Karbonmonoksit İntoksikasyonuna Bağlı Gecikmiş Ensefalopati ve Hiperbarik Oksijen Uygulaması: Olgu Sunumu

Transkript

1 DO I: /Tnd Olgu Sunumu / Case Report Karbonmonoksit İntoksikasyonuna Bağlı Gecikmiş Ensefalopati ve Hiperbarik Oksijen Uygulaması: Olgu Sunumu Delayed Encephalopathy of Carbon Monoxide Intoxication and Treatment with Hyperbaric Oxygen: A Case Report Fatma Polat, Nur Yüceyar, Ali Akay 1, Ayşe Sağduyu Kocaman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Özet Gecikmiş ensefalopati (GE) akut karbon monoksit (CO) intoksikasyonu ardından gözle görülür bir iyileşme periyodu ardından yaklaşık 20. günde gelişen farklı seviyelerde kognitif bozukluk, kişilik değişiklikleri, hareket bozuklukları ve fokal nörolojik bulguları içeren bir nöropsikiyatrik sendromdur. Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) uygulanmasına karşın CO intoksikasyonuna bağlı GE gelişen, kognitif bozukluk ve ılımlı parkinsonizm bulguları ile başvuran 35 yaşında kadın hasta sunulmaktadır. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) her iki kaudat nukleus ve globus pallidusta anormal sinyal intensitesi ve difüzyon kısıtlaması saptanan hastada HBO tedavisine devam edilmiş ve 6 ay içinde tam iyileşme sağlanmıştır. Seçilmiş hastalarda CO intoksikasyonuna bağlı akut etkileri ortadan kaldırmak için erken dönemde uygulanan HBO tedavisinin olumlu etkisi aşikardır. Bu çalışmada ayrıca HBO tedavisinin, CO intoksikasyonuna bağlı GE gelişiminin önlenmesi veya sınırlandırılmasındaki yararı gözden geçirilecektir. (Türk Nöroloji Dergisi 2012; 18:118-22) Anah tar Ke li me ler: Karbon monoksit (CO), intoksikasyon, gecikmiş ensefalopati, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) Sum mary Delayed encephalopathy (DE) is a neuropsychiatric syndrome that can generally arise within 20 days of acute carbon monoxide (CO) intoxication after apparent recovery and involves variable degrees of cognitive deficits, personality changes, movement disorders and focal neurologic deficits. We report a 35-year-old female patient with delayed encephalopathy due to CO intoxication, presenting with cognitive impairment and mild parkinsonism despite receiving hyberbaric oxygen therapy (HBO). Magnetic resonance imaging (MRI) showed abnormal signal intensity and decreased diffusivity at both caudate nuclei and globus pallidus. She continued to receive additional HBO therapy and recovered completely within six months. The positive effects of early HBO therapy in selected patients on reversing the acute effects of CO intoxication is apparent. Here, we also review the beneficial effect of HBO in preventing or limiting the late neurocognitive deficits associated with severe CO intoxication. (Turkish Journal of Neurology 2012; 18:118-22) Key Words: Carbon monoxide (CO), intoxication, delayed encephalopaty, magnetic resonance imaging (MRI), hyberbaric oxgen therapy (HBO) Giriş Karbon monoksit (CO) kokusuz, renksiz, irrite etmeyen ve hidrokarbon yanması sonucu oluşan bir gazdır. Duman inhalasyonu, fonksiyonları bozulmuş şofben gibi ısıtma sistemleri, kömür sobaları, iyi ventilasyonun sağlanmadığı yerlerde motorlu araçlar CO toksik kaynaklarını oluşturur. Acil servis başvurularının önemli bir kısmına neden olan CO intoksikasyonu toksik kökenli ölümlerin başında gelmektedir (1,2). CO, hemoglobine oksijenden daha yüksek afinitede bağlanıp karboksihemoglobine (COHb) dönüşerek oksijen transport ve utilizasyonunu bozar. CO, aynı zamanda santral sinir sisteminde (SSS) lipid peroksidasyonunu ve gecikmiş nörolojik sekel ile sonuçlanan inflamatuar kaskadını başlatır (3,4). CO intoksikasyonuna bağlı morbidite esas olarak geç oluşan nörokognitif bozukluk ile ilişkilidir ve ilk Ya z fl ma Ad re si/ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Fatma Polat, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, İzmir, Türkiye Tel.: E-posta: drfpolat@hotmail.com Ge lifl Ta ri hi/re cei ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted:

2 TND 18; 3: 2012 stabilizasyonun ardından ağır etkilenmiş bireylerde %40 lara kadar yüksek oranlarda görülebilmektedir. Ciddi boyutta gecikmiş ensefalopati (GE) ve kognitif sekel ise daha nadirdir ve çeşitli serilerde %0,06-%11 oranında bildirilmiştir (5,6,7,8). Klinik tablo, akut intoksikasyonu izleyen iyileşme döneminden birkaç hafta sonra SSS bozukluğuna ait belirti ve bulgulardan oluşur. Patolojik mekanizma tam olarak açıklanamamakla birlikte altta yatan patolojik lezyonun serebral beyaz maddenin diffüz demyelinizasyonu olduğu düşünülmektedir (8). Bu yazıda akut CO intoksikasyonu ardından hiperbarik oksijen tedavisi uygulanan, ilk stabilizasyondan sonra gecikmiş ensefalopati gelişen bir olgu manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile sunulmuş, bu olgu eşliğinde gecikmiş nörolojk sendrom ve hiperbarik oksijen tedavisi gözden geçirilmiştir. Olgu Sunumu 35 yaşında kadın hasta 10 gün önce banyoda baygın halde bulunarak acil servise getirilmiş, acil servisteki muayenesinde TA 110/60 mmhg, nabız 128/dk, solunum sayısı 30/dk olarak saptanmıştı. Yer, zaman ve kişi yönelimi tam olmayan ve ajitasyon gösteren hastanın olası şofben zehirlenmesi ön tanısıyla CO-oksimetrik olarak ölçülen COHb seviyesi %27 olarak bulunmuştu. Hastanın anemnezinde sigara kullanmadığı bildirilmekteydi. Arteriyel kan gazında PO 2 ve ph normal sınırlardaydı. EKG ve kardiyak biyomarkerlerinde patoloji saptanmayan hastanın ajite olması nedeniyle beyin tomografisi (BT) çekilememişti. CO intoksikasyonu düşünülen, maske ile % 100 O 2 solutulan hastanın bilinç bozukluğunun yaklaşık saat içinde tama yakın düzelme göstermesi üzerine, acil servisten taburcu edildi. Hasta, intoksikasyondan yaklaşık 12 saat sonra başlamak üzere, taburcu olduktan sonraki 6 gün boyunca, sabah-akşam olmak üzere 12 seans hiperbarik oksijen tedavisi aldı. Bayram tatili olması nedeniyle tedaviye 2 gün ara verilmesinin ardından, baş ağrısı, bulantı-kusma, unutkanlık, anormal davranışlar gelişmesi üzerine acil servise tekrar getirildi. Acil serviste yapılan ilk muayenesinde yer-zaman oryantasyonunda bozukluk, kooperasyon kısıtlılığı ve apati tespit edildi. Göz dibi normaldi. Olguda hipomimi, bradikinezi ve asosiye hareketlerde azalma şeklinde ılımlı parkinsoniyen bulgular saptandı. Diğer nörolojik muayene bulguları ve BT sinde özellik saptanmadı. Beyin-omurilik sıvısı, rutin biyokimyasal değerleri ve viral-bakteriyolojik seroloji incelemesi (HIV, hepatit, lyme vs) normal sınırlardaydı. Hasta ensefalopati ön tanısı ile servise yatırıldı. Ensefalopatiye yönelik yapılan vaskülit belirteçleri, tiroid fonksiyon testleri ve metabolik