Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum.

Transkript

1 FTR/1

2 FTR/2 Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum. Dualarınızda bulunmak dileğiyle Ceren ime sevgilerimle Dr. Enes Başak

3 FTR/3 Hakkımda: Adım Enes Başak. Konya Meram tıp fakültesi son sınıfta okuyorum. Tıp fakültesinde altı yıl boyunca aldığımız dersleri bir web sitesinde toplamak gibi bir düşüncem vardı her zaman. Tıpçı arkadaşlarıma, kardeşlerime bir nebze faydam olsun niyetiyle bu web sitesi fikrimi tamamlamak için çalışmaya başladım. Şuan için dönem 5 deki stajların notlarını yüklemek ile meşgulüm. Son güncellemelerle bu tıp sitemizde; dönem 4 notları, dönem 5 ten bazı notlar, muayene videoları, TUS soruları ve bazı tıp programları bulunmakta. İnşallah zamanla tüm notları yükleyeceğiz ve hemen her branşta arkadaşlarımıza faydalı olacak bu siteyi tamamlayabileceğiz. Facebook ta bu sitemizin tanıtımını yapmak amacıyla açtığımız sayfaya; adlı link ile ulaşabilirsiniz. Sayfamızın tanıtımını yaparak, arkadaşlarınıza tavsiye ederek, öneri ve eleştiriler ileterek katkıda bulunmanız sizlerden almak istediğim en büyük yardım olur. Yaklaşık 5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum, Sızıntı ve Lokman Hekim gibi dergilerde yazılarımı yayınlamaktayım. Yayınlanmış Hasretin Kadar isimli bir şiir kitabım var olup, bu kitabıma idefix.com, kitapdunyasi.com gibi sitelerden bakabilirsiniz. Şahsi web sitem ise; olup bana buradan ulaşabilirsiniz. Aynı zamanda, uluslararası literatür dergisi olan Journal of Pediatric Neurology adlı dergide editörlük yapmaktayım; adlı link ile bu dergiye ulaşabilirsiniz. Bunların dışında; Medikal Akademi isimli bir tıp şirketinde köşe yazarlığı yapmaktayım; Köşe yazarlığı yapmakta olduğum bir diğer yer ise Haberci Medya isimli bir haber sitesi olup; adlı link ile bu siteye ulaşabilirsiniz. Teşekkürlerimle, Enes Başak, MD Assistant Editor Journal of Pediatric Neurology Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Departments of Pediatrics 4208 Konya, Turkiye enesbasak42@hotmail.com

4 İçindekiler: Sayfa Numarası FTR/4 1 - Bel Ağrıları Boyun Ağrıları Egzersiz Fleksör Tendon Yaralanmaları Gut Hemipleji Rehabilitasyonu İmmobilizasyon Ve İmmobil Hastaya Yaklaşım Obezite Ve Egzersiz Ortez - Protez Osteoartrit Osteoporoz Propriosepisyon Egzersizleri Romatoid Artrit Serebral Palsi Seronegatif Spondiloartropatiler Spastisite Ve Tedavisi Spinal Kord Yaralanmaları Ve Rehabilitasyonu Spor Yaralanmaları Ve Rehabilitasyonu Temporomandibular Eklem Hastalıkları Ve Rehabilitasyon Yumuşak Doku Lezyonları 53 - Linkler 57 - Enes Başak tan bir yazı 58

5 FTR/5 Önsöz: Değerli arkadaşlar; Tıp eğitimi gerçekten uzun ve zorlu bir süreç. Bu süreci en iyi şekilde tamamlayarak mesleğimizi icra etmek hepimizin tek temennisi ve gayesi olmakla birlikte, iyi çalışma ortamlarına sahip olmak bunları gerçekleştirmek adına en önemli faktörlerden biridir. Birçoğumuz not yükünün fazlalığından ve pratik eğitimin yeterli olmadığından şikâyetçi oluruz. Belki de bunlar halledilebilirse bizler eğitimlerimizi daha rahat tamamlayabilecek ve daha iyi hekimler olarak yetişebileceğiz. Önemli olan ise bu amaçlarımıza cevap veren, en yüksek faydaları sunan bir ortama sahip olmaktır. Bu gaye ile 8-9 ay kadar önce çalışmalarıma başladım. Sahip olduğum notları web ortamına koyarak insanların ulaşmasını sağlamaya çalıştım. Ancak notları slayt halinde koymaktan öte bütün notları tek tek word formatına çevirerek yükledim. Bazen 1 not için 3-4 saatimi verdiğim de oldu ancak her zaman amacım notları word halinde sunarak daha rahat okunabilmesini ve faydalanılabilmesini sağlamak oldu. Bu şekilde bir çalışmayla bütün ders notlarını yüklemek için uğraşlar verdim. Pratik eğitimini desteklemek amacıyla da sistemik muayene videolarını youtube kanalıyla herkese sundum. Ayrıca önümüzdeki yıl okul hocalarımızla birlikte EKG, MR, BT, USG ve bazı sistemlere yaklaşımlarla ilgili eğitim videoları da hazırlayacağız. Şuan için ders notlarını yüklemeye devam ederek ve tabi yeni yeni projeler de hazırlayarak tıp eğitimine desteğimi sürdüreceğim. Bu projelerden bahsedecek olursak; internet imkânı her zaman bulunmayan kişiler için ders notlarımızın pdf kitaplarını hazırladım. Ayrıca e-book ve cep telefonları için program (jar, sis, android gibi) olarak da sunmak gibi bir gayem var. Amacım; zamanla yeni faaliyetlerde de bulunarak bu sistemi devam ettirmek ve tıp eğitimine kendi şahsımca yapabileceğim en iyi katkıyı yapmak. Şuan tıp notları olarak google aramalarında 1. sırada olmak ve birçok meslektaşımdan teşekkür mesajları almak beni fazlasıyla mutlu eden ve bu çalışmalarıma devam etmeme elbette ki yeterli olan şeylerdir. İnşallah bu devam edecek ve koca tıp deryasına bir damla da ben sunabileceğim. Teşekkürlerimle, Enes Başak

