Ampiyeme Genel Bak fl

Transkript

1 Ampiyeme Genel Bak fl Uzm. Dr. Atilla UYSAL Yedikule Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, STANBUL dratilla@yahoo.com TAR HÇE Plevral infeksiyon ilk kez MÖ 3000 de M s r l hekim Imhotep taraf ndan tan mlanm flt r. Ancak daha bilineni MÖ 500 de Hipokrat taraf ndan tan mlanand r. Yirminci yüzy l n bafllar na kadar tek bilinen tedavi yöntemi mortalitesi çok yüksek olan aç k drenaj idi. Yirminci yüzy - l n bafl nda kapal tüp drenaj yayg n olarak kullan lmaya baflland. Tedavi prensipleri 1917 y l ndan 1919 y l - na kadar süren grip salg n esnas nda ortaya konmufl, günümüze kadar da gelmifltir (1). EP DEM YOLOJ Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l nerdeyse 1 milyon insan pnömoni nedeniyle hastaneye yat r lmaktad r. Bu yat fllar n %20-40 n parapnömonik efüzyonlar oluflturmaktad r. ngiltere de ise bu oran %40-57 olarak bildirilmifltir. Eksüdatif plevral efüzyonlar n üçte biri pnömoni ile iliflkili hastal a ba l d r. Her y l ABD ve ngiltere de kifli de plevral infeksiyon görülmekte ve kifliye cerrahi gerekmekte veya ölmektedir (1,2). Mortalite oran efüzyon geliflen pnömonik hastalarda daha yüksektir. Paranömonik efüzyonlu hastalar n hastalar n büyük bölümü antibiyotik tedavisine yan t vermesine ra men anlaml say da hastada ampiyem geliflmektedir. ngiltere de olgular n %15 i cerrahiye gitmekte ve mortalite oran %20 den daha fazlad r (1). Efüzyon tek tarafl ise mortalite 3.7 kez, iki tarafl ise 6.5 kat daha fazla oldu u ABD de yap lan bir çal flmada gösterilmifltir (3). Yat fl endikasyonlar ile k yasland - nda po 2 nin 60 mm Hg alt nda olmas ile ayn a rl - a sahiptir (4). Ampiyem, s kl kla çocuklukta ve yafll larda görülür. Plevran n infeksyionu, bakteriyal pnömonilerin bir komplikasyonu oldu undan pnömoni riski olan kifliler ayn zamanda plevral infeksiyon riski de tafl rlar. Ba ms z risk faktörleri; diabetes mellitus, alkol ba ml l, gastroözefageal reflü hastal ve intravenöz madde ba ml - l d r. Kötü difl hijyeni, aspirasyon ile anaerobik organizmalar infeksiyona zemin haz rlar (5). Olgular n %30 unda bilinen risk faktörleri d fl nda infeksiyona ba l efüzyon geliflir. Pnömoni ile iliflkisi olmayan infeksiyona ba l efüzyonlar, toraks (%20) ve özefagus cerrahisi, özefagus perforasyonu ve travma (%5) d r. Ampiyemlerin %2 sinde torosentez ve spontan pnömotoraksa yönelik giriflimler (%2) sonucu infeksiyon geliflebilir. Abdominal sepsis veya spontan bakteriyel peritonit de ampiyeme (%1) yol açabilir. Laporoskopik bat n cerrahisi sonras da plevral infeksiyon görülebilir (1). Parapnömonik Efüzyon TANIMLAR VE PATOGENEZ Pnömoniye sekonder olarak (bakteriyel, viral) veya akci er apsesine ba l geliflen plevral efüzyondur. Ampiyem Plevral bofllukta cerahat (pü) olmas d r. Pü, yo un, visköz k vaml ve pürülan görünümlüdür. Komplike Parapnömonik Efüzyon Tedavisi için invaziv giriflim gerektiren veya bakteriyel kültürleri pozitif olan efüzyondur. Kültür pozitif bulunursa, invaziv bir ifllem gerekir (6). Pulmoner parankimde infeksiyon genellikle pnömoni olarak tan mlan r. nflamatuvar oluflum visseral ve paryetal plevraya ilerlerse, plöretik gö üs a r s hissedilebilir ve plevral sürtünme duyulabilir. Bir çok hasta plöretik gö üs a r s ndan yak n r, ancak efüzyon