GENETİK ARAŞTIRMA VE UYGULAMADA ETİK

Transkript

1 GENETİK ARAŞTIRMA VE UYGULAMADA ETİK İÇİNDEKİLER GİRİŞ GENETİK ARAŞTIRMA VE UYGULAMALARDA İLKELER GENETİK ARAŞTIRMA VE UYGULAMA ALANLARI EKLER GİRİŞ Genetik bilimi genlerin yapı ve işlevleri ile genetik özelliklerin kalıtımını inceler. Dolayısıyla hem bilimsel araştırmalara, hem kişi ve toplum sağlığı uygulamalarına katkıda bulunur. İnsanla ilgili genetik araştırmalar bu bilim dalının halen en yaygın uygulama alanıdır. Kalıtsal hastalıkların tanısı da günümüzde en yaygın olarak gen yapılarının incelenmesiyle (DNA analizi) yapılmaktadır. Uygulamalar sırasında katılımcının yeterli düzeyde bilgilendirilmesi, olurunun alınması, kandırılmaması ve kimlik ve genetik bilgilerinin gizli tutulması etik ilkeler gereğidir. Bu amaca yönelik birçok önlem geliştirilmiştir. Genetik biliminde ileri ülkelerde, önlemlerin ve uygulamanın öngörüldüğü gibi yapılmasının denetlenmesi için temel ilkeleri devlet kurumları koymaktadır. Bu kurumlar yerel ve kurumsal etik kurullarının oluşturulmasını zorunlu tutmaktadır. Bu kurullardan önceden onay alınmadıkça, hiçbir genetik çalışma başlatılamamaktadır. Türkiye de ise bu yıla kadar uygulama yalnızca tıp fakülteleri bünyelerindeki etik komisyonları ile sınırlı olmakla birlikte, artık üniversite düzeyinde etik kurullar kurulmaktadır. Bu da Türkiye nin imzalamış olduğu uluslararası anlaşmalar gereğidir. İnsan katılımcılarla yapılan genetik uygulamalardaki mevcut etik düzenlemelerin temeli genetik uygulamalardan önceye dayanır. Nazi döneminde tutuklular üzerinde yapılan deneylerden sorumlu doktor ve araştırıcılar Nuremberg Savaş Suçları Mahkemesinde yargılanırken, Amerikan Tıp Derneği insanlar üzerine yapılacak her türlü uygulamayı düzenleyecek etik ilkelerin geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapıyordu yılında kabul edilen bu kurallara Nürnberg İlkeleri denildi. Bu ilkeler daha sonra uluslararası ölçekte kabul gördü ve gelişen teknoloji ve uygulamalara göre kapsamı genişletildi yılında Dünya Tıp Birliği tarafından yayınlanan Helsinki Bildirgesi insanların katılımıyla yapılan tıp araştırmalarında uyulması gereken etik ilkeleri belirledi. Bildirge gerektiğinde güncelleştirildi. Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Örgütünün (UNESCO) hazırladığı İnsan Genomu ve İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi ise 1997 yılında kabul edildi. Bunun daha gelişmiş şekli ise UNESCO bünyesindeki Uluslararası Biyoetik Komitesinin 1

2 hazırlamış olduğu İnsan Genetik Verileri Konusunda Uluslararası Bildirgenin ilk taslağıdır ve 2003 yılı Temmuz ayında yayımlanmıştır. Bildirge uluslararası ölçekte kabul görmüş etik ilkeleri kapsamaktadır ve insan haklarına, onuruna ve özgürlüğüne ödünsüz saygı gösterilmesini öngörür. Kalıtsal özellikler nedeniyle her türlü ayrımcılığın önlenmesini ve yasaklanmasını talep eder. Bu ilkelerin uygulanmasını denetleyecek kurulların kurulmasını üye devletlerin sorumluluğuna bırakmıştır. Bu ilkelerin uygulanmasını sağlamak amacıyla her devletin hukuksal, yönetsel ve diğer önlemleri almasını, ayrıca etik alanında eğitim ve bilgilendirmeyi geliştirmesini talep etmektedir. UNESCO kendi bünyesindeki Uluslararası Biyoetik Komitesi ile Hükümetlerarası Biyoetik Komitesinin etkinlikleriyle bildirgenin her ülkede uygulanıp uygulanmadığını denetleyecektir. Bildirgede öngörülen etik ilkeler şu hususlar vurgulanarak hazırlanmıştır: Eşitlik, adalet, dayanışma ve sorumluluk ilkeleri ve ayrıca insan kalıtsal (genetik) verilerinin toplanmasında, incelenmesinde, kullanım ve saklanmasında temel oluşturacak olan insan onuruna, haklarına ve temel özgürlüklerine saygı ile hem araştırma özgürlüğünün hem mahremiyetin korunması. Uluslararası ilkeler uyarınca etik kurul onayı olmadan genetik uygulamalar yapılmamalı ve kamu kaynaklarından genetik çalışmalara parasal destek sağlanmamalıdır. Gerekli önlem ve onaylar alınmadan hiçbir genetik incelemenin başlatılmamasının gerekliliği uluslararası düzeyde kabul görmüştür ve ileri ülkelerin çoğunda bu konuda sıkı bir denetim uygulanmaktadır. Bu ilkelere uyulmasının gereği genetik araştırmalarda ileri ülkelerde ulusal kurullarca denetlenmektedir. Genetik bir uygulama başlatılmadan önce, katılımcıya uygulamanın olası yarar ve riskinin bildirilmesi, baskı yapılmaksızın olurunun alınması ve kimliğinin gizli tutulması zorunludur. Bulguların üçüncü kişilerin ellerine geçmemesi için sıkı önlemler alınmalıdır. Kalıtsal bir hastalığın taşıyıcısı olanla hastalık riski bulunanın sosyal açıdan damgalanmasına ve ayrımcılığa uğramasına karşı önlem alınmalıdır. GENETİK ARAŞTIRMA VE UYGULAMALARDA ETİK İLKELER GENEL KONULAR Genetik uygulama ve araştırmalarda etik konuların bazıları ortak, diğerleri ise alana özeldir. UNESCO nun yanı sıra birçok ulusal kuruluş ve meslek kuruluşu görüş bildirip önerilerde bulunmuştur. Genetik araştırmada başlıca etik konular şunlardır: A. Bilgilendirilmiş Olur (Bu kavram Bilgilendirilmiş Onam olarak da kullanılmaktadır). Hastayı bilgilendirerek olurunu almak zorunludur. Genetik araştırmanın uygulanacağı kişi (katılımcı) kendi özgür iradesi ile uygulamaya yazılı olarak olur vermelidir. Hastalık ya da yaş durumu gibi nedenlerle katılımcı yetkin değil ise, olur veli ya da vasisinden alınmalıdır. Bu amaç için hazırlanmış bir 2

