METROPLASTY ÖZET. GİRiS

Transkript

1 METROPLASTY Uz. Dr. Fecrialem SEVİLEN. Prof. Dr. Yılmaz DENiZ, Dr. Zeki SAYMAN ÖZET Bu çalışmada metroplasty ameliyatlarının genel değerlendirilmesi yapılmış ve kliniğimizde 9 olguda uygulanan ameliyatların tekniği anlatılmıştır. In this study we have evaluated the operation of metroplasy. In 9 patients who have been operated on in our departmanı, The operation technics ha ve been explianed ijı rtetails. GİRiS ' Ebriyojenik olarak coelom epitelinin invaginasyonu ile oluşan her iki Müller kanalının (Paramesonephric kanal) uterusu meydana getiren kısımlarının fusyonu 16. ncı haftada tamamlanır. Bu fusyonun engele uğraması ile çeşitli şekillerde çift malfonnasyonlar meydana gelir (4.5.14). Bunlar uterus bicornis bicollis-unicollis, uterus didelphys, uterus dupleks, ute,rus subseptus, uterus septus uterus arcuatus gibi çift oluşumlardır (5.14). Bu malformasyonlar sıklıkla üriner sjstem anomalileri ile birlikte görülürler (14). Uterus malformasyonlarının fertilite ve gebelik üzerine bilinen olumsuz etkileri vardır. Konsepsiyon ve nidasyona mani olabilir, abortus, prezantasyon anomalileri ve prematüre doğumlara yol aça.bilir (1.9). - l ") İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Haıst. Doğ:ım Kliniği. 275

2 ZEYNEP KAMiL TIP B0LTENI Bu malformasyonlann teşhisinde palpasyon, histerosalpengografi, ultrasonografi, laparoskopi ve probe laparatomiden yararlanılır. Bu anomalilerin bazı şekillerinde operatif metodlarla kadının gebe kalmasını sağlamak ve tekrarlayan düşüklere m.a.ni olmak mümkündür. Özellikle simetrik olan şekil anomalilerinde (Uterus dupleks, septus, bicornis gibi) operatif müdaheleden çok iyi neticeler alınabilir. ( 4.5.8). Fakat asimetrik malformasyonlarda iki organı bir organ halinde birleştirerek nidasyon için uygun ortam hazırlamak çok güçtür. Bu amaçla ilk defa 1882 yılında Ruge çift uterusta septumun vagina! yoldan çıkarılması fikrini önermiş ve 1884 de Schroeder'in uyguladığını bildirmiştir. (10.11).1907 yılında Paul Strasmann Berlin'de a;bdominal yol ile çift uterusun - Istanbul Un. Tıp Fak. Kadın hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı ÇAPA. birleştirilmesi ameliyatını açıklamıştır (11.12). Strasmann metroplastisi olarak bilinen yöntem sonraki yıllarda oğlu Erwin. O. Strasmann tarafından yaygınlaştırılmıştır (12) yılın.da Jones ve Jones, 1962 yılında Tompkins metroplasti ameliyatlanna değişik yöntemler kazandırmışlardır ( ). Metroplasti ameliyatlarının endikasyonu en çok habituel ~bortus ve sterilite olgularıdır. Aynca drenajın yetersiz oldu~u rudimanter com, utenıs septus ve uterus didelphis olgularında uygulama alanı bulmuştur: Çift malformasyonlarda en önemli cerrahi endikasyon habituel abortustur (9). Şüphe yoktur ki çift uterus da görülen gebeliklerde düşük, normal uterusdakilerden daha sıktır (8.9). Miller didelphic uteruslularda abortus oranının % 28.3, Smith % 23.5 Schauffert % 53 olarak vermiştir. Abortus insidensi uterus septusu olanlarda; komplet çift uterusu olanlara nazaran daha sıktır (15). Jones, Wheeless, Schockaert gibi yazarlar cerrahi düzeltmeye karar vermeden tam bir endokrinolojik tetkik öremketedlrler (5.6.9). Çeşitli uterus malformasyonlanndan asimetrik olanlarda örneğin rudimanter corn da corn re zeksiyonu, total ve subtotal hemihisterektomi gibi çeşitli cerrahi teknikler vardır (3.7.8). Bizim konumuzu simitrik olan malformasyonlar ve özellikle uterus bicomis, uterus septus ve subseptus teşkil etmektedir. Sıklıkla rastlanılan malformasyonlar bunlardır. Cerrahi teknikler kısaca şöyledir : - Strasmann operasyonu : Bir corndan diğer corna lig. rotundum transvers yapılan irisizyon kaviteye kadar derinleştirilir, lar arasında 276