6 FTR/6 1 - Bel Ağrıları Bel, kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık görüldüğü yerdir. Baş ağrısından sonra ikinci sırayı alır. Toplumun yaklaşık %80 i aktif yaşamlarının bir bölümünde bel ağrısı çeker. En sık iş gücü kaybı ve işe gitmeme nedenidir. Prognoz: Hastaların %90 ı iki ile üç ay içinde iyileşir. Hastaların %70 inde üç ve daha fazla tekrarlar. Bel ağrılarının %10 u kronikleşir. Populasyonun yaklaşık %1 i bel ağrısı nedeniyle tam özürlüdür. Risk faktörleri: Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar (büro işi vb), ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar, uzun süreli araç kullananlar (şoförler vb), fazla kilolular, zayıf bel ve karın kasları olanlar, vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar, ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar, hamileliğin son aylarında olanlar, yüksek riskli sporlarla uğraşanlar (halter, kürek vb), sigara içenler (sigara disklerin beslenmesini bozar), ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar. Anatomi: Spinal kolon vertebranın üstüste sıralanması ile oluşmuştur vertebradan ilk 24 ü birbirine eklem ve bağlar aracılığı ile bağlanmış olup presakral vertebralar adını alır. Presakral vertebralar arasında 23 adet intervertebral disk bulunur. Lomber vertebral kolon 5 adet lomber vertebradan meydana gelmiştir. Lomber vertebral kolon yüksekliğinin %33 ünü diskler oluşturur. Lomber vertebra anatomisi: Corpus, pedinkül, lamina, transvers çıkıntı, spinöz çıkıntı, superior ve inferior artiküler çıkıntılar. İntervertebral disklerin posteriorundan spinal kord, posterolateralindeki intervertebral foramenlerden spinal sinir kökü geçer. Vertebra korpusları önünde; anterior longitudinal ligament. Vertebra korpusları arkasında; posterior longitudinal ligament. Faset eklemleri arasında; ligamentum flavum. Spinöz çıkıntılar arasında; interspinöz ve supraspinöz ligament. Transvers çıkıntılar arasında; intertransvers ligamentler bulunur. İki vertebra ve aralarındaki disk bir hareket segmentini oluşturur. Fleksiyon supraspinöz, interspinöz ve intertransvers ligamentlerce sınırlandırılır, yük disk üzerine biner. Ekstansiyon ise vertebranın posterior osseöz yapılarınca sınırlandırılır. Yük vertebra arka elemanları üzerine biner. Diskler aksiyal yükün %80 ini, faset eklemler %20 sini taşır. Faset eklemler rotasyon ve hiperfleksiyonu sınırlayıcıdır. Lomber fleksiyonun %5 i L1-4, %20 si L4-5, %75 i ise L5-S1, vertebralar arasında yapılır. L5 vertebra rotasyona katılır. Boyunda spinal sinirler alttaki vertebranın, belde ise üstteki vertebranın numarasını alır. Spinal sinir kökleri lomber bölgede ilgili foramene girmeden önce bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerler. Lomber ve abdominal kaslar: M. erector spina (ekstansiyon ve lateral fleksiyon), M. semispinalis, M. multifidus (ekstansiyon ve rotasyon), M. rectus abdominis, M. transversus abdominis (fleksiyon), M. quadratus lumborum (lateral fleksiyon), M. obliquus abdominis int. ve ext. (fleksiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon). Bel ağrısı nedenleri: Dejeneratif, enflamatuar, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik, travmatik, konjenital veya gelişimsel, muskuloskeletal, visseral, vasküler, psikojenik, postoperatif. Bel ağrısı nedenleri (devam): 1-Konjenital anomaliler. 2-Travma. 3-Dejeneratif hastalıklar (lomber spondiloz); disk hernisi, faset sendromu, spinal stenoz, diskojenik ağrı, KDFD. 4-Spondilolizis ve spondilolistezis. 5-Seronegatif spondiloartropatiler; ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, enteropatik artrit, reaktif artrit ve reiter sendromu. 6-Metabolik kemik hastalıkları; osteoporoz, osteomalazi, paget hastalığı. 7- Miyofasiyal ağrı sendromu. 8-Sakroiliak eklem sendromu. 9-Tümörler; kemik tümörleri, selim, habis, sinir kökü ve m. spinalis tümörleri. 10-Enfeksiyonlar; bruselloz, tüberküloz. 11-Nonspinal bel ağrıları; pelvis hastalıkları, vasküler, abdominal. 12-Psikonörotik bozukluklar. Bel ağrısı sebeplerinin dağılımı: Lomber strain veya sprain ; 70%. Dejenerative değişiklikler; 10%. Disk hernisi; 4%. Osteoporoz-kompresyon fraktürü; 4%. Spinal stenoz; 3%. Spondilolistezis; 2%.

7 FTR/7 Mekanik ağrı: İstirahatla azalır, egzersiz ve hareketle artar, akşama doğru artar, gece ağrısı yoktur, sıcak tatbiki ile azalır, sabah tutukluğu 15 dakikadan daha azdır. Enflamatuar ağrı: Gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle - egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, enflamatuar romatizmal hastalıklar, ankilozan spondilit, diğer seronegatif spondiloartropatiler. Ayırıcı tanı: Enflamatuar ağrı, gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle - egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, ateş, kilo kaybı, yüksek sedim, CRP, titreme nöbetleri, malignite, enfeksiyonlar. Kırmızı bayraklar: Kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı, uyuşturucu kullanımı, uzun süreli steroid kullanımı, majör travma hikayesi, osteoporoz, ateş, istirahatte veya gece artan bel ağrısı, mesane-barsak disfonksiyonu. Fizik muayene: İnspeksiyon, palpasyon, hareket açıklığı, nörolojik muayene, spesifik testler, alt ekstremite muayenesi. Düz bacak kaldırma testi (DBKT): 0-35 ; Şiddetli pozitif ; pozitif. Köklerde gerilme vardır. 70 üzerindeki ağrı; ağrı kök gerilmesine bağlı değildir, faset eklemlerinden veya hemstring kısalığından olabilir. Laseque testi: Diz fleksiyonda iken uyluk fleksiyonunun ardından dizin ekstansiyona getirilmesi ile ağrı olmasıdır. Femoral sinir germe testi (FGT): N. femoralis in etkilendiği patolojik durumlarda DBKT negatifdir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin irritasyonunu gösterir. Lomber spondiloz - Klinik görünümleri: Faset sendromu, diskojenik ağrı, KDFD, disk hernisi, spinal stenoz. Faset sendromu: Faset eklemlerindeki dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan bir mekanik instabilite sendromudur. Klinik özellikleri: bel ağrısı vardır. Kaba ve uyluğa yayılır. Ağrı hareketle artar, istirahatla azalır. Faset eklemleri üzerine basmakla hassasiyet ve paravertebral kas gerginliği vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. Çift bacak kaldırma testi (ÇBK) pozitiftir. Nörolojik bulgu yoktur. Tanı yöntemleri: direk grafi, BT, MR. Tedavi: istirahat, analjezik ve kas gevşetici ilaçlar, fizik tedavi, manuel terapi, faset eklem enjeksiyonu, egzersiz ve GYA nın düzenlenmesi. Disk hernisi: Dejenere diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterize klinik tablodur. Patojenez: sirkumferansiyel yırtık >> radiyal yırtık >> herniasyon. Patoloji: Patolojik anatomik olarak nukleus pulpozus herniasyonu dörde ayrılır. Lomber disk sendromu: Bulging; disk kabarıklaşması. Prolapsus; anulus fibrosis inkomplet yırtık. Ekstrüzyon; anulus fibrosis komplet yırtık + sharpey lifleri yırtık. Sekestre; herniye diskin, nukleus pulposus ile ilişkisi kopmuş. Disk hernisinin lokalizasyonları: nukleus pulpozus herniasyonu lokalizasyonlarına göre üçe ayrılır; median (santral), posterolateral ve lateral. Seviyeye göre lomber disk hernisinin dağılımı; L4-L5 ve L5-S1 de %95, L3-4 ve diğer seviyelerde az sayıda görülür. Radikülopati: Herhangi bir nedene bağlı olarak lumbosakral köklerin herhangi bir yerde basıya uğraması sonucu görülür. Sıkışması, ödemi, inflamasyonu buna sebep olur. Posterior, posterolateral, foraminal, uzak foraminal herniasyon görülebilir. Dermatomal yayılım gösterir. Siyatalji tarzında bacağa vurur.