3 örnek form Ek 1 de verilmiştir. UNESCO çocuğa danışıldıktan sonra vasisinden olur alınmasını öngörür. Bazı ülkelerde yaş arasındaki kişilerden ayrıca yazılı bir olur istenmektedir. Bunun için hazırlanmış bir örnek form Ek 2 de verilmiştir. Olur talebinden önce, genetik uygulamanın ne amaçla yapılacağı ile olası yarar ve riski konularında katılımcı bilgilendirilmelidir. Bu işlem herkesin anlayabileceği bir dilde ve teknik terimlerden mümkün olduğunca uzak bir şekilde yapılmalıdır. Katılımcı istediği zaman olurunu çekebileceğini ve o durumda genetik malzemesinin artık kullanılamayacağını bilmelidir. Uygulama sonucunda kendi hakkındaki bulgulardan haberdar edilip edilmemesi de kendi isteğine bağlıdır. Bu konuların tümü katılımcıya açıklanmalı, ileride sorusu olursa kime sorabileceği isim ve telefon numarası verilerek belirtilmeli ve olur alınırken bir tanık bulundurulmalıdır. Katılımcının imzaladığı olur belgesinin bir kopyası kendine mutlaka verilmelidir. Katılımcı kendiyle ilgili genetik bulguyu öğrenmeyi seçtiğinde, kendine hem (varsa) sağaltımla ilgili bilgilerin verileceği, hem de genetik danışmanlık hizmeti sağlanacağı imzaladığı formda açıklanmalıdır. Olur yazılı olarak ve bir tanık huzurunda alınmalı, imzalı belgenin bir kopyası katılımcıda kalmalıdır. Ailede yapılacak bir inceleme için katılımcıların herbirinin oluru gerekir. Bilgilendirilmiş olur formunda yer alması gereken bilgiler şunlardır: Çalışmanın bir bilimsel araştırma olduğu Araştırmanın amacı Çalışmanın katılımcıya olası riski Araştırmanın katılımcıya ya da başka kişilere beklenen yararı Katılımcıya ödeme yapılıp yapılmayacağı Katılımcının kimliğinin gizli tutulacağı Katılımcının araştırma sırasında soruları olursa sorabileceği kişilerin isim ve telefon numaraları Katılımın gönüllü olduğu ve katılımcının istediği zaman olurunu çekebileceği. Olurunu çektiğinde, eğer tedavi görmekteyse, bundan yararlanmayı sürdürebileceği. Sonuçları öğrenmeyi isteyip istemediği sorusu. B. Sonuçların bildirilmesi Araştırmanın sonucunda kendiyle ilgili bilgileri öğrenip öğrenmemeye karar verme hakkı katılımcınındır. Bu husus bilgilendirilmiş olur formunda açıklanmalıdır. Kişisel açıdan anlamlı olmayan araştırmalarda (örneğin toplum genetiği) kişinin genetik bulguları bilmesi gerekli değildir. C. Genetik danışmanlık Genetik inceleme gerek tanı gerek araştırma amaçlı olsun, her aşamada katılımcıya genetik danışmanlık hizmeti verilebilmelidir. Genetik danışman uygulama ekibinden bağımsız olmalı ve katılımcıyı sadece bilgilendirmeli, onu yönlendirip kararını etkilememelidir. 3

