Cilt:3 Sayı:5 Mayıs 2016

Transkript

1 Cilt:3 Sayı:5 Mayıs 2016

2 1 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni EDİTÖR Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL DÜZELTMEN Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY ÇEVİREN Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI Yayın Kurulu Doç. Dr. Osman Arıkan NACAR Doç. Dr. Hakan EROĞLU Ecz. Mesil AKSOY Prof. Dr. Ahmet AKICI Dr. Ecz. Melda KEÇİK Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Uzm. Dr. Fatma İŞLİ Ecz. Emre Umut GÜRPINAR İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi Sok. No:5 PK Çankaya/ANKARA Tel:+90 (312) F:+90 (0312) Soru ve önerilerinizi e-posta adresine gönderebilirsiniz.

3 2 Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni İçindekiler Editörün Önsözü...3 Reçeteleme Kaskadı Lisa M Kalisch, Gillian E Caughey, Elizabeth E. Roughead and Andrew L. Gilbert (Aust Prescr 2011;34:162 6) Çeviren: Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI

4 Editörün Önsözü Reçeteleme kaskadı, diğer bir ilaç ile ilişkili gelişen advers ilaç reaksiyonunu tedavi etmek için - tedavi edilmesi gereken yeni bir tıbbi durum oluştuğu gibi yanlış bir düşünce ile- yeni bir ilacın reçetelenmesi sonucu meydana gelir. Reçeteleme kaskadları, hastalara ciddi zarar verici sonuçlara neden olabilecek potansiyel taşımaktadırlar. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni nin Mayıs 2016 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, reçeteleme kaskadının önüne geçilmesi için dikkat edilmesi gereken hususlar ele alınmıştır. 3

