ENFEKSĠYON KONTROL VE ÖNLEME PROSEDÜRÜ Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 1 / 14

Transkript

1 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 1 / AMAÇ DıĢkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi nde enfeksiyon kontrol ve önleme kurallarını belirleyerek, hastanemizdeki sağlık hizmetleri kaynaklı enfeksiyonların kontrol altına alınması, tespit edilmesi ve çözüm önerileri geliģtirilmesine yönelik faaliyetlerin düzenlenmesidir. 2. KAPSAM Hastanede çalıģan tüm hekim, hemģire ve yardımcı sağlık çalıģanlarını ve hastaneden hizmet alan hasta ve hasta yakınlarını kapsar. 3. KISALTMALAR UHESA: Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı UHESKB: Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Kontrol Birimi CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Amerika Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi) 4. TANIMLAR Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK):Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasından sorumlu komitedir. Komite baģhekim yardımcısı, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji Ģefi, enfeksiyon kontrol hekimleri, enfeksiyon kontrol hemģireleri, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji uzmanı, cerrahi bilimler ve dahili bilimler temsilcisi, baģhemģire, eczane temsilcisi ve hastane müdüründen oluģur. Enfeksiyon Kontrol Ekibi (EKE): Enfeksiyon kontrol komitesi üyelerinden; komite baģkanı, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuarı temsilcisi, enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon kontrol hemģirelerinden oluģan ekiptir. Enfeksiyon Kontrol Hekimi: Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasında görev alan enfeksiyon hastalıkları veya klinik mikrobiyoloji uzmanıdır. Enfeksiyon Kontrol HemĢiresi: Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının uygulanmasında görev alan hemģiredir. Hastane Enfeksiyonu: Hastanın hastaneye baģvurduğu anda inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yattıktan saat sonra veya taburculuğu takiben ilk 10 gün içinde geliģen (cerrahi bir giriģimi takiben ilk

2 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 2 / gün içinde veya kalıcı olarak yerleģtirilmiģ implant varlığında ise ameliyattan sonraki 1 yıl içinde insizyon bölgesinde geliģen) enfeksiyonlardır. Sürveyans: Belirli bir popülasyonda meydana gelen olaylar ile ilgili verilerin toplanması,toplanan verilerin bir araya getirilerek yorumlanması ve sonuçların ilgililere bildirilmesinden oluģan dinamik bir süreçtir. 5. SORUMLULAR Enfeksiyon kontrol komitesi ve hastanede çalıģan tüm hekim, hemģire ve yardımcı sağlık çalıģanları sorumludur. 6. FAALĠYET AKIġI 6.1.Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Yapısı Enfeksiyon kontrol komitesi; enfeksiyon kontrol ekibi (EKE) ve üç alt komiteyle (antibiyotik kontrol alt komitesi, sterilizasyon ve dezenfeksiyon alt komitesi, çalıģan sağlığı alt komitesi) faaliyetlerini yürütür Enfeksiyon Kontrol Komitesi nin(ekk) TeĢkili: BaĢkan: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği ġefi: Prof. Dr. Ġrfan ġencan Üyeler: BaĢhekimlik Temsilcisi: Dr. Ġlhan AYDIN Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Temsilcisi ġef Yardımcısı: Uz. Mustafa ÇAĞATAY Dahili Bilimler Temsilcisi: Hematoloji Klinik Ģefi Prof. Dr. Harika ÇELEBĠ Cerrahi Bilimler Temsilcisi Kalp Damar Cerrahisi Uz. Dr. Alp DOLGUN Ġdari ve Mali ĠĢler Müdürü: Mevlüt GÜLTEKĠN Eczane temsilcisi: Ömer Lütfi SUĠÇMEZ Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü: Kadriye GÜLSEREN Enfeksiyon Kontrol Doktorları: Uz. Dr. Yunus GÜRBÜZ, Doç. Dr. Ediz TÜTÜNCÜ, Uz. Dr. Gönül Çiçek ġentürk Enfeksiyon Kontrol HemĢireleri: Esengül ġendağ, Fadime CALLAK OKU, Ganime SEVĠNÇ, Asiye TEKĠN, Aysun ACUN Enfeksiyon Kontrol Ekibi TeĢkili Enfeksiyon Kontrol Komitesi BaĢkanı Prof. Dr. Ġrfan ġencan