4 D. Gizlilik Katılımcının kimliği gizli tutulmalıdır. Bu amaç için katılımcıyı ismi ile anmak yerine, ona bir kod verilir ve kişisel bilgiler herkesin ulaşamayacağı bir şekilde dosyalanır. Katılımcıyla ilgili genetik bulgular da gizli tutulmalıdır. Hatta bunlar aile bireylerine bile verilmemelidir. Bir katılımcı hakkındaki bulgu ikinci bir kişiyi doğrudan ilgilendirebilir. Böyle bir durumda ortaya çıkacak sorunun yanıtı basit olmayabilir. Örneğin Huntington hastalığı için genetik test yaptırmış bir babanın kızına sonuç açıklanmalı mıdır? Babayla ilgili bulgu hem kızını, hem de onun çocuklarını ilgilendirir. Gizli tutulması gereken bir başka bulgu da, genetik incelemenin amacı olmadığı durumlarda, katılımcının babasının biyolojik baba olmadığının ortaya çıkmasıdır. Bilimsel eserlerde katılımcının tanınmasına yol açacak şekilde fotografının yayımlanması gerekiyorsa, kendinden ya da vasisinden mutlaka önceden onay alınmalıdır. Birçok dergi gözleri siyah bantla kapatılmış bir hastanın fotografını bile kendi izni olmadan basmamaktadır. E. Amacın uygunluğunun katılımcıya açıklanması Genetik incelemenin tanı, araştırma, sağaltım (tedavi), akrabalık belirlenmesi gibi hangi amaca yönelik olduğu açıkça belirtilmelidir. Uygulamanın amaca ne ölçüde ulaşabileceğinin beklendiği de açıklanmalıdır. Katılımcının genetik malzemesi uygulamanın ilk başında kendine açıklanan amacın dışında, kendinden yeniden izin alınmadan kesinlikle kullanılmamalıdır. F. Kararda bağımsızlık Katılımcının ya da ailesinin karar vermede zorlandığı durumlarda, genetik danışman ve hekim tüm bilgileri onlara iletmeli, ama onları asla yönlendirmemelidir. H. Katılımcının araştırmaya bağlı olan (varsa) giderlerinin karşılanması: Genetik analizin sadece araştırma amaçlı gerçekleştirilmesi söz konusu ise ve sonuçların biyolojik materyeli veren bireye yararlı olacağı önceden kestirilemiyorsa, bu işlere bağlı bireyin olası masrafları araştırma bütçelerinden karşılanmalıdır. ÖZEL KONULAR A. Genetik Araştırma Bu tür araştırma yapan bir ekip, her proje için kurumsal etik kurulundan (KEK) onay almak zorundadır. Kurulun izin vermediği bir projeye kurum (üniversite ya da enstitü) onay veremez. KEK araştırmanın herhangi bir aşamasında onayını geri çekme hakkına sahiptir. Kurumsal Etik Kurulu onayı için aşağıdaki şartlar gereklidir: 4

5 a. Katılımcılara doğacak riskin en aza indirilmesi için uygulamanın dikkatle seçilmiş olması. b. Katılımcılara doğabilecek riskin araştırmadan beklenen yararlara göre az olması. c. Her katılımcının kendinden ya da velisi/vasisinden yazılı olarak bilgilendirilmiş olur alınmış olması. d. Katılımcıların kimliklerinin gizliliğinin sağlanması. e. Bulguların gizli tutulması için önlemlerin alınmış olması. Kurula başvuru formuna bir örnek Ek 3 te verilmiştir. Çocuklar, mahkumlar, hamile kadınlar ve zeka geriliği olan katılımcılar özellikle istismara açık olduklarından, onların korunmaları için KEK in önlem alması gerekir. Dar gelirli ve eğitimsizler için de önlem alınmalıdır. B. Genetik Tanı Genetik tanı için de, genetik araştırmada olduğu gibi, katılımcıdan yazılı bir bilgilendirilmiş olur alınması gerekir. Bu amaç için hazırlanmış bir form Ek 4 tedir. Yukarıda bahsedilen genel konuların dışında, yalnızca genetik tanıya özgü bazı etik sorunlar bulunmaktadır. 1. Bulguların geçerliliği. Genetik tanı için başvuran kişiye/aileye bulguların ne ölçüde geçerli olacağı mutlaka bildirilmelidir. Kişinin beklentisi genellikle çok yüksektir, yani genetik tanının yüzde yüz kesinlikle konulacağını umar. Ama birçok hastalıkta genetik tanı kesin değildir. Örneğin Duchenne tipi kas distrofisi hastalığında gen kusuru aranması için yaygın olarak kullanılan yöntemler gen kusurlarının % 60 kadarını saptayabilir. Bu durumda hastaların % 40 kadarında gen kusurunun belirlenememesine karşın, onlarda hastalığın olmadığı varsayılamaz. Hastaya bu tür bilgiler yazılı olarak verilmelidir. 2. Çocuklarda genetik tanı. Klinik bulgular ortaya çıkmışsa ya da hastalık kendini göstermeden önce bir tıbbi müdahale mümkünse, çocuklarda genetik tanı yapılması uygundur. Onsekiz yaşından küçüklerde çocuk sahibi olma söz konusu ise ya da ailenin başka bir üyesi tanıdan yararlanabilecekse, taşıyıcılık testi uygulanabilir. Ancak bu durumlarda test sonucunun hastayı ruhsal açıdan etkilememesi için önlem alınmış olması şart koşulmaktadır; testten önce ve sonra kendine genetik danışmanlık hizmeti verilmesi mutlaka gereklidir. Geç yaşlarda ortaya çıkan hastalıkların genç kişilerde genetik tanısı büyük bir ruhsal sıkıntı yaratabilir. Bu tür hastalıklar için 18 yaşından küçüklerde genetik tanı uygulanmaması tavsiye edilmektedir. Bu tür hastalıklarda doğum öncesinde tanıda da sorunlar çıkabilmektedir. Sıklıkla verilen bir örnek, otozomal baskın (dominant) geçişli Huntington hastalığıyla ilgilidir. Kocasının annesinde bu hastalığın olduğunu bilen bir anne adayı embriyoda tanı istediğinde, önce kocasının incelenmesi gerekecektir. Koca ise yıl sonra kendinde bu vahim hastalığın ortaya çıkıp çıkmayacağını şimdiden bilmek istemeyebilir. 5

