KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA. Nörovasküler Ünite. Nörovasküler Ünite

Transkript

1 Hipertansif ve Aterosklerotik Küçük Damar Hastalığı Dr. Gökhan Erkol İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Türk Nöroradyoloji Diploması 1. Dönem 2. Kursu Damarsal Hastalıklar KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA Tip 1: arteriolosklerozis(yaşla ilişkili ya da risk faktörleri ile ilişkili). Fibrinoid nekroz. Lipohiyalinozis. Mikroatheroma. Mikroanevrizmalar(sakküler, lipohiyalinotik, asimetrik fusiform, bleeding globe-rüptüre anevrizma) Segmental arteryel dizorganizasyon. Tip 2: sporadik ve herediteramiloid anjiyopati. Tip 3: HAA dışındaki herediter ve genetik KDH( CADASIL, CARASIL, MELAS, Fabry hast., İsveç tipi MİD ) Küçük Damar Hastalığının Patolojik Özellikleri: (A) Lipohiyalinosis (basal ganglia 100). (B) Sağ talamusta mikroanevrizma. Sol talamusta gelişen masif kanama sonrası ölen 70 yaşında hipertansif hasta. Anevrizma duvarının fibrinoid nekrozu kanamaya yol açmak üzere. Phosphotungstic asid haematoxylin boyası. 25. (C) Microatheroma (basal ganglia 20). (D) Fibrinoid nekroz (pons 20). KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK SINIFLAMA Tip 4: İnflamatuvarya da immünolojik olan KDH. Wegener, Churg- Strauss, primer MSS vasküliti, Sjögren, Sneddon sendromu, SLE ve diğer bağ dokusu hastalıklarına ya da infeksiyonlara ikincil MSS vasküliti. Tip 5: Venöz kollagenozis. Tip 6: Diğer KDH tipleri. Radyasyon anjiyopatisi, AH nın amiloid dışı küçük damar dejenerasyonu. Pantoni, Lancet Neurol 2010; 9: Nörovasküler Ünite Enerji depolarının olmayışı ve yüksek enerji gereksinimi nedeni ile beyin sürekli ve iyi düzenlenmiş bir kan akımı ihtiyacı içinde. Enerjinin çoğunu sinaptik aktivite için gerekli iyonik pompaların çalıştırılması için nöronlar kullanır. Ak maddede sinapslar az, enerji ihtiyacı ve kan akımı gri maddeye göre 1/3 oranında az. Beyin Willis poligonundan kaynaklanan ana damarlar, beyin yüzeyinde zengin bir pial arter ve arteryel ağı yapar. Bu arterlerin tek tabakalı endotelyal hücreleri saran düz kas tabakası vardır. Nörovasküler Ünite Beyin dokusunun içine giren bu arterler arteriollere ayrılır beraberlerinde BOS ile dolu subaraknoid yapıları da kadar götürür (perivasküler boşluklar). Vasküler ve glial bazal membran ile sınırlı bu boşluklar istenmeyen proteinlerin ve peptidlerin ( Ab ) uzaklaştırılmasında önemli. Daha derinlere indikçe arteriollerin çapı azalır, vasküler bazal lamina nöronalbazal lamina ile yapışır. Bunları astrositlerin son ayakları çevreler. Düz kas hücrelerinin yerini KBB nin sürdürülmesinde önemli olan perisitler alır. 1

2 Nörovasküler Ünite: Görevlerinden Birkaçı Beyin aktivitesi değişiklikleri aktive olan bölgede kan dolaşımı artışına yol açar bu da fmri gibi yöntemlerle görülebilir. Gün içindeki kan basıncı değişiklikleri sırasında, vasküler kas tonusu artırılıp azaltılarak beyin kan akımı sabit tutulmaya çalışılır. Endotel hücreleri ve aralarındaki sıkı bağlantılar kan ile beyin arasındaki hidrofilik maddelerin serbest geçişini engeller. Ancak endoteldeçeşitli taşıyıcı proteinler (örn. glukoziçin Glut1) de var. Perisitler ve perivasküler makrofajlar antijen sunucu görevi yapabilir (afferentimmun yol) Endotelhücreleri çeşitli trofik faktörler (örn. BDNF) ya da adhezyon molekülleri (efferent immun yol) salgılayabilir. Iadecola, Neuron 2013 Iadecola, Neuron 2013 Iadecola, Neuron 2013 Küçük Damar Hastalığının Görüntüleme Özellikleri (A) Multipl mikrokanamalar, olası AA, Gradient echo. (B) Tomografide akut hematom. (C) MRG de ak madde lezyonları ve hiperintensiteleri, FLAIR (D) T1 ağırlıklı MRG de sağ talamusta laküner infarkt. Pantoni, Lancet Neurol2010; 9: A) <2 cm akut, derin infarkt( lakün). DWI, T ve FLAIR hiperintens, T1 hipointens. B) FLAIR, eski lakün. BOS kavitesi 3-20 mm arası. C) Yaygın ak madde hiperintensiteleri D) Perivasküler genişleme, sıvı içeren kaviteler genellikle < 3mm. Wardlaw, Lancet Neurol 2013; 12:

3 Ak Madde Tutulumu Radyolojik Gidiş Wardlaw, Lancet Neurol 2013; Akut derin infarktlar değişik şekilde sonlanabilir. 12: Periventriküler lezyonlar lateral ventriküllerin frontalhornları üzerinde kep (capping) şeklinde yerleşir sonra diğer bölgelere uzanır. Derin lezyonlar ise önce frontal lobdan başlar ve sonra pariyetooksiptal loba ilerler. Ön temporal bölge tutulumu bu tabloda nadir, varsa CADASIL? MRG de Ak Madde Lezyonları Derecelendirilmesi Fazekas 0: Lezyon yok ya da tek noktasal lezyon (Ak madde hiperintensitesi) Fazekas 1: Birçok noktasal lezyon. Fazekas 2: Birleşme eğiliminde lezyonlar (köprülenme) Fazekas 3: Geniş, birleşik lezyonlar Bilişsel Perrormans Başlangıç Evresi Orta Evre Son Evre Hafif sorunlar(yürütücü işlevler, dikkat, set değiştirme) sadece uygun testlerle saptanır. Demans düzeyine ulaşmamış, klinik olarak saptanabilen sorunlar (vasküler MCI). Bellek kaybı ile beraber de olabilen demans (SİVD). Duygudurum Depresif belirtiler Klinik depresyon Değerlendirilemez. Sfinkter İşlevleri Yürüme Normal sık ve acil idrar yapma ihtiyacı. Normal hafif yavaşlama, sübjektif denge sorunları. Pseudobulber Belirtiler Yok (NM de ilkel refleksler Palmomental, kavrama, snout, Myerson) Günlük Yaşam Aktiviteleri Bağımsız, hafif enstrümental GYA bozukluğu. Zaman zaman inkontinans. Apraksik yürüyüş( yavaş, küçük adımlarla, ayakları sürüyerek alt beden parkinsonizmi) Disfaji, dizartri, patolojik ağlama, gülme İşlevsel kayıp, EGYA da belirgin, temel GYA da kısmi sorun. Tam üriner ve bazen fekal inkontinans. Yatağa bağımlı. İleri disfaji, PEG gerekli olabilir, konuşma anlaşılmaz olabilir. Tam otonomi kaybı. Klasik Laküner Sendromlar Bağımsız EGYA dan belirgin özürlülük ya da ölüme gidiş. Saf motor hemiparezi: Lokalizasyon internal kapsül ve bazis pontis. Duysal belirtiler olmaksızın, bir beden yarısında yüzü de içerebilen hemiparezi ya da hemipleji (Fisher ve Curry 1965). Sonraları başka lokalizasyonlardaki küçük lezyonlarda da gözlenmiş. En sık gözlenen laküner sendrom. Ataksik hemiparezi: Orijinal olgularda lezyon üst bazis pontisde. Ataksi ve aynı tarafta hemiparezi, bacak>kol (Boiten ve Lodder 1995). Anteriyor cerebral arter alanı (karşı), talamus (ağrılı ataksik hemiparezi), parietal lob tutulumları. Kontralateral trigeminal tutulumlu ve tetraparetik formlar da var, bazis pontis. 3

4 Klasik Laküner Sendromlar Dizartri, beceriksiz el sendromu: Ataksik hemipareziye benzer. Orijinal tanımlamada hafif yüz güçsüzlüğü, serebellar dismetri, dizartri ve hafif dengesizlik. Lezyon karşı üst ponsta (Fisher 1967). Saf duysal inme: Tamamen sübjektif bir sendrom. Lezyon talamusun posteroventral çekirdeğinde ( Boiten ve Lodder 1995). Duysal-motor inme: Klasik tanımında internal kapsül ve talamus lakünü sorumlu. Ortak kanlanma söz konusu. Sadece yüz, kol ve bacağı tutan duysal-motor beliritlerle sınırlı olmalı. Kortikal bulgu olmamalı. Iadecola, 2013 VKB Ölçütleri Hachinski İskemi Skoru Ani başlangıç 2 Basamaklı bozulma 1 Risk Altındaki Beyin Artan Bilişsel Bozukluk Demans Varolan VaD Ölçütleri Dalgalı seyir 2 Gece konfüzyonu 1 Kimlik ve kişilikte rölatif korunma 1 Depresyon 1 Somatik şikayetler 1 Emosyonel inkontinans 1 Öyküde Hipertansiyon 1 Öyküde strok 2 Ateroskleroz varlığı 1 Fokal nörolojik semptomlar 2 Fokal nörolojik bulgular 2 VaD için skor >7, AD için skor < 4 NINDS-AIREN Ölçütleri NINDS-AIREN Ölçütleri Mümkün VaD Olası VaD 1-Demans = bellek ile beraber 2 veya daha fazla kognitif alan kaybı 2-Serebrovasküler hastalığın birlikteliği Fokal işaretler Görüntüleme desteği (CT veya MRI) birden fazla veya geniş tek arter veya tek stratejik infarkt (angular girus, talamus, bazal ön beyin) 3-İki durum arası ilişki 3 ay Ani, dalgalı basamaklı bozulma 1. Demans 2a. Görüntüleme destekli olmayan fokal nörolojik işaretler, veya 2b. İnme ve demans arasında şüpheli zaman ilişkisi veya 2c. Değişken gidiş 4

5 ADDTC Ölçütleri Olası VD 1. Demans 2. İki ve daha fazla iskemik inme, nörolojik bulgular, ve/veya görüntüleme desteği veya tek bir inme 3. Serebellum dışında gösterilmiş en az bir infarkt Muhtemel VD 1. Demans 2a. İnme demans ilişkisi net olamayan tek bir inme öyküsü 2b. Binswanger sendromu (i) İnkontinans veya yürüme bozukluğu (ii) Vasküler risk faktörleri (iii) Görüntülemede yaygın beyaz cevher lezyonları SİVD ın klinik tanısı aşağıdakilerin hepsini içerir: Bilişsel sendrom hem bir yürütücü işlev bozukluğunu (amaca yönelik formülasyonda etkilenme, inhibisyon eksikliği, planlama, organizasyon, sıralama, yürütme, set değiştirme ve sürdürme sorunları ve soyutlama bozukluğu) ve bir bellek bozukluğunu (hafif olabilir, geri çağırma ön planda bozuktur, tanıma görece korunmuştur, daha az unutkanlık yakınması vardır ve ipuçları yararlıdır) içerir. Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L, et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinicaltrials. J Neural Transm 2000;59(Suppl 1): SVH: Beyin görüntülemesinde gösterilir. Subkortikal tutulumun nörolojik belirti ve bulguları öykü ya da muayene ile saptanır (Babinski pozitifliği, hemiparezi, dizartri, yürüme bozukluğu, ekstrapiramidal bulgular). Destekleyici bulgular: Hafif üst motor nöron tipi tutulum atakları (refleks asimetrisi, inkoordinasyon, güçsüzlükte artış). Erken gelişen yürüme bozukluğu (küçük adımlarla yürüme, ataksik-apraksik ya da parkinsonyen). Dengesizlik hikayesi ve nedensiz düşmeler. Erken başlangıçlı sık idrara çıkma, kaçırmalar ve ürolojik bir hastalıkla açıklanamayan diğer üriner yakınmalar ve belirtiler. Dizartri, disfaji, hipokinezi, rjidite varlığı. Depresyon, kişilik değişmesi, duygusal labilite, psikomotor yavaşlama tarzında psikolojik ve davranışsal belirtiler. SİVD tanısını şüpheli ya da olanaksız hale getiren özellikler: Erken başlangıçlı bellek bozukluğu, beyinde uyumlu bir görüntüleme olmaksızın erken gelişen praksi, dil yada gnozi bozukluğu. CT ve MRG de uyumlu lezyonların olmayışı. 5

6 Mevcut Ölçütlerin Sınırlılıkları Bozukluğun hafif formunun Tanımı yoktur (VaMCI-HKB). Ölçütler sadece iskemik olayları kapsamakta, hemorajik olaylar (lober ya da mikro kanamalar) etyolojide yok. Ölçütler arasında korelasyon yoktur, bazen aynı seride bile hastalar farklı gruplara girebilir AHA/ASA VKB Tanımı VKB terimi Va HKB dan VaD a uzanan ve vasküler hasar sonrası oluşan tüm bilişsel bozuklukları kapsar. Bu ölçütler alkol ya da ilaç kötüye kullanımı olan kişilere uygulanamaz, kişi en az 3aydır bu maddeleri kullanmıyor olmalıdır. Bu ölçütler deliryumtablosu içindeki kişilere uygulanamaz. Vasküler Demans (VaD) İki ya da daha fazla bilişsel alanda, kişinin günlük yaşamını etkileyecek dereceye ulaşmış, daha önceden edinilmiş daha yüksek bir düzeyden düşüş olmalı. Demans tanısı; yürütücü işlevler/dikkat, bellek, lisan ve viziyospasyal yetileri içeren en az 4 alanı değerlendiren nöropsikolojik inceleme ile konulmalı. Günlük yaşam aktivitesi kısıtlılığı, vasküler olayın motor ya da duysal sekellerinden bağımsız olmalı. Olası VaD Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme kanıtları vardır ve Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir zamansal ilişki vardır ya da, Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır. İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur. 6

7 Mümkün VaD Bilişsel bozukluk ve görüntülemede serebrovasküler hastalığa ait kanıtlar vardır ancak, Bilişsel bozuklukla vasküler hastalık (sessiz infarktlar, subkortikal küçük damar hastalığı) arasında açık bir ilişki (zamansal, bilişsel yıkımın şekli ya da ağırlığı) yoktur. VaD tanısı için yeterli bilgi yoktur (klinik belirtiler serebrovasküler olayı düşündürür ancak CT/MRI tetkiki yoktur). Afazinin ağırlığı uygun bir bilişsel değerlendirmeye engeldir. Ancak afaziye yol açan vasküler olaydan önce bilişsel açıdan normal olduğu bilinen (yıllık testlerle) hastalar, olası VaD olarak adlandırılabilir. Mümkün VaD Serebrovasküler olaya ek olarak bilişsel durumu etkileyebilecek bir diğer dejeneratif hastalık ya da duruma ait kanıtlar vardır: Nörodejeneratif bir hastalık hikayesi ( PH, PSP, LCD); Biyoişaretleyicilerle saptanmış AH biyolojisi (PET, BOS, Amiloid ligandları) ya da genetiği (PS1 mutasyonu vs.) varlığı ya da Bilişsel bozukluğa neden olabilecek; aktif kanser, psikiyatrik ya da metabolik bir hastalığın varlığı söz konusudur. VaHKB VaHKB, daha önce HKB için öne sürülen 4 alt tipi içerir: Amnestik tek alan Amnestik çoklu alan Non amnestik tek alan Non amnestik çoklu alan Minimum 4 alan test edilmelidir Yürütücü işlev/dikkat Bellek Viziyospasyal yetiler Lisan En azından bir alanda bozukluk olmalıdır, Enstrümental GYA normal veya hafif bozuk, motor ve duysal semptomlardan bağımsız Olası VaMCI Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme kanıtları vardır ve Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir zamansal ilişki vardır ya da, Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır. İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur. Mümkün VaHKB Bilişsel bozukluk ve görüntülemede serebrovasküler hastalığa ait kanıtlar vardır ancak, Bilişsel bozuklukla vasküler hastalık (sessiz infarktlar, subkortikal küçük damar hastalığı) arasında açık bir ilişki (zamansal, bilişsel yıkımın şekli ya da ağırlığı) yoktur. VaD tanısı için yeterli bilgi yoktur (klinik belirtiler serebrovasküler olayı düşündürür ancak CT/MRI tetkiki yoktur). Afazinin ağırlığı uygun bir bilişsel değerlendirmeye engeldir. Ancak afaziye yol açan vasküler olaydan önce bilişsel açıdan normal olduğu bilinen (yıllık testlerle) hastalar, olası VaHKB olarak adlandırılabilir. Mümkün VaHKB Serebrovasküler olaya ek olarak bilişsel durumu etkileyebilecek bir diğer dejeneratif hastalık ya da duruma ait kanıtlar vardır: Nörodejeneratif bir hastalık hikayesi ( PH, PSP, LCD); Biyoişaretleyicilerle saptanmış AH biyolojisi (PET, BOS, Amiloid ligandları) ya da genetiği (PS1 mutasyonu vs.) varlığı ya da Bilişsel bozukluğa neden olabilecek; aktif kanser, psikiyatrik ya da metabolik bir hastalığın varlığı söz konusudur. 7

8 Kalıcı Olmayan (Unstable) VaHKB Daha önce olası ya da mümkün VaHKB ölçütlerini doldururken, bilişsel durumu normale dönen hastalar kalıcı olmayan VaHKB olarak sınıflanır. Pür subkortikal iskemik demans PIB-PET kullanarak mixt demanstan ayrılabilir. PIB+ ve PIB- olguların karşılaştırılması PIB+ olgular daha yaşlı, Daha düşük MMSE Daha az lakün, Daha kötü bellek performansı ve Daha fazla hipokampal atrofiye sahip olgulardır. Vasküler Kolinerjik Yetersizlik Kanıtları Meynert nükleusu ve bağlantıları hipertansiyonun etkilerine çok hassas olan derin penetran arterlerce sulanır. Meynert ten başlayıp kortekse projekte olan iki ayrı kolinerjik lif demeti vardır. Bu demetler SV hastalıkların en sıklıkla tuttuğu yapıların içerisinde seyretmektedir. 8