geliflmez. Plevral inflamasyon parapnömonik efüzyona yol açacak kadar yeterli olmaz. Ampiyem oluflmas için yüksek olas - l kla plevral s v gerekmektedir. Hayvan çal flmalar ndan elde edilen bilgiler göre, kuru plevral alana infekte materyal verilmesi hayvanda sepsise yol açmakta ya da bir ampiyeme yol açmadan düzelmektedir (7). nfekte plevra s v s oluflumu mikrobik organizma ile vücut savunma mekanizmalar aras nda karmafl k iliflki sonucunda oluflur. Parapnömonik efüzyonlar n geliflim birbiri ard na geliflen üç ayr evreye ayr labilir. Eksüdatif evre: Bu evrede plevral alanda h zl s v birikimi görülür. Ço unlukla pulmoner interstisyal alandan plevraya s v geçiflinde art fla ba l, bazen de plevral alanda kapillerlerlerin geçirgenli indeki art fla ba l olur. Akci er parenkiminde, plevral membranlarda bakteriyal infeksiyona ve sürekli inflamasyon ba l olarak IL-8 ve 351

2 TNF-α gibi proinflamatuvar sitokinler lokal olarak sal - n r (8). Bu sitokinler visseral ve paryetal plervada mezotelyal hücreler ve kapillerlerler üzerinde etki ederek doku ve kapiller permeabilitesinde art fla yol açar. Bu evrede plevra s v s nda bakteri bulunmaz, glukoz: > 60 mg/dl, ph > 7.20, LDH, serumdaki normal seviyenin üç kat ndan daha azd r. Hasta doktora bafl vurmaz veya yanl fl antibiyotik kullan rsa, efüzyon ikinci evre olan fibropürülan evreye ilerler. Fibropürülan evre: Bu evre bakteri invazyonuna yan tt r. Erken dönemde plevral bofllu un normal profibrinolitik durumu bozulmas fibrin p ht lar oluflumu ve fibrinöz septalar oluflumuna yol açar. Serumdan p ht laflma faktörleri de plevral alana geçer ve fibrotik süreci artt r r. Bu loküle plevral efüzyona yol açar ve sadece tüp ile drenaj n güçlefltirir. nfeksiyon ilerledikçe bakteriler nötrofil migrasyonunu uyar r bakteri ve inflamatuvar hücreler y k ld kça pü oluflumu bafllar. Bu evrede bakteri pozitif, glukoz < 60 mg/dl, ph < 7.20 ve LDH, serumdaki normal seviyesinin üç kat ndan daha fazlad r. Bu evrede, s v infekte olur ve progresif olarak loküle olur. S v bu evrede mutlaka drene edilmelidir. Lokülasyonlar gelifltikçe drenaj zorlafl r. S v drene edilmezse, üçüncü evre olan fibroblastik veya organizasyon evresine geçer. Fibroblastik (organizasyon) evresi: Fibroblastlar hem viseral hem de paryetal plevraya do ru ço al r. Plevral kal nlaflma ve plevral plak oluflturur. Viseral plevra üzerine oluflan plaklar akci erin ekspansiyonunu zorlaflt r r. Plevral membranlar n iç yüzeyinde kal n fibröz doku oluflur (Tablo 1). Akci erler tamamen ekspanse olamaz. Ancak organizasyon evresi sonras klinik seyir de iflkendir. Baz hastalar plevral kal nlaflma olsa da, daha sonra spontan düzelme gösterebilirler (1,6,9). Baz hastalarda ise kronik akci er fonksiyon bozuklu u veya plevral alanda kronik hastal k geliflir. Kronik hastal k, akci- er apsesi, bronkoplevral fistül ve infekte materayalin gö üs duvar na aç lmas na yol açar(empyema necessitans). Organizasyon evresi, Transforming Growth Factor (TGF)-β ve Platelet-Derived Growth factor (PDGF) gibi mediatörler taraf ndan yönetilir. Yap lan son bir çal flmada anti-tgf-β n n intraplevral olarak uygulanmas kal nlaflan plevran n duvar kal nl n azaltt gösterilmifltir (10). BAKTER YOLOJ Plevral infeksiyonlarda, en s k görülen gram-pozitif aerobik bakterilerdir. En