DÜŞÜK AGIRLIKLI (SGA) FETUSIARIN ANTENATAL TANISINDA

Transkript

1 il ı'' GEBELİK YAŞINA GÖRE DÜŞÜK AGIRLIKLI (SGA) FETUSIARIN ANTENATAL TANISINDA GEBELİKTE ALINAN KİLONUN ÖNEMİ ÖZET Turgay ŞENER Sabahat Atar GÜREL Hulusi GÜREL Sinan ÖZALP Hikmet HASSA<*> Mayıs Haziran 990 tarihleri arasında antenatal takibe gelen gebelerde 500 defa kilo ölçüıü yapılarak gebeliğin başından o haftaya kadar aldıkları kilo (GAK) hesaplandı. Bu kişilerin gebelik öncesi kilolarından Quetelet indeksleri (QI) bulundu. Indeksin 828 arasında olduğu ideal kiloya sahip eya orta derecede şişman olan gebelere ait 29 ölçümden GAK'mın 0, 25, 50, 75 e 90. persentilleri bulunarak standart eğrileri çıkartıldı. Mart990 3Mayıs99 tarihleri arasında kliniğimizde gerçekleştirilen 509 doğumdan GAK takibi olan 280 olgu çalışma grubunu oluşturdu. Hazırladığımız standart eğriler kullanılarak SGA fetusların antenatal tanısında GAK'nun sensitiitesi % 30.8 e %.5 pozitif testin prediktif değeri ise% 9.0 e% 5.0 bulundu. Dolayısı ile GAK'nun SGA fetuslann antenatal 252 tanısında değerinin bulunmadığı sonucuna arıldı. SUMMARY Body weiglıt of tize pregnant pati ents were recorded a total of 500 ti.. mes and the net weight gain rom tize beginning of pregnancy until the examination week was calculated for each pregnancy in tize period of May June Prepregnancy Quetelet indexes (QI) were calculated for eaclı patient. One thousand two hıuıdred ninty one records were obtained rom the pregnant pati.. ents wlıo are of normal weigzt or mildly abese and hae QJ between 8 and 28. Tenth. 25th. SOtlı. 75tlı and 90th percentiles were calculated and standart normograms prepared. Tize * Anadolu Üniersitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastanesi e Doğum Anabilim Dalı

2 ŞENER GÜREL G UREL HASSA ÖZALP study group consisted of 280 cases ouı of 509 delieries in wlıom tize weiglıt gaitı was recorded. Using this normogram, the sensitiities of tize net weiglıt gairı durirıg pregnancy in tlıe antenatal diagnosis of tlıe SGA fetuses were f ound 30.8 % and.5 % and tize positie predictie alues were fo.. und 9.0 and 5.0 %. it is concluded tlıat, total weiglıt gain during pregııancy has no diagnostic alue in pre.. dicting tlıe SGA f etuses. GİRİŞ SGA infant ile seyreden gebelikler yüksek morbidite e mortalite oranları nedeniyle perinatolojide halen önemli bir sorundur (7). SGA infantların antenatal tanısı güç olup gelişmiş tanı yöntemlerinin kullanıldığı serilerde bile tüm SGA infantların % SO'den azı teşhis edilebilmektedir (,2,4,7). SOA infantların antenatal tanısında kullanılabilecek klinik yöntemlerin başlıcaları: fundus yüksekliği (FY), karın çeresi (KÇ), gebelikte alınan kilo (GAK), risk skorlaması, fetal hareketlilik, palpasyon e inspeksiyondur. OAK'nun bebeğin doğum ağırlığını anlamlı olarak etkilediğine dair yapılmış yeterli çalışmanın (84) bulunmasına rağmen SGA infantların antenatal tanısında prediktif değerine ait çalışmaya rastlanılamadı. Scholl e arkadaşları (5) gebelik haftasına göre kilo alımının persentillerini çıkartarak 6. haftadan itibaren 25 persentilin altında kilo alımının artmış düşük doğum ağırlığı riski ile bir likte olduğunu yayınladılar. Artmış riskin geç ı. eya 2. trimestrde saptanabilmesi nedeniyle kilo alımı takibinin erken gebelikte önemli olabileceğini urguladılar. Dawes e arkadaşları (6) çalışmalarında, gebenin aldığı kilonun infantın doğum ağırlığının sadece % 3.4'ünden sorumlu olduğunu buldular e SGA infantlann saptanmasında GAK'nun muhtemelen yararlı olmayacağını bildirdiler. Müller e arkada ları (8) infantm doğum ağırlığı ile gebenin erken gebelikteki ağırlığı e gebeliğinde aldığı kilo arasında korelasyon bulunmasına " b 'k'.. d " ragmen u ı ı parametrenın ogum ağırlığındaki değişmenin sadece % lo'unu izah ettiğini buldular e SGA infantların belirlenmesinde değerinin az olacağını bildirdiler. GAK'nun kendi popillasyonumuza ait, her gebeye uygulanabilecek, kullanışlı standart eğrilerinin hazırlanması e bu standart eğriler kullanılarak. SGA infantların antenatal tanısındaki prediktif değerlerinin bulunması amacıyla bu çalışma planlandı. YÖNTEM VE GEREÇLER Çalı ma rakımı 800 metre olan Eskişehir' de Anadolu Üniersitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları e Doğum Anabilim Dalında gerçekleştirildi. Mayıs989 ile 30 Haziran 990 tarihleri arasında Anadolu Üniersitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Polikliniğine antenatal takip için gelen her gebede 20. haftadan itibaren kilo ölçümü 253