3 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 3 / 14 Enfeksiyon Kontrol Hekimi Uz. Dr. Yunus GÜRBÜZ, Enfeksiyon Kontrol Hekimi Doç. Dr. Ediz TÜTÜNCÜ, Enfeksiyon Kontrol Hekimi Uz. Dr. Gönül ÇĠÇEK SENTÜRK Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Temsilcisi Uz. Dr. Nalan APAYDIN Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Temsilcisi Doç. Dr. Ümmü Gül ERDEM Enfeksiyon Kontrol HemĢiresi Esengül ġendağ Enfeksiyon Kontrol HemĢiresi Fadime CALLAK OKU Enfeksiyon Kontrol HemĢiresi Ganime SEVĠNÇ Enfeksiyon Kontrol HemĢiresi Asiye TEKĠN Enfeksiyon Kontrol HemĢiresi Aysun ACUN Antibiyotik Kontrol Alt Komitesi TeĢkili: Üroloji Kliniği Prof. Dr Fatih YALÇINKAYA Enfeksiyon Kontrol Hekimi Doç. Dr. Ediz TÜTÜNCÜ Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarı Doç. Dr. Ümmü Gül ERDEM Uz. Dr. Fatma Aybala ALTAY Uz. Dr.Arzu KAPUAĞASI Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği Asist. Dr. Dilek ÜNALAN Ecz. Bahar AYGEN Enfeksiyon kontrol hemsiresi Ganime SEVĠNÇ Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Alt Komitesi TeĢkili: Üroloji Kliniği Prof. Dr. Hasan BAKIRTAġ Enfeksiyon Kontrol Hekimi Uz. Dr. Yunus GÜRBÜZ Doç.Dr. Emel GÖNENBAġ Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Uz. Dr. Zeynep DANSUK Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği Asist. Dr. Merve SEFA SAYAR Sterilizasyon sorumlu hemģiresi Nesibe HIRA Enfeksiyon kontrol hemģiresi Esengül ġendağ Enfeksiyon kontrol hemģiresi Aysun ACUN Sağlık ÇalıĢanlarının Sağlığı Alt Komitesi TeĢkili: Enfeksiyon Kontrol Hekimi Uz. Dr. Gönül ÇĠÇEK ġentürk Uz. Dr. Nilgün ALTIN

4 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 4 / 14 Uzm.Dr. Derya BALCI KÖROĞLU Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği Asist. Dr. Aslı AKDER Enfeksiyon kontrol hemģiresi Asiye TEKĠN EKK Toplantısı 1.EKK baģkan ve üyeleri baģtabiplik tarafından 3 yıllığına görevlendirilir. 2.EKK, enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak çalıģır ve düzenli olarak yılda dört defa toplanır. EKK; Ocak, Nisan, Temmuz, Ekim ayları içerisinde enfeksiyon kontrol ekibinin oluģturacağı gündem ve EKK baģkanının belirleyeceği tarihlerde toplanır. Bunun dıģında EKK baģkanı komiteyi olağanüstü toplantıya çağırabilir, 3.Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniği veya anabilim dalı temsilcisinin katılamadığı toplantılarda baģkanlık görevini komitede görevli baģhekim yardımcısı yürütür, 4.EKK üyeleri, EKE tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüģmek üzere toplanır, 5.Toplantı yeri, tarihi, saati ve gündemi, toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilir, 6.Olağanüstü durumlarda EKK, baģkanın davetiyle veya üyelerden birinin baģkanlığa yapacağı baģvuru ve baģkanın uygun görmesiyle toplanabilir, 7.Herhangi bir sebeple, olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan üyeler, baģkana yazılı mazeret bildirmekle yükümlüdür, 8.EKK, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve katılanların oy çokluğu ile karar alır. Oylarda eģitlik olması halinde, baģkanın taraf olduğu görüģ kararlaģtırılmıģ sayılır, 9.Komite kararları, karar defterine yazılır ve toplantıya katılan üyelerce imzalanır. Karara karģı olanlar, karģı görüģ gerekçesini yazılı olarak belirtmek suretiyle karara imza atarlar, 10.EKK tarafından alınan kararlar en geç bir ay içerisinde yazılı olarak, uygulanmak üzere yönetime iletilir. Bu kararlar, yönetim ve yataklı tedavi kurumunun bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur, 11.EKK nın yıllık çalıģma raporu, EKE tarafından hazırlanır ve komitede görüģüldükten sonra en geç bir ay içinde yönetime sunulur, 12.EKE her hafta yapacağı toplantılarda ortaya çıkan veriler ve diğer kaynaklardan elde edilen bilgiler ıģığı altında EKK da görüģülecek konuların gündemini, komite baģkanının da görüģlerini alarak belirler ve sekreteryasını yürütür