6 3. Kararın aileye bırakılması: Ailenin bir üyesinde çıkması olası olan hastalığın genel kliniği üzerine ve genetik test sonuçları konusunda aileye kapsamlı bilgi verilmeli ve karar kendilerine bırakılmalıdır. Bilhassa ailesel Akdeniz ateşi gibi kliniği bazı hastalarda çok hafif seyredebilen hastalıklar için bu nokta çok önemlidir. 4. Preimplantasyon Tanı ve özel nitelikte bebek seçimi: Özel nitelikte bebek seçiminin en genel olanı çocuğun cinsiyete göre seçilmesidir. Hatta çok özel bir durumda, anne-baba belli bir genetik kusur taşıyan bir bebek sahibi olmak isteyebilir. Örneğin işitme engelli ya da akondroplastik anne-baba çocuklarının da kendileri gibi olmasını arzu edebilir ve böyle bir seçimi haklı göstermek için, çocuğun aile ortamına daha uyumlu olacağını ileri sürebilir. Bazı genetik hastalıklarda, taşıyıcı olmayan embriyoların seçimi in vitro fertilizasyon merkezlerinde implantasyon öncesi genetik tanı yöntemi ile yapılmaktadır. Ancak, tanı amacı ile embriyodan hücre alınmasında doğacak çocuk için önceden kestirilemeyen bazı riskler söz konusu olabilir. Ayrıca, yaşamla bağdaşan bazı genetik hastalıklar için de preimplantasyon tanı ve embriyo seçimi söz konusu olabilir. Gerek preimplantasyon genetik tanıda, gerekse embriyo seçimininde, etik açıdan en uygunu, hem çocuğun sağlığı, hem topluma uyumu gözönüne alınarak, seçeneğin çocuğun yararı doğrultusunda yapılmasıdır. Bu tür uygulamalar için ülkenin en üst etik kurulundan görüş istenmesinin gerekliliği açıktır. Bu tür tasarlanmış bebek için bir başka örnek ise, kardeşe dokusu uyacak bir bebeğin ısmarlanmasıdır. Üzerinde çok tartışılan bu uygulama, kan kanseri olan bir çocuğa ilik nakli yapılabilmesi amacıyla, dokusu uyacak bir kardeş ısmarlanmasıdır. Bu durumda, kardeşin herhangi bir sağlık sorunu olmadığından, tepkiler çok büyük olmamaktadır. Bu tür uygulamalar için de en üst etik kurulundan onay istenmelidir. Bu uygulama halen birçok Avrupa ülkesinde yasaktır. GENETİK ARAŞTIRMA VE UYGULAMA ALANLARI Genetik araştırma ve uygulamaları birçok amaca yönelik olup, başlıcaları şunlardır: A. Genetik Araştırma Kalıtsal bir hastalık üzerine yapılacak genetik araştırmanın ilk aşaması hastalıktan sorumlu genin belirlenmesidir. Gen belirlendiğinde, genin işlevi kabaca anlaşılmış olur. Halen genlerimizin çok azının işlevi bilinmektedir. Kalıtsal hastalıktan etkilenmiş aileler üzerine yapılan genetik araştırmalar, hangi genin yapısı bozulduğunda o hastalığın ortaya çıktığını gösterir. Araştırma doğrudan uygulamaya yönelik olmamakla birlikte, ileride sonuçların hem araştırmanın yapıldığı aileye, hem de benzer hastalık taşıyan diğer ailelere yararının dokunacağı umulur. Genin bilinmesi aile bireyleri için genetik tanıyı mümkün kılar. Ayrıca gen tedavisi dahil, etkin bir tedavi aranmasının yolunu açar. 6