3 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Saya: 2,, il, i il ili ' lıil yapıldı. Ayrıca her birinin boyu ölçülerek gebe kalmadan önceki kilosu kayıt edildi. Gebenin kilo ölçümü için baskül (Merih marka, kg cekeri = 40 kg. No: 3585) kullanıldı. Boy ölçümü baskül üzerinde sabit bulunan skala üzerinden yapıldı. Gebenin boy e kilo ölçümleri poliklinikte göreli hemşire tarafından yapıldı. 500 ölçümün her biri için ölçümün yapıldığı gebelik haftasındaki kilosundan gebelikten önceki kilosu çıkartılarak o gebelik haftasında aldığı kilo belirlendi. Aşırı şişman e aşırı zayıf gebelere ait değerlerin hazırlanacak olan persentil üzerine olumsuz etkisini gidermek amacıyla Quetelet indeksi (QI) hesaplandı (9). Garrow'un önerdiği kilo sınıflandırması kullanıldı (7). Düşük kilo: Standart kilonun % 90'ının altı eya QI 8'in altı, 2 İdeal kilo= Standart kilonun % 9020'si eya QI 922 arası 3 Orta derecede şişman Standart kilonun % 235'i eya QI 2228 arası, 4 Aşırı şişman= Standart kilonun % 35'inin üstü eya QI 28'in üstü. Ql'i <8 olan zayıf gebeler ile QI>28 olan aşırı şişman gebelere ait değerler çalışmadan çıkartıldı. 28=>0=> 8 arasında ideal kiloya sahip eya orta derecede şişman olan gebelerin ölçümleri dahil edildi. Sonuçta toplam 29 ölçüm ile çalışıldı. Bu ölçümlerden gebelikte alınan kilonun 0, 25, 50, 75 e 90. persentilleri bulunarak standart eğrileri çıkartıldı. Mart Mayıs 99 tarihleri arasında kliniğimizde toplam 509 doğum oldu. Antenatal takipleri esnasında yapılmış GAK ölçümleri bulunan 280 olgu çalışma grubunu oluşturdu. Çalışma grubunda doğan bebeklerden doğum ağırlığı kendi popülasyonumuzdan hazırladığımız doğum ağırlığı standart eğrisine (8) göre 0. persentilin altında olanlar SGA, persentil arasında olanlar gebelik yaşı na göre uygun ağırlıklı (AGA) infant olarak kabul edildi. Toplam 26 SGA infant doğdu Gebenin son antenatal takibinde ölçülen kilosundan gebelik öncesi kilosu çıkartılarak GAK hesaplandı. Son antenatal takip ile doğum arasında 2 haftadan uzun süre olan gebeler doğum için müracaat ettiğinde kilosu ölçüldü. Bundan gebelik öncesi kilosu çıkartılarak GAK bulundu. Tahmini gebelik yaşının hesaplanmasında gebenin SA T'i esas alındı. Ancak olguların tamamına yakınında bu USG eeya klinik ile doğrulandı. GAK takibinde en az bir ölçümün kendi popülasyonumuzdan hazırladığımız standart eğrilere göre 0. persentilin altında olması patolojik kabul edildi. Sensitiite, spesifisite, pozitif testin prediktif değeri (PPD) e negatif testin prediktif değerleri (NPD) hesaplandı (9). BULGULAR Gebelik öncesi kiloya göre hesaplanan Ql'i 828 arası ideal kiloya sa