s k streptokoklar sonras nda stafilokoklar görülür. Streptococcus pneumoniae ye ba l infeksiyon beta-laktam antibiyotklerin kullan m n n yayg n olmas sonucunda belirgin olarak geliflmifl ülkelerde düflmüfltür. Gram-negatif aeroplar özellikle hastane kaynakl infeksiyonlarda s kt r. Metisilin rezistans organizmalar hastane kaynakl infeksiyonlarda s k görülür. Anaerobik bakteri s kl %14-32 olarak bildirilmifltir. Son zamanlarda yap lan Çok Merkezli ntraplevral Sepsis (MIST 1) çal flmas, plevral infeksiyonu olan 454 hastay alm flt r. Klasik yöntemlerle 300 (%66) hastan n mikrobiyolojik tan s konulmufltur. Bu çal flmaya göre toplum kökenli pnömonilerde streptekoklar (en s k Strep milleri ve pnomoniae), daha sonra stafilokoklar ve gram-negatif organizmalar gelmektedir. Hastane kökenli organizmalardan %50 stafilokoklar (2/3 ü MRSA) kalanlar da gram-negatif organizmalar oluflturmaktad r (1,12,13). KL N K ÖZELL KLER ve AYIRICI TANI Parapnömonik efüzyon bulgular, akut veya kronik olabilir. Anaeorobik akci er infeksiyonlar genellikle daha kronik olurlar. Kilo kayb, anemi daha s k görülür. Pnömonisi olan hastalarda görülen löksitoz ve gö üs a r s parapnömonik efüzyonlu hastalarla birbirine benzer. Pa- Tablo 1. Plevral s v n n özellikleri (11). Basit parapnömonik Komplike parapnömonik e f ü z y o n e f ü z y o n A m p i y e m Görünüm Hafif bulan k olabilir Bulan k Pü Biyokimyasal göstergeler ph > 7.30 ph < 7.20 Ölçülemez LDH hafif yüksek LDH > 1000 IU/L Glukoz > 60 mg/dl veya Glukoz < 35 mg/dl plevra/serum > 0.5 Parçal say s Nötrofiller Nötrofiller++ Ölçülemez < hücre/µl (Genellikle > hücre/µl Mikrobiyoloji: Gram boyama Negatif Pozitif olabilir Pozitif olabilir Mikrobiyoloji: Kültür Negatif Pozitif olabilir Pozitif olabilir 352

3 rapnömonik efüzyonlar eksüdatif efüzyonlard r ve nötrofil hakimiyeti vard r. S v da mononükleer hücre hakimiyeti görüldü ünde alternatif tan lar akla getirilmelidir. Pnömoniye ba l semptomlar; ani bafllayan öksürük, atefl, pürülan balgam ve nefes darl, plöretik gö üs a r s, anaeobik infeksiyonlarda kilo kayb,ifltahs zl k, halsizliktir. Semptomlar n bafllang c ndan ikinci basamak hastaneler baflvuruya kadar geçen zaman ortalama 14 gündür. Ay r c tan da, pulmoner emboli, tüberküloz plörit, lupus plörit veya pankreatite ba l sekonder efüzyon düflünülmelidir. Malignitede, ampiyem ilk bulgu olabilir (1). RADYOLOJ PA akci er grafisi, genellikle plevral s v ve efllik eden parankim hastal n gösterebilmektedir. Loküle efüzyonlarda hava s v seviyesi görülebilir. Miktar az olan baz efüzyonlar lateral dekubitus grafide görülebilir. Lateral dekubitus grafide plevral kal nl n 1 cm olmas önemlidir. Bir santimetreden daha az olan s v - lar drenaj gerekmeden iyileflebilir. Ultrasonografinin (US) yayg n olarak kullan lmas, lateral dekubitus grafilerin yerini alm flt r. US, plevral efüzyonun varl n saptad gibi, lokalizasyonu ve derinli i konusunda da bize bilgi verir. Septasyonlar gösterir. Plevra s v s için do ru yeri belirlemede olgular n %97 sinde baflar l d r. Kontrastl toraks bilgisayarl tomografisi (BT), pulmoner apseleri ampiyemden ay rmada oldukça faydal d r. Ampiyem flüphesinde plevral kal nlaflma olup olmamas önemlidir. Ampiyemlerin % ünde plevral kal nlaflma görülür. Toraks BT, plevral kal