5 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 5 / EKK Görev, Yetki Ve Sorumlulukları 1. Bilimsel esaslar çerçevesinde, kurumun özelliklerine ve Ģartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol ve önleme programı oluģturur, uygular, ilgili bölümlere ve yönetime bu konuda öneriler sunar, 2. Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak kurumda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirir, bunları gerektikçe günceller, 3. Yataklı tedavi kurumunda çalıģan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlar ve uygulamaları denetler, 4. Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve Ģartlarına uygun bir sürveyans programı geliģtirir ve çalıģmalarının sürekliliğini sağlar, 5.Hastane enfeksiyonu yönünden öncelik taģıyan bölümleri saptar ve bulgulara göre harekete geçerek, diğer dönemler için hedefler koyar. Her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaģıldığını değerlendirir ve yıl sonu EKK toplantısında bu değerlendirmelere yer verir, 6. Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerinin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaģ ve sarf malzemelerin alımlarında, ilgili komisyonlara görüģ bildirir, 7.Görev alanı ile ilgili hususlarda, kurumun inģaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde yönetime görüģ bildirir, 8.Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluģturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda gerekli incelemeleri yapar, izolasyon tedbirlerini belirler, izler ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar alır, 9. Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirler, uygulanmasını izler ve yönlendirir, 10. Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon iģlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirler, standartlara uygun kullanımı denetler, 11. Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu değerlendirir ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirir, 12. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını yönetime sunar, 13. Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar alır ve yönetime iletir, 14. Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalıģma grupları oluģturabilir. Hastanemizde Sterilizasyon Dezenfeksiyon Alt Komitesi, Sağlık ÇalıĢanlarının Sağlığı Alt Komitesi ve Antibiyotik Kontrol Alt Komitesi çalıģma grupları bulunmaktadır.

6 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 6 / Enfeksiyon Kontrol Ekibinin (EKE) Görevleri 1. Sürveyans verilerini değerlendirir ve sorunları saptayarak, çözüm önerilerini enfeksiyon kontrol komitesine sunar, 2. Personelin mesleğe bağlı enfeksiyon ile ilgili risklerini takip eder, koruyucu tıbbi önerilerde bulunur, gerekli durumlarda bağıģıklama ve profilaksi programları düzenler ve uygulamak üzere enfeksiyon kontrol komitesine teklifte bulunur, 3. Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini kullanarak, yataklı tedavi kurumlarındaki antibiyotik kullanımını izler, yönlendirir ve enfeksiyon kontrol komitesine bilgi verir, 4. Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon iģlemlerini denetler, 5. Ġlgili idari birimlerde hastane temizliği, mutfak, çamaģırhane ve atık yönetim ilkelerini belirler ve denetimini yapar, 6. Yıllık enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi çalıģma ön raporunu hazırlar ve enfeksiyon kontrol komitesine sunar, 7. Komite sekreteryası görevi ile komite toplantılarının gündemini hazırlar, toplantı çağrılarını baģkanın imzası ile üyelere iletir, 8. Komitenin raportörlüğünü yapar, alınan kararları baģkanın imzası ile hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklerde idari sorumlulara ya da ulaģılamazsa eğitim sorumlularına bildirir. 9. Komitenin yazıģmalarını yapar, dokümantasyonu sağlar ve dönemi bittiğinde dökümanları yeni komiteye teslim eder. 10. Ulusal ve uluslararası rehberler ıģığında enfeksiyon kontrolü ve takibi ile ilgili prosedür ve talimatları oluģturur ve günceller. 11. Hizmet kalite standartları rehberinde istenen indikatörlerin üç aylık ve yıllık olarak takibini planlar, uygular, yönetime ve ilgili kliniklere sunar. 12. El hijyeni uyumu ve el antiseptiği iç istem takiplerinin üç aylık ve yıllık olarak takibini planlar, uygular ve hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklerde idari sorumlulara ya da ulaģılamazsa eğitim sorumlularına sunar. 13. Antibiyotik tüketim oranlarının üç aylık ve yıllık olarak takibini planlar, uygular ve hastane yönetimine, baģhekimliğe sunar. 14. Yapılan tüm uygulamaların değerlendirmeleri sonucunda gerekli durumlarda düzeltici önleyici faaliyetler ve önlem demetleri planlar ve uygular.