5 Reçeteleme Kaskadı (Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.) Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir. Lisa M Kalisch, Gillian E Caughey, Elizabeth E. Roughead and Andrew L. Gilbert, The prescribing cascade (Aust Prescr 2011;34:162 6) Özet Reçeteleme kaskadı; başka bir ilaca karşı gelişen bir advers reaksiyonun, tedavi gerektiren yeni bir tıbbi durum oluştuğu yönündeki yanlış bir algılama ile tedavi edilmesi için yeni bir ilaç reçetelenmesi durumunda meydana gelmektedir. Reçeteleme kaskadı ile ilgili advers sonuçlar, reçetelenen ikinci ilacın birinci ilaca karşı gelişen advers reaksiyonunun şiddetini artırması veya ikinci ilacın hastayı ilave bir advers reaksiyon riskine sokması ile sonuçlanabilir. Ayrıca advers ilaç reaksiyonlarını artırma ihtimali olan etmenler reçeteleme kaskadlarına neden olabilir. Yaşlılar, çoklu ilaç kullananlar, kadınlar ve yüksek riskli ilaç kullananlar advers ilaç reaksiyonlarına daha eğilimlidirler. Advers ilaç reaksiyonundan kaçınılması, advers ilaç reaksiyonunun erken tespit edilmesi, farkındalığın artması ve advers reaksiyonlar için potansiyellerin belirlenmesi, reçeteleme kaskadını önlemenin temelinde yatmaktadır. Anahtar Sözcükler: advers etkiler, polifarmasi Giriş İlaçlar ile ilgili advers olaylar yaygın olarak görülmektedir ve sağlık hizmeti sistemine hem sağlık sonuçları hem de maliyet bakımından önemli bir yük oluşturmaktadır. Pratisyen hekimlere başvuran hastaların % 10 nunda önceki 6 ay içinde ilaç kaynaklı advers olay geliştiği tahmin edilmektedir. 1 Bu durum her yıl 1,5 milyondan fazla kişiyi etkilemekte 2 ve yıllık en az hastane başvurusu ile sonuçlanmaktadır. 3 İlaç kaynaklı advers olaylar, ilacın kullanım şeklindeki hataları ve tek başına ya da başka ilaçlar ile birlikte kullanımında ilacın kendi farmakolojik özelliklerinden dolayı gerçekleşen reaksiyonları kapsamaktadır. Bu nedenle ilaç kaynaklı advers olayların her tipini tanımlamak ve bunlardan korunmak öncelik arz etmektedir. Advers ilaç reaksiyonunu farketmedeki başarısızlık, özellikle bu reaksiyon yeni bir sağlık probleminin semptomu olarak yanlış değerlendirildiğinde, ileride kişinin sağlık durumunun kötüleşmesine neden olabilecek bir potansiyel taşımaktadır. Eğer bu durum başka bir ilaç ile tedavi edilmiş ise reçeteleme kaskadı meydana gelmiştir. Bu durum asıl advers ilaç reaksiyonunun tanımlanmasını daha güç hale getirir ve hastayı başka advers reaksiyonlar bakımından risk altına sokar. Reçeteleme Kaskadı Nedir? Reçeteleme kaskadı, diğer bir ilaç ile ilişkili gelişen advers ilaç reaksiyonunu tedavi etmek için -tedavi edilmesi gereken yeni bir tıbbi durum oluştuğu gibi yanlış bir düşünce ile- yeni bir ilacın reçetelenmesi sonucu meydana gelir (Şekil 1). 4 Reçeteleme kaskadı ayrıca advers ilaç reaksiyonu öngörüldüğünde de meydana gelebilir. Non-steroidal anti-inflamatuvar ilaçların (NSAİİ) gastrointestinal advers etkilerini azaltmak için proton pompa inhibitörlerinin reçetelenmesi bu duruma örnek olarak verilebilir. Tanımlanmış veya tanımlanamamış advers ilaç reaksiyonları sebebiyle meydana gelen reçeteleme kaskadı hastayı ileride tıbbi açıdan zararlı bir risk altına sokmaktadır. Yaygın Olarak Reçeteleme Kaskadında Yer Alan İlaçlar Sık olarak reçetelenen birçok ilaç, reçeteleme kaskadında yer almaktadır. Bunlar; demans tedavisinde kullanılan ilaçları, antihipertansifleri, sedatifleri, opioidleri, NSAİİ leri, antiepileptikleri, antibiyotikleri ve bulantı tedavisinde kullanılan ilaçları kapsamaktadır. Tablo 1, bu ilaçlar ile ilgili bildirilen bazı reçeteleme kaskadlarını göstermektedir. Bu kaskadlar, ilaç kaynaklı baş dönmesine karşı koymak için proklorperazin,* NSAİİ kaynaklı hipertansiyonu tedavi etmek için antihipertansif ve metoklopramid kaynaklı hareket bozukluklarının etkisini gidermek için levodopa reçetlenmesini içermektedir. Diğer birçok ilaç da reçeteleme kaskadına dahil olabilir ancak birçok 4