nlaflman n infeksiyona m yoksa maligniteye mi ba l oldu unu güvenilir olarak ay rt edemez. Pozitron emisyon tomografi (PET) in daha duyarl olmas olas d r. Magnetk rezonans görüntüleme (MRI), lokülasyonlar görüntülemede faydal olabilir ve gö üs duvar na infiltrasyonu tan mlayabilir. Ancak BT gibi malign ile benign lezyonlar ay rmada yetersiz kalmaktad r (1). TEDAV YE YAKLAfiIM Plevral efüzyonun komplike efüzyon olup olmad n gösteren en duyarl yöntem ph d r. LDH ve glukoza göre ilk bozulan biyokimyasal parametredir. ph ölçümleri kan gaz cihaz ile yap lmal d r. ph metre veya ph indikatörle yap lan ölçümler gerçek ölçümleri yans tmaz (14). Parapnömonik efüzyonlu bir hasta ile ilk kez karfl lafl ld nda, 2000 y l nda American College of Chest Physcians n gelifltirdi i s n fland rma, hastan n tan ve tedavisinin do ru yap labilmesi için önerilmektedir. Bu s n flama tümör s n fland rmas nda oldu u gibi TNM s n fland rmas na benzer. A. S v n n anatomik özelliklerini, B. Plevral s v n n bakteriyolojisi, C. Plevra s v s biyokimyas özelliklerini yans t r. Plevra s v s anatomisi (A), plevra s v s miktar d r. S v serbest mi yoksa paryetal plevra kal nlaflm flm d r diye sorgular. A2 efüzyonlar (kötü prognoz) bir hemitoraks n %50 sinden fazlas n iflgal eden, loküle, ve/veya paryetal plevran n kal nlaflmas d r. S v n n bakteriyolojisi (B) direkt inceleme veya kültürlerin pozitif olup olmamas - na dayan r. Pozitif ise bakteriyoloji B1 dir invaziv yaklafl m gerekir, plevra s v s pü içeriryorsa bakteriyolojik katergori B2 dir ve drenaj gerekir. Efüzyonun biyokimyas (C), plevra s v s n n ph na dayan r. ph 7.20 den daha az ise invaziv yöntemlerin gerekli oldu unun göstergesidir. Elimizde kan gaz yoksa kullanabilece imiz di er gösterge plevral s v s glukoz dur. Glukoz < 60 mg/dl nin alt nda ise komplike bir parapnömonik efüzyondur. A, B, C s n fland rmas na dayanarak, Kategori 1 efüzyon az miktarda (dekubitus grafide, BT de, veya US de < 10 mm) serbest efüzyon dur. S v çok az oldu undan torosentez yap lamaz ve dolay s ile s v n n bakteriyoloji ve biyomyas konusunda fikir sahibi olunamaz. Kategori 1 için kötü prognoz riski çok azd r. Kategori 2 efüzyon azdan-orta miktarda efüzyonu tan mlar (> 10 mm kal nl nda ve bir hemitoraks n yar s ndan daha az) serbest efüzyonlard r. Gram boyama ve kültür negatif, plevral s v ph den daha fazlad r. ph ölçülemiyor ise plevra s v s glukoz 60 mg/dl den yüksek olmal d r. Kötü prognoz riski düflükt ü r Kategori 3. Efüzyon bir hemitoraks n yar s ndan fazlas n kaplarsa, s v loküle ise veya paryetal plevrada kal nlaflma varsa, Gram-boyama veya kültür pozitif ise plevra ph < 7.20 veya plevra glukoz < 60 m/dl ise olarak tan mlan r ( 1-3 ). Kategori 3 te kötü prognoz riski ortad r. Kategori 4 plevral s v da ampiyem olmas olarak tan mlan r. Kötü prognoz riski yüksektir (Tablo 2) (3,15). Beslenme TEDAV Ampiyemli hastalar katabolik süreçte oldu undan beslenme son derece önemlidir. Serum albumini düflük olan hastalar n kötü prognozu oldu u gösterilmifltir. Ancak agresif beslenme deste inin faydal oldu unu gösteren çal flma yoktur. Antibiyotikler Plevral infeksiyon flüphesi olan tüm hastalara antibiyotik tedavisi verilmelidir. Olgular n %40 nda kültür negatif kalabilece inden infeksiyon bulgular oldu unda gecikmeden antibiyotik tedavisi bafllan lmal d r. Toplum kökenli 353