7 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 7 / Enfeksiyon Kontrol Hekiminin Görevleri 1. Haftada en az bir kere (perģembe günleri) enfeksiyon kontrol hemģireleri ile bir araya gelerek yapılan çalıģmaları değerlendirir, gerekli görülen her durumda enfeksiyon kontrol hemģiresine tıbbi direktif ve tavsiyelerde bulunur, 2. Ġhtiyaç duyulan her durumda enfeksiyon kontrol hemģirelerine hasta baģı danıģmanlık hizmeti verir, 3. Hekimlere ve gerekli görülen durumlarda hekim dıģı hastane personeline hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verir, 4. Enfeksiyon kontrol hemģireleri tarafından yürütülen çalıģmaları ve hizmet içi eğitim programını denetler, 5. Komitenin belirlediği enfeksiyon kontrol programı çerçevesinde sağlık personeline hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verir, 6. Sürveyans verilerini düzenli olarak gözden geçirir, sonuçlarını yorumlar ve periyodik olarak enfeksiyon kontrol ekibine ve enfeksiyon kontrol komitesine bu verileri sunar, 7. Enfeksiyon kontrol programlarının geliģtirilmesi ve uygulanmasında görev alır, 8. Hastane enfeksiyonu salgını Ģüphesi olduğunda, salgının kontrolünü sağlayacak çalıģmaları baģlatır ve yürütür, 9. Bölümlerle ilgili sorunları o birimlere ileterek, bu birimlerin kontrol önlemlerinin oluģturulması, uygulanması ve değerlendirilmesini sağlar Enfeksiyon Kontrol HemĢiresinin Görevleri 1. Hastanenin sürveyans çalıģmalarını yürütür, 2. Sürveyans çalıģmalarında; mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuarı ve enfeksiyon hastalıkları laboratuarının kültür sonuçlarını izler, 3. Günlük klinik ziyaretler yaparak ilgili hastaları değerlendirir, kliniklerin sorumlu hekim ve hemģireleri ile iliģki kurarak, sağlık hizmetleri ile iliģkili enfeksiyonu geliģen ya da geliģme ihtimali bulunan yeni hastaları saptar, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlar, 4. Toplanan sürveyans verilerinin bilgisayar kayıtlarını yapar, 5. Klinik enfeksiyon hızlarındaki değiģiklikleri veya belirli mikroorganizmalarla oluģan enfeksiyonlardaki artıģı belirleyerek enfeksiyon kontrol hekimine bildirir, 6. Hastane enfeksiyon salgını Ģüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalıģmalara katılır, 7. Haftada en az bir kere (perģembe günleri) enfeksiyon kontrol hekimi ile bir araya gelerek çalıģmaları değerlendirir, 8. Bölümlerle ilgili sorunları enfeksiyon kontrol hekimi ile birlikte o bölümlere ileterek bu birimlerin kontrol önlemlerinin oluģturulması, uygulanması ve değerlendirilmesini sağlar,