7 B. Genetik tanı (teşhis) Belli bir hastalıktan sorumlu bir gende bireyin gen kusuru (mutasyon) taşıyıp taşımadığının dolaylı ya da doğrudan araştırılmasıdır. Bu birçok amaca yönelik olarak yapılabilir: 1. Hastada genetik tanı. Genetik tanı moleküler incelemeyle hastalıktan sorumlu olabilecek gen(ler)de kusurun (mutasyon) aranması ya da kusurlu genin kalıtıldığının dolaylı olarak belirlenmesidir. Ailesinde belli bir kalıtsal hastalık bulunan bireyler ile bir hastalığın tipik klinik bulgularını sergilemeyen hastalar bu uygulamadan yararlanırlar. Buna bir örnek, sık akciğer enfeksiyonu geçiren çocuklarda sistik fibrozis hastalığı olup olmadığının araştırılmasıdır. Bazı tipik bulgular ise birden fazla hastalığa özgü olduğundan, ayırıcı tanı için genetik inceleme gerekir. Bu durum sık olarak bazı nörolojik hastalıklarda görülür. 2. Taşıyıcılık testi. Bazı kalıtsal hastalıkların taşıyıcıları hiç hastalık belirtisi göstermezler. Bu tür bir hastalık taşıyan bir ailede genetik ya da biyokimyasal incelemeyle taşıyıcılar belirlenir. Kişinin taşıyıcı olup olmadığını bilmesi, çocuk sahibi olmak istediğinde gereklidir. Hastalığın geni ya da geninin yeri biliniyorsa, embriyo on haftalık iken genetik tanı konulabilir. Örneğin Duchenne tipi kas distrofisi için taşıyıcı olan kadınların erkek çocuklarının yarısının hasta olması beklendiğinden, embriyoda genetik tanı amaçlı uygulama çok yaygındır. 3. Doğum öncesinde tanı. Embriyo 10 haftalık iken, kesenin dışından alınan küçük bir doku örneğinden embriyoda ailedeki kalıtsal hastalığın olup olmadığı araştırılır, yani genetik tanı uygulanır. Son yıllarda gelişen teknikler genetik tanının sadece bir hücreden bile yapılabilmesine olanak sağlamaktadır. Bu da embriyonun ilk günlerinde, yani embriyo henüz iki hücre iken gerçekleştirilebilmektedir. Bu kadar erken evredeki bir inceleme, in vitro (vücut dışında) bir uygulama gerektirdiğinden, ancak IVF (tüp bebek) uygulamasında yapılabilmektedir. Doğum öncesinde tanının bir başka uygulaması ise, embriyonun cinsiyetinin belirlenmesidir. 4. Toplum taraması. Toplumda belli bir kalıtsal hastalığın sıklığının saptanması ve taşıyıcıların belirlenmesi amacıyla, o hastalıktan sorumlu gendeki mutasyonların toplumda ne sıklıkta bulunduğu araştırılır. Örneğin koneksin 26 genindeki belli bir kusur (35delG) Akdeniz toplumlarında sık görülmektedir. Bu kusur hem anneden hem babadan kalıtılırsa, sağırlığa yol açar. İşitme engelli kişiler bu mutasyon için taranabilir, ya da evlenecek kişiler taşıyıcılık için taranarak ileride doğacak çocuklarda risk belirlenebilir. Yakın gelecekte kalp hastalıkları ile kanser ve diyabet gibi hastalıklara yatkınlık için toplum düzeyinde yaygın genetik tarama beklenmektedir. Çünkü bu tür genetik yatkınlığı olanlara önleyici tıbbın yararı dokunabilir. 7

8 5. Kimlik belirlenmesi. Ailenin bireyleri incelenerek biyolojik kimlik belirlenmesine yönelik bu uygulamalar babalık testi, bebek iken kaçırılmış bir çocuğun biyolojik anne-babasının saptanması ve yıllar önce ölmüş ya da cesedi tanınmaz durumdaki bir kişinin kimliğinin belirlenmesi gibi amaçlarla uygulanır. DNA nın kemiklerde uzun yıllar bozulmadan kalması, yüzyıllar önce yaşamış olanlarda bile bu uygulamaya olanak sağlar. 6. Adli tıpta kimlik belirlenmesi. Suç mahalindeki kan, saç, deri, sperm gibi suçluya ait olduğu düşünülen dokudan elde edilmiş DNA ile sanığın DNA örneği karşılaştırılır. Bu uygulamayla sanığın suçluluğunu kesinlikle dışlanmasını sağlayacak bulgular elde edilebilir ya da suçluluğu yüzde yüze yakın bir olasılıkla belirler. 7. Gen tedavisi. Belli bir proteinin işlevsel türünü yapamayan ya da o protein için genetik bilgiyi tam taşımayan kişilerin hücrelerinde o proteinin yapılabilmesi amacıyla, proteini düzgün olarak kodlayan bir gen molekülü kişinin hücrelerine verilir. Gen tedavisi henüz hiçbir hastalık için rutin olarak uygulanmamaktadır. Bir hastalıkta gen tedavisi uygulaması önce hayvanlarda geliştirildikten sonra insanlarda uygulanabilir. Bu uygulama için hem en üst bilimsel kuruldan, hem de en üst etik kuruldan izin gerekir. Kaynakça Avrupa Birliği: Avrupa da Genetik ve Kamu ve Profesyonel Politikalar (Genetics and Public and Professional Policy in Europe) ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri Sağlık ve İnsan Servisleri Araştırma Risklerinden Koruma Ofisi (Department of Health and Human Services National Institutes of Health Office for Protection from Research Risks) Helsinki Bildirgesi, Dünya Tıp Birliği (Declaration of Helsinki, World Medical Association) İngiltere Genetik Test için Danışma Komitesi (Advisory Committee on Genetic Testing) 8