4 pnömonilerde bafll ca etkenler streptekoklar, stafilokok ve Ha e m o p h i l u s in f l u e n z ae oldu undan, Türk Toraks Derne i Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi ne göre grup I, riski olmayan toplum kökenli pnömonilerde (TKP) b e t a-laktam antibiyotikler, makrolid veya doksisiklin verilmesi önerilmektedir. Risk grubu olan, a n c ak a rlaflt r c faktör olmayan grup II hastalarda ise beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler, ikinci kuflak sefalosporinler ve/veya makrolid ve doksisiklin önerilmektedir. Anaerobik infeksiyon flüphesi oldu unda metronidazol eklenebilir. Penisilin veya sefalosporinlere allerjisi olan hastalarda siprofloksasin ve beraberinde klindamisin kullan lmas ço u olas patojenleri kapsayacakt r. Atipik bakterilerin plevral efüzyon yapmas nadirdir ve yapsa bile basit parapnömonik efüzyon oluflturmaktad rlar. Risk faktörü ve a rlaflt r c faktörü olan grup III hastalarda anti psödomonal olmayan ikinci veya üçüncü kuflak sefalosporinler, beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler ve/veya makrolidleri doksisklin veya tek bafl na yeni kuflak kinolonlar önerilmektedir. Yo- un bak m gerektiren grup IV hastalarda psödomonas riski yoksa üçüncü kuflak sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + makrolid ya da tek bafl na yeni fluorokinolon önerilmektedir. Psödomonas riski olan hastalarda antipsödomanal sefalosporinler veya beta-laktam + siprofloksasin, ofloksasin ya da aminoglikozit ve makrolid önerilmektedir (Tablo 3) (16). Daha önce transtorasik ifllem yap lan ve hastane kökenli infeksiyonlarda genifl spektrumlu antibiyotikler kullan lmas gerekir. MIST çal flmas na göre hastane kaynakl infeksiyonlar n %25 ni MRSA oluflturmaktad r. Karbenemlerle anti MRSA antibiyotiklerin kombinasyonu gerekli olabilmektedir (1,12). Ço u antibiyoti in plevraya geçifli iyidir. Gentamisinin antistafilokok ve anti-mrsa aktivitesi iyi olmas - na ra men, plevral s v ya geçifli kötü oldu undan ve asidik ortamda aktivitesi azald ndan ampiyemde kullan lmas önerilmez. Antibiyotik tedavisi kültür sonuçlar na göre yap lmas gerekse de, anaerobik kültürlerden sonuç ço unlukla elde edilemedi inden, anti anaerobik tedaviye devam edilmesi gerekmektedir (1). Ampiyemin ne kadar süre tedavi edilmesi gerekti i konusunda bir görüfl birli i olmamas na ra men, ço- u yazar en az bir hafta intavenöz antibiyotik tedavi ile en az ndan üç hafta tedavi verilmesini önermektedirler. Yeterli drenaj sa land nda daha k sa süreli tedavi stratejileri baflar l olabilir. 354

5 Tablo 3. Toplum kökenli pnömonide empirik tedavi (Toraks Derne i Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi nden de ifltirilerek al nm flt r). Grup I Grup II Grup III Grup IV Risk faktörü ve a rlaflt r c Risk faktör var a rlaflt r c A rlaflt r c faktör var YBB ye yat r lma ölçütü var faktör yok faktör yok a. Risk faktörü yok a. Psödomonas riski yok b. Risk faktörü var b. Psödomonas riski var Ayaktan tedavi* Poliklinikte tedavi Klinikte tedavi Yo un bak m birinde tedaviψ Penisilin (amoksisilin, prokain kinci kuflak sefalosporin Grup IIIa: Makrolid ya da Grup IVa Üçüncü kuflak penisilin) ya da makrolid ya da ya da beta-laktamaz penisilin