değerlerinde patoloji saptanmadı. Elektroensefalogramda (EEG) ılımlı diffüz yavaşlama görüldü. Hastanın kraniyal MRG sinde her iki kaudat nükleus ve globus pallidusta FLAIR ve T2A kesitlerde kontrast madde tutulumu göstermeyen hiperintens lezyonlar izlendi (Şekil 1A-1B). DWI (Diffusion-Weighted Imaging) ve ADC (Apparent Diffusion Coefficient) map sekanslarında aynı bölgelerde difüzyon kısıtlaması ve vazojenik ödem ile uyumlu görüntüler saptandı (Şekil 2A-2B). Kısa kognitif muayene (KKM) testinde (Kayatekin 1985) 46/59 puan aldı. Frontal işlev bozukluğu gözlenmedi. Hasta klinik ve yardımcı incelemeler sonucunda gecikmiş CO ensefalopatisi olarak değerlendirildi ve almakta olduğu hiperbarik oksijen tedavisine devam edilerek günde 2 seans olmak üzere toplam 50 seans HBO aldı. Hastanın 3 ay sonra yapılan kontrollerinde EEG sinin tamamen düzeldiği görüldü. Yapılan KKM testinde 52/59 puan aldı. Kalıcı bellek ile ilgili sorularda zorluk çektiği gözlendi. Altı ay sonra yapılan muayenede olgunun kognitif işlevlerini ayrıntılı değerlendirmek amacıyla kısa kognitif muayene, sözel bellek, görsel bellek testi, adlandırma testi, saat çizimi testi, sözel akıcılık testleri, stroop testi, luria dizileri, grafomotor diziler ve işlevsel faaliyetleri değerlendiren test bataryası uygulandı. Hastanın performansı normal olarak değerlendirildi. Tartışma Akut karbon monoksit zehirlenmesinde tanı şüpheli öykü, fiziksel bakı ve venöz kan gaz örneğinin CO-oksimetrik ölçümü sonrasında COHb seviyesinde yüksekliğin eşlik etmesine dayanır (1,2). Standart puls oksimetri, karboksihemoglobinin oksihemoglobinden ayırımını sağlayamadığı için değerlendirmede yardımcı değildir. PO 2 kanda çözülen O 2 değerini verir ve bu değer CO den etkilenmez (9). Olgumuzda olduğu gibi PO 2 normal olma eğilimindedir. Hemoglobine bağlanan O2 ise COHb varlığında belirgin olarak düşüktür. Sigara kullananlarda COHb normal değerleri %10-15, kullanmayanlarda ise %3 olarak alınmaktadır ve bu değerlerin üzeri değerler zehirlenme lehinedir. COHb seviyesi zehirlenme derecesi ile tam olarak korele değildir ve GE gelişimi için öngörücü değildir (1,2). Olgumuzun akut dönemdeki COHb düzeyi normalin üstünde bulunmuş ve öykü, klinik bakı ile acil servise ilk başvurusunda CO akut intoksikasyonu tanısını almıştır. CO, birçok organda hasara neden olabilir. Özellikle yüksek miktarda oksijen kullanan santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem daha sık etkilenir. CO zehirlenmesi baş ağrısı, irritabilite, görsel bozukluk, baş dönmesi, bulantı ve kusma gibi nonspesifik semptomlara neden olur. Ilımlı konfüzyondan komaya kadar mental bozukluk sıklıkla eşlik eder. Ağır CO toksisitesinde nöbet, senkop, koma, myokardiyal iskemi, ventriküler aritmi, pulmoner ödem, laktik asidoz gibi kardiyovasküler ve metabolik komplikasyonlar görülür. Akut miyokardiyal hasar uzun süreli izlemde mortaliteyi belirlemektedir (2). Bellek, dikkat, görsel-uzaysal yetenekler ve yürütsel işlevlerde bozukluk gibi bilişsel bozukluklar, demans, apraksi, mood bozuklukları ve kişilik değişiklikleri CO zehirlenmesinden sonra gözlenebilir (2,5,6,7,8). Olgumuzda akut CO intoksikasyonu döneminde konfüzyon tablosu gelişmiş, kardiyak yakınma ve bulgu saptanmamıştır. 119