8 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 8 / Enfeksiyon kontrol programlarının geliģtirilmesi ve uygulanmasında görev alır, 10. Hastane genelinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin hastane politikasına uygun olarak yürütülüp yürütülmediğini kontrol eder, 11. Sağlık personeline hastane enfeksiyonları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları konusunda sürekli hizmet içi eğitim verir Antibiyotik Kontrol Alt Komitesinin Görevleri 1. Ulusal ve uluslararası kılavuzlar ıģığında, lokal direnç verileri de göz önüne alınarak antibiyotik kullanım politikalarını belirler, ilgili prosedür ve rehberleri oluģturur ve günceller, 2. Hastane eczanesinde bulundurulacak antibiyotiklerin çeģit ve miktarları ile ilgili görüģ ve önerilerini eczane yönetimine bildirir, 3. Yeni çıkan antimikrobiyallerin hastaneye temini konusunda eczane yönetimine görüģ bildirir, 4. Antibiyogram sonuçlarının Kısıtlı antibiyotik duyarlılık testi raporlama sistemi ile bildiriminin isleyiģini yazılı bir düzenleme ile tanımlar; hangi antimikrobik ilaçlara uygulanacağı, ilgili bilgilere kimlerin ulaģabileceği ve hangi koģullarda paylaģılabileceğini belirler, 5.Hastanede kullanılan antibiyotiklerin üç aylık ve yıllık tüketimini izler, antibiyotik tüketim oranı indikatörü (ĠND-YD-20) ile ilgili çalıģmaları yürütür ve raporları hastane yönetimine ve baģhekimliğe sunar. 6.Hastanede cerrahi profilakside kullanılan antibiyotiklerin üç aylık ve yıllık tüketimini izler, Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranı indikatörü (ĠND-YD-12) ile ilgili çalıģmaları yürütür ve raporları hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklere sunar. 7. Antibiyotik tedavi ya da proflaksisine yönelik olarak gereğinde nokta prevelans çalıģması planlar ve uygular Sterilizasyon-Dezenfeksiyon Alt Komitesinin Görevleri 1. Ulusal ve uluslararası kılavuzlar ıģığında sterilizasyon-dezenfeksiyon prosedürleri ve talimatlarını oluģturur ve günceller, 2. Hastanedeki dezenfeksiyon, sterilizasyon ve asepsi uygulamalarını denetler. 3. Antibiyotik, dezenfeksiyon, asepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaģ ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüģ bildirir. 4. Hastane içinde diğer birimlere sterilizasyon ve dezenfeksiyon ile ilgili yapılacak alımlarda gerektiğinde görüģ bildirir. 5. Sterilizasyon ve dezenfeksiyonu gerektiren birimlerde çalıģan tüm personele verilecek eğitimleri planlar ve uygular.

9 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 9 / 14 6.Hastanede el antiseptiği tüketimini, iç istemlerin takibi aracılığıyla, üç aylık ve yıllık olarak izler, El antiseptiği kullanım oranı indikatörü (ĠND-YD-21) ile ilgili çalıģmaları yürütür ve raporları hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklere sunar Sağlık ÇalıĢanlarının Sağlığı Alt Komitesinin Görevleri 1. Ulusal ve uluslararası kılavuzlar ıģığında, çalıģan sağlığı kapsamında çalıģan sağlığı prosedür ve talimatlarını oluģturur ve günceller. 2. Hazırlanan talimatlar ve formlar kapsamında yapılan denetimler ile iģleyiģin kontrolünü sağlar. 3. Tüm çalıģan personelin (gönüllük esas alınarak) hepatit B, hepatit C ve HIV serolojilerini saptar, kayıt altına alır ve gerekli bireylerde hepatit B bağıģıklamasını yapar. 4. Tüm çalıģan personelin (gönüllük esas alınarak) mevsimsel grip aģısı uygulamasını yapar ve kayıt altına alır. 5. Sağlık Bakanlığınca özel durumlarda gönderilen aģıları uygular ve kayıt altına alır. 7. Hastanede delici ve kesici alet yaralanmaları ile kan-vücut sıvılarının sıçramasına maruz kalan sağlık çalıģanlarının takibini yapar ve Delici kesici alet yaralanmaları oranı indikatörü (ĠND-YD-09) ve Kanvücut sıvılarının sıçramasına maruz kalan çalıģan oranı indikatörü (ĠND-YD-15) ile ilgili çalıģmaları yürütür ve sonuçları hastane yönetimine ve baģhekimliğe raporlar ve yıl sonunda hastane çalıģanlarıyla paylaģır. 8. Riskli birimlerde çalıģan personelin sağlık taramalarının denetimini yapar. 9. ÇalıĢan sağlığını ilgilendiren konularda çalıģan tüm personele verilecek eğitimleri planlar ve uygular. 10. ÇalıĢan sağlığı kapsamında kullanılacak olan kiģisel koruyucu malzemelerin, tıbbi atık kutularının, koruyucu intraket ve enjektörlerin Ģartnamelerinin hazırlanması, ihtiyacın belirlenmesi, talebe çıkılması, alımı ve dağıtımı süreçlerinde görüģ bildirir. 6.2.SÜRVEYANS FAALĠYETĠ Sürveyansın Kapsamı, tanımlar ve tanı kriterleri 1. Sürveyans; hastanede yatan hastaların tamamında, bütün hastane enfeksiyonlarına yönelik olarak enfeksiyon kontrol ekibi tarafından yapılır ve tüm klinikler ve yoğun bakım ünitelerini kapsar, 2. Hastane enfeksiyonlarının tespitinde aktif ve prospektif sürveyans tercih edilir, 3. Sürveyans, Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitelerinde, Dahili Yoğun Bakım Ünitelerinde, Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi, Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi, Kalp Damar Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi ve Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde hasta temelli, diğer kliniklerde laboratuvar temelli olarak yapılır, 4. EKE nce gerekli görülen durumlarda nokta prevelans çalıģması yapılır.