antipsödomonas olmayan doksisiklin inhibitörlü aminopenisilin ± Grup IIIb kinci ya da sefalosporin ya da beta-laktamaz makrolid veya doksisiklin üçüncü kuflak inhibitörlü aminopenisilin + antipsödomonas olmayan makrolid ya da tek bafl na yeni sefalosporin ya da fluorokinolon beta-laktamaz inhibitörlü Grup IVb Antipsödomonas aminopenisilin + makrolid beta-laktam + siprofloksasin, ya da doksisiklin ya da ofloksasin ya da aminoglikozit + Tek bafl na yeni makrolid fluorokinolon** * Üç günlük antibiyotik tedavisine karfl nn ateflin düflmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. ** Pnömokoklara etkili kinolonlar, penisiline dirençli pnömokoksik pnömoni riskini artt ran faktörlerin varl nda; önerilen antibiyotikler etkisiz kald nda veya bunlara karfl allerji varl nda uygulanmal d r. Fluorokinolon kullan lan hastalarda makrolide gerek yoktur. ψ Yo un bak m biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmal d r. Takip Sadece Kategori 1 hastalarda mümkündür. Di er tüm kategorilerde plevra s v s incelemesi yap lmal d r. Serbest s v lar saat içinde loküle olabilece inden drenaj gereken hastalarda gecikme yap lmamal d r (1,6). Terapötik Torosentez Erken eksüdatif evrede tekrarlayan torosentezler 1962 y l ndan beri önerilmektedir y l nda Snider ve Salleh iki kez torosentez ile ampiyem tedavisi düzelmez ise tüp torakostomiyi önermifllerdir. Son 20 y ld r terapötik torosentez uygulanmamaktad r. Ancak tavflanlarda yap lan son çal flmalarda ampiyem bafllang c ndan 48 saat sonras günlük torasentez ile s v boflat lmas n n, tüp trakostomi kadar etkili oldu unu göstermifltir (17). Simmers ve arkadafllar bakteri pozitif ve ampiyem karakterinde 29 parapnömonik efüzyonlu hastay gün afl r US klavuzunda torosentez ile boflaltm fllar ve hastalar n %86 s n tedavi etmifllerdir (18). Küçük tüp torakostomi ile kontrollü çal flmalar bulunmamaktad r. Tüp Torakostomi F gö üs tüpleri küçük tüpleri koymak daha az a r l d r ve yerlefltirmek daha kolayd r. Yirmidört saatin içinde tak lmas etkilidir. ntraplevral Fibrinolitik Uygulanmas Elli y l önce ilk kez Tillet ve ark. taraf ndan önerilmifltir. Streptokinaz (fibrinolitik) ve streptodornase (DNase) n ampiyemli hastalarda drenaj kolaylaflt rd n göstermifllerdir. Daha sonralar sistemik yan etkileri olan febril reaksiyonlar ve lökositozdan dolay terk edilmifltir. Bergh ve arkadafllar n n 1970 li y llar n sonunda kontrolsüz çal flmalar n sunmalar ile tekrar günde gelmifltir. Loküle parapnömonik efüzyonlu hastalarda hem streptokinaz hem de urokinaz n etkili oldu u gösterilmifltir. Her iki ajan intraplevral olarak ml lik toplam volümde verilir. Streptokinaz genelde IU, urokinaz ise IU olarak uygulanmaktad r. Son zamanlarda doku plazminojen aktivatörü (tpa) nün intaplevral olarak kullan m bildirilmifltir. Bütün bu çal flmalar olumlu sonuçlar bildirmesine ra men, kontrollü çal flmalar de ildir (1,6). Kontrolü çift-kör olarak yap lan bir çal flmada streptokinaz uygulanan hastalar n cerrahiye olan ihtiyac nda ve mortalite oranlar nda farkl l k olmad gösterirken di er kontrollü çal flmalar etkili oldu unu göstermifllerdir. Bu tart flmal olan sonuçlar ayd nlatmak için, 427 hastay içeren çok merkezli bir çal flmada streptokinaz ile plasebo randomize çift kör olarak karfl laflt r lm flt r. Bu çal flman n sonucunda hastalar n mortalitesinde, cerrahiye olan ihtiyac nda, radyografik düzelmede ve hastane ya- 355