3 SEVİLEN D&NiZ SAYMAN takiben orta hatta anteroposterior olarak sütüre edilir (11.12). Burada eksizyondan ziyade insizyon yapılmaktadır. Daha çok bicornus ute rusların unifikasyonu için uygundur. Bu ameliyat septum ihtiva eden olgularda septum rezeksiyonu ilavesiyle modifiye edilmiştir, (1.8.) Şekil 1. J ones aperasyonu : Uterus anteropasterior hatta septumu içine alacak bir insizyon ile üçgen şeklinde kesilir ve kama vari bir doku çıkarılır. Takiben uterusun iki parçası orta hatta repare edilir. Bu yöntemle kalan uterus kavitesinin kapasitesi tek bir corn dan daha fazla olmakta ve fallop tüplerinin comuaı uçlannın yaralanması ön lenmektedir (4.5.6) Şekil 2 Tompkins ameıiyatı: Uterus yukandan aşağıya median hatta ke~ silir, her iki corn askı sütürleri ile dışarıya çekilip cornlann medial yüzeyleri kesilip septum açılır. Takiben median hatta sütüre edilir (13). Burada doku çıkarılmamaktadır. Tompkins korreksiyon cerrahi~ 277

4 ZEYNEP - KAMiL TIP B0LTENi sinde mümkün olduğunca tur (13.14). Şekil 3 ÇOk dokuyu muhafaza etmeyi savunmuş. Bu müdahale teknikleri takiben çeşitli araştırmacılar tarafından ınodifiye edilerek ıfuııanılmıştır. Bunlar kısaca şunlardır: Bret-Palmer ameliyatı: Uterus subseptus da myometrial rezeksi- 278

5 SEVİLEN - Dl!NiZ - SAVMAN yon yapılmaksızın uygulanan tekniktir. Takiben kaviteye tampon veya sonda konur (1.8.). Şekil 4 Mathieu-Palmer ameliyatı : Aynı teknik m.yometrial rezeksiyon yapılarak uygulanır. Bu teknikler Tompkins ameliyatını esas almaktadır (7.8.) Granjon ameliyatı: Jones'in kamavari insizyonunun yerine her iki kenarlan birbirine paralel olarak daha geniş bir doku çıkarılmasıdır (3). MAT 1 ERYAL ve M ETOD Kliniğimizde yıllan arasında. yapılan 9 metroplasti olgusu uygulanan cerrahi teknikler bakımından incelenmiştir. Tabloda endikasyon klinik tam ve cerrahi metodlar belirtilmiştir. Bütün olgularda serozal travma olmamasına dikkat edilmiştir. Tompkins ve modifikasyonu yapılan S olguda kaviteye foeley sonda yerleştirilmiş ve 2 ve 3 üncü postoparetuar gün~e alınmıştır. Uterus sütürlerinde 2 ve IS' kat olarak 2/0, S/O sentetik absorbable sütürler kullanılmış ve postoperatuar komplikasyon olmamıştır ve 5 nolu olgular kliniğimizde sectio ile canlı çocuk doğurmuş 8 nolu olgu kliniğimiz dışında yine sectio ile canlı doğum yapmışlardır. Diğer 5 olgudan üçü takibimiz. altındadır. Olgu Partus~Abortus Klinik /tanı Histero.grafi l.k241 M.S. O --- O Sterilite Ut.Bicornis 2.K403 F.T. O --- 2ı İnfertilite Ut..Subseptus S.K161 ıs.a. O 3 İnfertilite Ut.Bicornis 4.K414 Y.E. o - 2 İnfertilite Ut.Bicornis 5.K688 A.A. o - 4 İnfertilite Ut.Bicornis 6.K151 F.A. O - O Sterillte Ut.Bicomis 7.K611 L.E. O ~ 4 İnfertilite Ut.Bicornis 8.K302 A.A. o ~ o Sterillte Ut.Septus 9.K208 Ş.A. O - 3 İnfertilite Ut.Bicornis (M) : Modifiye Operasyon Tompkins Tompkins (M) Tompkins ' (M) Strasm.ann Strasmann,1"~~ Jones "rompkins Jones Tompkins 279