3 Polat ve ark. Karbonmonoksit İntoksikasyonuna Bağlı Gecikmiş Ensefalopati ve Hiperbarik Oksijen Uygulaması CO pulmoner kapiller membrandan hızlıca diffüze olur. Hem'in demire afinitesi oksijeninkinden 240 kat daha fazladır. CO hemoglobine bir kez bağlandıktan sonra periferik dokuya oksijen taşıyan bağlanma bölgelerinin yeteneğinde azalma meydana gelir. Bu da oksihemoglobin disosiasyon eğrisinde sola doğru bir kayma ve dokuya oksijen bırakılmasında bozukluğa neden olur. CO ayrıca periferik oksijen kullanımını da etkiler. CO in %10-15 i damar dışında olup myoglobin, sitokromlar ve NADPH redüktaz gibi moleküllere bağlanarak mitokondriyal seviyede oksidatif fosforilasyonu etkiler. Bu bağlanmanın yarı ömrü COHb den daha uzundur. Bu hemoglobin dışı etki en fazla kalpte gösterilmiştir. Ayrıca sitokrom oksidazı inaktive ederek periferik oksijen kullanımını da bozabilir (3,4). CO zehirlenmesi anoksi dışında diğer biyokimyasal mekanizmalar ile de nöropatolojik değişikliklere neden olur. CO bağlayan çeşitli intrasellüler proteinler sonucu hücresel hipoksi, glutamat gibi eksitatör amino asitlerin aşırı salınması ile nörotoksisite, lipid peroksidasyonu sonucu nötrofil aktivasyonu gelişimi, kan damarı endotelinde hasara neden olan peroksinitratların endotelde birikimi, apoptozis ya da programlı hücre ölümü öne sürülen mekanizmalardır (10-15). Gecikmiş ensefalopati, ciddi CO e maruz kalmış bireylerde gözle görülür bir iyileşme periyodu ardından birkaç hafta sonra gelişen kognitif bozukluk, kişilik değişikliği, hareket bozuklukları ve fokal nörolojik bulgularla karakterize bir klinik tablodur. Aradan geçen süre, 3 ile 240 gün arasında (ortalama 20 gün) değişmektedir. En sık görülen semptomlar mental bozulma, inkontinans, parkinsonizm, yürüme bozukluğu ve mutizmdir. Sekel bulgular 1 yıl veya daha uzun süre devam edebilir (5-8). Çoğu olgunun akut intoksikasyon sırasında bilinç kaybı öyküsü mevcuttur. GE gelişimi COHb seviyesi ile direkt orantılı değildir (16). Hastamızın, CO zehirlenmesinin ardından tamamen düzelmesi, yaklaşık 10 gün sonra ensefalopati ve ılımlı parkinsonizm tablosu ile tekrar acil servise başvurması, ensefalopatinin diğer nedenlerinin dışlanması ile CO zehirlenmesine bağlı gecikmiş ensefalopati olduğu düşünülmüştür. Akut CO intoksikasyonu sonrası globus pallidus hemorajik infarktı, derin beyaz cevher tutulumu nadir olarak bildirilmiştir (17). Konvansiyonel MRG ile CO intoksikasyonuna bağlı gecikmiş ensefalopati bulguları iyi tanımlanmıştır (2,8,18-20). T2 ağırlıklı görüntülemede tipik olarak periventriküler derin A A B B Şekil 1b. FLAIR ve T2A kesitlerde her iki kaudat nükleus ve globus pallidusta hiperintens lezyonlar Şekil 2b. DWI ve ADC sekanslarında her iki kaudat nükleus ve globus pallidusta difüzyon kısıtlaması ve vazojenik ödem 120

4 TND 18; 3: 2012 beyaz madde ve sentrum semiovalenin yanı sıra, bazal ganglionlarda bilateral simetrik, yüksek sinyal intensitesi görülür. Hastamızda her iki kaudat nükleus ve globus pallidusta T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens lezyonların yanı sıra bu lezyonlarda difüzyon kısıtlaması saptanmıştır. Literatürde geç dönemde ortaya çıkan difüzyon kısıtlamasından akut myelinopati ve hücresel enerji yetmezliğine sekonder sitotoksik/vazojenik ödem veya toksik biyokimyasal ürünlerin birikimi şeklinde mekanizmaların sorumlu olabileceği öne sürülmüştür (8,20). Olgumuzda da DWI ve ADC sekanslarında vazojenik ödem ile uyumlu difüzyon kısıtlaması saptanmıştır. GE gelişmiş 198 hastanın retrospektif incelemesinde %15 hastada bazal ganglion, %70 inde subkortikal beyaz madde tutulumunun olduğu, %12,6 sında her iki lezyonun bir arada olduğu, %2,1 oranında ise hiçbir lezyonun görülmediği bildirilmiştir. Olgumuzda bazal ganglion tutulumu gözlenmiş fakat beyaz madde lezyonu izlenmemiştir. Hastalığın başlangıcı ile başlangıçtaki düzelme arasındaki sürenin 7 ile 44 gün arasında değiştiği (21), ortalama 21 gün olduğu belirtilmiştir. Olgumuzda bu süre oldukça kısadır (10 gün). Hastamızın görüntülemesinde beyaz madde tutulumunun olmaması, sadece bazal ganglionlarda lezyon görülmesi, hastalığın başlangıcı ile başlangıçtaki düzelme arasındaki sürenin kısa olması dikkat çekici özellikleridir. Literatürde olgumuzda olduğu gibi kısa interval, subakut başlangıç, beyaz madde lezyonsuz GE olguları bildirilmiştir (22). Bazal ganglion lezyonu CO intoksikasyonunda da görülebilen bir bulgudur. Literatürde CO zehirlenmesinden sonra görülen bazal ganglion lezyonlarının sadece GE gelişen grupta değil, aynı zamanda GE gelişmeyen grupta da görülebileceği belirtilmiştir (23). Hastamızda bazal ganglion lezyonlarının görülmesi, bir ara dönem ardından bilinç bozulmasının gelişmesi GE tanısını desteklemektedir. GE ye akut intoksikasyondaki gibi oksijen dağılımı ve kullanımında bozukluk sorumlu olmayabilir. MRG bulgularına dayanarak altta yatan patolojik lezyonun serebral beyaz maddenin diffüz demyelinizasyonu olduğu düşünülür (8). Ancak GE'nin mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. CO in direkt toksik etkisi, serebral kan damarı hasarı, serebral ödem ve hipersensitivite reaksiyonu öne sürülen teoriler arasındadır (11-15). Ksantin oksidazın oluşturduğu toksik oksijen molekülleri tarafından meydana getirilen lipid peroksidasyonunun da neden olabileceği düşünülmüştür. Ksantin oksidaz hasarlı endotel hücresine yapışmış olan beyaz küreler tarafından salınan enzimlerle ksantin dehidrogenazdan in situ olarak üretilir (2,11-15). CO akut zehirlenmesi ardından iyileşme sürecinde iskemi-reperfüzyon hasarına analog olaylar ve hiperoksiye maruziyetin başlangıçtaki oksidatif hasarı artırabileceği öne sürülmektedir (2). HBO tedavisi CO intoksikasyonunun tedavi basamakları içinde yer alır. Supraatmosferik ortamda %100 O 2 solunmasını sağlar. CO, oksijenin hemoglobine kompetitif bağlanması ile pulmoner dolaşımdan uzaklaştırılır. Eliminasyon oksijenasyon derecesine ve daha az olarak dakikadaki ventilasyona bağlıdır (2,24). COHb in yarı ömrü, hasta oda havasını soluyorsa, 300 dakikadır; normobarik oksijen uygulaması ile bu süre 90 dakikaya çıkar, HBO ile 30 dakikaya düşer. Kan içinde çözülen oksijen miktarı 0,3 ml/dl den 0,6 ml/dl ye çıkar ve hemoglobin dışı oksijenin dokulara dağılımı artar. HBO dan yarar görebilecek hastalar hakkında kesinlik olmamasına karşın, ph<7,1 şeklinde belirgin asidoz, myokardiyal iskemi, bilinç kaybı gibi organ iskemi bulguları endikasyonlar içinde yer alır (2). Klinik durumdan bağımsız olarak HBO endikasyonu, genellikle COHb düzeyi %25 üstünde olduğu durumlarda konulur. Fakat genel görüşe karşın merkezler arası farklar mevcuttur. Riskli hastalarda daha düşük seviyelerde uygulanabilmektedir. HBO tedavisi ağır