9 Nürnberg İlkeleri (Nuremberg Code) UNESCO İnsan Genetik Verileri Konusunda Uluslararası Bildirge Taslağı (Draft International Declaration on Human Genetic Data) UNESCO İnsan Genomu ve İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinin Uygulanması (UNESCO Implementation of the Universal Declaration of the Human Genome and Human Rights) (sayfa 60-62) İnsan Hakları Taraftarı Tüm Avukat ve Hekimler Global Lawyers and Physicians for Human Rights ABD Başkanlık Biyoetik Kurulu (The President s Council on Bioethics USA) İngiltere İnsan Genetiği Komisyonu (UK Human Genetics Commission) Bilimsel Araştırmada Etik ve Sorunları (Türkiye Bilimler Akademisi Yayınları (1. Baskı Mayıs 2002)) 9

10 EK 1 ÖRNEK (BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR) KATILIMCILAR İÇİN BİLGİ ve OLUR FORMU Proje yürütücüsü: (İsim ve çalıştığı kurum, birim) Proje başlığı: Proje konusu: Ailenizde görülen kalıtsal hastalık üzerine yapmak istediğimiz genetik araştırmaya katılmaya sizi davet ediyoruz. Bu çalışma kapsamında... bulmayı umuyoruz. Araştırmaya katılmayı kabul ettiğiniz takdirde sizden, çocuğunuzdan ve ailenizin diğer bireylerinden 10 mililitre kan örneği alacağız. İzin verirseniz fotoğrafınızı da çekeceğiz. Fotoğrafınızı bilimsel dergiler ve sunumlar dışında kesinlikle kullanmayacağız. İsminiz de aynı şekilde gizli tutulacaktır. Çalışmaya katılma tamamen isteğe bağlıdır. Sizden ücret talep etmiyoruz ve size herhangi bir ödeme yapmayacağız. İstediğiniz zaman çalışmaya katılmaktan vazgeçebilirsiniz. Bu durumda sizden almış olduğumuz örnek yok edilecektir. Yapmak istediğimiz araştırmanın size risk getirmesi beklenmemektedir. Kan aldırmanın genelde hiçbir zararı yoktur, ama nadiren kanamaya ve morarmaya yol açabilir. Araştırma iyi sonuçlandığı takdirde, ailenizin fertlerine genetik danışma hizmeti verebileceğiz. Ayrıca... (başka olası yararlar sıralanmalı). Ama araştırmanın ailenize bir yarar getirip getirmeyeceğini şimdiden kesin olarak söylemek mümkün değildir ve size bu konuda söz veremeyiz. Araştırmanın ileride başka ailelere de yarar sağlaması muhtemeldir. Genetik çalışmalarımızın... anlamamıza katkıda bulunarak insan sağlığına yarar sağlamasını beklemekteyiz. Bu formu imzalamadan önce, çalışmayla ilgili sorularınız varsa lütfen sorun. Daha sonra sorunuz olursa Dr.... (Telefon: - ) ya da Dr.... ya sorabilirsiniz (Telefon: - ). Araştırmayla ilgili haklarınız konusunda... Üniversitesi İnsan Hakları ve İnsan Araştırmaları Kuruluna danışabilirsiniz (Telefon:...). Adres ya da telefon numaranız değişirse, bize haber vermenizi rica ederiz Bu formun bir kopyasını aldım. Sonucu öğrenmek istiyorum / istemiyorum. Yukarıda yazılanları okudum, anladım ve çalışmaya katılmayı kabul ediyorum. Tarih: İsim: İmza: Hastayla akrabalığı: Tanık ismi ve imzası Araştırıcı ismi ve imzası 10

11 EK 2 ÖRNEK YAŞ ARASINDAKİ KATILIMCILAR İÇİN KABUL FORMU Ailenizde görülen kalıtsal hastalıkla ilgili bilimsel araştırma yapmak istiyoruz. Bu çalışma ileride ailenize ya da benzer hastalık taşıyan başka ailelere yarar sağlayabilir. Bu çalışmaya katılmaya sizi davet ediyoruz. Anneniz ve babanız olur verse bile, 11 yaşınızı geçmiş olmanız nedeniyle, çalışmaya katılıp katılmamak sizin isteğinize bağlıdır. Çalışmaya katılmayı kabul ettiğiniz takdirde, bize bir şırınga (10 mililitre) kan vermenizi istiyoruz. İzin verirseniz fotografınızı da çekeceğiz. Çalışmaya katılmak istiyorum. Tarih: İsim: İmza: Tanık ismi ve imzası Araştırıcı ismi ve imzası 11

