencirci B, Ezberci M, Tuncer D. Parkinsonism After Carbonmonoxide İntoxication: Case Report. Journal of Neurological Sciences(Turkish) 2005;22:2 354