PARSÝYEL KULAK DEFEKTLERÝNÝN REKONSTRÜKSÝYONU

Transkript

1 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 PARSÝYEL KULAK DEFEKTLERÝNÝN REKONSTRÜKSÝYONU A. Cemal AYGIT, Hüsamettin TOP, Yasin ÜNAL Trakya Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý, Edirne ÖZET Deðiþik nedenlerle oluþan parsiyel kulak defektlerinin ýnda birçok cerrahi yöntem uygulanmaktadýr. Bu çalýþmamýzda Ocak 1998 Aralýk 2002 tarihleri arasýnda bölümümüze baþvuran ve parsiyel kulak defekti nedeniyle yapýlan 16 olguda etyoloji, defekt özellikleri ve uygulanan cerrahi teknikler ve sonuçlarý sunulmuþtur. Olgularýn 14 ü erkek, 2 si kadýndý. Hastalarýn yaþlarý (ortalama 60,6) arasýndaydý. 9 (%56,2) hastada sað kulak, 7 (%43.8) hastada sol kulak etkilenmiþti. Defekt boyutlarý 10x5 mm ile 40x40 mm arasýndaydý. Cerrahi yöntem olarak 6 olguda eksizyon ve primer, 4 hastada eksizyon ve greftleme, 2 hastada eksizyon ve kondrokütanöz ilerletme flebi, 2 hastada eksizyon ve postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep, 1 hastada eksizyon sonrasý temporoparietal fasya flebi ve greftleme yapýldý. Yanýk nedeniyle parsiyel cilt defekti olan 1 hastada ise greftleme yapýldý. Olgularýn 15 inde herhangi bir komplikasyon gözlenmezken, squamoz hücreli karsinom nedeniyle opere edilen bir hastada sonrasý 5. ayda nüks tespit edildi. Sonuç olarak parsiyel kulak defektlerinin ýnda defektin ve yakýn bölgenin özellikleri göz önüne alýnarak en uygun tedavi seçeneði uygulanmalýdýr. Anahtar Kelimeler: Parsiyel kulak defekti, rekonstrüksiyon SUMMARY Reconstruction of Partial Auricular Defects Many surgical options can be performed for partial auricular defects which is occured due to various causes. In the present study, 16 patients which were reconstructed due to partial auricular defect were evaluated by lesion properties, surgical method and results. 14 of patients were male, 2 two of patients were female. The ages of patients were between ( Mean age 60.6). Right auricula was affected in 9 patients, and left auricula was affected in 7 patients. Defect dimensions were between 10x5-40x40 mm. The surgical method was excision and primary repair in 6 patients, excision and grafting in 4 patients, excision and chondrocutaneous advancement flap in 2 patients, excision and postauricular desepitelized dermal pedicled flap in 2 patients, excision and temporoparietal fascia flap with grafting in one patient. Grafting was performed in one patient with skin defect due to burn injury. 15 of patients were followed without complications. In one patient who was operated due to squamous cell carcinom, recurrence was developed in the fifth postoperative month. In conclusion, the properties of defect and local area must are to be evaluated and most suitable surgical option is to be choosen for reconstruction of partial auricular defect. Key Words: Partial auricular defect, reconstruction GÝRÝÞ Parsiyel kulak defektlerinin tedavisi plastik cerrahinin uðraþtýðý hassas konularýn baþýnda gelir. Konjenital sebepler, tümör, travma, enfeksiyon, yanýk ve donma nedeni ile kulakta oluþabilecek defektlerin ý oldukça zordur. Yüzün kozmetik bir parçasý olan kulaðýn normal bir fonksiyon ve estetik bir yapýya sahip olmasý için hem ince ve uygun þekilli bir kýkýrdak yapýya hemde ince ve uygun renkteki bir deri örtüsüne ihtiyaç vardýr. Kulak defektlerinin tedavisinde; defekte neden olan etken, defektin lokalizasyonu, boyutlarý, etraftaki derinin durumu ve kýkýrdak dokusunun durumu göz önünde bulundurulmalýdýr. Rekonstrüktif cerrah hayal gücünü kullanarak ve planlamayý etkileyen bu özellikleri dikkate alarak tedaviyi gerçekleþtirebilir. Kulaðýn yalnýz deri bölümünü içeren defektler primer, greftleme, lokorejional flepler ile onarýlabilir. Kulaðýn hem deri hem de kýkýrdaðýný içeren küçük büyüklükteki defektler primer veya karþý kulaktan alýnan kompozit greftler ile tedavi edilebilir. Orta büyüklükteki deri ve kýkýrdak defektleri (genellikle kulaðýn ¼ ü ve daha fazlasýný içeren) ise kondrokütanöz flepler veya kartilaj grefti ile birlikte lokoregional flepler ile onarýlabilir. Ayrýca son zamanlarda orta büyüklüklerdeki defektler için karþý kulaktan alýnan serbest kartilaj ve deri içeren flepler kullanýlmaya baþlamýþtýr 1. Büyük boyutlardaki defektler için (genellikle kulaðýn yarýsýndan fazlasýný içeren) ise kulaðýn kayýp olan kýkýrdak çatýsý ile uyumlu bir çatýya ve lokorejional fleplere ihtiyaç vardýr. Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi :

2 PARSÝYEL KULAK DEFEKTLERÝ Parsiyel kulak defektlerinin ýnda ilk çalýþmalar iki safhalý cerrahi teknikler olurken, son yýllarda tek safhalý cerrahi teknikler kullanýlmaya baþlamýþtýr. Biz de bu çalýþmamýzda Ocak Aralýk 2002 tarihleri arasýnda parsiyel kulak defekti nedeniyle opere ettiðimiz 16 hastadaki olgu özellikleri, kullanýlan cerrahi teknik ve sonuçlar ile ilgili olarak deneyimlerimizi sunduk. Tablo 1: Olgularýn özellikleri ve tedavi sonuçlarý Yaº Cinsiyet Taný Lezyon yeri GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 1998 Aralýk 2002 tarihleri arasýnda kliniðimizde 16 hasta, parsiyel kulak defekti nedeniyle opere edilmiþtir. Olgularýn özellikleri Tablo 1 de gösterilmiþtir. On dört hasta ( %86,6) erkek, iki hasta ( %13,4) kadýndý. Tedavi edilen hastalarýn yaþlarý (ortalama 60,6) arasýndaydý. Sekiz hastada (% 50) bazal hücreli karsinom (BCC), dört hastada (% 25) squamoz hücreli karsinom (SCC), bir hastada (% 6,2) papillom, bir hastada seboreik keratoz, bir hastada arteriovenöz malformasyon nedeniyle yapýlan giriþimler sonucu, bir hastada ise yanýk nedeniyle defekt meydana gelmiþti.. Defektin yeri dokuz hastada (% 56,2) sað kulak, yedi hastada (% 43,8) sol kulaktý. Oluþan defektin boyutlarý 10x5 mm ile 40x40 mm arasýndaydý. Beþ hastada (% 31,2)defekt sadece deriyi içerirken, onbir hastada (%78,8) hem deri hemde kýkýrdak defekti mevcuttu. Cerrahi teknik olarak altý hastada (% 37,5) eksizyon ve 30 Defekt boyutlarý (mm) 64 E BCC Sað 10x10 Eksizyon+primer 70 E Papillom Sol 10x5 Eksizyon+primer primer, dört hastada eksizyon ve greftleme (% 25), iki hastada (% 12,4) eksizyon ve kondrokütanöz ilerletme flebi, iki hastada eksizyon ve postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep, bir hastada eksizyon sonrasý temparoparietal fasya flebi ve deri grefti uygulamasý ile tedavi saðlandý. Yanýk nedeniyle kulak ön yüzünde cilt defekti olan bir hastada deri grefti uygulandý. Olgu 1: 67 yaþýnda erkek hasta, yaklaþýk 3 Yapýlan ameliyat Komplikasyon Takip süresi (ay) E Seboreik keratoz Sol 10x5 Eksizyon+primer 75 E BCC Sað 30x20 Eksizyon+greft E BCC Sað 15x10 Eksizyon+greft E BCC Sað 30x45 Eksizyon+greft E SCC Sað 10x15 Eksizyon+kondroküta nöz ilerletme flebi 56 E SCC Sað 10x10 Eksizyon+primer 68 E SCC Sol 10x5 Eksizyon+primer E SCC Sol 10x10 Eksizyon+primer 5. ayda nüks. 29 (Eksizyon + greftleme) Takipte problem yok 23 E A-V malformasyon Sol 40x40 Eksizyon+temporopari - 17 etal flep ve greft 64 K BCC Sol 15x15 Eksizyon+greft E BCC Sað 15x25 Eksizyon+postauricular - 10 r dezepitelize dermal pediküllü flep 68 E BCC Sað 20x20 Eksizyon+postauricula r - 7 r dezepitelize dermal pediküllü flep 66 K BCC Sað 10x15 Eksizyon+kondroküta - 5 nöz ilerletme flebi 23 E Yanýk Sol 30x35 Greftleme - 5 yýldýr mevcut olan sað kulakta kapanmayan yara nedeniyle baþvurdu. Dört yýl önce sað yanakta yara nedeniyle opere olmuþ. Biyopsi sonucu Bazal h ü c r e l i karsinom olarak alýnmýþ. Yapýlan muayenede sað kulak 1/3 ortada antiheliks üzerinde lokalize 10x20 mm boyutlarýnda ülsere ve kurutlu lezyon tespit edildi. Lezyon genel anestezi altýnda eksize edildi. Oluþan 15x25 mm boyutlarýndaki defekt için postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep kullanýldý( Þekil 1A, 1B). Patoloji sonucu bazal hücreli karsinom ve cerrahi sýnýrlar temiz idi. Cerrahi sonrasý 10. ayda problem veya nüks izlenmedi. Olgu 2: 23 yaþýnda erkek hasta, 10 yýldýr sol kulakta büyüyen kitle nedeniyle bölümümüze baþvurdu. Lokal muayenesinde sol kulak üst polde 35x35x30 mm boyutlarýnda kýrmýzý-mor renkli yumuþak kývamlý, pulsasyon göstermeyen kitle mevcuttu (Þekil 2A). Çekilen bilgisayarlý tomografi arteriovenöz malformasyon ile uyumlu idi. Genel anestezi ile kitle altýndaki deforme olmamýþ ve defekti olmayan kýkýrdak çatýdan ayrýlarak eksize edildi. Oluþan defekt temporoparietal fasya flebi ve deri grefti ile kapatýldý.patoloji sonucu arterivenöz malformasyon olarak rapor edildi. Cerrahi sonrasý 17. ayda bir sorun ve nüks izlenmedi (Þekil 2B, 2C).

3 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 SONUÇLAR Olgularýn sonuçlarý Tablo 1 de özetlenmiþtir. Hastalar ortalama 29,5 ay takip edildi. En kýsa takip süresi 5 ay, en uzun takip süresi 55 aydý. Takip süresi içinde hastalarýn ondördünde herhangi bir komplikasyon görülmedi. Sol kulakta squamoz hücreli karsinom nedeniyle opere edilen bir hastada takip esnasýnda beþinci ayda nüks geliþtiði görüldü. Bu hastada geniþ eksizyon ve greftleme ile tedavi saðlandý. Hasta halen ikinci operasyon sonrasý yirmi dördüncü ayýnda ve komplikasyonsuz takip edilmektedir. A A B B Þekil 1A: Olgu 1 in sað kulaðýnda lokalize BCC eksizyonu sonrasý oluþan 15x25 mm boyutlarýndaki doku defektinin görünümü. B: Olgu 1 in postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep ile sonrasý 1. aydaki görünümü C Þekil 2A: Olgu 2 nin sol kulaðýnda lokalize 35x35x30 mm boyularýndaki arterivenöz malformasyonun görünümü. B: Olgu 2 nin postoperatif 6. ayda önden görünümü. C: Olgu 2 nin postoperatif 6. ayda yandan görünümü. 31

4 PARSÝYEL KULAK DEFEKTLERÝ TARTIÞMA Kulaðýn parsiyel defektlerinin rekonstrüksiyonunda mümkün olduðu kadar benzer dokular kullanýlmalýdýr. Kozmetik bir kulak görünümü için uygun kalýnlýkta üç boyutlu bir çatýya ve ince, yüz ile uyumlu renkte ve alttaki kýkýrdaða sýkýca yapýþacak bir deriye ihtiyaç vardýr 2. Uygulanacak tedavi yöntemi defektin lokalizasyonu, etyolojisi ve özellikleri göz önüne alýnarak seçilmelidir. Defekt boyutlarý bu seçimde en önemli noktayý oluþturur. Küçük boyutlu defektler primer veya karþý kulaktan alýnan kompozit greft ile onarýlabilir. Primer özellikle 10x10 mm boyutlarýnýn altýndaki tam kat doku defektlerinin ýnda kullanýlýr. Primer sonrasý kulaðýn boyutlarý deðiþmemeli ve normal anatomik yapýlarý bozan bir þekil bozukluðu oluþmamalýdýr. Primer yapýlamadýðý durumlarda kompozit greft kullanýlabilir. Kompozit greftlerin beslenmesi erken evrede çevre dokudan inoskülasyonla geç dönemde ise konulan bölgeden revaskülarizasyon ile olur. Her iki dönemde de kompozit greftin büyüklüðü önemlidir. 15 mm den büyük greftlerde nekroz oraný yüksektir. Kompozit greftlerin yaþamasýnda ayrýca greft ile alýcý alan arasýndaki temas derecesi, greftin konduðu alanda kartilaj yada yað gibi vaskülarizasyonu engelleyen dokular olup olmadýðý, alýcý alanýn vaskülarizasyonu da etkilidir. Skarlý ve radyodermitli alanlara konan kompozit greftlerde tutmama oraný daha yüksektir 3. Biz sunduðumuz seride defekt boyutlarý 10x10 mm ve altýndaki 6 olguda primer yöntemini uyguladýk. Orta büyüklükteki defektlerde ise deri grefti, lokal deri flebi, lokal myokütanöz ada flebi, lokal kondrokutanöz flep, kýkýrdak grefti ile birlikte lokal deri flebi veya kýkýrdak grefti ve fasya flebi üzerine deri grefti uygulanabilir. Ayrýca son yýllarda karþý kulaktan alýnan kompozit serbest flep orta büyüklükteki parsiyel kulak defektlerinin ýnda kullanýlmaya baþlanmýþtýr 1. Orta büyüklükteki defektlerde, rekonstrüksiyonda kýkýrdak komponentinin kullanýlýp kullanýlmayacaðý defektin lokalizasyonu, boyutlarý ve derinliðine baðlýdýr. Eðer defekt kenar bölgede, kýkýrdak dokuyu içeriyor ve geniþ ise kýkýrdak çatý oluþturulmasý gerekir. Ayrýca kenar bölge dýþýnda çok geniþ defektlerde de kýkýrdak kullanýlmasý gerekebilir. Orta boyutlu defektlerin ýnda bir çok lokal deri flebi yöntemi tanýmlanmýþtýr. Postauriküler dermal dezepitelize pediküllü flep, postauriküler deri flepleri, postauriküler wedge transpozisyon flebi tanýmlanmýþ birçok flebe birkaç örnek olarak verilebilir 4-7. Lokal seçenekler arasýnda yer alan postauriküler kas-deri flepleri de rekonstrüksiyon amacý ile kullanýlabilir 8, 9. Lokal kondrakutanöz flepler, defektin ýnda kýkýrdak çatýnýn gerekli olduðu durumlarda kullanýlabilecek bir seçenektir. Bu grupta tanýmlanmýþ flep örnekleri ise kondrokutanöz konkal ada flebi, posterior veya anterior kondrokutanöz ada flebi ve 32 kondrokütanöz ilerletme flepleridir 2, Kondrokütanöz ilerletme flebi, kenar kulak defektleri ve antiheliks-triangular fossa gibi kenarda olmayan defektler için kullanýlabilir. Kondrokütanöz ada flebi ise konkal kavite ve eksternal akustik kanal defektlerinde kullanýlabilir. Bu bölge defektlerinde kondrokütanöz ilerletme flebinin mobilitesi yetersiz olmaktadýr 11. Bu bölge defektlerinde ada flebi dýþýnda, Park ve arkadaþlarýnýn tanýmladýðý postauriküler arteriyalize flep ve postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep kullanýlabilir 4. Biz de konkal ve eksternal akustik kanal bölgesinde defekti olan bir hastada postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep uyguladýk. Kondrokütanöz fleplerde, deri ile birlikte alýnan kýkýrdak nedeniyle alýcý alanda deformite oluþmamalýdýr. Ayrýca ilerletme flepleri, defekt boyutu 20 mm nin altýnda ise tercih edilmelidir. Bu kurala uyulmadýðýnda kulak