Meslekle Alevlenen Astım Olgusu

Transkript

1 OLGU 7 OLGU 7 Silikozis 55 Meslekle Alevlenen Astım Olgusu Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Cebrail Şimşek Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Meslek Hastalıkları Kliniği, Ankara OLGU Otuziki yaşında erkek hasta öksürük, nefes darlığı, hırıltı, burun akıntısı yakınmaları ile başvurduğu işyeri hekimi tarafından ileri tetkik ve tedavi için İş ve Meslek Hastalıkları Kliniğimize sevk edilmiş. Polikliniğimizde değerlendirilen hastanın bir yıldır merdiven ve yokuş çıkarken nefes darlığı başladığı son aylarda geceleri de nefes darlığı ile uyandığı öğrenildi. Hasta yakınmaları nedeniyle çeşitli kurum hastanelerine başvurmuş, ancak düzenli ilaç kullanmamış. Son bir aydır özellikle iş yerinde nefes darlığının boğulur düzeye geçtiğini, öksürük krizlerinin başladığını ve bu yakınmalarına hırıltılı solunumun da eklendiğini belirtmekteydi. Hastanın başvurusunda dispne derecesi Medical Research Council Scale (MRCS) 2 ile uyumluydu. Hasta gıda mühendisi olup, son 18 aydır Ankara da bir gıda laboratuvarında analiz biriminde uzman yardımcısı olarak çalışmaktaydı. Hastanın yakınmaları işe girişten yaklaşık sekiz ay sonra başlamış. Özellikle sülfürik asit ile gıda analiz işlemi yaptığı sırada burun akıntısı, hapşırık, öksürük ve nefes darlığı nedeniyle laboratuvardan dışarıya çıkmak zorunda kaldığını belirtmekteydi. Daha öncesinde çeşitli kuruluşlarda proje geliştirme danışmanı olarak çalıştığı, laboratuvar ortamında bulunmadığı ve o dönemlerde solunumsal yakınmalarının olmadığı öğrenildi. Şu an çalıştığı gıda laboratuvarında, malzeme güvenlik veri formundan dietileter, formik asit, asetik asit, metanol, aseton, kloroform, karbondisülfit, nitrobenzen, sülfürik

