HEDEFLERE ULAŞMADA AÇIKLARIN KAPATILMASI

Transkript

1 HEDEFLERE ULAŞMADAA AÇIKLARIN KAPATILMASI 7 Eylül UNICEF tarafından yapılan yeni bir araştırmanın raporuna göre, çocuk yaşatma ve çocuk gelişimi alanlarında eşitlik odaklı bir yaklaşım, çocuklara ilişkin Binyıl Kalkınma Hedeflerine ulaşmanın en pratik ve maliyet etkin yoludur.

2 Yaptığımız her işte, en dezavantajlı çocukların ve en muhtaç durumdaki ülkelerin önceliği vardır. UNICEF in Misyon Açıklaması

3 Hedeflere doğru ilerlerken Yeni bir UNICEF araştırması, şaşırtıcı ve önemli bir sonuca varmıştır: Eşitlik temelinde bir yaklaşım, çocuk ölümlerinin azaltılmasını ve anne sağlığının iyileştirilmesini öngören 4 üncü ve 5 inci Binyıl Kalkınma Hedeflerine bize bugün izlenen yola göre daha çabuk ve daha maliyet etkin biçimde ulaştıracak, son tarih olan 2015 yılına kadar milyonlarca anne ve çocuk ölümü bu sayede önlenebilecektir. En yoksun ve en güç durumdaki çocuklara ulaşmak, UNICEF in misyonunun her zaman merkezinde yer almıştır. Ancak, daha yakın zamanlarda, biriken veriler ve yapılan analizler bu noktanın UNICEF çalışmalarının daha da merkezine yerleşmesine yol açmıştır. Çünkü veriler ve analizler, çocuk haklarından yoksunluk durumunun ülkelerde en yoksu l ve marjinal nüfus kesimlerinde yoğunlaştığını giderek daha fazla teyit etmektedir. Eşitliğe yeniden odaklanma, aynı zamanda, ulusal ve uluslararası planda daha önce eşi görülmeyen çabaları harekete geçiren BKH lere ulaşma yolundaki sarsılmaz taahhüdümüzü de yansıtmaktadır. Birçok hedef açısından referans yıl olarak alınan 1990 dan bu yana dünya çocukları adına etkileyici sosyal ve ekonomik kazanımlar elde edilmiştir. UNICEF tarafından yakında açıklanacak olan veriler, öteden beri çocuk sağlığının güvenilir bir ölçüsü sayılan beş yaşından küçük çocuk ölüm hızının 1990 ile 2009 arasında küresel ölçekte üçte bir azaldığını göstermektedir. Başlıca bulguların özeti Ulusal hastalık yükleri, yetersiz beslenme, sağlıksızlık, okumaz yazmazlık ve koruma alanında birçok suiistimal, en yoksul çocuk toplulukları arasında yoğunlaşmaktadır. Bu çocuklara, çocuk yaşatma ve gelişimi açısından eşitliğe dayalı bir yaklaşımla temel hizmetlerin götürülmesi, Binyıl Kalkınma Hedeflerine ve çocuklara yönelik diğer uluslararası taahhütlerin yerine getirilmesine doğru ilerlemenin hızlandırılması açısından büyük bir potansiyele sahiptir. Eşitlik odaklı bir yaklaşım, çok daha fazla sayıda çocuk ve anne ölümünü ve yetersiz beslenme sorunlarını önleyerek, temel sağlık ve beslenme alanlarındaki müdahalelerin kapsamını genişleterek, yapılan yatırımların getirisini büyük ölçüde artırabilir. Bugün eskisine göre çok daha fazla sayıda çocuk ilkokuldadır döneminde net ilkokullaşma oranı gelişmekte olan ülkelerin tümü için yüzde 88 e ulaşmıştır. Dünyanın hemen hemen tüm bölgeleri ilkokul eğitiminde cinsiyet eşitliğini sağlamıştır. Ülkelerin ve bölgelerin yaklaşık üçte ikisi bu hedefe son tarih olarak belirlenen 2005 te ulaşmıştır. Bundan toplumlar da yarar sağlamıştır. Geçtiğimiz 20 yıl içinde yaklaşık 1,8 milyon kişi geliştirilmiş içme suyu tesislerine kavuşmuştur. HIV prevalansının bölgelerin çoğunda belirli bir dengeye oturduğu görünmektedir ve AİDS ölümleri 2004 ten bu yana azalmaktadır. Küresel ekonomik krize rağmen özellikle Asya da gelir eşitsizliklerinin azaltılmasında halen ilerleme kaydedilmektedir. Hedeflere tam ulaşılması için henüz ortada üstesinden gelinmesi gereken birçok görev olmakla birlikte bu başarılar insani kalkınma alanında daha önce görülmemiş yeni atılımlar