6 advers ilaç reaksiyonu tanınmamakta ve rapor edilmemektedir.*(çn: Proklorperazin etkin maddeli ilaç Türkiye de bulunmamaktadır.) Zarar Verme Potansiyeli Reçeteleme kaskadı farkedilmemiş advers ilaç reaksiyonlarının zararlı etkilerini şiddetlendirebilir. Avusturalyalı gaziler ile yapılan bir çalışmada antihipertansif gibi baş dönmesi ve sersemliğe neden olan ilaçların reçetelenmesinin ardından proklorperazin reçetelenme oranının arttığı tespit edilmiştir. 5 Hipotansif etkiyi artırabilen proklorperazinin kendisi de postural hipotansiyon ile ilişkilendirilmektedir. Bu durum proklorperazin tedavisi başlanan hastaların kalça kırığı ile hastaneye yatışlarını açıklayabilir. 5 Kalça kırığı ile ilgili mutlak risk düşük olmasına rağmen proklorperazin tedavisine başlanması, kalça kırığının relatif riskini yaklaşık olarak % 50 oranında artırmaktadır. Kalça kırığının mortalite ve morbidite artışı ile ilişkili olması 6 reçeteleme kaskadının potansiyel ciddi zararlarının olabileceğini ortaya koymaktadır. Yayımlanan bir rapor antihipertansif ilaçların da dahil olduğu reçeteleme kaskadı ile hastaya yönelik potansiyel zararın arttığını göstermiştir. 7 Yaşlı bir kadın hastaya, kullandığı ADE inhibitörü sebebiyle ortaya çıkan öksürüğün doğru tanımlanamamasından dolayı kodein içeren antitüssif ilaç ile ek bir tedavi başlanmıştır. Öksürüğün devam etmesi üzerine tedaviye antibiyotik eklenmiştir. Reçeteleme kaskadı antibiyotik kaynaklı Clostridium difficile diyaresinin gelişmesi ile daha da ilerlemiştir. Bu reçeteleme kaskadı hastanın deliryum ve ağır diyare sebebiyle hastaneye yatırılması ile sonuçlanmıştır. 7 Şekil 1. Reçeteleme Kaskadı* İlaç 1 örn. ADE İnhibitörü İlaç 1 nedeniyle oluşan advers ilaç reaksiyonuna yeni bir tıbbi durum olarak yanlış tanı konması örn. Postural hipotansiyonun baş dönmesi tanısı konması İlaç 2 nin İlaç 1'in neden olduğu advers ilaç reaksiyonunu tedavi etmek için İlaç 2 nin reçetelenmesi örn. Proklorperazin başlanması İlaç 2 ile ilişkili ilave advers ilaç reaksiyonu gelişme potansiyeli örn. Postural hipotansiyonun daha şiddetlenerek düşmeye neden olması ve sonrasında kalça kırığı *4. kaynaktan adapte edilmiştir. 5

7 6 Neden Olan Faktörler Nelerdir? Reçeteleme kaskadına neden olan faktörler özel olarak çalışılmamış olsa da reçeteleme kaskadına neden olabilen advers ilaç reaksiyonları ile ilgili faktörler iyi bilinmektedir. Yaşlılar, çoklu ilaç kullananlar, kadınlar ve kardiyovasküler ilaçlar, NSAİİ ler, antikoagülanlar ve antibiyotikler gibi yüksek riskli ilaçları kullananlar advers ilaç reaksiyonu açısından yüksek riskli gruptadır. 1,8,9 Yaşlılarda spesifik ilaç sınıfları (antikolinerjikler, antipsikotikler, benzodiazepinler, hipnotikler ve sedatifler) advers ilaç reaksiyonu riskini artırmaktadır. 9 Advers ilaç reaksiyonu yeni bir tıbbi durum olarak yanlış yorumlanmaya daha açık olduğundan dolayı, yaşlılar gençlere kıyasla, reçeteleme kaskadı bakımından daha yüksek risk altında olabilirler. 4 Örneğin, metoklopramid sebebiyle oluşan hareket bozukluğu yanlış bir şekilde parkinson hastalığı olarak yorumlanabilir ancak parkinson hastalığının gençlerde daha az görülmesinden dolayı bu durumun genç bireylerde yanlış yorumlanma ihtimali daha düşüktür. 4 Hastalar advers ilaç reaksiyonu bakımından en yüksek riske, bir ilaca başlanmasının hemen ardından sahiptir. Advers ilaç reaksiyonu gelişen hastaların yaklaşık olarak % 90 ı ilaca başlamalarının ardından 4 Tablo 1. Reçetleme Kaskadında Yer Alan İlaçlar İlaç Advers İlaç Reaksiyonu Birinci ilacın yol açtığı advers ilaç reaksiyonunu tedavi etmek için reçetelenen ikinci ilaç Kolinesteraz inhibitörü 17 İnkontinans Antikolinerjikler (örn. oksibutinin) Vazodilatörler, diüretikler, Betablokörler, kalsiyum kanal blokörleri, ADEinhibitörleri, NSAİİ'ler, opioid analjezikler, sedatifler, statinler 5 Baş dönmesi /sersemlik Proklorperazin NSAİİ'ler 4 Hipertansiyon Antihipertansifler Tiyazid grubu diüretikler 4 Hiperürisemi, gut Antihipertansifler Metoklopramid 4 Hareket bozukluğu Levodopa ADE inhibitörü 7,18 Öksürük Antitusif ve/veya antibiyotik Paroksetin, haloperidol 19 Tremor Levodopa-karbidopa Eritromisin 20 Aritmi Antiaritmikler Antiepileptik ilaçlar 21 Döküntü Topikal kortikosteroidler Antiepileptik ilaçlar 21 Bulantı Metoklopramid, domperidon Digoksin, nitratlar, kıvrım diüretikleri, ADE inhibitörleri, oral kortikosteroidler, antibiyotikler, NSAİİ'ler, opioid analjezikler, metil ksantinler (örn. teofilin) 22 Bulantı Metoklopramid, Antipsikotikler 23 Ekstrapiramidal advers etkiler Levodopa, antikolinerjikler NSAİİ: non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar ADE: anjiotensin dönüştürücü enzim