8 FTR/8 Klinik bulgular: L3-L4 arası L4 kök, L4-L5 arasında L5 kök, L5-S1 arasında S1 kök. Klinik: Çoğunlukla yaşlarında görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Bacaklarda uyuşma, karıncalanma, incelme vardır. Hasta hafif öne fleksiyonda ve bazen ağrısız yana lateral bendingde durur. Antaljik yürüyüş, lomber lordoz düz, skolyoz, paravertebral kaslarda spazm, valleix noktalarında hassasiyet vardır. Özellikle fleksiyon, bazen ekstansiyon ağrılı, yana lateral fleksiyon ve aksi yöne rotasyon ağrılı ve kısıtlıdır. EPZ artar. DBK (+). L3-L4 disk hernisinde; FGT (+). Disk hernisinin seviyesine göre radikülopati bulguları görülebilir. Tanı yöntemleri: BT, MR kullanılır. Tedavi - Konservatif tedavi: Akut dönem (6 hafta): istirahat verilir 2-7 gün. İlaç; NSAİİ ler, kas gevşeticiler ve trankilizanlar. Yüzeyel ısı uygulanır. Egzersiz; izometrik sırt ve karın kasları egzersizleri uygulanır. Epidural enjeksiyon yapılabilir. Subakut dönem (6-12 hafta): korseleme, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, egzersiz (genellikle aktif ekstansiyon egzersizleri), manipulasyon, epidural enjeksiyon yapılabilir. Kronik dönem (>12 hafta): bel okulu, antidepresanlar faydalıdır. Cerrahi tedavi: Endikasyonlar: Mutlak; kauda ekina sendromu. Relatif; konservatif tedaviye cevapsızlık, ilerleyici nörolojik defisit, nüksler. Cerrahi işlemler: laminektomi, diskektomi, posterior interbody füzyon. Lomber Spinal Stenoz (LSS): Lomber spinal kanal, sinir kök kanalı veya intervertebral foramendeki daralmanın nöral elamanları sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur. Sınıflama - Anatomik: Santral stenoz, lateral stenoz. Lomber spinal kanalın tek veya çoklu seviyede daralması sonucu oluşur. DBKT (-), ÇBK testi (+) tir. Nörojenik kladikasyo mevcuttur. Şikâyetler oturmakla azalır. Öne eğilmekle yürüme mesafesi artar. Bulgular genellikle bilateraldir. Sınıflama - Etyolojik: 1-Primer stenoz (%9); konjenital, developmental. 2-Sekonder stenoz, dejeneratif (%90), kombine (primer + dejeneratif), postravmatik, iyatrojenik, diğerleri (paget, florozis). Klinik: Hastaların çoğu 50 yaşın üzerindedir. Bel ve tek veya çift taraflı bacak ağrısı; olguların %90 ında, ayakta durmakla ve yürümekle artar. Bir veya iki bacakta kuvvetsizlik, yorgunluk, uyuşma ve karıncalanma. Nörojenik intermitan klaudikasyon (NİK): bacaklardaki ağrı, uyuşma, kramp nedeniyle hastanın yürümeyi durdurup dinlendikten sonra tekrar yürümesidir. Ağrının geçmesi için öne doğru eğilmek, çömelmek veya oturmak gerekir. -Semptomlar ekstansiyon ve ağırlık taşıma pozisyonunda artar; fleksiyon ve yüklenmesiz postürlerde azalır. İnişe göre yokuşu daha kolay çıkarlar. Bisiklete binerken rahatsızlık duymazlar. Sırt üstü bacaklarını uzatarak yatamazlar. İlerlemiş olgularda semptomlar pozisyonla

9 FTR/9 değişmeyecek boyuta gelebilir. Ekstansiyon ağrılı ve kısıtlı. DBK negatif veya yüksek derecelerde pozitiftir. Objektif duyu kusuruna az rastlanır. Nörolojik defisit bir bacakta birden fazla köke aittir veya iki bacakta farklı seviyelerde olabilir. Bazen hiçbir fizik muayene bulgusu olmaz. Tanı: BT ve MR kullanılır. Sadece radyolojik yöntemlerle karar vermek yanlıştır. BT ile 40 yaşın üzerindeki asemptomatik bireylerin %50 sinde anormal bulgulara (LSS ve faset dejenerasyonu) rastlanmıştır. MR ile 60 yaş üzeri asemptomatik kişilerin %21 inde spinal stenoz gösterilmiştir. Tedavi: Konservatif: Hafif ve orta derecede semptomatik hastalarda bu tedavi verilir. İlaçlar; NSAİİ ler, kas gevşeticiler, kalsitonin, antidepresanlar. Fizik tedavi, egzersiz, günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi, lumbostat korse, epidural enjeksiyon, manipulasyon verilir. Cerrahi: yürüme mesafesinin ileri derecede azalması ve konservatif tedaviye cevapsızlık olması durumunda cerrahi tedavi verilir. Laminektomi ve artrodez yapılabilir. - Spondilolistezis: Kayma olmaksızın pars interartikülaris veya istmusun tek veya çift taraflı defektine spondilolizis denir. Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis denir. Kayma arkaya doğru olursa retrolistezis adını alır. Etyolojik tipler: displastik tip, istmik tip (litik, elongasyon, akut fraktür), dejeneratif tip, postoperatif tip, travmatik, patolojik. Klinik: kadınlar çoğunluktadır. Çocuklarda da görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Lomber lordoz artmıştır. Karın gevşek ve öne sarkıktır. Basamaklaşma belirtisi, kas hipertrofisi vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. DBK (-), ÇBK (+). Çocuklarda hemstring gerginliği vardır. Tedavi: Çocuklar 4-6 aylık arayla çekilen grafilerle izlenmelidir. İstirahat, lumbostat korse, yüklenmeden kaçınma önemlidir. Egzersiz; karın ve sırt kaslarını güçlendirme, hemstring, kalça fleksörleri ve aşil tendonunu germe egzersizleri önemlidir. Fizik tedavi verilir. Cerrahi tedavi; füzyon ve dekompresyon. Sakroiliak eklem sendromu: Doğum sonrası sık. Kalçaya vuran bir ağrı vardır. Sakroiliak testler pozitiftir. Rehabilitasyonun esasları: yeteri kadar istirahat, ağrının kontrolü, inflamasyonun azaltılması, spasmın çözülmesi, hastayla doğru iletişim ve eğitimi, erken mobilizasyon, terapötik egzersizlerin başlatılması, fonksiyonel terapi ve ergoterapi. Risk faktörleri: uzun süre ayakta durma, pozisyon değiştirmeden uzun süre oturma, kıvrılarak ve ani hareket yapma, ağır yük kaldırma, kas zayıflığı, sigara, öksürme, stres, işinden memnuniyetsizlik, vibrasyonlu aletle çalışma, düşük gelir, ileri derecede şişmanlık ve uzun boylu olma.