2 56 Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Cebrail Şimşek asit, hidrojen klorür, amonyak ve nitrik asit gibi alkali ve asidik maddeler, solventler ve irritanlara maruziyetinin olduğu tespit edildi. Hastanın özgeçmişinde 11 yaşında astım tanısı aldığı ve yedi yıl düzenli inhaler tedavi kullandığı öğrenildi. Üniversite döneminde ara ara nefes darlığı ve hırıltılı solunumu olsa da bu nedenle doktora başvurusu ya da tedavi öyküsü yoktu. Bilinen ek hastalığı, alerji öyküsü ya da sigara içimi yoktu. Hastanın prick testinde çimen karışımı ve tahıllara karşı pozitif reaksiyon saptandı. Solunum fonksiyon testinde FVC: 6.14 L %114, FEV 1 : 5.06 L %113, oran: %82, PEF: 7.49 L %74 saptandı (Şekil 1). Metakolin ile yapılan bronş provokasyon testi 0.25 mg/ ml de FEV 1 de %20 den fazla azalma saptanması üzerine test sonlandırıldı (Şekil 2). Hastaya mesleğin alevlendirdiği Astım ön tanısı ile iki haftalık PEF metre takibi yapıldı. Günlük PEF değişkenliği %23-33 arasında değişmekteydi. Çalışmadığı bir haftalık sürede PEF değişkenliği saptanmadı. Mesleğin alevlendirdiği astım tanısı alan hastaya tozsuz, dumansız, kimyasal madde buharı maruziyetinin olmadığı ortamlarda çalışması gerektiğini bildirir rapor düzenlendi. Hastaya salmeterol ve flutikazon kombinasyonu, montelukast, salbutamol inhaler tedavisi başlanarak takibimize alındı. TARTIŞMA Belli bir iş ortamında karşılaşılan ve sadece o iş ortamına özgü nedenler ve koşullara bağlı olarak ortaya çıkan değişken havayolu obstrüksiyonu ve/veya havayolu inflamasyonuna işle ilişkili astım olarak tanımlanır. İş yeri ortamları gerek mesleksel astımın oluşması ya da daha önceden var olan astımın alevlenmesini sağlayan pek çok duyarlaştırıcı ve irritan maddeler içermektedir. İşle ilişkili astım özellikle gelişmiş ülkelerde mesleki solunum hastalıklarının başında gelmektedir. Mesleksel astım ve işle indüklenen astım olarak iki ana sınıflama yapılır. İşle indüklenen astım ise meslekle alevlenen astım ve reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu alt başlıklarına ayrılmaktadır. Günümüzde 350 den fazla etkenin meslek astımına yol açtığı söylenmektedir. İş yerinde ortaya çıkan astım belirli bir latent periyot olup, olmamasına göre sınıflandırılmaktadır. Belirli bir maddeye duyarlaşma sonucu bir latent periyot sonrası ortaya çıkan astım klasik mesleksel astımdır. Belirli bir latent periyot olmaksızın daha önce var olan astımın iş yerinde tetikleyici ya da irritanla alevlenmesi iş yerinde alevlenen astım ya da iritanla indüklenen astım Reactive Airways Dysfuntion Syndrome (RADS) olarak tanımlanmaktadır. Astımın genel prevelansının toplumda yaklaşık %5 olduğu, bunun da %2-15 inin mesleksel astımın oluşturduğu bilinmektedir. Ülkemizde her ne kadar pnömokonyozlar en sık görülen meslek hastalığı olsa da endüstrileşmiş ülkelerde ilk sırayı mesleksel

3 OLGU 7 Silikozis 57 Şekil 1: Hastanın solunum fonksiyon testi. astım almaktadır. Ülkemizde gerek bildirim eksikliği gerekse de sağlıklı işçi çalıştırmaya bağlı eleme nedeniyle gerçek sıklık bilinememektedir. Sağlıklı işçi çalıştırma eğilimi nedeniyle de daha çok olgular RADS ya da klasik mesleksel astım tanılı olgulardır.

4 58 Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Cebrail Şimşek Şekil 2: Hastanın nonspesifik bronş provokasyon testi. Meslekle alevlenen astım olguları oldukça az sayıdadır. Bir yayında tüm erişkin astımlı hastaların %25 inde işle ilişkili astım olduğu, bunlarında %10-50 sinin iş yerinde alevlenen astım olguları olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde çeşitli mesleklerle ilişkili mesleksel astım epidemiyolojik çalışmaları yapılmış ancak ne prevelans, ne de sınıflama ile ilgili net veriler elde edilememiştir. Gerek klasik mesleksel astım, gerekse meslekle alevlenen astıma neden olan maruziyetler ortaktır. Molekül ağırlığı büyük ve suda çözünürlüğü yüksek olan maddelerin üst hava yollarında irritasyona neden olduğu bilinmektedir. Bizim hastamızda da özellikle sülfürik asit kullanımı ile birlikte rinit semptomları ortaya çıkmıştı. Özellikle kronik öksürük yakınması çözünürlüğü yüksek maddelere maruziyetle ilişkilendirilebilir.