4 ŞENER GÜREL GÜREL HASSA ÖZALP hip eya orta derecede şişman gebelerden elde edilen toplam 29 ölçümden hazırlanan GAK'nun gebelik haftasına göre standart persentil değerleri Tablo e Şekil 'de erildi. Görüldüğü gibi gebelikte alınan kilo 40. haftaya kadar lineer bir artışı takiben azalma göster mektedir. arasında yaş, boy, graida, parite e abortus anlamlı farklılık göstermedi. GAK SGA grubunda 2.2 :t 5.3 kg, AOA grubunda 2.9 :t 3.8 kg olup, an lamlı farklılık göstermedi. Çalışma grubunun özellikleri Tab lo 2'de erildi. SGA e AGA grupları Tablo. 29 ölçümde gebelikte alınan kilonun gebelik haftasına göre persentil değerleri Gebelik Ölçüm Persentil değerleri haftası sayısı e o S rn.o t

5 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 'I ı; :jl Şekil: FUNDUS YÜKSEKLİGİ (CM) PERCENT i 2, _ "' V"' _,. _,,... '.. ""' J ;" " 90 "' '... ".,,, """,,,, "' " ". V".,,,,, 0 l.. _ GEBELİK HAFTASI " Tablo 2. Çalışıa grubunun seçilmiş karakteristikleri Karakteristik SGA AGA p (Ortalama::;SS) (Ortalama;ı;SS) Yaş 25.7 ;!; :!: 4.6 >0.05 Boy (cm) 58.5 ;!; ;!: 6.6 >0.05 Graida.a =.2.9 ;!;. :>0.05 Parite 0.5 :!: 0.8 o.e :ı: 0. :>0.05 Abortus 0.3 :t ;!: 0.6 :>0.05 Gebelik öncesi kilo (kg) 58. :ı: B ;!: 8.3 >0.05 Doğumdaki kilo (kg) 68. :!: :t 9.6 :>0.05 GAK (kg) 2.2 ± :!; 3.8 :>0.05

6 ŞENER GÜREL GÜREL HASSA ÖZALP Tablo 3. GAK'nun SGA inantların antenatal saptanmasında tanısal değerleri SGA infantların antenataı tanısı Tanı eşiği= 0. persentil Sensitilte Spesifislte Pozitif testin prediktif değeri Negatif testin prediktif değeri % % % % GAK Tek ölçüm İki ölçom TARTIŞMA SGA infantların teşhisine yönelik çıkartılmış GAK ile ilgili persentil değerleri kaynak taramasında bir çalışmada bulunabildi (5). Ancak bu çalışma adolesan ya grubu gebelerde yapılmı olup, gebenin boyu e kilosu dikkate alınmamıştı. Bu nedenle aşırı şişman, aşırı zayıf, uzun, kısa gibi farklı özellikteki tüm gebelere uygulanması güç görünmektedir. Bir diğer çalışmada bu gibi nedenlerle benzer eğrinin kullanılması sakıncalı görülmüştür. Ancak geliştirilen modelde boy e ki!onun dikkate alınabilmesi için boya göre standart kilonun% 7030'u arasında 3 tane eğri aynı grafikte erilme durumunda kalınmıştır. Bunun yanısıra normal aralığın bulunmaması, % 70'in altında e % 30'un üstünde kilosu olan gebelerin değerlendirme dışı kalması diğer sakıncalarını oluşturuyordu (20). Bu çalışmada gebenin boyu e gebelik öncesi kilosunu dikkate alan basit e kullanışlı bir standart eğrinin gelişti. rilmesi amaçlandı. Her bir gebe için QI hesaplanarak QI<8 e QI>28 olan zayıf e aşırı şişman gebelere ait değerler çıkartılmak suretiyle normal populasyonu temsil eden bir eğri oluşturuldu. Varma (3) gebenin ilk başurusunda kilosu 50 kg'ın altında ise eya gebeliğinde 6 kg'dan daha düşük kilo almış ise düşük doğum ağırlığı insidensinin arttığını bildirdiler. Hediger e arkadaşları (4) adolesan gebelerde yaptıkları çalışmada erken gebelikte yetersiz kilo alanlarda (24 haftaya kadar 4.3 kg'ın altında) gebeliğin daha sonraki döneminde yeterli kilo alımı olsa dahi SGA infant doğurma riskinin anlamlı olarak arttığını bildirdiler. Çalışmaların bir kısmında aşırı şişman gebelerde gebelikte alınan kilonun doğum ağırlığı üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığı bulundu e aşırı şişman gebelere minumum kilo alımı önerisinde bulunulmasının gereksiz olduğu urgulandı (9,,2,22). Lawton e arkadaşları (23) gebenin ilk başurusundaki kilosu e gebelikte aldığı kilo ile infantın doğum ağırlığı arasında anlamlı bir ilişki bulamadı. Ancak SGA infant doğuran gebelerin haftalar arasında aldığı kilo nun anlamlı olarak düşük olduğunu buldular. Dawes e arkadaşları (6) gebelikte alınan kilo açısından SGA e AGA infant doğuran gebeler arasında anlamlı bir ilişki bulamadılar. Kaynak taramasında GAK'nun SGA infantların antenatal teşhisinde tanı değerlerine ilişkin bilgi eren ça 257