4 için gerekli bilgilere ve etkisi kanıtlanmış müdahalelere sahip olduğumuzu göstermektedir. Şimdiki görev, eldeki tüm bu imkânları siyasal kararlılık ve yerinde yatırımlarla bir araya getirmektir. Çocuklar için eşitliği sağlama görevi BKH lerin yaşama geçirilmesinde elde edilen kazanımlar büyük ölçüde ulusal ortalamalarda sağlanan ilerlemelere dayanmaktadır. Bununla birlikte, ulusal ortalamaları esas alan ilerlemenin, bölgeler ve ülkeler arasında çocuk gelişimi ve yoksulluk açısından var olan eşitsizlikleri gizleyebileceği bir kaygı da söz konusudur. BKH yolunda, çocuk yaşatma ve diğer birçok ölçü açısından Sahra Güneyi Afrika, Güney Asya ve en azgelişmiş ülkeler gelişmekte olan diğer bölgelerin ve sanayileşmiş ülkelerin çok gerisinde kalmıştır. Ayrıca birçok ülkenin kendi içinde, çocuk ölümleri ülke ortalaması olarak azalırken bu durum giderek artan eşitsizlikleri gizlemektedir. UNICEF in küresel istatistik birimi yakınlarda, beş yaşından küçükler ölüm hızının 1990 yılından bu yana yüzde 10 veya daha fazla azaldığı 26 ülkede bölgesel eğilimleri incelemiştir. Bu ülkelerden 18 inde nüfusun en varlıklı beşte birlik kesimi ile en yoksul beşte birlik kesimi arasındaki çocuk ölüm hızı açığı ya daha da artmış ya da değişmeden kalmıştır. Üstelik bu 18 ülkeden 10 unda aradaki fark en azından yüzde on oranında daha da açılmıştır. Gerek bu gerçekler ve sayılar, gerekse çocuk yaşatma ve çocuk gelişimi alanındaki başka pek çok veri, bu özel rapora eşlik eden çalışmada sunulmaktadır: Çocuklar için İlerleme: Binyıl Kalkınma Hedeflerine Eşitlik içinde Varılması. Mevcut durumu yansıtan bu rapor, ülkelerin kendi içlerindeki bu eşitsizliklerin derinliğini ve yaygınlığını ortaya koymaktadır. Yoksulluk, çocuk yaşatma ve çocuk gelişimi alanlarındaki eşitsizlikleri belirleyen son derece önemli bir etmendir. Bununla birlikte, genel olarak alındığında, göstergeler varlıklılık durumuyla ilgili beşte birlik kesitlerin kırsal ve kentsel alanlarda da benzer şekilde tekrarlandığını göstermektedir. En varlıklı akranlarıyla karşılaştırıldıklarında, gelişmekte olan ülkelerde yaşayan en yoksul hanelere mensup çocukların 5 yaşından ölme riskleri iki kat daha fazladır. Bodurluk, düşük kiloluluk, doğumdan sonra nüfusa kaydedilmeme gibi olumsuzluklar da gene bu çocuklar için daha büyük bir olasılıktır. En yoksul konumdaki, çoğu kez ücra yörelerde veya kentlerin yoksul mahallelerinde yaşayan, ağırlıklı olarak da etnik gruplana mensup çocuklar, zengin çocuklarının yararlandıkları temel sağlık, eğitim ve korunma hizmetlerinden nadiren yararlanabilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde, nüfusun en yoksul beşte birlik dilimine mensup çocukların kızamık aşısı olma veya ilkokula gitme şansları en varlıklı beşte birlik nüfus kesimine mensup çocuklara göre yaklaşık 1,5 kat daha azdır. Eğitimde toplumsal cinsiyet açıkları son yıllarda ciddi biçimde azalmış olmakla birlikte, gerek Vanlıklı gerekse yoksul mekânlarda kız çocukların okula devam etmeme riski erkeklere göre daha yüksektir.

5 Kız çocuklar söz konusu olduğunda yoksulluk ve eğitimde dezavantajlılık örneğin erken yaşta seks veya evlilik gibi korunma risklerini daha da artırmaktadır. Ergen yaşlarda hamile kalma ve çocuk yapma, ayrıca bu davranışlarla ilgili HIV kapma, aile içi şiddet ve toplumsal yalıtılma gibi olumsuzluklar bu durumdan kaynaklanmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde en yoksul hanelere mensup kız çocukların 18 yaşından önce evlenme olasılıkları en varlıklı kesime mensup kızlara göre üç kat daha fazladır. Eğitim düzeyleri sınırlı genç kadınlar, böyle bir eğilimin genel olarak zayıf olduğu ülkelerde bile çocuk denecek yaşlarda evlenebilmektedir. Kadın doğum hizmetlerinin kapsadığı kesimlerde de belirgin eşitsizlikler görülmektedir. Doğum öncesi bakım ve doğum sırasında tıbbi yardım hizmetleri 1990 dan bugüne tüm gelişmekte olan ülkelerde yaygınlaşmakla birlikte, en yoksul beşte birlik kesimden kadınların yaşamsal önemdeki bu bakım ve hizmetlerden yararlanma şansları en Vanlıklı hanelerdeki kadınlara göre üç kat daha azdır. Çocuk yaşatma, çocuk gelişimi ve korunma alanlarındaki bu belirgin eşitsizlikler basit bir gerçeğe işaret etmektedir: BKH ler ve çocuklara yönelik diğer uluslararası taahhütler, Binyıl Bildirgesi nin özüne ve sözüne sadık kalınarak, ancak bölgelerin kendi içinde ve bölgeler arasındaki eşitliğe daha fazla önem ve ağırlık verilerek gerçekleştirilebilir. Çocuklar için eşitlik ilkesel olarak doğrudur Çocuklar söz konusu olduğunda eşitlik uzun zamandan beri ahlaki bir zorunluluktur: Çocuk Haklarına dair Sözleşme, evrensellik, ayrım gözetmeme ve hesap verebilirlik ilkeleri üzerine oluşturulmuştur. ve stratejik olarak geçerlidir Eşitliğe özel ağırlık tanıyan stratejiler için ikna edici başka savlar da ileri sürülebilir. Birincisi, çocukları ilgilendiren belli başlı kimi uluslararası hedefler evrensellik gerektirir. Bunlardan en önde gelenlerden biri ilköğretime evrensel erişimi öngören BKH 2 dir. Mantıksal olarak bu hedefe ancak halen dışarıda kalan, en yoksul ve en marjinal konumda olanlar okul sistemine dahil edildiğinde ulaşılabilir. Benzer biçimde, çocuk felcinin veya kızamığın ortadan kaldırılmasını, anne ve yenidoğan tetanosunun yok edilmesini hedefleyen küresel kampanyaların, ülkeler içindeki en yoksul topluluklar gözetilmeksizin başarıya ulaşması mümkün olmayacaktır. İkincisi, 1990 dan bu yana küresel ölçekte beş yaşından küçükler arası ölüm hızı üçte bir azaltıldıktan sonra bugün, BKH 4 ün öngördüğü koşulları gerçekleştirebilmek için önümüzde kabaca yıl vardır. Çocuk ölümlerinin çoğu gelişmekte olan ülkelerdeki en yoksul topluluklarda ve hanelerde meydana geldiğinden, bu hedefe ulaşılması da ancak çocukluk dönemi hastalıklarına ve beslenme yetersizliklerine karşı verilen mücadelenin kapsamını bu kesimleri de içine alacak biçimde genişletmekle mümkün olacaktır. Üçüncüsü, çok sayıda kız çocuğun ve genç kadının maruz kaldığı yoksulluk, ayrımcılık, eğitimde dezavantajlılık ve şiddetin ortadan kaldırılması, ancak, temel hizmetlere,