5 OLGU 7 Silikozis 59 Şekil 3: Hastanın çalıştığı iki haftalık periyotta PEFmetre takibi; en yüksek ve en düşük ölçümler: %20 nin üstünde değişkenlik saptandı, haftanın 2/3 ünden daha fazlasında değişiklik mevcuttu. Şekil 4: Hastanın çalışmadığı bir haftalık süredeki PEFmetre değerleri; değişkenlik saptanmadı. İşle ilişkili astım alt sınıflandırmalarının tüm tanı basamakları ortaktır. Fizyolojik testlerden PEF takibi işle ilişkili astım tanısında yer almakla birikte, gerek spesifik gerekse nonspesifik bronşprovokasyon testleri de tanıda yardımcı yöntemlerdir. Bizim hasta-

6 60 Bilge Üzmezoğlu, Berna Erden Gebeşoğlu, Sevtap Gülgösteren, Cebrail Şimşek mızda da bu tanı yöntemleri kullanıldı ve her ikisi de pozitifti. Ancak hastanın çocukluk döneminde de astım tanısı almış olması klasik mesleksel astımla ayırıcı tanının en önemli basamağını oluşturmakta idi. İşle ilişkili astım tanısında meslek öyküsü önemli olup, hastanın yakınlarından ya da kendisinden alınacak eskiye ait astım öyküsü alt sınıflama için mutlak önem taşımaktadır. Biz bu olgumuzda işle ilişkili astım alt sınıflamasında yer alan meslekle alevlenen astım ayırıcı tanısının basit bir özgeçmiş öyküsü ile yapılabileceğini vurgulamak ve olgu bazında vakaların hastalık sıklığına da etki edebileceği öngörüsü ile raporlamak istedik. Anahtar Bulgular Astımlı hastaların meslek öyküleri, alışkanlıkları ve hobileri detaylı sorgulanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL Solunum Sistemi ve Hastalıkları Temel Başvuru Kitabı editörler Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A İstanbul Tıp Kitapevi 2010; W. Anees, D. Blainey, V. C. Moore, K. Robertson and P. S. Burge Differentiating occupational asthmatics from non-occupational asthmatics and irritant-exposed workers. Occupational Medicine 2011;61: Erdenen F, Akçiçek F, Ayter M, Baran A, Kılıç Z, Müderrisoğlu C, Caneroğlu N. Ü. Kronik Rinit ve Astımlı Hastaların Meslek Dağılımları. İstanbul Tıp Dergisi 1998; 2: Diagnosis and Management of Work-Related Asthma. Susan M. Tarlo, John Balmes, Ronald Balkissoon, eremy Beach, William Beckett. Chest. 2008;134(3_suppl):1-41.

7 OLGU 7 Silikozis 61 Editörlerin İpuçları MESLEK ASTIMINA YOL AÇAN AJANLAR VE RİSKLİ İŞLER Madde türleri Maddeler Risk altındaki çalışanlar Hayvansal Hayvan proteinleri, akarlar Karides, yengeç Yumurta proteinleri Hayvan besleyiciler, deney hayvanları laboratuvarı araştırmacıları Bu gıdaları işleyenler Yumurta üreticileri Bitkisel Hububat tozu, buğday, çavdar,soya tozu, un Lateks Yeşil kahve çekirdeği Hububat depo işçileri, fırıncılar, değirmenciler Sağlık çalışanları Kahve kavuranlar Enzimler Bacillus subtilis proteazları Pancreatin, papain, pepsin Fungal amilaz Deterjan sanayi çalışanları Farmosotik endüstrisi çalışanları Fırıncılar Odun tozları Batı kızıl sediri Kırmızı odun Bıçkıhane, marangoz, doğramacı çalışanları Kimyasallar Diisosiyanatlar Asit anhidritler Kompleks aminler Azodiokarbonamid Reaktif boyalar Metil metakrilat Poliüretan, plastik vernik/cila sanayi çalışanları Epoksi reçine, alkid reçine, plastik işçileri Fotoğrafçılar, gom cilalama yapanlar, matbaacılar Plastik, lastik/kauçuk işçileri Tekstil işçileri, kuaförler Sağlık çalışanları İlaçlar Penisilin, psyllium Simetidin Metil dopa İlaç fabrikası işçileri Sağlık çalışanları Toz morfin işçileri Metaller Platin tuzları Kobalt Krom, nikel Platin üretim/saflaştırma işçileri Ağır metal öğütümü işçileri Metal kaplama işçileri

8