8 6 ay içinde advers ilaç reaksiyonunun geliştiğini, bu hastaların % 75 i ise bu durumun ilk ay içinde geliştiğini bildirmişlerdir. 10 Advers ilaç reaksiyonlarının bir çoğu doza bağımlıdır ve yaşlılarda yüksek dozlar ile tedaviye başlanması advers ilaç reaksiyonu riskinde artış ile ilişkilidir. 11 Ayrıca advers ilaç reaksiyonları doz arttırımını takiben de gelişebilir. Hastalar advers ilaç reaksiyonu geliştiğini hekimlerine ya da eczacılarına söylemeyebilirler. Hastaların yaklaşık % 15 i hekimlerine danışmadan advers ilaç reaksiyonu sebebiyle tedavilerini bırakmaktadır. 12 Hastaların dörtte biri kullandıkları ilaçların potansiyel advers etkileri hakkında bilgilendirilmediklerini belirtmişlerdir 13 ki bu da advers ilaç reaksiyonunun tanınmasına yardımcı olabilecek bilgi veya farkındalıklarının olmadığı anlamına gelmektedir. Sağlık çalışanları ile hastalar arasındaki iletişim eksikliği advers ilaç reaksiyonlarının riskini artırmaktadır, 9 bu nedenle, birden fazla sağlık hizmeti veren çalışanlar, reçeteleme kaskadına katkıda bulunabilirler. İlaç dışı tedavinin artırılması, hastaya ilaç reçeteleyen farklı hekimlerin etkili iletişim ve uzlaşı ile reçeteleme yapması, reçeteleme kaskadının önlenmesinde önemlidir. Hastane ile toplum sağlığı bakımı arasındaki ilişki ve devir teslimin doğru zamanlama ile gerçekleşitirilemediği hallerde, yüksek bir risk alanı oluşmaktadır. Reçeteleme Kaskadının Önlenmesi İlaçların uygun kullanımı, tedavi düzenleme seçeneklerinin doğru bir şekilde uygulanması ile mümkündür. Bu uygulamalar, ilaç gerektiren durumlarda ilacın akılcı bir şekilde seçiminin yapılmasını, güvenli ve etkili şekilde kullanılmasını kapsar. Bu ilkeler reçeteleme kaskadının engellenmesine yönelik olarak uygulanabilir (bkz. Kutu). Advers ilaç reaksiyonları reçeteleme kaskadına zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle advers ilaç reaksiyonlarından kaçınmak ve bu reaksiyonları erken farketmek reçeteleme kaskadını önlemenin anahtarıdır. Yaşlılarda advers ilaç reaksiyonlarının çoğu doza bağımlı olduğundan dolayı tedaviye düşük dozda başlayarak etkiye göre doz titrasyonu yapmak advers ilaç reaksiyonlarının riskini azaltacaktır. Birçok advers ilaç reaksiyonu ilacın başlanmasından birkaç ay sonra gelişmektedir. Bu nedenle özellikle yeni bir ilaç başlandığında ya da bir ilaç değiştirildiğinde, sağlık çalışanları yeni gelişen semptomları değerlendirirken advers ilaç reaksiyonlarının bir potansiyel olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Hastaların çoğunun yaşadıkları advers ilaç reaksiyonlarını kendilerine bildirmemesi nedeniyle, sağlık çalışanları hastalarına yeni semptomlarla ilgili sorular sormayı unutmamalıdır. Kutu: Reçeteleme Kaskadının Önlenmesi Yeni ilaca düşük dozda başla ve advers reaksiyon riskini düşürmek için dozu uygun şekilde düzenle. Özellikle ilaca yeni başlanmış veya ilacın dozu değiştirilmiş ise herhangi bir yeni semptomun advers reaksiyon sebebiyle olabileceği potansiyelini dikkate al. Özellikle ilaca yeni başlanmış veya ilacın dozu değiştirilmiş ise hastada advers reaksiyona bağlı herhangi bir potansiyel yeni semptom olup olmadığını göz önünde bulundur. Hastalara ilaçların muhtemel advers etkileri hakkında ve advers ilaç reaksiyonu geliştiğinde ne yapılması gerektiğine dair bilgi sağla, Örn. Kullanma talimatı şeklinde Reçetelenen birinci ilaç kaynaklı advers ilaç reaksiyonunun etkisini gidermek için ikinci ilacın reçetelenmesi kararını yalnızca birinci ilaç ile tedaviye devam edilmesinin yararlarının reçetelenen ikinci ilaç kaynaklı advers ilaç reaksiyonu riskinden daha fazla olduğunu dikkatli bir şekilde değerlendirildikten sonra ver.