7 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 '! ıı,ı i ı.ıı ' ı,.!!' lışma bulunamadı. Çalışmamızda en az bir GAK değerinin lö. persentilin altında olması kriter alındığında SGA infantların sadece % 30.8'inin antenatal saptanması mümkün oldu. Antenatal takipleri esnasında GAK ölçümlerinden en az bir ölçümü 0. persentilin altında olanların sadece % 9'u SGA infant doğurdu. En az iki ölçümün 0. persentilin altında olması tanıda tek ölçüme bir üstünlük sağlamadı. Bu sonuçlar GAK takibinin fetal gelişmenin değerlendirilmesinde zayıfbelirleyici olduğunu, SGA infantların antenatal tanısındaki prediktif değerinin düşük olduğunu gösterdi. KAYNAKLAR. Frigoletto F.D., Rothchild S.B.: Altered fetal growth: an oeriew. Clin. Obstet. Gynecol., 20: 95, Tejani N., Mann L.L: Diagnosis and management of the small far gestational age fetus. Clin. Obstet. Gynecol. 20: 943, William O.H.: Considerations in neonates with intrauterine growth retardation. Clin. Obstet. Gynecol. 20: 99, Main E.K.: Intrauterine growth retardation In: Arias F (ed). High Risk Pregnancy. St. Louis. C.V. Mosby Comp. 984, s.48. S. Teberg A.L., Walther F.J., Pena ı.c.: Mortality, morbidity and outcome of the small for gestational age infants. Semin Perinat. 2: 84, Ott W.J.: The diagnosis of altered fetal growth. Obstet. Gynecol. Cl'n Nth A.. c., ıs _ L... or _.. merıca.. _.., 7. Chiswick M.L.: Intrauterine growth retardation. Br. Med. J. (Clin. Res), 29: 845, Müller B.Ö., Medhin M.G., Lind mark O.: Maternal weight, weight gain and birthwegght at term in ihe rural Tanzanian illage of Ilula. Br. J. Obstet. Gynecol, 96: 58, Abrams B.F., Laros R.K.: Prepreg nancy wegght, weight gain and birth weight. Am. J. Obstet. Gynecol, 54: 503, Seidman D.S., Hadani P.E., Gale R.: The effect of maternal weight gain in pregnancy on birth weight. Obstet. Gynecol. 74: 240, Rössner S., Öhlin A.: Maternal body weight and relation to birth weight. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 69: 475, Oormican A., Valentine J., Satter E.: Relationships of maternal weight gain, prepregnancy weight and infant birth weight. J. Am. Diet As soc. 7: 662, Varma T.R.: Maternal weight and weight gain in pregnancy and obstetric outcome. Int. J. Oynaecol Obstet. 22: 6, Hediger M.L., Schol T.O., Belsky D.H., et al: Patterns of weight and preterm deliery. Obstet. Gyne:.. col., 74: 6,

8 ŞENER GÜREL GÜREL... HASSA ÖZALP ıs. Scholl T.O., Hediger M.L., Ances I.G., et al: Weight gain during pregnancy in adolescence: Predictie ability of early weight gain. Obstet. Gynecol. 75: 948, Dawes M.G., Grudzinskas J.G.: Patterns of maternal weight gain in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 98: 95, Garrow J.: Treat obesity seriously. London: Churchill Liingstone, 98, s Şener T., Atar Gürel S., Gürel H. e ark.: Fetal gelişmenin değerlendirilmesinde kullanılan kendi popülasyonumuza ait doğum ağırlığı standart eğrileri. Zeynep Kamil Tip Bülteni (Baskıda). 9. Dawson S.B., Trapp R.G.: Basic and Clinical Bioistatics. East. Norwalk Appleton and Lange, Rosso P.: A new chart ta monitor weight gain during pregnancy. Am. J. Clin. Nutr., 4: 644, Frentzen B.H., Dimperio D.L., Cruz A.C.: Maternal weight gain: Effect on infant birth weight among oerweight and aerage weight lowincome women. Am. J. Obstet. Gynecol. 59: 4, Chez R.A.: Weight gain during pregnancy. Am. J. Public Health., 76: 390, Lawton F.G., Mason G.C., Kelly K.A., et al: Poor maternal weight gain between 28 and 32 weeks gestation may predict small for gestational age infants. Br. J. Obstet. Gynaecol. 95: 884,