CO zehirlenmesine eşlik eden geç nörokognitif defisitleri önlemede yararlı olabilir. HBO tedavisi zehirlenmeden sonraki ilk 6 saat içinde başlandığında yarar sağlamaktadır. Oniki saatten sonraki tedavilerin yararı kanıtlanamamıştır (23). Olgumuzda da akut intoksikasyondan yaklaşık 12 saat sonra HBO tedavisi uygulanmıştır. CO zehirlenmesi tedavisine yönelik çalışmalarda GE gelişim sıklığı ve ağırlığı araştırılmıştır. Ancak bu konuda yapılan çalışmaların kalite ve sonuçları açısından farklar mevcuttur (5,25,26,27). Zehirlenme ağırlığı gözetilmeksizin tüm olguların değerlendirildiği çift kör önemli iki çalışma farklı sonuçlar içermektedir (25). Yirmidört saatlik süre içinde HBO ve normobarik oksijen (NBO) tedavisinin çift kör olarak randomize uygulandığı 152 hastalık seride, 6 hafta sonra NBO alanlarda kognitif sekel daha fazla olmuştur (25). HBO alanlarda iyilik 1 yıl izlemde devam etmiştir. Randomize çift kör diğer çalışmada ise 2 yıllık süre içinde HBO tedavisi alan 191 hastada olumlu yanıt alınmamış, aksine HBO alan grupta 1 ay sonra nöropsikiyatrik testlerde bozulma ve gecikmiş nörolojik sekel daha fazla gözlenmiştir (26). Randomize kontrollü bir başka çalışmada, geçici bilinç kaybı ile başvuran hastalarda NBO ile NBO ardından bir seans HBO uygulaması karşılaştırılmış, 1 ay sonra tam nörokognitif iyileşme açısından HBO uygulanan ve uygulanmayan grup arasında belirgin bir fark olmadığı belirtilmiştir. Koma ile başvuranlarda ise 2 seans HBO alanlarda 1 seans HBO alanlara göre daha kötü sonuçlar elde edilmiştir (26). Sözü edilen çalışmalar bazı metodolojik problemler içermektedir. HBO tedavisinin düşük atmosferik basınçta yapılması, NBO ve HBO alan hastaların toksisite ağırlığı açısından farkları, tedavide gecikme, hastaların izlemlerinin tam yapılmaması bunlardan bazılarıdır (27). CO intoksikasyonuna bağlı gecikmiş ensefalopatinin prognozu göreceli olarak iyidir. Bir klinik çalışmada 1 yıl içinde düzelen hasta oranı %75 olarak bildirilmiştir. Ancak hafif bellek bozukluğu ve parkinsonizm gibi bazı bulgular sekel olarak kalabilir. Levodopa ve antikolinerjik ilaçların, parkinsonyen semptomlarda etkisiz olduğu gösterilmiştir (2). Elimizdeki verilerle HBO nun akut intoksikasyonda rolü açıktır. Ancak nöroprotektif rolü tartışmalıdır. İskemi-reperfüzyon hasarına 121

5 Polat ve ark. Karbonmonoksit İntoksikasyonuna Bağlı Gecikmiş Ensefalopati ve Hiperbarik Oksijen Uygulaması analog olaylar öne sürüldüğü şekilde patogenezde rol oynuyorsa hiperokseminin zararı bile söz konusu olabilir. Olgumuzda HBO tedavisine ara verildiği dönemin ardından GE gelişmesi, seansların devam etmesi ile hızlı bir düzelme periyoduna girmesi göz önüne alındığında HBO tedavisinin olumlu etkisinden bahsetmek mümkün olabilir. Aksi takdirde gecikmiş nörolojik sekeli kötüleştirmesi beklenirdi. Bir başka bakış açısıyla da yeterli HBO tedavisi almasına karşın, GE gelişmesi söz konusuysa da hastanın iyi prognozu nedeniyle, HBO nin GE klinik sendromunu sınırlandırıcı etkisi düşünülebilir. Ancak HBO nin GE gelişiminde ve tedavisinde rolü konusunda kesin yargıya varmak için randomize prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Kaynaklar 1. Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;339: Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2009;360: Pianidosi CA. Carbon monoxide, oxygen transport and oxygen metabolism. Journal of Hyperbaric Medicine 1987;2: Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32: Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995;25(4): Choi IS. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol 1983;40: Kwon OY, Chung SP, Ha YR, Yoo IS, Kim SW. Delayed postanoxic encephalopathy after carbon monoxide poisoning. Emerg Med J 2004;21: Kim JH, Chang KH, Song IC, Kim KH, Kwon BJ, Kim HC, et al. Delayed encephalopathy of acute carbon monoxide intoxication: diffusivity of cerebral white matter lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24: Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1997;30: Okeda R, Funata N, Takano T, Miyazaki Y, Higashino F, Yokoyama K, et al. The pathogenesis of carbon monoxide encephalopathy in the acute phase--physiological and morphological correlation. Acta Neuropathol 1981;54: Thom SR, Bhopale VM, Fisher D, Zhang J, Gimotty P. Delayed neuropathology after carbon monoxide poisoning is immune-mediated. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101: Zhang J, Piantadosi CA. Mitochondrial oxidative stress after carbon monoxide hypoxia in the rat brain. J Clin Invest 1992;90: Thom SR. Carbon monoxide-mediated brain lipid peroxidation in the rat. J Appl Physiol 1990;68: Thom SR, Xu YA, Ischiropoulos H. Vascular endothelial cells generate peroxynitrite in response to carbon monoxide exposure. Chem Res Toxicol 1997;10: Piantidosi CA, Schmechel DE, Zhang J. Is neuronal degeneration mediated by apoptosis after carbon monoxide poisoning. Undersea and Hyperbaric Medicine 1995;22: Seger D, Welch L. Carbon monoxide controversies: neuropsychologic testing, mechanism of toxicity, and hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994;24: Finelli PF, DiMario FJ Jr. Hemorrhagic infarction in white matter following acute carbon monoxide poisoning. Neurology 2004;63: Chang KH, Han MH, Kim HS, Wie BA, Han MC. Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication: MR imaging features and distribution of cerebral white matter lesions. Radiology 1992;184: Zagami AS, Lethlean AK, Mellick R. Delayed neurological deterioration following carbon monoxide poisoning: MRI findings. J Neurol 1993;240: Teksam M, Casey SO, Michel E, Liu H, Truwit CL. Diffusion-weighted MR imaging findings in carbon monoxide poisoning. Neuroradiology 2002;44: Yu H, Pan X, Meng J, Ding J, Xu G, Fang G. A clinical study on delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2002;20: Erdal A, Kutlu G, Tunç T, İnan L. Karbonmonoksit İntoksikaasyonuna bağlı geç ensefalopati: Olgu sunumu. TJN 2008;14: Otubo S, Shirakawa Y, Aibiki M, Nishiyama T, Maekawa S, Kikuchi K, et al. Magnetic resonance imaging could predict delayed encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication. Chudoku Kenkyu 2007;20: Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347: Juurlink DN, Buckley NA, Stanbrook MB, Isbister GK, Bennett M, McGuigan MA. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD Annane D, Chadda K, Gajdos P, Jars-Guincestre MC, Chevret S, Raphael JC. Hyperbaric oxygen therapy for acute domestic carbon monoxide poisoning: two randomized controlled trials. Intensive Care Med. 2011;37: Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011;4:CD