9 6 İlaç reaksiyonu meydana geldiğinde advers etkileri ortadan kaldırmak için yeni bir ilaç başlamak yerine, ilaç dışı tedavi seçenekleri en uygun ilk basamak tedavi gibi görünmektedir. Eğer advers ilaç reaksiyonu doza bağımlı ise ilacın dozunu azaltmak uygun bir yaklaşımdır. Reçeteleme kaskadından kaçınmanın diğer bir yolu benzer etkiye sahip ancak advers ilaç reaksiyonu açısından daha az riskli bir ilacı denemek olabilir. Örneğin bulantı ve kusma için metoklopramid kullanan ve ekstrapiramidal advers etkilerin geliştiği hastanın ilacı, hareket bozukluğu riski daha az olan domperidon ile değiştirilebilir. Ayrıca advers ilaç reaksiyonuna neden olan ilacın gerekliliğinin tekrar değerlendirilmesi uygun bir tedavi düzenleme stratejisidir. Eğer ilacın kullanılmaya devam edilmesi ile ilişkili olan risk, ilacın yararlarından daha fazla ise ilacın kesilmesi uygun olabilir. İlk ilaç nedeniyle gelişen advers ilaç reaksiyonunun etkisini gidermek için ikinci bir ilacınreçetelenmesine karar verilmesi, sadece dikkatli bir inceleme sonucunda yapılmalıdır. İlk ilaç ile tedaviye devam edilmesinin yararlarının, reçetelenen ikinci ilaç sebebiyle oluşacak ek advers ilaç reaksiyonu risklerinden üstün olması gerekmektedir. Reçeteleme kaskadından kaçınmak için hastalara advers ilaç reaksiyonunu tanıması konusunda yardımcı olacak bilgi ve beceriler sağlanmalıdır. Bu konu ilacın olası advers etkilerini anlatan ve advers ilaç reaksiyonu geliştiğinde ne yapılacağını belirten bilgileri kapsamaktadır. Bu bilgi, ilaçların kullanma talimatında mevcuttur ve ilaca başlandığında veya dozu artırıldığında hastaya verilmelidir. Advers ilaç reaksiyonları açısından ve bu nedenle beraberinde reçeteleme kaskadı açısından yüksek riskte olan hastalar için evdeki ilaçların değerlendirmesinin yapılması da ayrıca dikkate alınmalıdır. Bu değerlendirmeler ilaçla ilgili problemlerin tanınmasını ve çözülmesini artırıp 14 ilaç kaynaklı hastaneye yatışları azaltmaktadır. 15,16 Sonuç Reçeteleme kaskadları, hastalara ciddi zarar verici sonuçlara neden olabilecek potansiyel taşımaktadırlar. Hekimler özellikle yaşlı hastalarda ve genellikle advers ilaç reaksiyonları ile ilişkili ilaçları kullanan hastalarda ilaçların advers olaylara neden olabileceğine yönelik potansiyelleri konusunda dikkatli olmalıdır. Advers ilaç reaksiyonlarının reçeteleme kaskadına yol açma potansiyeli konusunda farkındalık ve bilincin artması gerekmektedir. Reçeteleme kaskadı bakımından risk altındaki hastalar için evdeki ilaçların da değerlendirilmesi dikkate alınmalıdır.