6 ZEVNSP KAMİL TIP BÜLTeNI SONUÇ ve TARTIŞMA Görüldüğü gibi esas amaç kaviteyi genişletmek ve ;mümkün oldu~ ğunca az doku çıka.rmaktır. Yazarlar ameliyatta şu teknik konulan vurgulamaktadırlar: 1. Serozal yüzeye bütün gereksiz travmalar önlenmelidir. Bu lig. rotundum ve uterusa traksiyon sütürleri konularak sağlanır. 2. Minimal doku reaksiyonu ve gerilme kuvvetinden dolayı sentetik absorbable sütürler kullanılmalıdır {7,8). Postoperatuar adhezy~ nu önlemek için serozaya yüzey sütürleri konmamasını ve bu sütürlerin subserozaı konma smı önerenler vardır. Vinrent Caprora 4/0 tek cat cut sütürler ile seroza sütüre edilirse adhezyon olmadığını bildir~ miştir (2). Biz olgularımızda seroza için 3/0 cat cut kullandık ve sectio ameliyatı sırasında adhezyon saptamadık. Yine bütün yazarlar doğumun sectio ile olmasını önermektedir, Sonuçta: uterus çift malformasyonlarının korreksiyonunda iyl seçilmiş ve preoparatuar tetkik edilmiş olgularda uygun cerrahi tekniğin kullanılması ile oldukça iyi sonuçlar alınmaktadır. KAYNAKLAR 1. Bret, A,J,: Avortenwnt a repootion. Hysteroplıasıtie sans resectioın musculaire dans la hifidite uterine. Bull Fed Soc Gynec Obstet Franc Copraro, V,J,. Randall, C,İ,: Lmprov.ed Ietal salvage after metroıplasty. Obstet Gynec : S. Granjon, A,E,. Duıbosıt, M,: Uterus unioorne. C'o/'fiec Obstet Joneıs., H,W, Jr. Wheeles, C, R,: Salvage of ıthe reproductive potenıtial of wottıen wlth.anbmaılous developınent of the mullerian ducts. Am J. Obstet Gynecol : Jones, H,. Wetal.: Reproductive difficu:1ties in double uterus Am J. Obstet Gynecol 1957 ıo : ııs. 6. Jones, W,S,: Obstetric s~gnificance of fenıale genitd anomalies. Obstet Gynecol : Maıtlıieu, J, eıt Duparc. J.: Loperation de Strasımann dans la chirurgie des malfomıa. tlons,euterinus. Rew. Franc. Gyıı. Obst Palmer, R,: Le traitement chirurgkal des aıvoct:ement rooklivant s par bifidite uterine Bull Fed. Soc Gty'll'OO Obs.tet Franc Sclıockaert, J,A.: Zur ıatiologie ood Behard lunge des Abortus haıbitualis The.rapie~ woohe :

7 SEVİLEN DENiZ ~ SAYMAN 10. Steinbe.rıg, W,: Strasmann's meıtroplasty in the men<1gement of bd.partlte utenıs cuasing sterllity of habitual aıboıtion. Obstet Gynec Surv : Stra.smann, E,O,: Plastic unifkıı.ıtion of double uterus Study of 123 cases collected an 5 personal cesa s Am J. Ob&tet Gynec : 25 lz. Strasmamı, E.O,: The.strasmann operation för douıble utrıs. Am J. Obstet Gynecol : Tompkins, P,: Commıenıts cm tlıe bic0ımuate u1erus and twinmng. Surg Clin. North Am : Vallan, A,: Uterus bicornis tınicollis. Sterility Clin Oıbstet Gyn Gyhecologic Surge0ry