10 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 10 / Hastanemizde sürveyans, T.C.Saglık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Hizmet Standartları Daire BaĢkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHESA) nın, CDC ve Dünya Sağlık Örgütü kılavuzları esas alınarak hazırlamıģ olduğu Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi doğrultusunda yapılır. 6. Tanı konulan olgular bu amaçla kullanılmakta olan bilgisayar programına uygun Hastane enfeksiyonları hasta takip formu (ENF-FR-01)na kayıt edilir, 7. Doldurulan formlar enfeksiyon kontrol hemģireleri tarafından T.C.Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Hizmet Standartları Daire BaĢkanlığı- Ulusal Hastane Enfeksiyonları sürveyans yazılım programına online olarak girilir, 8. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans yazılım programından elde edilen veriler, her ay enfeksiyon kontrol ekibi tarafından incelenir; her üç ayda bir ve yıllık olarak, hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklerde idari sorumlulara, ulaģılamazsa eğitim sorumlularına bildirilir Ġnvaziv Araç ĠliĢkili Sürveyans: 1.Yoğun Bakım Ünitelerinde; santral venöz kateter iliģkili kan dolaģımı enfeksiyonu, üriner kateter iliģkili üriner sistem enfeksiyon ve ventilatör iliģkili pnömoni hızları takip edilmektedir. 2.Hastanede invaziv araç iliģkili enfeksiyon hızları, aylık, üç aylık ve yıllık olarak izlenir, Yoğun bakım ünitelerinde invaziv araç iliģkili hastane enfeksiyonları hızları indikatörü (ĠND-YD-16) ile ilgili çalıģmalar yürütülür ve raporları hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklerde idari sorumlulara ya da ulaģılamazsa eğitim sorumlularına sunulur Ameliyat Tipine Özgü Sürveyans: 1. UHESA nin belirlemiģ olduğu kriterler doğrultusunda hastanemizde 6 ana kategoride Cerrahi Alan Enfeksiyonu sürveyansı yapılmaktadır. 2.Hastanede ameliyat tipine özgü sürveyans hızları, üç aylık ve yıllık olarak izlenir, Cerrahi alan enfeksiyon hızı indikatörü (ĠND-YD-10) ile ilgili çalıģmalar yürütülür ve raporları hastane yönetimine, baģhekimliğe ve ilgili kliniklerde idari sorumlulara ya da ulaģılamazsa eğitim sorumlularına sunulur. 3. Ameliyat tipine özgü sürveyans için seçilen ameliyat kategorileri Ģunlardır: 3.1. Koroner arter bypass cerrahisi (göğüs ve bacak insizyonu ile yapılan), bacak veninden greft alınarak gerçekleģtirilen koroner arter bypass cerrahisi, 3.2. Koroner arter bypass cerrahisi (sadece göğüs insizyonu ile yapılan); vaskülarizasyonun göğüs insizyonu ile sağlandığı koroner arter bypass cerrahisi, 3.3. Kraniyotomi; beyinin eksizyonu, eksplorasyonu veya onarımı için kafatasının insizyonu (transsfenoidal yaklaģım dahil)

11 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 11 / Kolon Cerrahisi; kalın barsağın insizyonu, rezeksiyonu veya anastomozu (kalın barsağın ince barsağa ve ince barsağın kalın barsağa anastomozları dahil ameliyatları), 3.5. Diz protezi yerleģtirilmesi, 3.6. Kalça protezi yerleģtirilmesi operasyonları Hastane Enfeksiyonu Etkeni Olarak VRE Sürveyansı 1. Yoğun bakım üniteleri ve nötropenik hastalar esas alınarak her hafta pazartesi günleri VRE (Vankomisin dirençli enterekok) taraması yapılır. 2. Yoğun bakım ünitesine yatıģı yapılan ve 48 saatten fazla kalması beklenen hastalar ile bir baģka hastaneden nakil alınan hastalar, kliniğe kabul edilir edilmez rektal sürüntü kültürü alınır, 3. Hematoloji ve Tıbbi Onkoloji kliniğinde yatan tüm hastalardan, ayrıca bu kliniklere yeni yatıģı yapılan ve 5 günden fazla yatması öngörülen tüm hastalardan, kliniğe kabul edilir edilmez rektal sürüntü kültürü alınır, 4. Otomasyon sisteminde VRE + sinyali verilen tüm hastaların yeni yatıģları esnasında rektal sürüntü kültürü alınır, 5. Hastanenin diğer kliniklerinde yatan hastalar için, VRE açısından risk altında (yoğun bakım ünitesinden ya da baģka hastaneden nakil alınan, uzun süreli vankomisin kullanım öyküsü olan) olduğu düģünülen ve takip eden hekimce gerek görülen durumlarda rektal sürüntü kültürü alınır. 6. VRE (+) vaka bulunduğu sürece ilgili klinikte haftada bir, üst üste dört kültür negatif gelinceye kadar sürveyansa devam edilir Antibiyotik Direnç Yüzdeleri Sürveyansı: 3 aylık ve yıllık yapılan periyodik sürveyans çalıģmalarında, etken olarak belirlenen Stafilokok türleri, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, E. coli, Klebsiella spp ve Enterokoklarda antimikrobiyal direnç oranları çıkartılır Salgın AraĢtırması ve Önleme Faaliyeti 1.Günlük olarak gerçekleģtirilen sürveyans çalıģmaları haftalık yapılan toplantılarda değerlendirilir, 2.Hastane enfeksiyonları sıklığı ve mikroorganizmaların direnç paternleri yakından takip edilir. Salgın Ģüphesi olan olgular ekip üyeleri tarafından değerlendirilir, 3.Salgın düģünülen durumlarda Salgın inceleme talimatı (ENF-TL-31)na uygun olarak gerekli incelemeler baģlatılır.

12 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 12 / DÜZELTĠCĠ ÖNLEYĠCĠ FAALĠYETLER 1. Enfeksiyon kontrol ekibi ve alt komiteler sürveyans çalıģmaları, ilgili birimlere belirli aralıklarla yapılan denetimler, Hizmet kalite standartları rehberinde istenen indikatörler ve diğer tüm çalıģmalar sırasında tespit edilen aksaklıklara yönelik Düzeltici / Önleyici Faaliyet Formu (YÖN-FR-03) ile düzeltici-önleyici faaliyetler planlar ve uygular. 2. Düzeltici önleyici faaliyet kapsamında yapılan tüm çalıģmalar Düzeltici / Önleyici Faaliyet Formu (yön- FR-03) ile kayıt altına alınır ĠZOLASYON ÖNLEMLERĠ Ġzolasyon uygulamaları standart önlemler ve izolasyon önlemleri prosedürüne (YÖN-PR-15) uygun olarak yürütülür EĞĠTĠM FAALĠYETLERĠ 1. Her yıl sonu sürveyans sonuçları, el hijyeni gözlem sonuçları, denetim tutanakları, klinik gözlemlerle belirlenen konulara ek olarak; eğitim hemģireleri ile birlikte eğitim talep formları ile sağlık çalıģanları tarafından talep edilen konularda, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından bir sonraki yıl için yapılacak olan eğitimler planlanır, 2. Yılda bir kez meslek gruplarına göre el hijyeni eğitimleri yapılır. Sorun olan bölümlerde ek eğitimler planlanır. Eğitimler el hijyenin önemi, endikasyonları, el hijyeni sağlama yöntemleri, eldiven ve el antiseptikleri kullanımı, alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri gibi konu baģlıklarını içerecek biçimde hazırlanır, 3. Yılda bir kez meslek gruplarına göre standart önlemler, izolasyon önlemleri, kiģisel koruyucu ekipman kullanımı ve hastane kaynaklı enfeksiyonların önlenmesi ile ilgili eğitimler planlanır, 4. Yılda bir kez ameliyathane ve yoğun bakım çalıģanlarına yönelik enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi, dekontaminasyon, dezenfeksiyon, paketleme, ürün kullanımı ve temizlik konularını içeren eğitimler planlanır. 5. Temizlik Ģirketi çalıģanlarının eğitimlerinde görevli olan eğiticiler için yılda iki kez eğitim planlanır. Eğitim; genel alanların temizlik kuralları, belirlenen risk düzeylerine göre alanların temizlik kuralları, temizlik maddelerinin kullanım özellikleri konularını içerir, 6. Hazırlanan plan içerisinde, 05/10/2012 tarih ve 2577 sayılı yazıyla temizlik hizmeti veren personellerde, hizmeti yürüten tüm personele 2 ayda 1 kez en az 1 saat, özellikli birimlerde (ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, acil, diyaliz ünitesi, sistoskopi üniteleri, kemoterapi ünitesi, enfeksiyon hastalıkları kliniği, diģ ünitesi, endoskopi-kolonoskopi ünitesi, anjio ünitesi, tıbbi atık ünitesi, giriģimsel radyoloji ünitesi) çalıģan