10 9 Kaynaklar 1. Miller GC, Britth HC, Valenti L. Adverse drug events in general practice patients in Australia. Med J Aust 2006; 184: Miller GC, Britt HC, Valenti L, Knox S. Adverse drug events: counting is not enough, action is needed [editorial]. Med J Aust 2006; 184: Roughead EE, Semple SJ. Medication safety in acute care in Australia: where are we now? Part 1: a review of the extent and causes of medication problems Aust New Zealand Health Policy 2009; 6:18. 4.Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315: Caughey GE, Roughead EE, Pratt N, Shakib S, Vitry AI, Gilbert AL. Increased risk of hip fracture in the elderly associated with prochlorperazine: is a prescribing cascade contributing? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19: Bentler SE, Liu L, Obrizan M, Cook EA, Wright KB, Geweke JF, et al. The aftermath of hip fracture: discharge placement, functional status change, and mortality. Am J Epidemiol 2009; 170: Liu PT, Argento VS, Skudlarska BA. Prescribing cascade in an 80-year-old Japanese immigrant. Geriatr Gerontol Int 2009; 9: Burgess CL, Holman CD, Satti AG. Adverse drug reactions in older Australians, Med J Aust 2005; 182: Easton K, Morgan T, Williamson M. Medication safety in the community: a review of the literature. Sydney: National Prescribing Service; [cited 2011 Nov 7] 10.Colebatch KA, Marley J, Doecke C, Miles H, Gilbert A. Evaluation of a patient event report monitoring system. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2000; 9: Routledge PA, O'Mahony MS, Woodhouse KW. Adverse drug reactions in elderly patients. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: Blendon RJ, Schoen C, DesRoches C, Osborn R, Zapert K. Common concerns amid diverse systems: Health care experiences in five countries. Health Aff (Millwood) 2003; 22: Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Davis K, Zapert K, et al. Primary care and health system performance: Adults' experiences in five countries. Health Aff 2004; Suppl web exclusives:w Gilbert AL, Roughead EE, Beilby J, Mott K, Barratt JD. Collaborative medication management services: improving patient care. Med J Aust 2002; 177: Roughead EE, Barratt JD, Ramsay E, Pratt N, Ryan P, Peck R, et al. The effectiveness of collaborative medicine reviews in delaying time to next hospitalisation for patients with heart failure in the practice setting: results of a cohort study. Circ Heart Fail 2009; 2: Roughead EE, Barratt JD, Ramsay E, Pratt N, Ryan P, Peck R, et al. Collaborative home medicines review delays time to next hospitalization for warfarin associated bleeding in Australian war veterans. J Clin Pharm Ther 2011; 36: Gill SS, Mamdani M, Naglie G, Streiner DL, Bronskill SE, Kopp A, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165: Vegter S, de Jong-van den Berg LT. Misdiagnosis and mistreatment of a common side-effect-angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough. Br J Clin Pharmacol 2010; 69: Mallet L, Spinewine A, Huang A. The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet 2007; 370:

11 10 20.Corrao G, Botteri E, Bagnardi V, Zambon A, Carobbio A, Falcone C, et al. Generating signals of drug-adverse effects from prescription databases and application to the risk of arrhythmia associated with antibacterials. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14: Tsiropoulos I, Andersen M, Hallas J. Adverse events with use of antiepileptic drugs: a prescription and event symmetry analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: Bytzer P, Hallas J. Drug-induced symptoms of functional dyspepsia and nausea. A symmetry analysis of one million prescriptions. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: Rochon PA, Gurwitz JH. Drug therapy. Lancet 1995; 346:32-6.