12 EK 3a ÖRNEK (KURUMSAL ETİK KURULUNA BAŞVURU) İNSAN GENETİĞİ ARAŞTIRMA PROJESİ DEĞERLENDİRME FORMU Proje yürütücüsü (İsim ve çalıştığı kurum, birim) Proje başlığı Çalışmanın yapılacağı kurum ve birim Proje desteği için düşünülen kaynak(lar) Proje yürütücüsü olarak aşağıda isimleri bulunan ve araştırmaya katılan öğrencilerin etkinliklerini kendi deneyim ve eğitimlerine uygun bir biçimde denetleyeceğim. İsim Eğitim düzeyi Görevi Yürütücü imzası Tarih 12

13 EKLENECEK BİLGİLER 1. Projenin tanımı: Projenin amacı ve yöntemleri. Vurgu gönüllü katılımcı(lar) üzerine olmalı, kuramsal ve istatistiksel tartışmalardan kaçınılmalıdır. 2. Projeye katılacak olan gönüllü katılımcıların sayısı ve özelliklerini belirtin. 3. Gönüllü katılımcılara maddi destek sağlanacak ya da ödeme yapılacak mı? 4. Araştırmanın bilgilendirilmiş olur ile yapılabileceğini açıklamak amacıyla nasıl bir bilgi verileceğini açıklayın. 5. Kullanmak istediğiniz bilgilendirilmiş olur formunu ekleyin. 6. Gönüllü katılımcılar hakkında ne gibi kişisel bilgiler dosyalayacaksınız (örneğin isim, adres)? 7. Araştırmanın risk/zarar analizi: a. Araştırmanın gönüllü katılımcılara olası yararını açıklayın. Başka kişilere, insanlığa ve bilime olası yararını da belirtin. b. Araştırmanın gönüllü katılımcıya olası riskini ve verebileceği rahatsızlığı belirtin. Bu rahatsızlık fiziksel, psikolojik ya da sosyal olabilir. Bazı araştırmalar risk ya da rahatsızlık getirmemekle birlikte, normal beklentileri karşılamayabilir. Varsa, bu tür olasılıkları belirtin. c. Olası risk, zararlı etki ve beklentinin karşılanmamasından kaynaklanacak düş kırıklığının önlenmesi için alınacak önlemleri açıklayın. 8. Bazı araştırmalar yürütücünün eğitim ve bilimsel yeterliliğini gerektirir. Yürütücünün yeterliliği komisyon için çok bariz değil ise, yeterliliğin açıklanması gerekir. 13

14 EK3b ÖRNEK (... Üniversitesi İnsan Araştırmaları Etik Komisyonu Başkanlığına sunulmak üzere) İNSAN GENETİĞİ ARAŞTIRMA PROJESİ DEĞERLENDİRME FORMU A. Proje yürütücüsü İsim: Adres: Telefon: E-posta: B. Proje Başlığı... hastalığından sorumlu geninin haritalanması (kromozomal yerinin belirlenmesi) ve genin aranması C. Çalışmanın yapılacağı yer... Üniversitesi Moleküler Biyoloji ve Genetik Bölümü D. Proje desteği için düşünülen kaynaklar (TÜBİTAK, BAP vb.) E. Proje yürütücüsü olarak aşağıda isimleri bulunan ve araştırmaya katılan öğrencilerin etkinliklerini kendi deneyim ve eğitimlerine uygun olacak bir biçimde denetleyeceğim. İsim Eğitim düzeyi Görevi xx Yüksek lisans öğrencisi? Yok? xx Doktora öğrencisi? Araştırma Görevlisi? F. Yürütücü imzası Tarih 1. Projenin tanımı 14

15 Büyük bir ailede dört çocukta yeni bir nörolojik hastalık görülmüştür. Çocuklardan biri yaşamını yitirmiştir. Yaşamın ilk yıllarında başlayan bu hastalık dengeyi etkilemekte ve gözde katarakt oluşmasına neden olmaktadır. Tüm aile bireylerinden 5-10 mililitre kan örneği alarak bir genetik çalışma gerçekleştirmek istemekteyiz. Hastalıktan sorumlu genin yerini belirleme amacıyla genom taraması yapacağız. Genin yeri belirlendikten sonra, gen bölgesindeki aday genler veri bankaları taranıp değerlendirilecektir. En kuvvetli aday(lar) olarak değerlendirdiğimiz gen(ler) hastalarda mutasyon için taranacaktır. Bir gende mutasyon bulunursa, hastalıktan sorumlu genin o olduğu kesinlik kazanacaktır. 2. Gönüllü katılımcıların sayısı ve özellikleri Hasta çocuklar, kardeşleri, anne-baba ve bir önceki kuşağın tüm bireylerini araştırmaya katılmaya davet edeceğiz. Toplam 22 kişiyi incelemek istiyoruz. 3. Gönüllü katılımcılara maddi destek sağlanacak ya da ödeme yapılacak mı? Hayır. 4. Gönüllü katılımcılara araştırmanın ancak kendilerinin bilgilendirilmiş olurları ile yapılabileceğini nasıl anlatılacağını açıklayın. Gönüllü araştırıcılara vereceğimiz bilgi, aşağıdaki paragrafın okunmasıyla olacaktır. Ailenizde görülen kalıtsal hastalığı çalışabilmemiz, ancak sizin olurunuz ile mümkün olacaktır. Lütfen size verdiğimiz formu dikkatle okuyun ve sorularınız varsa sorun. Formu imzalarsanız, çalışmaya katılmayı kabul etmiş olacaksınız. 5. Araştırma için kullanmak istediğiniz bilgilendirilmiş olur formunu ekleyin Ekte. 6. Gönüllü katılımcılar hakkında ne gibi kişisel bilgiler dosyalayacaksınız (örneğin isim, adres)? Gönüllü katılımcılarla ilgili olarak dosyada gizli bir şekilde tutacağımız kişisel bilgiler şunlardır: İsim, adres, telefon numarası, doğum tarihi ve ailenin memleketi. Ailenin her bireyine ayrı bir kod vereceğiz ve proje yürütücüsü ile onun görevlendirdiği kişiler dışında hiç kimse bireylerin kimliklerini bilmeyecektir. Çalışma sonuçları yayınlansa bile, kimlikler gizli kalacaktır. 7. Araştırmanın risk/zarar analizi: 15

16 a. Araştırmanın gönüllü katılımcılara olası yararını açıklayın. Başka kişilere, insanlığa ve bilime olası yararını da belirtin. Araştırma istediğimiz gibi sonuçlandığı takdirde, ailenin fertlerine ve bu hastalıktan muzdarip dünyadaki tüm ailelere genetik danışma hizmeti vermek mümkün olacaktır. Hastalıktan sorumlu geni bulursak, hastalığın moleküler temeli aydınlanacaktır. Bu da hastalığa tedavi (ilaç/gen tedavisi) geliştirilmesi çabasının başlatılması için çok yararlı olacaktır. Genetik çalışmalarımızın kalıtsal hastalıkların temelini anlamamıza katkıda bulunarak insan sağlığına yarar sağlamasını beklemekteyiz. b. Gönüllü katılımcıya olası riski ve rahatsızlığı belirtin. Bu rahatsızlık fiziksel, psikolojik ya da sosyal olabilir. Bazı araştırmalar risk ya da rahatsızlık getirmemekle birlikte, normal beklentileri karşılamayabilir. Varsa, bu tür olasılıkları belirtin. Olası fiziksel risk, sadece damardan kan aldırmanın getirebileceği risktir, yani kanama ve morarma gibi. Manevi olarak da, hasta ailelerin bazıları hastalarının tedavi edileceği beklentisi içinde olabilirler. Halbuki kalıtsal hastalıkların çoğunun tedavisi yoktur. c. Olası risk, zararlı etki ve beklenti düşkırıklığının önlenmeleri için alınacak önlemleri açıklayın. Araştırmamız sonucunda hastalık için bir tedavi geliştirileceğinin kesin olmadığını, tedavi geliştirilse bile bunun yıllar alacağını aileye çok açık olarak söylüyoruz. Ayrıca bu bilgi formda da var ve formun bir kopyasını kendilerine veriyoruz. 8. Bazı araştırmalar yürütücünün eğitim ve bilimsel yeterliliğini gerektirir. Yürütücünün yeterliliği komisyon için çok bariz değil ise, yeterliliğin açıklanması gerekir. Gen lokalizasyonu ve mutasyon belirleme üzerine yayınlarımızın listesi ektedir. EK 4 ÖRNEK GENETİK TANI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU 16

17 Sizde/çocuğunuzda görülen... yapacağız. hastalığı için genetik tanı Bu amaç için sizden 2 mililitre kan alacağız. a. Genetik tanı... hastalığından sorumlu... geninde kusuru aramayı kapsayacaktır. b. Genetik tanı... hastalığından sorumlu... geninde ailenizde görülen gen kusurunun araştırılmasına yöneliktir. c. Genetik tanı... hastalığından sorumlu... genindeki bazı gen kusurlarının araştırılmasına yöneliktir. Aranacak gen kusurları: d. Genetik tanı... hastalığından sorumlu... geninde bağlantı analizini kapsayacaktır. e. Genetik tanı sonuçları gerekli görüldüğünde bilimsel dergi ve sunumlarda kullanılacak, ancak kimliğiniz gizli tutulacaktır. Tanı sonuçlarına göre size ve ailenize gerekli danışma hizmeti verilebilecektir. Ayrıca... (başka olası yararlar sıralanmalı). Ancak, araştırmanın size ve ailenize bir yarar getirip getirmeyeceğini şimdiden söylemek mümkün değildir. Tanı sonuçlarının ileride başka ailelere de ve... anlamamıza katkıda bulunarak insan sağlığına yarar sağlaması muhtemeldir Kabul ediyorum. Sonucu öğrenmek istiyorum / istemiyorum. Sonucu bana ya da yakınım e verebilirsiniz. Tarih: İsim: İmza: Tanık ismi ve imzası Araştırıcı/ hekim ismi ve imzası 17