13 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 13 / 14 personellere ise ayda bir kez en az 1 saat olacak Ģekilde hastane enfeksiyonları ve dezenfeksiyon konulu eğitimler bulunur. 7. Hazırlanan eğitim planı eğitim koordinatörlüğüne sunulur ve gerekli koordinasyonun sağlanması ve eğitim duyurularının yapılması talep edilir. 8. Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlere yönelik ek eğitimler planlanır, 9. Yeni baģlayan personele oryantasyon eğitimi verilir, 10. Salgın durumlarında ilgili birimlere enfeksiyon kontrolü ve izolasyon önlemleri ile ilgili eğitim verilir, 11.KiĢisel koruyucu ekipman kullanımı hakkında çalıģanlara yılda bir kez eğitim verilir. 12. Hastane bünyesine gerek yurtdıģı gerekse yurtiçinden kurs ya da staj amaçlı katılan sağlık çalıģanlarına, enfeksiyon kontrol önlemleri ve uygulamaları hakkında eğitim verilir. 13. Hastanemizde Sağlık Bakanlığı tarafınca düzenlenmesi talep edilen Enfeksiyon Kontrol HemĢireliği ve Yoğun Bakım HemĢireliği sertifika programlarında, programca belirlenmiģ teorik ve pratik eğitimler verilir, 14. Halk sağlığı kurumu ve kamu hastaneleri birliği tarafından düzenlenmesi talep edilen özel konu baģlıklarına dair eğitimler verilir 15. Planlı eğitimler, Eğitim Planı (YÖN-PL-14) ile; plansız eğitimler Eğitim planına dahil olmayan eğitim formu (YÖN-FR-75) ile kayıt altına alınır. 16. Verilen eğitimler Eğitim katılım formu (YÖN-FR-11) ile enfeksiyon kontrol hemģiresi tarafından kayıt altına alınır. 10. ĠLGĠLĠ DÖKÜMANLAR Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği Eğitim Katılım Formu (YÖN-FR-11) Eğitim Planı (YÖN-PL-14) Eğitim Planına Dahil Olmayan Eğitim Formu (YÖN-FR-75) Standart Önlemler ve Ġzolasyon Önlemleri Prosedürüne (YÖN-PR-15) Düzeltici / Önleyici Faaliyet Formu (YÖN-FR-03) Salgın Ġnceleme Talimatı (ENF-TL-31) Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızı Ġndikatörü (ĠND-YD-10) Yoğun Bakım Ünitelerinde Ġnvaziv Araç ĠliĢkili Hastane Enfeksiyonları Hızları Ġndikatörü (ĠND-YD-16) Hastane Enfeksiyonları Hasta Takip Formu (ENF-FR-01) Delici Kesici Alet Yaralanmaları Oranı Ġndikatörü (ĠND-YD-09) Kan-vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan ÇalıĢan Oranı Ġndikatörü (ĠND-YD-15) El Antiseptiği Kullanım Oranı Ġndikatörü (ĠND-YD-21) Cerrahi Profilakside Antibiyotiklerin Doğru Kullanım Oranı Ġndikatörü (ĠND-YD-12) Antibiyotik Tüketim Oranı Ġndikatörü (ĠND-YD-20)

14 Doküman No:ENF-PR-01 Yayın Tarihi: Revizyon No:00 Revizyon Tarihi:00 Sayfa No: 14 / 14