6 t fl süresinde streptokinaz n plaseboya göre anlaml fark olmad gösterilmifltir (1,6,13). tpa ile yap lan multisentrik çal flma hala devam etmektedir. SONUÇ Plevral infeksiyon, yüksek morbidite ve mortalite nedeni ile s k görülen bir hastal kt r. Hastal n geliflimi, mikrobiyolojisi ve tedavisinde ilerlemelere ra men, hala hastal n tedavi temelleri 100 y l öncesine ait olan drenaja dayanmaktad r. Ne zaman cerrahi sorusu ise hala net olarak aç kl a kavuflmam flt r. KAYNAKLAR 1. Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJO. The approach to the patient with a parapneumonic effusion. In: Sahn SA (ed). Cli - nics in Chest Medicine. Vol 25. Number 2. Elsevier Saunders, 2006: Sahn SA. Mangement of complicated parapenumonic effusions Am Rev Respir Dis 1993; 148: Hasley PB, Albaum MN, Li YH, et al. Do pulmonary radiog - raphic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996; 156: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumoni - a. JAMA 1996; 275: Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema. A retrospective review in two military hospitals. Chest 1993; 103: Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: Sahn SA, Taryle DA, Good JR. Experimental empyema. Time course and pathogenesis of pleural fluid acidosis and low pleural fluid glucose. Am rev Respir Dis 1979; 120: Kroegel C, Anton VB, Immunobiology of pleuralinflammation: potential implications for pathogenesis, diagnosis and the - rapy. Eur Respir J 1997; 10: Neff CC, van Sonnenberg E, Lawson DW, et al. CT follow-up of empyemas: pleuralpeels resolve after percutaneous cathe - ter drainage. Radiology 1990; 176: Kunz CR, Jadus MR, Kukes GD, et al. Intrapleuralfluid trans - forming growth factor-beta antibody inhibits pleural fibrosis in empyema. Chest 2004; 126: Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines fort he ma - nagement of pleural infection. Thorax 2003; 58 (Supp 2): Maskell Na, Davies CW, Nunn AJ, et al. The characteristics of 300 patients participating in the MRC/BTS multicentre in - tra-pleural streptokinase vs. placebo trial. (ISRCTN ) Presented at the American Thoracic Society Meeting, Atlanta (GA), Maskell, Davies CW, Nunn AJ, et al. First Multicenter Intrap - leural Sepsis Trial (MIST1) Goup. UK. Controled trial of in - trapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005; 352: Cheng D-S, Rodriguez RM, Rogers J, et al. Comparison of pleural fluid ph values obtained using blood gas machine, ph meter, and ph indicator strip. Chest 1998; 114: Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, Heffner J, Light RW, Lit - tenberg B, Sahn S, Weinstein RA, Yusen RD. Medical and sur - gical treatment of parapneumonic effusions: An evidence-ba - sed guideline. Chest 2000; 118: Arseven O, Özlü T, Ayd n G ve ark. Toraks Derne i Eriflkin - lerde Toplum Kökenli Pnomöni Tan ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002: Sasse S, Nguyen T, Teixeria LR, et al. The utility of daily thearpeutic thoracentesis fort he treatment of early empye - ma. Chest 1999; 116: Simmers TA, Jie C, Sie B. Minimally invasive treatment of thoracic empyema.. Thoracic Cardiovasc Surg 1999; 47: