Efüzyon ve Ampiyemlerde Konservatif Cerrahi Yaklaşım

Transkript

1 Çocukluk Çağı Komplike Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyemlerde Konservatif Cerrahi Yaklaşım Tamer ALTINOK*, Salih TOPÇU**, Ertan AYDIN*, Cüneyt KURUL***, Ülkü YAZICI*, Erkmen GÜLHAN*, Sadi KAYA* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, ANKARA ** Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, KOCAELİ *** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Bu çalışmanın amacı; çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerde konservatif cerrahi yaklaşımların (torasentez/tüp torakostomi + açık drenaj + uygun antibiyotik) etkinliğini araştırmak ve literatür bilgileri eşliğinde diğer tedavi yaklaşımlarıyla karşılaştırmaktır yılları arasında 127 (ortalama 4.6 yaş) çocuk komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem tanılarıyla kliniğimize refere edildi. Yüzonüç (%88.9) hasta tekrarlayan torasentezle (tüp torakostomi) açık drenaj ve uygun antibiyotik ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Sadece 14 (%11) olgu dekortikasyona gitti. Tüp torakostomi süresi ortalama 20.7 gün olarak belirlendi. Çocukların kalınlaşmış plevranın rezorpsiyon kabiliyeti nedeniyle sabırla uygulanan konservatif cerrahi yaklaşımların uzun dönem sonuçları mükemmel olmaktadır. ANAHTAR KELİMELER: Çocukluk çağı komplike parapnömonik plevral efüzyon, ampiyem, tüp torakostomi SUMMARY THE MANAGEMENT OF CHILDHOOD COMPLICATED PARAPNEUMONIC EFFUSION AND EMPYEMA BY CONSERVATIVE SURGICAL APPROACHS The aim of this study was to determine the effectiveness of the conservative surgical approaches (thoracentesis/tube thoracostomy + open drainage + appropriate antibiotics) in the treatment of childhood complicated parapneumonic pleural effusions and empyema and compare them with other theraputic maneuvers by the review of the literature. Between 1998 and 2003, 127 (mean age 4.6 years) children were referred to our clinic with diagnosis of complicated parapneumonic effusion and empyema. One hundred and thirteen (88.9%) patients were treated successfully by repeating thoracentesis (tube thoracostomy) open drainage and appropriate antibiotics. Only 14 (11%) case were gone to decortication. Tube thoracostomy mean time was 20.7 days. Because of high capacity of resorption of the thickness pleura in children, long-term results of the conservative surgical approachs are excellent, if they are applied patiently. KEY WORDS: Chilhood complicated parapneumonic pleural effusion, empyema, tube thoracostomy GİRİŞ Çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemleri pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan çocukların sadece %0.6 sında görülmesine rağmen yalnız gelişmekte olan ülkelerde değil, gelişmiş ülkelerde de önemli bir sorun olarak kabul edilmektedir (1-3). Çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerinin tedavisinde ana amaç; infekte plevral boşluğun drenajı, uygun antibiyotik tedavisi ile parankim infeksiyonunun düzeltilmesi, bası altındaki akciğerin reekspansiyonunun sağlanması, akut ve kronik dönemde gelişebi- 73

2 Altınok T, Topçu S, Aydın E, Kurul C, Yazıcı Ü, Gülhan E, Kaya S. lecek komplikasyonların önlenmesidir. Çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerdeki artışa bağlı olarak tedavi yaklaşımlarının çeşitliliği de [tekrarlayan torasentezler, tüp torakostomi, fibrinolitik tedavi, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) veya açık torakotomi ile dekortikasyon] artmaktadır. Ancak bu çeşitlilik içinde en uygun tedavi yöntemi henüz kesinlik kazanmamıştır. Bu prospektif çalışmanın amacı, çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerde kısa ve uzun dönemde komplikasyon riski yüksek olan agresif cerrahiden kaçınarak, torasentez ve/veya tüp torakostomi gibi konservatif yaklaşımların etkinliğini sunmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM yılları arasında kliniğimize yaşları 5 ay- 16 yıl (ortalama 4.6 yıl) arasında değişen komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem tanılarıyla 127 çocuk refere edildi. Hastaların hikaye, fizik muayene, laboratuvar bulguları ve izlemlerinde gelişen değişiklikler kaydedildi. Hastalar yaş, cinsiyet, semptom, plevral efüzyonun özellikleri, eşlik eden bulgular, uygulanan medikal ve cerrahi tedavi yöntemleri, hastanede yatış süreleri ve prognoz yönünden değerlendirildi. Ampiyem poşunun lokalizasyonu, plevra ve akciğer parankiminin değerlendirilmesi için 19 olguda sadece PA ve lateral grafiden, 108 olguda ek olarak bilgisayarlı tomografi (BT) den yararlanıldı. Tüp torakostomili (23 hasta) veya tüp torakostomisiz (104 hasta) refere edilen hastalarda torasentezle veya drenaj sıvısından alınan örneklerde mikrobiyolojik çalışmalar yapıldı. Etyolojide pnömoni dışı nedenler olabileceğini düşündüğümüz 19 hastaya kapalı plevra biyopsisi yapıldı. Tüp torakostomisiz başvuran hastaların hepsine torasentez yapıldı. Akıcı plevral sıvının tamamı boşaltılmaya çalışıldı. Pürülan sıvı alınan çocuklara tüp torakostomi uygulandı. Etkinliğini kaybetmiş göğüs tüpünün yerine uygun lokalizasyondan daha geniş çaplı tüp uygulandı. Çok sayıda poşu olan 33 hastaya ikinci tüp takıldı. Plevral kalınlaşması loküle poş şeklinde olan 82 hastada göğüs tüpü kauçuk (pesser) dren ile değiştirildi. Drenaj miktarı < 30 cc/gün olunca su altı drenaj sonlandırıldı. Göğüs tüpü kapalı sisteme (tercihan steril eldiven) bağlandı. Tam ekspanse akciğer grafileriyle birlikte drenaj 5-10 cc/gün e düşünce pesser dren yerine ince polietilen sonda (8-10F) takıldı ve sonda ucu pet altına alınarak takip edildi. Bu süre içinde rezorpsiyon eğilimi göstermeyen yoğun plevral kalınlaşma, hapsolmuş akciğer ya da lob veya ankiste poş varlığında dekortikasyon kararı verildi. Tüm hastalarımız taburcu edilmelerinden sonra birinci, üçüncü ve altıncı aylarında PA, lateral grafiler ve seçilmiş olgularda toraks BT ile takip edildi. SONUÇLAR Çocukların 62 si kız, 65 i erkekti. Hastalık lokalizasyonu 65 olguda sağ, 60 olguda sol ve iki olguda bilateraldi. En sık görülen semptomlar ateş, öksürük ve halsizlikti (Tablo 1). Plevral sıvı bakteriyolojik incelemesinde en çok Pseudomonas aeruginosa üretilebildi, 85 (%67) inde bakteri üretilemedi (Tablo 2). Tablo 1. Semptomlar. Sayı % Ateş Öksürük Halsizlik Nefes darlığı Terleme Bulantı-kusma Hırıltılı solunum 11 8 Balgam çıkarma Burun akıntısı Karın ağrısı Baş ağrısı Tablo 2. Bakteriyolojik veriler. Bakteri üretilemeyen 85 %67 Pseudomonas aeruginosa 28 %22 Klebsiella 5 %3.9 Escherichia coli 2 %1.5 Staphylococcus aureus 2 %1.5 Beta-hemolitik streptokok 1 %0.7 Neisseria 1 %0.7 Proteus 1 %0.7 Haemophilus influenzae 1 %0.7 Enterococcus 1 %0.7 74

3 Çocukluk Çağı Komplike Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyemlerde Konservatif Cerrahi Yaklaşım Bakteri üretilebilenlerde duyarlı, üretilemeyenlerde ise çocuğun yaşı ve kliniğine uygun geniş spektrumlu antibiyotikler uygulandı. Kapalı plevra biyopsisi yapılanların histopatolojik incelemelerinin hepsi kronik fibrinöz plörit, iltihapla uyumlu olarak raporlandı. Akışkanlığı yüksek efüzyonlu, lokülasyon ve poş gelişmemiş, sınırda komplike olgularda sıvı multipl torasentezlerle boşaltıldı ve plevral lavaj uygulandı (Şekil 1). Kontrol grafilerinde pnömotoraks olmayan, plevral kalınlaşması ince olan ve parankimal infiltrasyonları olmayan 10 (%7.8) hasta tekrarlayan torasentezler ve uygun antibiyotiklerle tedavi edilip takibe alındı (Resim 1). Takip sırasında sıvı birikimi olanlara tekrar torasentez yapıldı (Tablo 3). Üçten fazla torasentez gerektiren komplike parapnömonik efüzyonlu (14 olgu), torasentezle pürülan sıvı alınan (78 olgu) ve tüp torakostomili refere edilen (23 olgu) toplam 115 (%90.5) çocuğa ilk veya ikinci tüp torakostomiyle birlikte uygun antibiyotik uygulandı. Hastalarımızın %63.8 i tüp torakostomi + uygun antibiyotikle ortalama 20.7 günde tedavi edildi (Resim 2). Daha önce başvurduğu klinik tarafından tüp torakostomi uygulanan ancak tedaviye cevap alınamayarak dekortikasyon için kliniğimize sevk edilen 23 çocuğun hepsinde drenajın aksamasına neden olan uygunsuz lokalizasyonlu göğüs tüpünün yeri değiştirilerek, uygun lokalizasyondan daha kalın bir göğüs tüpü yerleştirildi. Kısa sürede cevap alınarak akciğer grafilerinde belirgin düzelme görüldü. A B C D Resim 1. İki yaşında kız çocuğu. A,B: Başvuru sırasında sağda lokülasyon gösteren ampiyem poşu görünümü. C: Tekrarlayan torasentez ve antibiyotik tedavisi sonrası birinci ay kontrol grafisi. D: Altıncı ay tamamen normal toraks tomografisi. 75

4 Altınok T, Topçu S, Aydın E, Kurul C, Yazıcı Ü, Gülhan E, Kaya S. Plevral efüzyon PA ve lateral akciğer grafisi Torasentez Pürülan sıvı Komplike parapnömonik efüzyon Evet Kültür-antibiyogram Uygun antibiyotik Evet Kültür-antibiyogram Uygun antibiyotik Tekrarlayan torasentezler (üç kez) Plevral lavaj Tüp torakostomi Cevap yok Cevap var Drenaj takibi Tekrarlayan kültürler Plevral lavaj Dekortikasyon Yetersiz tedavi edilmiş ankiste poşlu kronik olgular Takip Sıvı drenajı < 30 cc/gün Sıvı drenajı > 30 cc/gün Plevral kabuk (+) Radyolojik düzelme (PA grafi ve BT) Plevral lavaj Yetersiz parankimal ekspansiyon Multipl sıvı lokülasyonları Alttaki parankimde konsolidasyon Tam Açık drenaj Plevral lavaj İntraplevral fibrinolitik tedavi Torakoskopik debridman Tüp torakostomi sonlandırıldı Sekelli iyileşme Hayır Evet Takip Takip Dekortikasyon Şekil 1. Çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlere yaklaşım algoritmi. 76

5 Çocukluk Çağı Komplike Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyemlerde Konservatif Cerrahi Yaklaşım Tablo 3. Uygulanan tedavi yöntemlerinin hastalara göre dağılımı. Tüp torakostomi Hastanede ile takip süresi yatış süresi Tedavi Erkek Kız Toplam (ortalama gün) (ortalama gün) Tekrarlayan torasentez uygun antibiyotik (%7.8) Tüp torakostomi + uygun antibiyotik (%63.8) Tüp torakostomi + açık drenaj + uygun antibiyotik (%17.3) Tüp torakostomi sonrası dekortikasyon (%9.4) Tüp torakostomisiz dekortikasyon (%1.5) Toplam A B C D Resim 2. Beş aylık erkek çocuğu. A,B: Multiloküle ampiyem poşunun uygunsuz drenajı nedeniyle yeniden tüp torakostomi ile 18 gün takip edildi. C: Tedavi sonrası ikinci ay grafisi. D: Dördüncü ay normal toraks tomografisi. 77

6 Altınok T, Topçu S, Aydın E, Kurul C, Yazıcı Ü, Gülhan E, Kaya S. Plevral kalınlaşması gerileyen, akciğeri ekspanse olup, genel durumu düzelen çocuklara; göğüs tüpünün konforunun az olması, uzun dönemde tedavi uyumunu bozması ve deri, deri altı, kas dokusunda meydana gelen yıpranma ve tüpün toraksta tutunamaz hale gelmesi nedeniyle aynı yerden kauçuk (pesser) dren takıldı. Daha konforlu ve başlı olması sayesinde toraks duvarında tutunabilmesi, tedavinin devamlılığı açısından tercih nedenimiz oldu. Ampiyem drenajı 30 cc/gün olan çocukların drenleri klemplenerek 24 saat bloke edildi. Hidropnömotoraks tespit edilmeyen hastalarda su altı drenaj sistemi kaldırılarak drenin göğüs dışındaki ucu steril eldivene bağlandı. Drenajın < 5 cc/gün olması durumunda pesser dren çıkarılarak açık drenaja alındı. Tüp torakostomi sonrası açık drenaj ile 22 (%17.3) olgu ortalama 16.9 gün takip ile tedavi edildi (Resim 3). Böylece 113 (%88.9) hasta dekortikasyona gerek kalmadan konservatif yaklaşımlarla tedavi edilmiş oldu. Uygun tüp torakostomiye rağmen yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanamayan ve plevral kalınlaşmada beklenen rezorpsiyonun aksine akciğeri hapsedecek düzeyde pakiplörit gözlenmesi üzerine 12 (%9.4) olgumuz ortalama 27.4 gün tüp torakostomi ve/veya açık drenaj ile takipten sonra dekortikasyona gitti (Resim 4). Dekortikasyon endikasyonlarımız; 10 unda yoğun plevral kalınlaşma, ikisinde hapsolmuş akciğer, ikisinde ankiste poş idi. Postoperatif patolojik incelemede hepsi de kronik nonspesifik plörit olarak raporlandı. A B C D Resim 3. Dört yaşında erkek çocuğu. A,B: Başvuru PA grafisi ve göğüs tüpü uygulandıktan sonra plevral poşun görünümü. C,D: Onüç gün kapalı su altı drenajı sonrası 16 gün açık drenaj ile tedavi edildi ve ikinci ay kontrol grafisi normal. 78

7 Çocukluk Çağı Komplike Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyemlerde Konservatif Cerrahi Yaklaşım A B C D Resim 4. Dört yaşında erkek çocuğu. A: Tüp torakostomi sonrası görülen plevral kalınlaşma ve pnömotoraks görünümü. B,C: Yirmiyedi gün tüp ile takip sonrası rezorbe olmayan plevral kalınlaşma ve ankiste poş görünümü nedeniyle dekortikasyon. D: Dekortikasyon sonrası grafisi. Rijid bronkoskopi, parankimal infiltrasyonları uygun antibiyotik tedavisine rağmen düzelmeyen, tüp torakostomiye rağmen yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanamayan, konsolide segment veya lob tespit edilen 19 olguya yapıldı. Üçünde (%15.7) inorganik yabancı cisim parçaları çıkarıldı, diğerlerinde sekresyonlara bağlı tıkaçlar temizlendi. Tüm olguların hastanede yatış süreleri ortalama 19.3 (2-90) gün idi. Tüp torakostomi + dekortikasyon uygulanan hastaların ise ortalama yatış süresi 40.3 (11-90) gündür. Direkt dekortikasyon uygulanan hastaların yatış süreleri ise ortalama 13.5 gündür. Dekortikasyona gerek kalmadan tedavi edilen 113 hastanın ortalama yatış süresi ise 17.1 gündür. Olgularımızın hiçbirinde akciğer rezeksiyonu, miyoplasti veya torakoplasti gerekmedi. Komplikasyon olarak, hapsolmuş akciğer nedeniyle dekortike edilen iki olguda postoperatif dönemde ampiyem gelişti. Operasyona bağlı morbiditemiz 2/14 (%14.2) idi. Diğer olgularda erken (birinci, üçüncü ve altıncı ay) veya geç (iki yıl) dönemde komplikasyon veya rekürren görülmedi. Bilateral parapnömonik ampiyemli bir olgumuz bilateral tüp torakostomi uygulandıktan beş gün sonra öldü. Mortalite oranı %0.78 idi. TARTIŞMA Çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerinin tedavisinde kullanılan, tekrarlayan torasentezler, görüntü kontrollü kateterler, kapalı tüp torakostomi, açık drenaj, fibrinolitik tedavi, torakoskopi veya torakotomi ile dekortikasyon gibi yöntemlerin hepsi %10 ile %90 arasında başarı 79

8 Altınok T, Topçu S, Aydın E, Kurul C, Yazıcı Ü, Gülhan E, Kaya S. oranlarıyla bildirilmiştir (4). Değişik başarı oranlarının nedeni çoğunlukla ampiyemin evresine bağlanmaktadır. Klinikte ampiyemin evresi genel olarak semptomların süresiyle tahmin edilebilmektedir (5). Ancak plevral ampiyemin üç evresi her hastada sırayla ve aynı sürede gelişmeyebilir. Organizasyon evresine bir hafta gibi kısa sürede ulaşan ampiyemler de olabilir (6). Tekrarlayan torasentezler veya tüp torakostomi ile birlikte uygun antibiyotik tedavisi çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerinde ilk tedavi olarak kabul edilir. Ancak çocukların torasenteze uyumsuzlukları nedeniyle tekrarlayan torasentezlerin başarılı olarak uygulanamaması tüp torakostomiyi daha güvenilir hale getirmiştir. Yüzyetmişbeş olguluk bir çalışmada tüp torakostomiyle ampiyem tedavisinin başarısının %80, multipl torasentez ile sadece %7 olduğu ve tüp torakostominin daha etkili bir metot olduğu bildirilmiştir (7). Plevral lavajın özellikle uygun lokalizasyondan yerleştirilen göğüs tüpü ile drenaj sağlandıktan sonra uygulandığında plevral infeksiyonun şiddetini azalttığı bildirilmiştir (8). Ancak serimizde akışkanlığı yüksek plevral ampiyemli 24 çocuğun 10 unda tekrarlayan torasentezler ve plevral lavaj ile birlikte klinik yanıt mükemmel bulunmuştur (%41.6). Bunun da nedeninin, iyi sedasyon ile birlikte içeride hiç sıvı bırakmayacak şekilde boşaltmanın tam yapılması ve antibiyotik tedavisi sırasında ateş yüksekliğine neden olmayan, solunum sıkıntısını arttırmayan efüzyonlara tekrarlayan torasentezler yapılmamasının olduğu düşünülmüştür. Yeterince geniş çaplı ve uygun lokalizasyondan yerleştirilen bir adet göğüs tüpü, multiloküle ampiyemlerde lokülasyonların birleşmesi ve rahat drene olabilmesi için yeterli olabilir. Loküle ampiyemlerde tüp torakostominin başarı oranının düşük bulunması nedeniyle fibrinolitik tedavi veya torakoskopik debridman gibi alternatif yaklaşımlar ortaya çıkmıştır (9). Ancak son yıllara kadar olan yayınlarda bu yaklaşımların erişkin hastalardaki sonuçları sunulmuştur. Çocuklarda son yıllarda yoğunlaşan alternatif tedavilerin başarısından bahsedilirken ya hastalığın evresi hiç belirtilmemiş ya da hepsinin fibropürülan evrede olduğu bildirilmiştir. İntraplevral fibrinolitik ajanlar, 1949 yılından beri torasik ampiyemin tedavisinde özellikle erişkinlerde kullanılmakta ve başarı oranının yaklaşık %44 ile %100 olduğu belirtilmektedir (10). Çocuklarda kullanımı ilk defa 1993 yılında bildirilmiştir. Bu tarihten itibaren hem streptokinaz hem de ürokinazın kullanımı hakkında sunulan bildirilerde çocuklar için önerilen doz, zamanlama ve tedavi sonuçları hakkında çok değişik sonuçlar elde edilebilmiştir (11,12). Fibrinolitik tedavi daha az invaziv gibi görünmesine rağmen özellikle küçük çocuklarda travmatik ve tolere edilemeyecek yan etkilere neden olabilmektedir. Streptokinazın sistemik absorpsiyonu nedeniyle majör hemoraji, 40 C ye varan ateş ve plevral ağrı gibi sistemik yan etkileri ortaya çıkabilir. Ürokinaz nonantijenik ve nonpirojenik olması nedeniyle daha avantajlıdır. Ancak her iki ajanın da anafilaksi ve akut hipoksemik solunum yetmezliğine neden olduğu bildirilmiştir (10,12). Ayrıca, fibrinolitik tedavinin pahalı olması nedeniyle fibrinolitik ajanlar kullanılırken maliyet-etkinlik oranı mutlaka değerlendirilmelidir (13). Cerrahi tedavi gerektiren ampiyemlerde torakoskopik debridmanın faydalı bir seçenek olduğu savunulmaktadır (14,15). Ancak iyileşme ve analjezi yönünden torakoskopi ve torakotomi arasında çok küçük bir fark olduğu bildirilmiştir (16). Ayrıca, bu yaklaşımın başarısının göğüs boşluğunun tamamının debridmanına bağlı olduğu ve bunun da erken evrede başarılı olabildiği bildirilmektedir (13,17,18). İleri evre parapnömonik ampiyemli çocuklarda torakoskopik port ile toraksa girmek mümkün olmayabilir veya girilse bile tam debridman yapılamaz. Erken evre ampiyemlerde ise çalışmamızda da belirttiğimiz gibi, genel anestezi altında uygulanan bu yaklaşımlara gerek kalmadan torasentez ve/veya tüp torakostomi gibi konservatif cerrahi yaklaşımlar ile başarı elde edilmektedir. Hastalığın evresinin önceden tahmin edilememesi nedeniyle torakoskopik girişim için uygun olduğu sanılan hastaların bile evre 3 olduklarının eksplorasyonda anlaşıldığı vurgulanmıştır (19). Çocuklarda ampiyem tedavisinde dekortikasyon endikasyonu ve zamanlaması da oldukça tartışmalıdır. Akciğeri hapseden kalın plevral kabuğun varlığı, fibrinöz debrisin göğüs tüpü ile boşaltılamaması dekortikasyon endikasyonudur. Bazı araştırmalarda ise üç-beş gün içinde geleneksel tedaviye cevap vermeyen akut ampiyemlerde toksik tablodan kurtulmak için en kısa sürede hatta tüp torakostomiyle vakit kaybetmeden erken dekortikasyon savunulmakta, böylece kısıtlayıcı plevral kabuğun uzaklaştırılması ve plevral lokülasyonların ortadan kaldırılması sayesinde infeksiyonun toksik tab- 80

9 Çocukluk Çağı Komplike Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyemlerde Konservatif Cerrahi Yaklaşım losunun kısa sürede çözüleceği, mortalite ve morbidite oranının düşeceği bildirilmektedir. Ancak plevral sepsis ve/veya parankimal infeksiyonu kontrol altına alınmadan genel anestezi altında yapılan majör cerrahi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar da unutulmamalıdır. Buna karşın birçok araştırmacı da, çocuk hastaların devamlı tüp drenajını zor tolere etmeleri ve pediatrik yaş grubunda uzamış plevral infeksiyonun skolyoz gelişimine yol açması nedeniyle erken torakotomi ve dekortikasyonu önermektedir (9,20-22). Bir çalışmada ise çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerde plevral infeksiyonu kontrol altına alınmış olan hastalarda plevral kalınlaşmanın kendiliğinden rezorbe olma ihtimali yüksek olduğu için erken torakotomi önerilmemektedir (23). Çocuklarda ampiyemin en iyi tedavisinin antistafilokokal etkili antimikrobiyal tedaviyle birlikte kapalı göğüs tüpü drenajı olduğu, klinikte göğüs tüpü drenajıyla tatmin edici cevap alınamayan olgularda ise torakotomi yapıldığında uzun süreli izlem sonuçlarının mükemmel olduğu bilinmektedir. Tedaviye cevabı yeterli olmayan efüzyon veya ampiyemin genellikle plevral boşluğun yetersiz ve uygunsuz drene edilmesi veya uygun olmayan antibiyotik seçimine bağlı olduğu bildirilmiştir (24). Kliniğimizde, parapnömonik ampiyem tanıları ile başka kliniklerce göğüs tüpü takıldıktan sonra tedavi başarısızlığı nedeniyle refere edilen 23 çocuğun hepsinde ya ilk takılan tüpün yeri ve boyutu değiştirildi ya da uygun lokalizasyonda sekonder tüp takıldı. Kliniğimizde daha önceki yıllarda sıklıkla uygulanan (%86) torakotomi ile dekortikasyonun Soysal ve arkadaşları tarafından çocukluk çağı ampiyeminde güvenilir ve iyi tolere edilebilir bir yöntem (mortalite %2.9) olduğu bildirilmiştir (1). Ancak aynı klinikte yapılan çalışmamızda dekortikasyon oranımız %11 e düşmüş, konservatif cerrahi tekniklerle başarı oranımız yaklaşık %90 a ulaşmıştır. Dekortikasyon, rezorbe olamayacak loküle ampiyemlere ve akciğer fonksiyonlarını kısıtlayacak derecede kalın plevralı hastalarda, tüp torakostomiyle rezorpsiyonun izlenmediği durumlarda uygulanmalıdır. Alttaki akciğer parankimin normal olduğu ve plevral boşluğu tamamen doldurabilme kapasitesine sahip olduğunda dekortikasyon başarılı olabilmekte, geride rezidü boşluk kalması halinde yeniden plevral sıvı toplanarak infekte olmaktadır. Serimizde tüp torakostomi sonrası dekortikasyona giden hastaların yatış süreleri (ortalama 40.3 gün) tüm olguların yatış sürelerine (ortalama 19.3 gün) göre oldukça fazlaydı. Bunun da nedeni, tüp torakostomi ile izlem sırasında dekortikasyon kararında aceleci davranmamamız nedeniyle opere edilen iki çocukta postoperatif dönemde tekrar ampiyem gelişmesidir. Kısa sürede toksik tablonun gerilemesi, erken dren alınması, kısa yatış süresi ve ileri dönemlerde pulmoner fonksiyonlarda anlamlı değişikliğe neden olmamasından dolayı torakotomi ile dekortikasyonu savunanlara göre fibrinolizis, VATS ve diğer konservatif yaklaşımlar uzun süren antibiyotik tedavisi ve hastanede yatış süresi nedeniyle morbidite riskini yükseltmektedir (21,25). Ancak dekortikasyon dışı tedavileri savunanlara göre ise açık dekortikasyon yüksek morbidite ve uzun yatış süresi nedeniyle kesinlikle tercih edilmemesi gereken bir yaklaşımdır (26,27). Bütün bu tartışmalara karşın bu tedavilerin hiçbirine gerek kalmadan tedavi ettiğimiz hastalarımızın ortalama yatış süreleri 17.1 gündür ve bu süre de birçok makalede belirtilen yatış sürelerinden çok fazla değildir. Sonuç olarak; çocukluk çağı komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerin çoğunda tekrarlayan torasentezle ve/veya uygun lokalizasyondan tüp torakostomi, uygun antibiyotik kullanımı yeterli olmaktadır. Fibrinolizis ve VATS gibi pahalı ve sadece seçilmiş olgulara uygulanabilecek yöntemlere ve torakotomi ile dekortikasyon gibi çocuklar için oldukça agresif, genel anestezi ihtiyacı duyulan girişimlere gerek kalmadan, torasentez/tüp torakostomi + uygun antibiyotik tedavisiyle %90 lık başarı elde edilmiştir. Plevral infeksiyonu kontrol altına alınmış olan çocuklarda erken torakotomiyi plevral kalınlaşmaların kendiliğinden rezorbe olma ihtimali yüksek olduğu ve agresif cerrahinin uzun dönem fonksiyonel ve kozmetik etkileri arzu edilenden çok uzak olduğu için önermiyoruz. Tüp torakostomi sonlandırıldıktan sonra, radyolojik olarak plevral kalınlaşma, lokalize poşlar, parankim harabiyeti tespit edilse de, operatif girişime hemen karar verilmemeli, klinik ve radyolojik takip yapılmalıdır. Sabırla yapılan konservatif yaklaşım ile uzun dönem sonuçların mükemmel olduğunu düşünüyoruz. 81

10 Altınok T, Topçu S, Aydın E, Kurul C, Yazıcı Ü, Gülhan E, Kaya S. KAYNAKLAR 1. Soysal O, Topçu S, Tastepe İ, et al. Childhood chronic pleural empyema: A continuing surgical challenge in developing countries. Thorac Cardiovasc Surg 1998;46: Lewis RA, Feigin RD. Current issues in the diagnosis and management of pediatric empyema. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13: Rees JH, Spencer DA, Parikh D, et al. Increase in incidence of childhood empyema in West Midlands, UK. Lancet 1997;349: Vansonnerberg E, Nakamato SK, Mueller PR. CT and ultrasound-guided catheter drainage of empyemas after chest tube failure. Radiology 1984;151: Cham CW, Haq SM, Rahamin J. Empyema thoracis: A problem with late referral? Thorax 1993;48: Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest 1995;108: Alp M, Doğan R, Kaya S, et al. Surgical treatment of childhood pleural empyema. Thorac Cardiovasc Surgeon 1988;36: Lemense GP, Strange C, Sahn SA. Empyema thoracis. Therapeutic management and outcome. Chest 1995;107: Ozcelik C, Ulku R, Onat S, et al. Management of postpneumonic empyemas in children. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25: Ozcelik C, Inci I, Nizam O, et al. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated postpneumonic pediatric empyemas. Ann Thorac Surg 2003;76: Handmann HP, Reuman PD. The use of urokinase for loculated thoracic empyema in children: A case report and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: Rosen H, Nadkarni V, Theroux M, et al. Intrapleural streptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema in pediatric patients. Chest 1993;103: Gates RL, Caniano DA, Hayes RJ, Arca MJ. Does VATS provide optimal treatment of empyema in children? A systematic review. J Pediatr Surgery 2004;39: Balquet P, Larroquet M, Gruner M. Current surgical treatment for pleural empyema in children. Pediatr Pulmonol 1999;18 (Suppl): Stringel G, Hartmann AR, Marandi P. Video-assisted thoracoscopy for pulmonary decortication in children. Pediatr Surg Int 1995;10: Furrer M, Rechsteiner R, Eignmann V, et al. Thoracotomy and thoracoscopy: Postoperative pulmonary function, pain and chest wall complaints. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12: Striffeler H, Gugger M, Im Hof V, et al. Videoassisted thoracoscopic surgery for fibropurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998;65: Subramaniam R, VT Joseph, Tan GM, et al. Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children. J Pediatr Surg 2001;36: Tönz M, Ris HB, Casaulta C, et al. Is there a place for thoracoscopic debridment in the treatment of empyema in children? Eur J Surg 2000;10: Campobasso P, D Agustino S, Belloli G. Early decortication in treatment of pleural empyema in childhood: Indications and results. Ped Med Chir 1991;13: Balcı AE, Eren S, Ulku R, Eren MN. Management of multiloculated empyema thoracis in children: Thoracotomy versus fibrinolytic treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22: Gustafson RA, Murray GF, Warden HE, et al. Role of lung decorticationin symptomatic empyemas in children. Ann Thorac Surg 1990;49: Gocmen A, Kiper N, Toppare M, et al. Conservative treatment of empyema in children. Respiration 1993; 60: Lewis KT, Bukstein DA. Parapneumonic empyema in children: Diagnosis and management. Am Fam Physician 1992;46: Alexiou C, Goyal A, Firmin RK, et al. Is open thoracotomy still a good treatment option for the management of empyema in children? Ann Thorac Surg 2003; 76: Barbato A, Panizzolo C, Monciotti C, et al. Use of urokinase in childhood pleural empyema. Pediatr Pulmonol 2003;35: Kercher KW, Attorri RJ, Hoover JD, Morton D Jr. Thoracoscopic decortication as first-line therapy for pediatric parapneumonic empyema. Chest 2000;118:24-7. Yazışma Adresi Tamer ALTINOK Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği Keçiören-ANKARA taltinoks@yahoo.com 82