6 korunmaya ve kız çocukların kendi haklarını bilmelerine set çeken toplumsal cinsiyet temelli engeller aşılarak gerçekleştirilebilir. Dördüncüsü, yeni teknolojiler ve müdahaleler, geniş ölçekte ve eşit biçimde uygulandıklarında yoksullara daha kısa yollardan kazanım sağlayabilir. Örneğin, pnömokok konjugat ve rotavirüs aşılarıyla yapılan bağışıklamalar, yoksul çocuk ölümlerinin başlıca nedenlerinden olan zatürree ve ishal vakalarını daha hızlı şekilde azaltabilir. Yakın zamanlarda geliştirilen, örneğin antiretroviral anne bebek paketleri gibi müdahaleler, HIV/AİDS mücadelesinde verilen yaşamsal hizmetlere henüz ulaşamayan pek çok kadın ve çocuğu kapsama potansiyeline sahiptir. SMS (Kısa Mesaj Hizmeti) teknolojisinin yaygınlaşması sayesinde daha çok veri daha hızlı biçimde toplanabilmekte, böylece en muhtaç durumda olanlar tespit edilip gerekli müdahaleler yapılabilmektedir. Sonuncusu, ancak en temel önemde olanı ise şudur: Hedeflere ulaşmak için kalkışılan hamle, en yoksul ve marjinal konumda olanlara en son yönelirse stratejik açıdan dar görüşlü hareket etmiş olacaktır yılına geldiğimizde kendimizi en yoksun durumdaki çocuklara ulaşmanın zorlu görevleriyle karşı karşıya bulabiliriz ancak, kaynaklar tükenmiş, siyasal irade sönülmenmiş ve rikkati başka yerlere kaymış bir kamuoyuyla birlikte peki, pratikte de doğru mudur? Hizmetleri en yoksul çocuklara ve topluluklara ulaştırma esasına dayanan eşitlik odaklı yaklaşımların ilkesel olarak doğru, hatta mantıklı olduğunu birçok kişi kabul edecektir. Ne var ki, bir soru öteden beri gündemdedir: Pratikte, maliyeti ve karmaşıklığı dikkate alındığında, bu tür stratejilere öncelik tanınması yerinde midir? Böyle bir düşünce biçimi kolaylıkla bir kenara itilemez. En yoksul kesimlere ulaşmak gerçekten güçtür: Bu kesimler ücra yörelerde yaşar, ulaşım bağlantıları zayıftır ve fiziksel altyapıları da sınırlıdır. Dolayısıyla, mevcut hizmetlerin bu kesimlere ulaştırılması durumları daha iyi olan kesimlere göre çok daha masraflıdır. Yoksul kesimlerin kendi ceplerinden ödeme yapmaları çok güç olduğundan, hizmetler mevcut olduğunda bile hedeflenen kesimlerin bu hizmetlerden yararlanabilmeleri için hizmetlerin ücretsiz veya büyük ölçüde sübvansiyonlu olması gerekir. Bu stratejilerin ilerlemeyi maliyet etkin biçimde hızlandırdığına ilişkin kanıtların elde olması halinde gelişmekte olan ülkelerde ulusal hükümetlerin eşitlik temelli yaklaşımlara daha fazla yönelmeleri mümkün olacaktır. Başka bir deyişle, çocuk yaşatma ve çocuk gelişimi alanlarında en yoksun yörelere ulaşarak elde edilen kazanımlar bunun için gereken ek masrafları kapatıp üzerine çıkacak kadar büyükse, ülkeler de bu yoldan hedeflere doğru daha hızlı ilerleyeceklerdir. Politikaları belirleyenler, bu tür kanıtlar olmadan, çeşitli mali kısıtlılıklar ve küresel ekonominin belirsizliği ortadayken, zorlu bir tercihle karşı karşıya kalmışlardır: BKH 2015 son tarihine kadar olan süre içinde ulaşılması en kolay çocuklara yönelim buradan en iyi sonuçları elde etmek mi, yoksa potansiyel kazanımların en fazla olduğu, aşırı yoksunluk içindeki marjinal yörelerdeki çocuklara odaklanmak mı?

7 Bugünkü yaklaşımlara göre aynı zamanda hem temel hizmetlerin kapsamındaki eşitsizlikleri azaltacak, hem BKH doğrultusundaki ilerlemeyi hızlandıracak, hem de çocuk ölümlerinin önlenmesinde ve diğer çocuk yoksulluğu sonuçlarının azaltılmasında daha maliyet etkin bir yaklaşım varsa, bu ikilem de aşılabilecektir. Geçtiğimiz on yıl içinde böyle bir stratejinin mümkün olduğuna ilişkin kanıtlar giderek birikmiştir. UNICEF 2010 Mayıs ında bir noktayı belirleme çalışmalarını başlatmıştır: ilkesel anlamda her zaman doğru olan, çocuk yaşatma ve çocuk gelişimine ilişkin eşitlik odaklı yaklaşım aynı zamanda pratikte de doğru mudur? Kendimize şu somut soruyu sorduk: En yoksun yörelerde ihtiyaçların da en üst düzeyde olması, buralara yoğunlaşma halinde katlanılacak yüksek maliyetleri telafi edecek yararlar ve kazanımlar sağlanabileceği anlamına gelir mi? Çocuklar için yeni bir eşitlik modeli En başında, bir dizi disiplinden UNICEF çalışanları, dört temel alanda ana akım ve eşitlik yanlısı stratejilere ilişkin verileri, literatürü ve ülke deneyimlerini gözden geçirmiştir: küçük çocuk yaşatma ve çocuk gelişimi; HIV ve AİDS; temel eğitim ve toplumsal cinsiyet eşitliği ve çocuk koruma. Bu kapsamlı inceleme,bu raporun sonlarında sunulacak olan genel anlamdaki politika tavsiyelerine girdi sağlamıştır. Aynı inceleme sayesinde ayrıca kuruluşun baştaki hipotezinin sınanması için de bir zemin oluşturulmuştur. Bu hipoteze göre, en fazla dışlanmış nüfus kesimlerine odaklanan eşitlik temelindeki bir yaklaşım, BKH lere yönelik ilerlemeyi maliyet etkin biçimde hızlandırabilir (bakınız, Panel 1). Bu hipotezi daha ileri düzeylerde sınamak için UNICEF daha sonra kendi bünyesinden uzmanlarla uluslararası sağlık uzmanlarından oluşan bir ekip kurmuştur. Bu ekibin görevi olarak belirlenen ise şu idi: Eşitlik odaklı bir strateji modellemek ve bu modelin öngörülen sonuçlarını, çocuklar için BKH lerin gerçekleştirilmesine yönelik bugünkü ana akım stratejilerden elde edilecek sonuçlarla karşılaştırmak. Çocuklar için eşitlikle ilgili kanıtlar, bundan 30 yılı aşkın bir süre önce Alma Ata Bildirgesi nde ifadesini bulan kapsamlı sağlık hizmetleri yaklaşımıyla, başka bir deyişle halk sağlığıyla ilgilidir. Modelleme çalışmasında atılan adımlar ve bunların sonuçları aşağıda özetlenmektedir. Amacımız, bu çalışmanın tam olarak metodolojisini ve gene eksiksiz olarak sonuçlarını önümüzdeki aylarda çıkacak eş değerlendirmeli bir yayında yayınlamaktır. Ülkelerin seçilmesi Modelleme çalışması birkaç aşamada gerçekleşmiştir. İlk aşamada UNICEF istatistik birimi ile birlikte araştırma ekibi yaklaşık 60 ülkeyi alarak derinlemesine bir değerlendirme yapmıştır. Daha sonra bu sayı, farklı yoksunluk düzeylerinin ve eşitsizliğin bölgesel örüntülerinin analizine imkân tanıyacak yeterli veri bulunabilirliği ölçütüne göre 15 e indirilmiştir. Ekip ardından bu 15 ülkeyi dört tipolojiye ayırmıştır. Bu ayrıştırma, çocukların çoğunluğunun ileri derecede yoksunluğa maruz kaldığı düşük gelirli ülkelerden, yoksunluğun daha az olduğu, ancak en yoksun olanlarla daha varlıklı olanlar adasında önemli eşitsizliklerin görüldüğü orta gelişmişlik düzeyindeki ülkelere uzanmaktadır.

8 Stratejilerin geliştirilmesi Ardından ekip 2015 BKH son tarihine uzanan süreçte çocuk ve anne yaşatma ve sağlığı ile ilgili karmaşık stratejileri belirledi. Burada dikkate alınması gereken nokta, geliştirilen stratejilerin, önümüzdeki 5 yıl içinde çocuklara ilişkin sağlık BKH lerinin gerçekleşmesi ek fonların nasıl sağlanabileceğine ilişkin olmasıdır. Başka bir deyişle burada yapılan, geçtiğimiz 20 yıl içinde temel sağlık hizmetleri alanında önemli kazanımlar sağlayan bugünkü durumun eleştirisi olmadığı gibi, gelişmekte olan ülkelerde halen mevcut sağlık sistemlerini baştan aşağı yeniden yapılandırma önerisi de değildir. Eşitlik odaklı yaklaşım modeli, ilerlemeyi hızlandırmayı, eşitsizlikleri azaltmayı ve yoksulların kendi ceplerinden yapacakları harcamaları düşünmeyi amaçlamaktadır ve bunun için üç önlem düşünülmektedir. İlki, seçilmiş sağlık tesislerinin, özellikle ana çocuk sağlığı ile ilgili olanların iyileştirilmesi ve doğum bekleme odaları dahil olmak üz ere birinci kademedeki kadın doğum hizmetlerinin yaygınlaştırılmasıdır. Bunlar, sağlık merkezlerinin veya hastanelerin yakınlarında olup uzak yerlerden gelen hamile kadınların doğumdan önce birkaç hafta kalabilecekleri tesislerdir. Böylece bu kadınlar doğum vakti geldiğinde sağlık kuruluşunun yakınında olacaklardır. Söz konusu tesislerin Peru dan Tanzanya Birleşik Cumhuriyeti ne kadar çeşitli ülkelerde etkili oldukları görülmüştür. İkincisi, en yoksul kesimlerin, mevcut olduğu halde hizmetlerden yararlanmalarını önleyen engellerin ortadan kaldırılmasıdır. Eşitlik odaklı yaklaşım, dış hizmetlerin büyük ölçekte yaygınlaştırılmasını, kullanıcılardan alınan ücretlerin kaldırılmasını, bu arada hizmetlerden yararlanılmasını engellediği bilinen ulaşım, kalacak yer ve diğer dolaylı masrafları karşılamak üzere en yoksul kesime nakit transferlerini önermektedir. Strateji, sağlıklı uygulamaları yaygınlaştırmak ve temel sağlık hizmetlerinden yararlanılmasını sağlamak amacıyla ayrıca kitle iletişiminin yaygınlaştırılmasını, sağlık ve beslenme alanlarında toplulukların içinden görevlilerin harekete geçirilmesini önermektedir. Panel 2: Görev Değişimi Bir düşünün: Zatürree şüphesi taşıyan 5 yaşından küçük çocukların yalnızca yüzde 60 ı uygun bir sağlık uzmanı tarafından görülüyor. Zatürree nedenli 5 yaş altı 1.2 milyon çocuk ölümü, en yoksul ve bu hastalığa en yatkın çocukların yaşadıkları yerlerde bakım ve antibiyotik gibi temel ilaçlara erişimlerini sağlayarak engellenebilir. Sayısı giderek artan kanıtlar gösteriyor ki yoksul çocukları en çok etkileyen hatta öldüren hastalıklarla zatürree, ishal, sıtma, kızamık, şiddetli akut beslenmeme bölgedeki sağlık görevlileri yeterli denetim, destek ve teşvik gördüklerinde yerinde başa çıkılabilir. Bu yenilikler olmazsa, çocuklar kanıtlanmış ve düşük masraflı müdahalelerin eksikliğinden dolayı ölmeye devam edecektir. Kısa vadede, sağlık görevlilerinin temel sağlık bakımı müdahalelerini sağlık tesisleri dışında da vermelerinin 2 potansiyel yararı olacaktır. İlk olarak, yoksul çocuk ve ailelere hizmet veren sağlık görevlilerinin sayısı artacaktır. İkinci olarak da, bu çocuk ve ailelere temel sağlık bakımı hizmeti sunmanın maliyetini düşürecektir.

9 Görev değişimi aynı zamanda hizmet kullanımını destekleyecek önlemlerle desteklendiğinde, sağlık ve beslenme uzmanları tarafından hem medya hem de kişisel savunu yoluyla, temel sağlık bakımı hizmetlerine erişimi ve hizmetlerin kullanımını belirgin biçimde arttırabilir. Eşitlik yaklaşımına uygun olarak, sağlık ve beslenme hizmetleri için ücretlendirme kaldırılabilir ve dış hizmet girişimleri, aşılama, sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi ve hijyen ve sağlık koruma uygulamalarının desteklenmesi gibi temel önleyici müdahaleler, genişletilebilir. Bu iki strateji de aynı kamu sağlık müdahalelerini kapsar, ve geniş bir araştırma literatürüne anne, yeni doğan ve çocuk sağlık ve beslenmesini içeren Lancet yayınlarına ve diğer sistematik araştırmalara dayanır. Önleyici tedbirler hastalıkları ve yetersiz beslenmeyi engellemeyi ve hamile kadınları desteklemeyi hedefler. Aşılama, microbesin takviyeleri, doğum öncesi bakım ve HIV nin anneden çocuğa geçmesinin engellenmesi bu önleyici tedbirlerden bazılarıdır. Destekleyici tedbirler, sağlıklı beslenmeyi, hijyen ve sağlık koruma uygulamalarının ve diğer sağlıklı davranışları besler. Yalnızca anne sütü ile beslenme, sabunla el yıkama, HIV hakkında doğru ve kapsamlı bilgiye sahip olma ve sıtmanın engellenmesi için böcek öldürücülerle güçlendirilmiş sinek ağları bu müdahalelerden bazılarıdır. İyileştirici tedbirler ise hastalıkları tedavi etmeyi ve anne ve yeni doğanların doğum sırasında ve doğum sonrasında desteklenmesini amaçlar. Bunların arasında zatürreeye karşı antibiyotikle tedavi, doğumda bilgili ve deneyimli kişilerin bulunması ve doğum sırasında oluşabilecek acil durumlarda yardım, şiddetli akut beslenmemenin tedavisi ve HIV ve AIDS den korunma ve pediatrik tedavi müdahaleleri bulunmaktadır. Bu üç tedbir grubunun paket halinde uygulanmasın, yoksullar arasında anne, yeni doğan ve çocuk ölümlerinin ana nedenleri ile büyük ölçüde mücadele edebildiği kanıtlanmıştır. Simülasyonu Yürütmek Modelleme sürecinin son ayağı da, iki strateji modelinin dört ülke grubunda karmaşık bir simülasyonundan oluşur. Simülasyon için araştırma ekibi Tıkanıklıklar için Marjinal Bütçeleme TMB (Marginal Budgeting for Bottlenecks MBB) modelini uygulamışlardır. UNICEF ve Dünya Bankası ile ortaklaşa geliştirilen bu model uluslararası sağlık araştırmalarında sıkça kullanılmaktadır. Gelişim stratejileri geliştirmek ve test etmek için güçlü bir araçtır. TMB ye göre stratejilerin başarısı, temel hizmetlerin arz ve talebinin önündeki engellerin üstesinden gelme yeteneğidir. Arz açısından engeller: gerekli eşyalara erişim, fiziksel altyapı ve insan kaynakları ve hizmetlerin kendilerinin ve bulundukları yerlerin toplumlara yakınlığıdır. Talep açısından engeller ise yoksullar tarafından hizmetlere ilk erişim ve devamlı kullanım yönündeki engelleridir. Bu faktörler arasında uzaklık, zaman ve hizmetlerin ücreti, hizmetlerin farkında olmamak veya kalitesi hakkında soru işaretleri ve sosyal ve kültürel engeller bulunmaktadır.

10 Kanun yapıcı ve araştırmacılar TMB yi uygulayarak, farklı hizmet sunma yöntemlerini taklit edip erişim ve kullanımı arttırmayı amaçlarlar. Her farklı strateji için, model müdahalenin etkisi ve sağlık sonuçları, maliyeti ve yoksulların cepten yapmaları gerekecek ödemeleri ve maliyet etkinliği (harcanan her 1 milyon dolar ve ölüm oranı sayılarak hesaplanır) hakkında tahmini etkisini hesaplar. TBM bu çalışmadan önce, bir ülkedeki en çok ve en az mahrum kalmış nüfus arasındaki farkları ölçmek için kullanılmamıştı. Bu simülasyonda, temel tedbirler, tıkanıklıklar, maliyet, hastalıklar, nüfus sayısı ve birçok farklı etkenle alakalı yaklaşık 180,000 değişken hesaba katılmıştır. Aynı zamanda, araştırma ekibi ve UNICEF çalışanları, eşitlik odaklı yaklaşımlarla ilgili yüzlerce makale incelemeye devam etmiş, uzmanlara deliller ve metotlar hakkında danışmış ve uluslararası lider uzman ve savunucularla birlikte bir gün boyunca yapılan çalışmaları incelediler. Bu çalışmaların şaşırtıcı sonuçları aşağıda özetlenmiştir. Sonuçların Üzerinden Geçmek Simülasyon çalışmasının iki önemli sonucu dikkat çekmektedir: Birincisi, eşitliğe dayalı bir yaklaşım, şu anki yaklaşıma kıyasla, sağlık BKH ye ulaşılmasını hızlandıracaktır. İkincisi, bu yaklaşım tüm ülke grupları için, şu anki yaklaşıma kıyasla, çok daha maliyet etkin ve devam edilebilir olacaktır.

11 BKH nin potansiyel getirimleri çok önemlidir. Tüm ülke düzenleri ve yoksunluk modellerinde, eşitlik odaklı bir yaklaşım çocuk ve anne ölümlerini azaltmada, bodurluğun yok olmasında ve anneden çocuğa HIV geçmesini önlemek için alınan tedbirlerin yaygınlaştırılmasında (Figür 1 ve 3) en iyi sonuçları doğurmaktadır. Ayrıca, dört ülke grubunda da en az ve en çok yoksunluk yaşayan gruplar arasındaki farklılıkları azaltmada (Figür 2a ve 2b) ve aynı zamanda yoksul aileler için cepten çıkan harcamaları düşürmede etkili olmuştur. Eşitlik odaklı bir yaklaşım özellikle düşük gelirli ve ölüm oranı yüksek ülkelerde maliyet açısından etkindir. Bu ortamlarda, yatırım yapılan her 1 milyon dolar ölümleri yüzde 60 oranında azaltabilir (Figür 4). Bu sonuçlardan emin olmak için, Temmuz 2010 tarihinde UNICEF uluslararası sağlık araştırma ve ekonomi uzmanlarını modeli test etmişler ve altyapısını, varsayımlarını, verilerini, metodolojisi ve sonuçlarını incelemişlerdir. Model geliştirildikçe ve çocuk gelişiminin diğer alanlarına, yani eğitim ve korumaya da uygulandıkça, bu testler devam edecektir. Bazı Başlangıç Politika Düşünceleri Bu analiz, yukarıda bahsedilen kaynak taraması ile birlikte, UNICEF in BKH lere ulaşmak için eşitlik odaklı bir yaklaşımla çalışmasıyla ilgili bazı başlangıç politika düşünceleri önermektedir. Aşağıda belirtilen sonuçlar daha çok temel sağlık bakımıyla ilgili olsa da, bunlar diğer çocuk gelişimi alanlarına da uygulanabilirler. En Yoksun Durumdaki Çocuk ve Toplulukları Belirleyin En yoksul ve dışlanmış topluluklar sistematik biçimde değerlendirilmezler ve ulusal kalkınma planları hazırlanırken ve kaynaklar dağıtılırken de genelde unutulurlar. Ayrıca yine bu gruplar küresel ve ulusal karar verme toplantılarında da en az sesini duyurabilen gruplardır. Bu grupları belirlemek için ulusal verileri ayrıştırmak ve onların dışlanmasına neden olan etkenleri anlamak eşitlikçi çözümler aramanın bir yoludur. Şu anda çeşitli ölçümlerle en yoksun durumdaki çocuklar belirlenebilmektedir. Bunların arasında rahmetli Peter Townsend ve Bristol Üniversitesi nin geliştirdiği çocuk yoksulluk ölçüsü; yakın zamanda Oxford Yoksulluk ve İnsani Kalkınma Girişimi nin (Oxford Poverty and Human Development Inıtiative) geliştirdiği çok yönlü yoksulluk indeksi; ve Countdown to 2015 kapsamadaki boşlukları ölçme yöntemi bulunmaktadır. Bu ölçülerin hepsi, Demografi ve Sağlık Anketleri ve Çok Göstergeli Kümelenmiş Anketler gibi, hane halkı anketlerinin geliştirilmesi ve yaygınlaştırılmasından çok faydalanmıştır. Veri toplama alanında daha da ilerleme potansiyeli hızla artmaktadır. Hindistan ve Brezilya nınki gibi ulusal hükümetler çocuk yaşama ve gelişme konularında verileri ayrıştırıyorlar. Nüfusa dayalı hane halkı anketleri eşitsizleri gösteren zengin kaynaklardır ve detaylı biçimde incelenmeleri gerekir. SMS gibi yeni teknolojiler yoksul ve dışlanmışlar tarafından ve onların hakkında veri toplanmasını hızlandırıyorlar. Veri toplama ve inceleme alanına yatırım yapmak, ulusal ve bölgesel seviyede eşitlik odaklı bir yaklaşımın temelini güçlendirecek. Kanıtlanmış, Maliyet Etkin Müdahalelere Yatırım Yapın

12 Sağlık ve beslenme alanındaki en etkili müdahaleler zaten bilinmektedir. Bu müdahalelere paket halinde yatırım yapmak, ölümleri azaltma ve bodurluğu engellemede kanıtlanmış ve maliyet etkin bir yöntemdir. Eğitim alanında, okul ücretlerini kaldırmak, yoksul ailelere nakit yardımı yapmak ve su, okullarda hijyen ve sağlık koşullarını geliştirme programları başlatma, okula kayıt ve devamlılığı arttırması bilinen eylemlerdir. Yoksulların yaşadığı yetersiz su ve sağlık koşulları sorununun da çözümü bulunmaktadır. Toplum temelli girişimler hane halklarının geliştirilmiş sağlık koşullarını kullanması ve açık biçimde ortalığa dışkılama sorununun durdurulması konusunda etkili olmuştur. Elle açılmış su kuyuları ve yerel halk tarafından üretilmiş su pompaları gibi ulaşılabilir teknolojiler, insanların su kaynaklarına erişimini kolaylaştırmıştır. Sabunla el yıkamak ve evlerde içilebilir su hazırlamak gibi hijyen uygulamalarını desteklemek, yoksulların sağlıklarını etkileyen en temel etkenleri kontrolleri altına almalarını sağlamıştır. HIV nin yayılmasını engellemede kanıtlanmış yöntemler arasında eğitim ve sağlık hizmetlerinin gençlere özellikle virüs kapma ihtimali çok daha yüksek olan kız çocuklarına hayat becerileri aktarmak; doğru ve sürekli prezervatif kullanımının öğretilmesi; anneden çocuğa virüsün geçmesini engelleyecek tedbirlerin anlatılması da bulunmaktadır. HIV hizmetlerinin tek merkezden yürütülmeyip yaygınlaştırılması, özellikle de antiretroviral terapi, HIV tedavisine erişimin yaygınlaştırılmasını sağlamıştır.

13 Tıkanıklıkları ve Engelleri Aşın BKH ne ulaşmak için şu anda uygulanan yatırım stratejileri, özellikle de yoksul ve dışlanmışlar için hizmete erişimde engellerin kaldırılması üzerinde yoğunlaşmıştır. Ancak, sosyal ve kültürel normlar, gerekli hizmetlere ulaşım için gerekli zaman ve uzaklık, kalitede eşitsizlik ve yoksul toplumların bakım hizmetlerinden haberdar olmamaları, hizmet kullanımında ortaya çıkan engelleri aşmak konusunun üzerine aynı şekilde gidilmemiştir. Eşitlik odaklı yaklaşımlar, yoksul aileleri temel hizmetlere erişim ve kullanım için cesaretlendirmek yolunda insan kaynaklarının ve hizmetlerin geliştirilmesini hızlandırır. Nakit yardımı gibi yenilikçi yatırım mekanizmaları, doğrudan ve dolaylı ekonomik engelleri aşmada yardımcıdır. Bilgi, eğitim ve iletişim çözümleri kültürel ve sosyal engelleri aşmada işe yarayabilir. Mobil hizmetler, hasta ziyareti gibi dış hizmetler ve mobil teknolojilerin yenilikçi kullanımı hizmetlere erişimde sorun çıkaran zaman ve mesafe gibi sorunları ortadan kaldırabilir. Her şeyden önce, kanun yapıcılar: Hangi engeller yoksul çocuk ve ailelerin hizmetlere erişim ve kullanmalarının önünde duruyor? gibi temel bir soruyu cevaplamanın önündeki engelleri kaldırmak için pratik çözümler üretmelidir. Toplumlarla Ortaklıklar Kurun Sağlık ve eğitim alanında güçlü bir ulusal sistem yaratmanın temel taşı, yüksek kaliteli, güçlü kaynaklara ve yeterli insan kaynaklarına sahip tesislerin kurulmasıdır. Ancak, merkezden uzak ve temel hizmetlerden uzaklık, maliyet ve ilgisizlik yüzünden dışlanmış toplumlarda,

14 ailelerin dış hizmet ve toplum temelli bakım hizmetlerine düzenli erişimi, çevresel sağlığın iyileştirilmesi ile hastalıklar ve yeterli beslenememe ile savaşmada kısa ve orta vadede en uygun yöntemdir. Tesis bazlı bakımın maliyeti yüksektir, ancak dış hizmetler ve toplum temelli çözümler hem maliyet açısından etkin hem de herkese açıktır. Sadece hizmetlere erişim açısından değil, kullanımı, hem de gelişmiş sağlık uygulamaları ve davranışlarını benimsetmek açısından toplumun dahil edilmesi çok önemlidir. Sabunla el yıkama ishali engellemede yüzde 40 etkilidir ve diğer tüm farklı uygulamalara kıyasla daha önemlidir. Erken ve yalnızca anne sütü ile beslenme, gelişmekte olan ülkelerde beş yaş altı çocuk ölümlerinin yüzde 13 ünü engeller ve çocukların hayatlarını kurtarmada en önemli önleyici tedbirlerdendir. Bu tür tedbirleri toplum seviyesinde teşvik etmek 4. BKH ye doğru ilerlemeyi şimdiye kadar olduğundan çok daha hızlandıracaktır. Toplumları sağlık, eğitim ve çocukların korunması için harekete geçirmek çocuk gelişimi alanında ilerlemede çok etkilidir. Toplumla kurulacak ortaklıklar, cinsiyet ayrımcılığı, etnik ayrımcılık, engellilere ayrımcılık, HIV virüsü taşıyanlara ayrımcılık ve lekeleme gibi sabitleşmiş ve kolay değiştirilemeyecek engellerin aşılması ve kadın ve çocukların temel hizmetlerden ve korumadan dışlanması gibi sorunların önüne geçilmesini sağlayacaktır. Toplum temelli programlar, genelde geçici görülebilir ve özellikle de çalışanların işte kalması ve motive edilmesi gibi konularda sorunlar çıkabilir. Doğru yaklaşım ise sorunlar çıktığında bu girişimleri durdurmak değil, onları daha çok desteklemek ve sorunları çözmeye çalışmaktır. Gelişmekte olan dünya ülkeleri üzerinde çok sayıda girişim Meksika nın sağlık bakımına çapraz yaklaşımı, Brezilya nın Aile Sağlığı Programı ve Bolsa Escola girişimi, Etiyopya nın Sağlık Yaygınlaştırma Programı, Pakistan ın Kadın Sağlık Görevlileri ve bunun gibi birçok farklı program toplum temelli ve topluma yönelik yaklaşımların güçlü

15 potansiyelini göstermiştir. En önemlisi, maliyet etkin tedbirlerin toplum temelli ve yoksullara yönelik şekilde güçlendirilmesi, sosyal koruma girişimleri ile birleştiğinde, ulusal sistemleri zayıflatmak yerine kurulmalarında ve güçlendirilmelerinde etkilidir. Eldeki Kaynakların Etkisini Güçlendirin Çocuk Haklarına Dair Sözleşme nin 4. Maddesi, hükümetleri çocuk haklarını uygulamak için ellerindeki kaynakların elverdiği en iyi şekilde tedbirler almalarını gerektirir. Çocuk yaşamı ve gelişimini desteklemek için maddi kaynak ayırmak konusunda öncelikleri belirlerken maliyet etkinlik önemli bir kriterdir. Şu anki küresel ekonomik duruma bakıldığında, eşitlikçi biçimde BKH lere doğru ilerlemeyi hızlandırmak yolunda eldeki kaynakların tedbirli şekilde kullanılması zorunludur. En yoksullara ve en yoksun çocuklara odaklı bir yaklaşım, karşılaştıkları engelleri kaldırmak ve temel hizmetlere erişim ve kullanımlarını sağlamak yolunda kanıtlanmış ve maliyet etkin tedbirler içinden geçtiğimiz zamanlara uygundur. Yoksulların cepten harcamalarını azaltmak bu eşitlik odaklı yaklaşımın başka bir temel noktasıdır. Yoksul hane halkları, zaten sınırlı olan kaynaklarının büyük bir bölümünü sağlık bakımı ve eğitim masraflarına harcamaktadırlar. Aşırı olduklarında bu maliyetlerin zararlı etkileri olabilir. Kullanılır olmalarına rağmen bazen aileler çocukları için temel hizmetlerin ücretini karşılayamayabilirler. Sonunda bir hizmet aldıklarında da, bu genelde çocukların iyiliği için gerekli temiz su veya yiyecek gibi temel ihtiyaçlardan ödün vermelerine sebep olabilir. Birçok ülke, hizmetlerle doğrudan veya dolaylı olarak ilgili maliyetleri azaltacak politika ve stratejiler sayesinde bu sorunun üstesinden gelmeye çalışmaktadır. Nakit yardımı, sağlık sigortası ve farklı türde yardımlar gibi sosyal koruma mekanizmaları, toplumdan dışlanmış

16 aileleri dış şoklardan korumak ve çocuklarının temel hizmetlere erişimini sağlamak için onları harekete geçirmek yolunda giderek kabul edilmekte ve sıklıkla kullanılmaktadır. Sonuçlar Burada sunulan öneriler hala üzerinde çalışılan bir araştırmanın bir parçasıdır ve geliştirilirken derin analizler ve detaylı düşünme süreçleri gerekecektir. Ancak bu yeni başlayan süreçte, şimdiye kadar yapılan çalışmalar gösteriyor ki enerjimizi yeniden odaklayıp en yoksul ve mağdur durumdaki çocuklara ulaşmak ve onların dışlanmasına sebep olan engelleri kaldırmak mümkündür. Çalışmanın sonuçları çok önemli, gözden geçirildiler ve bir daha gözden geçirildiler. Ancak dikkatlice yorumlanmalılar. Bu çalışma modellere dayanmaktadır, gelecekle ilgili tahminlere değil. UNICEF in birçok ülkede uygulamakta olduğu eşitlik stratejileri ile eşanlamlı değildir. Aynı şekilde şu anda uygulanmakta olan ve BKHlere ulaşmada bu kadar yol kat edilmesini sağlayan stratejilerin bir eleştirisi olarak da algılanmamalıdır. Ancak, sonuçlar göstermektedir ki eşitlik odaklı bir yaklaşımı benimsemek, hem prensipte, hem de uygulamada doğru olacaktır. Prensipte, Sözleşme de yer alan evrensellik hükmü yansıtmada ve herkes için ilköğretimin (BKH 2) gerçekleştirilmesinde ve önemli hastalıkların engellenmesinde etkili olacaktır. Uygulamada ise, eşitlik odaklı bir yaklaşım, ulusal ve yerel düzeyde çocuklar için sağlıkla ilgili BKHlere ulaşmadaki süreci hızlandırmayı ve şu andakine kıyasla kullanılan kaynaklarla çok daha fazla hayat kurtarmayı sağlayabilir. Eşitlik odaklı yaklaşımlar uygulamak, cesaret, kararlılık ve önemli çaba gerektirecektir. Zahmete değecek birçok şey gibi zor olacaktır. Ancak bu çalışmayla kanıtlanan sonuçları ve UNICEF in deneyimleri göz önüne alındığında, bu zorluklarla başa çıkılabilir.

17 Bu çalışmada sözü geçen sağlıkla ilgili BKHler: HEDEF 1: Aşırı yoksulluk ve açlığın ortadan kaldırılması Hedef 1 C: 1990 ile 2015 yılları arasında açlık çeken nüfusun yarı yarıya azaltılması HEDEF 4: Çocuk ölümlerinin azaltılması Hedef 4 A: 1990 ile 2015 yılları arasında beş yaşından küçük çocuklar arasındaki ölüm oranının üçte iki azaltılması HEDEF 5: Anne sağlığının iyileştirilmesi Hedef 5 A: 1990 ile 2015 yılları arasında anne ölüm oranının dörtte üç azaltılması Hedef 5 B: 2015 yılına kadar herkesin üreme sağlığına erişimi olması HEDEF 6. HIV/AIDS, sıtma ve öteki hastalıklarla mücadele edilmesi Hedef 6 A: 2015 yılına kadar HIV/AIDS in yayılmasının durdurulması ve geri döndürülmeye başlanması Hedef 6 B: 2010 yılına kadar herkesin HIV/AIDS tedavisine erişimi olması Hedef 6 C: 2015 yılına kadar sıtma ve öteki önemli hastalıkların görülme sıklığının durdurulması ve geri döndürülmeye başlanması HEDEF 7. Çevresel sürdürülebilirliğin sağlanması Hedef 7 C: 2015 yılına kadar sağlıklı içme suyuna sürdürülebilir biçimde ulaşamayan nüfusun yarı yarıya azaltılması

18 UNICEF 3 United Nations Plaza New York, NY 10017, USA Web sayfası: pubdoc@unicef.org United Nations Children s Fund (UNICEF) Eylül 2010