10 FTR/10

11 FTR/ Boyun Ağrıları Boyun; omurganın en hareketli bölümüdür. Başı taşır. Torakstan beyne giden a.carotis ve a.vertebralisler ile kola giden sinir ve damarlar için köprü vazifesi görür. Boyun ağrısı: Prevalans; erkeklerde %15, kadınlarda % 23%. Toplumun %70 i hayatlarının bir döneminde boyun ağrısına maruz kalır. Bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta özürlülük nedenidir. Sık rastlanan bir problemdir. Potansiyel olarak oldukça ciddidir. Ağrılar birçok farklı yapıdan kaynaklanabilir: Ön segmentteki ağrılı yapılar; ALL, kaslar, disk. Arka segmentteki ağrılı yapılar; PLL, nöral foramen içindeki servikal sinir kökleri, faset eklemler-kapsül, interspinöz ligamanlar, dura, kaslar. Servikal vertebral anatomi: Atlas: 1.Cervical vertebradır. Korpusu yok. Superior artiküler fovea, inferior artiküler foveae, fovea dentis i var. Axis: 2.Cervical vertebradır. Dens e (odontoid çıkıntı) sahiptir. Baş ve atlasın rotasyonunu sağlar. Servikal omurga hareketleri: Fleksiyon/ekstansiyon, atlanto-occipital (%50), rotasyon, atlanto-axial (%50). C3-C7: Korpus, spinoz çıkıntı, transverse foramina, anterior element, vertebral ark, pedinkül, lamina, vertebral foramen, spinoz process, faset eklemler, superior artiküler çıkıntı, inferior artiküler çıkıntı, transverse process, intervertebral foramen. Servikal eklemler: 1.Atlanto-oksipital. 2.Atlanto-aksiyel; atlanto-odontoid, lateral atlanto-aksiyel. 3.Unkovertebral (luschka eklemi). 4.İntervertebral eklemler korpus-korpus eklem; fibrokartilojenoz intervertebral disk (anulus fibrozus, nukleus pulpozus). Servikal faset eklemler: Frontal plana paralel, transverse plana 45 derece, rotation hareketlerini sağlar. Ligamentler: Ligamentum nuchae, interspinous ligament, ligamentum flava, posterior atlanto-occipital membrane, intertransverse ligament. Brakiyal pleksus: Sinir kökleri; C5,6,7,8,T1. Trunkslar (gövde); üst, orta, alt. Divisions (bölmeler); anterior, posterior. Cords (kordlar); lateral, posterior, medial. - Risk faktörleri: Zorlu hareketler; eklem, kas, tendon ve ligamanlara yük bindirir. Tekrarlayan hareketler; Aynı kas grubunu kullanan hareketlerin çok sık tekrarı. Kötü postür; nötral pozisyonun dışında durma. Statik postür; 20 saniyeden daha uzun süre hareketsiz kalma. Doğru pozisyon: Baş dik, direkt karşıya bakar veya hafif öne eğik, dengede. Omuzlar relaks, and kollar vücut yanına sarkık. Dirsekler vücuda yakın, fleksiyonda. El, bilek ve ön kol düz, yere paralel konumda. Bel uygun bir lomber destekle doldurulmuş, sırt yaslı. Uyluk ve kalçalar uygun bir pedle desteklenmiş, yere paralel konumda. Dizler kalçalarla aynı hizada, ayak hafif öne eğik. Ayaklar yerle temas halinde. Monitör: Monitör tam karşıda olmalı, (sağa veya sola 35 den fazla olmamalı). Monitor ile göz arasındaki mesafe rahat görmeyi sağlayan en uzak mesafe olmalı. Ekranın tepe noktası göz ile aynı hizada veya hafif aşağıda olmalı. Doküman askısı kullanılmalı.

12 FTR/12 Klavye - Mouse: Bileklerin altı desteklenmeli ve ön kolla aynı çizgide olmalı Mouse klavyeye yakın olmalı. Klavye işlemleri arasında avuçlar yumuk olmalı. Klavyenin ön yüksekliğinden daha yukarıda olmamalı. Semptomlar: 1-Boyun ağrısı. 2-Hareket kısıtlılığı. 3-Başa, pekordiyal bölgeye, sırta yayılan ağrı. 4-Kola yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük. 5-Vertebrobaziler semptomlar; baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, bulanık görme, çift görme, denge bozukluğu, düşme atağı. Boyun ağrısı nedenleri: Mekanik: servikal sprain-strain, herniye nükleus pulposus, osteoartrit, servikal spondiloz. Romatolojik: ankilozan spondilit, reiter sendromu, psöriatik artrit, enteropatik artrit, romatoid artrit, DİSH, polimiyaljiya romatika, Fibromiyalji ve MAS. İnfeksiyöz: vertebral osteomiyelit, diskit, herpes zoster, infektif endokardit, abse, AİDS. Endokrin ve metabolik: osteoporoz, osteomalazi, paratiroid hastalıkları, paget hastalığı, pitüiter hastalık. Tümör: Benign; osteokondrom, osteoid osteoma, osteoblastoma. Malign; multipl miyeloma, plazmositom, lenfoma. Metastazlar, sringomiyeli, arteriovenöz malformasyonlar. Servikal strain/sprain: Strain: kontraktil doku yaralanmalarıdır. Kaslar-tendonlar etkilenir. Germe ile oluşan doku incinmesidir. Yırtılma yoktur. Ağrı boyunda lokalizedir. Lordoz düz, PVS (+), ND (-). Sprain: kontraktil olmayan doku yaralanmalarıdır. Germe ile oluşan yaralanmalardır. Doku yırtılması ve kanama vardır. Whiplash sendromu: Başa bir travma olmadan, kamçı darbesi sonucu boynun öne ve arkaya gitmesi neticesi oluşan incinmedir. Motorlu araçlarda arkadan ve yandan çaprma ile dalma sporunda veya bazı gündelik hareketler sırasında görülebilir. Darbe kemik ve yumuşak doku yaralanmasına neden olarak klinik bulgu verebilir. Servikal spondiloz: Korpuslar, İVD, unkovertebral eklemler ve faset eklemleri tutar. Servikal spondiloz; İVD ve korpustaki dejenerasyon, servikal osteoartrit ise faset ve unkovertebrallerdeki osteoartrittir. Spondiloz en sık C5-6 yı tutar. Epidemiyoloji: Tipik olarak yaşlarında başlar, 70 yaşından sonra mutlaka vardır. Dejenerasyona genetik, yaşlanma, travma, iş aktiviteleri katkıda bulunur. Kadınlarda daha sık görülür. Patofizyoloji: Spondilozun başlamasında disk dejenererasyonu etkendir. İVD de yaşla beraber sıvı ve elastisite kaybı olur ve bu da fissür oluşmasına neden olur. Disk sıklıkla yetersizliğe bağlı kollabe olur, anulus kanal içine doğru protrüde olur ve zamanla osteofit karakteri kazanır. Daha sonra unkovertebral ve faset eklem dejenerasyonu bunu takip eder. Spondiloz en sık C5-6 yı tutar. Klinik: Lokal ağrı ve kas spazmı vardır. Oksiputa, omuzlara, kollara ve skapulaya yayılan ağrı ve uyuşma, tutukluk, hareket kısıtlılığı, hareketlerde krepitasyon ve duyarlılık vardır. Lateral fleksiyon ve rotasyonlar fleksiyondan daha çok kısıtlanır. C6-7-8 köklerinin spondilotik basıya uğraması ile servikal angina sendromu oluşur. Spondiloz ile örtüşen üç sendrom oluşur; radikülopati, miyelopati, vertebrobaziler yetmezlik. Sempatik sinir sistemi semptomları; sempatik lifler sıkışır ve bulantı, terleme, sıkıntı, kızarıklık, baş ağrısı oluşur. Özefagusa basıya bağlı yutma güçlüğü oluşur. Tanı: Anamnez alınır. Fizik muayene; tipik olarak servikal range of movement (ROM) larda kısıtlanma olur. Uzun süreli olanlarda nörolojik muayenede radikülopati ve miyelopati oluşabilir. EMG ve radyoloji tanıda kullanılır. Radyoloji: 1-Servikal lordozda düzleşme, disk yüksekliğinde kayıp. 2-Disk protrüzyonu. 3-Vakum fenomeni; spondiloz göstergesidir. 4-Anterior osteofit; büyüktür ve vertebranın şeklini tamamen değiştirirler. 5-Posterior osteofit; küçüktür fakat daha fazla klinik öneme sahiptir, çünkü hipertrofik

13 FTR/13 değişiklikler spinal kanalı daraltabilir. 6-İnstabilite; AP grafide subluksasyonun 3-5 mm den fazla olması veya fleksiyon - ekstansiyon grafisinde 20 dereceden fazla olması tanıyı destekler. 7-Servikal stenoz; vertebra cisminin posterior korteksinden arkada lamina orta kısmı arasında kalan mesafe 17mm olmalı. Eğer bu mesafe posterior osteofitte 13 mm ise durumdan şüphelenmeli. 10mm ve altında ise yüksek bir kompresyon riski vardır. Ayırıcı tanı: Ankilozan spondilit, reiter, DİSH, siringomiyeli, torasik çıkış sendromu. Tedavi: Akut: istirahat, servikal korse, sıcak veya soğuk paket uygulamaları, NSAİD ve miyorelaksanlar, TSA, LA, faset içi steroid uygulaması. Subakut ve kronik: yüzeyel ve derin sıcak uygulama, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, masaj, manipulasyon faydalıdır. Egzersiz; izometrik, germe, ROM, güçlendirme, postür, omuz elevatör güçlendirme. Boyun eğitimi verilir. Cerrahi endikasyonlar: kontrolü zor ağrı, ciddi kas güçsüzlüğü, progresif nörolojik defisit, miyelopati. Servikal disk hernisi: yaş arası ve erkeklerde daha sıktır. %90 kadarı C5-6, C6-7, C4-5 seviyelerindedir. Disk fragmanı kanal geniş olduğu için nadiren ciddi bir bası yapar. Herniye disk bir alt vertebraya ait sinire bası yapar. Etkili olabilmesi için arkaya herniye olmalı. Herniye fragman sinir kökleri ve korda bası yapar. Herniyasyon tipleri: İntraforaminal herniyasyon, posterolateral tip herniyasyon, posteromedial tip herniyasyon, santral disk herniyasyon. Klinik: Ağrı; intermittan boyun ağrısı ve ani başlayan radiküler ağrı şeklindedir, gece artar. Radiküler paterndeki ağrı valsalva ile artar. Ekstansiyon ve herniye tarafa olan deviyasyonla ağrı artar. Lateral herniler kök seviyesine göre bulgu verir. Medianlar ise korda basısı yapıp kol ve bacaklarda semptom verir. İlk bulgu genellikle alt ekstremitede derin duyu kaybıdır. İlerlemiş ise KVR artar. Fizik muayene: Boyun hareketleri sınırlıdır. Baştan kompresyon uyguladığımız zaman parestezi ve ağrı artar. Traksiyon testinde ağrı azalırsa test pozitiftir. Tanı: Direkt grafi, BT, MR, miyelografi, EMG tanıda kullanılır. Tedavi: Tedavide amaç: ağrının giderilmesi, mobilitenin sağlanması, fonksiyonel bozukluğun en aza indirilmesi, rekküransların önlenmesi, kronik ağrı gelişiminin önlenmesi. Konservatif tedavi: Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi ve istirahat önerilir. Medikal tedavi verilir. Fizik tedavi; analjezik akımlar, yüzeyel ısıtıcılar, kısa dalga diatermi ve ultrason tedavisi, traksiyon, egzersiz. Cerrahi tedavi: progresyon gösteren nörolojik defisitlerde, konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda, sık oluşan nükslerde endikedir. Anterior veya posterior yaklaşımla yapılır. Anterior yaklaşım santral veya perisantrallerde popülerdir. Dekompresyon ve artrodes yapılır. Posterior yaklaşım az bir zamanda yapılır ve dekompresyon küçüktür. Bu daha çok laterale yakınlarda yapılır. Torasik çıkış sendromu: Kol ve ele giden damarlar ve sinirler skalenus anterior ve medius ile 1. kaburga kemiğinin ve/veya klavikulanın arasında sıkıştığında kollarda uyuşma, güçsüzlük ve yorulma belirtileri görülür. Nörovasküler yapıya bası birkaç yerde olabilir; 1-Skalen kaslar ve 1. kosta arasındaki üçgende. 2-Birinci kosta ve klavikula arasında. 3-Pektoralis minör kası altında. Sendrom vasküler ve nörojenik olarak sınıflandırılabilir. Torasik çıkış sendromları: Hiperabduksiyon sendromu, kostaklaviküler sendrom, skalenus antikus, servikal kosta (servikal bant) sendromu. Hiperabduksiyon sendromu: semptomlar kol hiperabduksiyona getirildiğinde pektoralis minör ve kosta kafesi arasında brakiyal pleksus ve subklaviyan arterin basısı sonucu oluşur. Hastalar aktivite veya uyku esnasında parmaklarda yaygın parestezi, ağrı ve nadiren morarma

14 FTR/14 tanımlarlar. Nörolojik muayene normaldir. Kolun hiperabduksiyonunda el ve parmaklarda solgunluk, nabız kaybı tespit edilebilir. Kostaklaviküler sendrom: nörovasküler yapıların klavikula ve 1. kosta arasında basısı sonucu oluşur. Hastalar elde uyuşukluk, parestezi ve ağrı tanımlarlar. Semptomlar hasta omuzunu askıya aldığında veya boynunu hiperekstansiyona getirdiğinde artar. Nörolojik muayene normaldir. Elde nabızda azalma ve siyanoz tespit edilebilir. Kostaklaviküler manevrada yakınmaların artması tanıyı koydurur. Tedavi: Semptomları provake eden aktivitelerin durdurulması. Omuz elevatörlerini güçlendiren egzersizler 1.kostanın rezeksiyonu. Klavikulada kırık ve sonradan distorsiyon varsa klavikulanın yaptığı basının kaldırılması. Muayene: Anamnez, inspeksiyon, palpasyon, özel testler, nörolojik muayene, dolaşım muayenesi. Anamnez: yaş, cinsiyet, meslek, ağrının başlangıcı, seyri, karakteri, lokalizasyonu, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler. Palpasyon: Kemik; spinoz processler, transverse processler, hyoid, cricoid halkası, union, skapula. Eklem hareket açıklığı: Aktif ROM; fleksiyon (80 to 90 o ), ekstansiyon (70 o ), lateral fleksiyon (20-45 o ), rotasyon (70-90 o ), omuz elevasyon ve depresyon. Pasif ROM; dokuları ger ve sonlanmayı hisset. Periferal eklemler: Temporomandibular eklem, omuz, dirsek, el bileği ve el. Özel testler: Vertebral arter test, kompresyon, distraksiyon, spurling testi, valsalva test. Torasik çıkış sendromları için; adson test, hiperabduksiyon manevrası, kostaklavikular test. Vertebral arter testi: hasta sırtüstü yatarken hekim hastanın başını eliyle destekler. Yavaşça boyna ekstansiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon yaptırır. Herbir pozisyonda 30 sn. beklenir. Baş dönmesi, görmede bulanıklık, konuşmada bozukluk oluşması vertebral arter oklüzyonunu gösterir. Kompresyon testi: hekim hastanın başına aşağı doğru basınç uygular. Ağrı oluşması/artması sinir köküne bası olduğunu gösterir. Distraksiyon testi: hekim bir eliyle hastanın çenesini diğer eliyle oksipital kemiği kavrayarak boynun traksiyon uygular. Ağrının geçmesi ağrının sinir kökü kompresyonuna bağlı olduğunu gösterir. Valsalva manevrası: hastadan nefesini tutup ıkınması istenir. Bu hareket intratekal basıncı artırır. Ağrı oluşması/artması durumunda test (+) tir ve disk hernisini düşündürür. Adson testi: hastanın radial nabzı palpe edilir. Kol abduksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Hastadan derin bir nefes alması ve başını o tarafa döndürmesi istenir. Radial nabzın kaybolması medial skalen kasın subclavian artere kompresyon yaptığını gösterir. Spurling testi: hastanın başı hafif lateral fleksiyon ve rotasyona getirilir. Aşağı doğru hafif bir kuvvet uygulanır. Keskin, zonklayıcı bir ağrı oluşması; aynı tarafta ağrı olması o tarafta servikal spraini, karşı tarafta ağrı olması ise kas straini olduğunu gösterir. Nörolojik muayene: Duyu: C2-C3; oksipital bölge ve çenenin köşesi. C4; supraklavikular bölge. Aksiller dalı; omuzun laterali. C5; üst kolun laterali. C6; önkolun laterali, başparmak, işaret parmağı. C7; orta parmağın palmar yüzü. C8; 4. ve 5. parmak ile avuç içinin medial tarafı. T1; ön kol ve dirseğin medial tarafı. Refleks: Biceps; C5-C6. Supinator; C5-C6. Triceps; C7-C8. Motor: C1-C2; boyun fleksiyonu. C1-C2; boyun ekstansiyonu. C3; boyun lateral fleksiyonu. C4; omuz elevasyonu. C5; omuz abduksiyon ve eksternal rotasyon. C6; dirsek fleksiyonu, bilek ekstansiyonu. C7; dirsek ekstansiyonu, bilek fleksiyonu. C8; başparmak abduksiyonu, ulnar deviasyon. T1; parmakların yaklaştırılması.

15 FTR/ Egzersiz İzometrik egzersiz: Eklem hareketi olmaksızın kas kasılmasının olduğu statik egzersizdir. Fiziksel olarak bir iş yapılmamış olmasına karşın; kas içinde bir gerilim ve kuvvet oluşumu söz konusudur. Dirence karşı yapıldığında, kas kuvvetinde ve dayanıklılığında artış sağlanabilir. Kasın aşırı yüklenmesi durumunda, kasta en fazla kuvvet artışını izometrik egzersizler sağlar. İzometrik egzersizler hareketsiz bir objeye karşı ya da statik bir pozisyonda ağırlık tutularak yapılır. Karşı güç olarak kullanılan malzemeye göre (duvar, kasılan güçlü karşıt kas grubu) maliyeti sıfır olabileceği gibi izokinetik sistemin kullanılması durumunda çok pahalı da olabilir. Hareket ortaya çıkmadığı için kas kuvveti ancak kasılmanın olduğu eklem açısında artar. Bu nedenle eklem hareket açıklığının farklı açılarında, ayrı ayrı kuvvetlendirilme çalışılmalıdır. İzometrik egzersizlerin avantajları: Fazla zaman ve ekipman gerektirmezler. Daha az kas ağrısına neden olur. Hareket kaybı varsa, hareketin ağrılı veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir. İzometrik egzersizin dezavantajları: Kuvvetin, sadece egzersizin yapıldığı açıda artması. Bu gözlem güç artışında kas hipertrofisinden çok sinirsel etkilerin rol oynadığını göstermektedir. Çabukluk gerektiren hareketlerde hareket hızının artmaması gerekir. İzometrik egzersiz sonucu oluşan kas gücü artışını ölçmek zordur. Bu egzersizler hastanın ilgisini çekmediği için idame ettirmek zordur. Egzersiz sırasında arteriyel kan basıncında belirgin artma olması: Kan basıncındaki artışın miktarı gerilimin miktarına bağlıdır ve maksimal istemli eforun %15 inin üzerindeki eforların kan basıncını arttıracağı bilinmektedir. Kan basıncındaki artış periferik direnç artışı olmaksızın kalp hızı artışıyla ortaya çıkar. Kan basıncı artışı egzersiz bitince durur. Kalp hastalığı olanların önemli bir kısmında izometrik egzersize bağlı ventriküler ritim bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Dinamik egzersizle karşılaştırıldığında statik egzersizde oksijen tüketimi, kalp atım hacmi ve kalp hızı artışı orta derecededir. Statik egzersiz kalpte basınç yüklenmesine yol açarken dinamik egzersiz hacim yüklenmesine yol açar. İzotonik (dinamik) kuvvet: İzotonik kas kasılmasında artan kas gerilimine bağlı olarak aktin içeren ince liflerin kasılmasıyla kas kasılır. Yürüme ve bütün aktif eksersizler izotonoktir. Eksersiz sırasında kasın kasılma ve gevşeme hareketinin yarattığı pompalama işlemi kan dolaşımına yardımcı olur. Bu tip egzersizler tipik olarak dambıl gibi serbest ağırlıklarla, sabit veya değişken dirençli makinelerdeki ağırlıklarla yapılır. İzokinetik egzersiz: Aktif bir egzersizdir. Kaslar bir dirence karşı kasılırlar. Direnç için özel geliştirilmiş araç kullanılır. Diz ve dirsek yaralanmalarının rehabilitasyonunda yapılan egzersizler bu egsersiz tipine örnektir. İzokinetik egzersiz yapabilmek için özel düzeneklere ihtiyaç vardır. İzokinetik egzersizde eklemdeki açısal hız sabit olduğu için, hızı artırmaya çalışmak kasın maksimum yüklenmesine olanak sağlar ve dolayısı ile kaslardaki kuvvet artışı en üst düzeye çıkmaktadır. Yukarıda anlattığımız iki yöntemden herhangi biriyle yapılan hareketlerde kuvvet kişinin hareket açısı yani range of move (ROM) u boyunca eşit olarak dağılmamaktadır. Hadi bir kişinin aynı dirençle hareketi yaptığını farzedelim, peki acaba bu direnci tüm ROM boyunca aynı hızda mı yapıyor. İşte bunun için hem hızı hemde direnci kontrol eden izokinetik aletler geliştirilmiştir. İzokinetik aletler bir hız yöneticisi tarafından kontrol edilen hidrolik dirençlerden oluşmuşlardır ve kasın kasılma oranını kontrol ederler. Terapötik egzersizler: Egzersizin yapılış şekline göre; 1-Aktif yardımlı egzersizler. 2-Aktif egzersizler. 3- Dirençli egzersizler. 4-Özel egzersizler; germe, denge, dayanıklılık, propriosepsiyon, kolaylaştırma (fasilitasyon), kapalı açık zincir. 5-Pasif egzersizler. Kas gücü: belli bir zaman dilimi içinde belli bir hızda direncin hareket ettirilmesidir. Kas dayanıklılığı: yorgunluk oluşturmadan belli bir zaman dilimi içinde kas kontraksiyonunun oluşturulmasıdır. Kas tonusu: kasın devamlı olan kısmi kasılma durumuna denir. Hareketsizlik tonüsün azalmasına neden olur. İskelet kaslarının tonüsü oturma ve ayakta durma pozisyonlarına yardımcı olduğu gibi venöz dönüşe de katkıda bulunur. Kas kuvveti: bir dirence karşı çalışırken kasın kasılmasıdır. Kasın bir tekrarda en çok kaldırabildiği ağırlık olarak ölçülür. Bu motor ünitin en ucunda yer alan eklemler serbest hareket ediyorsa açık kinetik zincir (AKZ),bir dirence karşı geliyorsa kapalı kinetik zincir (KKZ) olarak tanımlanır. Örneğin el sallamak AKZ tipi bir hareket olup omuz, dirsek ve el bileği eklemlerinin ardışık hareketleriyle gerçekleşir. Oturarak yapılan diz ekstansiyon

16 FTR/16 egzersizleri AKZ tanımının en yaygın örneklerinden biridir. Yürüme ise KKZ tipi bir harekettir ve kalça,diz,ayak bileği eklemlerinin ardışık hareketiyle ortaya çıkar. Gerçek KKZ egzersizleri sadece izometrik egzersiz sırasında var olur çünkü tanımlamaya göre ne proksimal ne de distal segmentler kapalı sistemde hareket edemezler. AKZ egzersizlerinin karakteristik özellikleri: Distal ekstremitenin ucu uzayda serbesttir. Hareket paterni eklemdeki rotasyonel stres ile karakterizedir. Kas güçlendirilmesi ve hareketleri izoledir. Eklem aksı hareket paternleri sırasında stabildir. Eklemi oluşturan proksimal segment stabil, distal segment mobildir. Hareket paterni çoğunlukla non-fonksiyoneldir. Hareket eklemde makaslama gücüne neden olur. Stabilizasyonun yapay bir yolu vardır. KKZ egzersizlerinin karakteristik özellikleri: Ekstremitenin distal ucu birşeye fikse olmuştur. Hareket paterni eklemde lineer stres ile karakterizedir. Çok sayıda eklem hareketi kendiliğinden oluşur. Çok sayıda kas olaya katılır. Hareket paternleri fonksiyoneldir. Eklemi çevreleyen kaslarda ko-kontraksiyon vardır. Yapay stabilizasyon yoktur. Eklem ve kaslar üzerinde fizyolojik bir yüklenme vardır.

17 FTR/ Fleksör Tendon Yaralanmaları Tendon tamirleri: 1-Primer onarım; ilk saat. 2-Gecikmiş primer onarım; 24 saat-10 gün. 3-Sekonder onarım; erken sekonder onarım (10 gün-4 hafta), geç sekonder onarım (4 haftadan sonra). Primer tendon grefti ya da tendon implantı (hunter protez) ile kademeli onarım. Tendon tamirinde prensipler: Olabildiğince kısa sürede yapılmalıdır. Ancak; parmak ve avuçiçi ciddi multiple doku yaralanması, yara kontaminasyonu ve fleksör tendon üzeri ciddi deri kaybında primer tamir kontrendikedir. Tendon iyileşmesi: Tam mekanizma bilinmemektedir İntrensek ve ekstrensek mekanizmalar rol oynar. Tendon ve çevreleyen doku arasındaki adhezyonlar ekstrensek mekanizmayı oluşturur ancak bu adhezyonlar aynı zamanda tendon kaymasına engel olur. Beslenme için sinoviyal sıvı intrensek mekanizmayı oluşturur ve sadece tendon uçlarında yardımcıdır. Artmış adhezyonlar: Crush yaralanma, iskemi (vinkula deformasyonu), immobilizasyon, tamir bölgesinde sıkışma, fleksör kılıfta hasarlanma. Adhezyonları azaltmak için: Oral; steroid, antihistaminik, NSAİİ. Topikal; beta-aminoproprionitrile, hydrocyprolins, hyaluronic acid, collagen solutions, fibrin. Fiziksel; silicone/cellophane bantlama, polyetilen tüpler, interpose kılıf flepler. Tendon iyileşmesine etkili faktörler: Yaş (vinkula sayısı yaşla birlikte azalır), genel sağlık (sigara, kafein 4-6 hafta yasak), skar formasyonu, yaralanma zonu, travma yaralanma ciddiyeti (crush yara), pulley bütünlüğü (özellikle A2 ve A4 pulleyler), cerrahi teknik. Eldeki zonlar: Zon I; FDS nin orta falanks yapışma yeri distali. Zon II; MKF proksimalinden orta falanks ortasına kadar (no man s land). Zon III; karpal tünel distalinden metakarp başına kadar. Zon IV; transvers karpal ligamanın sardığı alan. Zon V; transvers karpal ligaman proksimali. Rehabilitasyonda spesifik hedefler: Ödemin önlenmesi veya azaltılması, ağrının giderilmesi, doku iyileşmesinin hızlandırılması, uygun cihazlama ve egzersiz programı, skar tedavisi, relaksasyona yardım etme, kasların yanlış veya aşırı kullanımının önlenmesi, hipersensitif alanların dezensitasyonu, motor ve duysal fonksiyonların yeniden eğitimi. Rehabilitasyonda önemli noktalar: Uygun erken hareket programı verilir. A2 ve A4 pulleylerin bütünlüğü sağlanmalıdır. El bileği ve parmakların fleksiyonu için 9 cm, bilek nötral pozisyonda tam parmak fleksiyonu için 2.5 cm tendon ekskürsiyonu gereklidir. En önemli problem tendon kopması ve adhezyonlardır; 4 gün eksudatif evre, 5-21 gün fibroblastik evre, 6-12 aya kadar remodeling evresi. İmmobilizasyon programı: Komplex mobilizasyon programlarını gerçekleştiremiyecek mentalitede erişkinlerde ve 7-10 yaş altı çocuklarda immobilizasyon programı verilir. El bileği ve MKF fleksiyonda IF ler ekstansiyonda alçılama, 3-4 hafta sonra dorsal bloklu splint ve el bilek 10 ekstansiyonda pasif fleksiyon ve tendon kaydırma egzersizleri ile başlanır. Erken mobilizasyon teknikleri: Pasif fleksiyon-aktif ekstansiyon tekniği, kontrollü pasif hareket tekniği, erken ya da kontrollü aktif hareket tekniği. Kleinert tekniği: El bileği 30, MKF 60 fleksiyonda ve IF eklemler nötr pozisyonda olacak şekilde ön koldan parmak ucuna kadar uzanan splint yapılır. Parmak ucuna yapıştırılan kancalara misina geçirilir ve misinalar lastiğe bağlanarak splintin volar yüzündeki bir başka kancaya takılarak pasif fleksiyon aynı zamanda dirence karşı aktif ekstansiyon imkânı sağlanır. İnter digital fleksiyonun artırılması için palmar bant ve gece kullanımı için parmak strap i standart modifikasyon olarak kullanılmaktadır. Dinamik splintin

18 FTR/18 kullanımı: 4 hafta sürekli kullanım (gece-gündüz) ancak geceleri elastik kısım çıkartılarak parmaklar cihazın müsadesi ölçüsünde ekstansiyonda straplenerek kullanılacak. 4-6 hafta gece koruyucu splint olarak kullanım verilir. 6 haftadan sonra splinti kullanımı sonlandırılabilir. Egzersiz programı: 1-4 hafta her saat başı 10 ar kez splint içerisinde aktif ekstansiyon ve lastiklerin çekmesiyle pasif fleksiyon hareketi yaptırılır. 6 hafta süresince aktif fleksiyon kısıtlanmaya çalışılır (4 hafta yeterli?). 4. haftadan sonra splint çıkartılarak parmaklar fleksiyondayken el bileğine aktif ekstansiyon hareketi başlatılır. 6. haftada izole tendon kaydırma, tam yumruk, çengel tutma ve DIF düzken yumruk yapma ve parmak ekstansiyon egzersizlerine başlanır. 7. haftada bileğe ve ele hafif dirençli egzersizler verilir. PIF de fleksiyon kontraktürü devam ediyorsa bilek 15 fleksiyondayken parmağa pasif ekstansiyon başlanır. Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu yapışıklık nedeniyle kısıtlıysa PİF e yönelik statik veya dinamik düzeltici atellerde 6 haftadan itibaren kullanılabilir (dikkatli olunmalı). 12.haftadan itibaren normal yaşama dönüş görülür. Fizik tedavi yöntemleri: Whirlpool, ultrason diatermi, elektrik stimulasyonu, kontrast banyo, elevasyon. Erken kontrollü aktif fleksiyon etkin ve güvenilirdir.

19 FTR/ Gut Pürin metabolizması: Pürin sentezinde ilk aşama 5-fosforibozil-1-pirofosfat sentezidir. Daha sonra sırasıyla fosforibozilamin, İMP, AMP ve GMP, ADP ve GDP, ATP ve GTP oluşur. Pürin sentezinde yan yollar: Normal turnover sonucu ortaya çıkan veya diyetle gelen pürinler eğer yıkılmazlarsa, tekrar nükleozid trifosfata dönüşüp vücutta kullanılabilirler. Hipoksantin > IMP. Guanin > GMP. Adenin > AMP. Diyetle gelen nükleik asitlerin ince barsaklarda yıkımı: Diyetle gelen pürin ve pirimidinler, doku nükleik asit asit sentezinde pek kullanılmazlar. Pürinler genellikle ince barsak mukoza hücreleri içinde ürik asite çevrilerek, idrarla atılır. Diyetle gelen pürinlerin geri kalanı, intestinal flora tarafından metabolize edilir. Hiperürisemi nedenleri: Aşırı yapım: 1-Primer nedenler; idiopatik, hipoksantin-guanin fosforibozil transferaz eksikliği, artmış fosforibozil transferaz aktivitesi. 2-Sekonder nedenler; hemolitik anemi, myeloproliferatif hastalıklar, lenfoproliferatif hastalıklar, psöriyazis, paget hastalığı, egzersiz, glukoz-6-fosfataz eksikliği, glikojen depo hastalıkları tip III, V, VII. Azalmış atılım: 1-Primer nedenler; idiopatik. 2-Sekonder nedenler; renal yetmezlik, hipertansiyon, asidoz, ilaç kullanımı (salisilat, diüretikler, alkol, siklosporin, levodopa, fenilbutazon, etambutol, pyrazinamid, nikotinik asit, İV nitrogliserin), sarkoidozis, kurşun zehirlenmesi, berilliozis. Patoloji: Akut gut artritinde patoloji olarak, sinovyal sıvıda PNL, makrofaj ve ürat kristallerinin görülmesi esastır. Burada akut inflamatuar bir sinovit söz konusudur. Kronik gut artritinde, yineleyen akut ataklar sonucu sinovyal zarda ürat birikimi ve bunun sonucu pannüs oluşumu, kıkırdağın zedelenmesi ve subkondral bölgede tofüs oluşumu ortaya çıkar. Etyopatogenez: Gut kliniğinin %90 ını primer, %10 unu sekonder gut olguları oluşturur. Primer gutlu olguların ¼ ünde ürik asit biyosentezinin arttığı, %80-90 ında da ürat klirensinin azaldığı gözlenmiştir. Akut gut artritinde tetiği çeken olay, monosodyum ürat kristalinin eklemde çökmesidir. Kristale bağlanan Ig- G nin Fc reseptörlerine nötrofiller bağlanır ve yangı aracıları salınır. Ürat kristalleri: kemotaktik faktörlerin yapımını arttırır. Sitokinlerden IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF i, lökotrienleri ve nötrofillerin oksijen radikallerini, monositleri, sinoviyal hücreleri uyarır. Kompleman sistemini aktive eder, lizozomal enzim salınımını arttırır. Polimorf nüveli lökositlerin kristalleri fagosite etmeleri ile birlikte inflamasyon mediatöleri açığa çıkar. Üratın da etkisiyle lökositlerden kemotaktik proteinlerin açığa çıkması, kallikrein ve kompleman sistemlerinin aktivasyonları olayı aktif hale getirir. Tüm bu olaylarla birlikte sinoviyal sıvının ph ı değişir ve üratın çözünürlüğü azalarak çökme olayı artar. Tedavi edilmese bile artritin kendi kendini sınırlamasının olası nedenleri ise: Kristallerin farklı proteinlerle kaplanması, nötrofiller tarafından fagositoz sonucu ürat kristallerinin azalması, yangı sonucu ortaya çıkan ısının ürat eriyebilirliğini arttırıp kristalleşmenin azalması, sitokinlerin, sitokin inhibitörlerince baskılanmaları, yangısal olayın otonom ACTH salınımına yol açabilmesi.

20 FTR/ Hemipleji Rehabilitasyonu Hemipleji; bedenin bir yarısında nöromüsküler fonksiyon bozukluğu ile seyreden klinik bir tablodur. Etyoloji: SVO, travma, kafa içi yer kaplayan oluşumlar, toksik nedenler, enfeksiyöz nedenler. Risk faktörleri: Sigara, alkol, ilaç alışkanlığı, yaş, pozitif aile öyküsü, geçirilmiş SVO, DM, HT, hiperlipidemi, orak hücreli anemi ve kalp hastalıkları. Klinik bulgular: Motor, bilişsel, psişik, duysal, kranial sinir, persepsiyon. Motor bulgular: hemipleji, akut dönemde flask (2-4 hafta), spastisite gelişebilir. Sinerji; geriye dönen kas tonusu ekstremitelerde belirli bir paterne uyan gross fonksiyonu açığa çıkarır ve ekstremitelerde ya tüm fleksör veya ekstansör hareket paternleri izlenir. İzole eklem hareketleri olabilir. Hemiplejide; üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör sinerji hakimdir. Üst ekstremitede omuz fleksiyon, addüksiyon ve iç rotasyonda, dirsek, el bileği ve parmaklar fleksiyondadır. Alt ekstremitede kalça ekstansiyon ve eksternal rotasyonda, diz ekstansiyonda, ayak plantar fleksiyondadır. Mental fonksiyon: bellek, çağrışım, hesaplama, karar verme, uyum sağlama (oryantasyon), konuşma ve dil problemleri, emosyon ve düşünce içeriği. Kranial sinirler: Görme alanı defekti, göz hareketleri, vestibüler fonksiyon, yutma ve çiğneme fonksiyonları dikkate alınmalıdır. Rehabilitasyonun amaçları: Gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, kaybolmuş motor işlevi yeniden kazandırmak, konuşma ve iletişim problemlerinin tedavisi, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığın sağlanması, sosyal katılımın sağlanması, mesleki rehabilitasyonun sağlanması. Rehabilitasyonu olumlu etkileyen özellikler: Genç olma, önceden SVO geçirmemiş olma, idrar-gaita inkontinansının olmayışı, görsel defektin olmayışı, erken başvuru, iyi ailesel destek. Rehabilitasyonun evreleri: 1-Akut dönem: %90 iyileşme ilk 3 ay içerisinde görülür, ilk saat içerisinde tedavi başlanmalı. Bası yarasının önlenmesi gerekir; 2 saatte bir pozisyon değişikliği, çarşaf bakımı ve havalı yatak bu bakımdan önemlidir. Uygun pozisyonlama, kol yastıkları, kum torbaları ve ayak tahtaları kullanılabilir. Solunum ve yutma kontrol altında olmalıdır. Hastanın genel durumu ve kooperasyonuna göre pasif veya aktif-asistif egzersizler hemen başlanmalıdır. Sağlam tarafa kas kuvvetini artırmak için resistif egzersizler başlanılabilir. Sağlam tarafını kullanarak bağımsız olarak oturur duruma gelmesi öğretilir. 2- Kronik dönem: normal eklem hareketlerine ilaveten kas reedükasyonu, germe ve denge egzersizleri ve transfer eğitimi, ayağa kaldırma, yürüme, merdiven inip çıkma uygulanabilir. Komplikasyonlar: Bası yaraları, omuz ağrısı, derin ven trombozu, pulmoner emboli, kontraktür, heterotopik ossifikasyon, mesane ve barsak disfonksiyonu, depresyon. Omuz ağrısı: % ile en sık komplikasyondur. Başlıca nedeni subluksasyon ve omuz-el sendromudur (RSD). İnferior subluksasyon hakimdir. Derin ven trombozu: günlük takip yapılmalı, profilaksi verilebilir. Doppler USG ile takip edilmeli. Pulmoner emboli gelişebilir. Kontraktür: Doğru pozisyon verilmeli, egzersiz verilebilir, spastisite kontrolü sağlanmalı, heterotopik ossifikasyon gelişebilir.