boyutlarýnýn küçülmesi ve deformasyon olabilir. Sunduðumuz seride orta büyüklükte doku defekti grubuna aldýðýmýz hastalarda, üç hastada greftleme, iki hastada kondrokutanöz ilerletme flebi, iki hastada postauriküler dezepitelize dermal pediküllü flep uygulandý. Geniþ defektlerde kýkýrdak çatý bozulmamýþ ve perikondrium saðlam ise greftleme yeterli olabilir. Tam kat defektlerde, bir kýkýrdak çatý ve bir deri örtüsüne ihtiyaç vardýr. Bu tür defektlerin ý tek safhalý veya iki safhalý yöntemler ile yapýlabilir. Millard büyük boyutlu kulak defektlerinin ýnda iki safhalý bir teknik tanýmlamýþtýr. Bu yöntemde ilk aþamada kulak defekti mastoid bölgeye gömülerek örtülmüþ, üç hafta sonra mastoid deri bazýndan ayrýlmýþ ve kulak arkasýndaki defekt lokal flep ve deri grefti ile örtülmüþtür 13. Orticochea da konkal kondrokutanöz flep ve deri grefti uygulamasýný içeren çok safhalý bir yöntem kullanmýþtýr 14. Tanzer ve Brent in geniþ kulak defektlerinin rekonstrüksiyonunda Kosta kartilajý greftlerinin kullanýlmasýný tanýmlamasý ile tek safhalý yöntemler kullanýlmaya baþlamýþtýr 15,16. Kosta kartilajý grefti kullanýlmasýnýn, operasyon süresinin uzun olmasý, donör alandan geniþ kýkýrdak greftinin alýnmasý ve alýnan kýkýrdak greftinin elastisiteden yoksun olmasý dezavantajlarýna raðmen, büyük kýkýrdak defekti nedeniyle kýkýrdak çatý rekonstrüksiyonunun gerekli olduðu vakalarda günümüzde henüz alternatifi bulunmamaktadýr 17. Ancak son yýllarda doku mühendisliðinden yararlanarak istenen þekil ve özellikte kýkýrdak greftleri elde edilmeye baþlamýþtýr. Bu sayede hem istenen þekilde kýkýrdak elde edilebilecek, hemde dönor alan komplikasyonlarý ve istenmeyen kozmetik sonuçlar önlenebilecektir 18, 19. Kýkýrdak çatýyý örtmede ise preauriküler flep, postauriküler flep, mastoid fasya flebi ve deri grefti veya temporopariyetal fasya flebi ile birlikte greftleme kullanýlabilir 16, 20, 21. Ancak bu seçenekler içinde preauriküler bölgeden alýnabilecek deri

5 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 miktarýnýn sýnýrlý olduðu akýldan çýkarýlmamalýdýr 22. Bizim serimizde büyük boyutlarda defekti olan iki hastada greftleme, bir hastada temparoparietal fasya flebi ve deri grefti uygulamasý ile tedavi saðlandý. Bu olguda arteriovenöz malformasyona eþlik eden kýkýrdak defekti olmamasý nedeniyle kýkýrdak çatý rekonstrüksiyonu yapýlmadý. SONUÇ Parsiyel kulak defektlerinin ýnda birçok cerrahi teknik mevcuttur. Onarýmda defektin ve yakýn bölgenin özellikleri deðerlendirilerek uygun yöntem seçilmelidir. Mevcut yöntemlere ek olarak tanýmlanmýþ teknikler kombine edilerek veya yeni flepler dizayn edilerek cerrahi seçenek sayýsý arttýrýlabilir. Dr. A. Cemal AYGIT Trakya Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý 22030, EDÝRNE KAYNAKLAR 1. Maral T, Borman H. Reconstruction of the upper portionof the ear by using an ascending helix free flap from the opposite ear. Plast Reconst Surg 105: , Antia NH, Buch VI. Chondrocutaneous advancement flap for the marginal defect of the ear. Plast Reconst Surg 39: , Chandawarkar RY, Cervino AL, Wells MD, Reconstruction of nasal defects using modified composide grafts. Br J Plast Surg 56: 26-32, Renard A. Postauricular flap based on a dermal pedicle for ear reconstruction. Plast Reconst Surg 68: , Elsahy NI. Ear reconstruction with a flap from the medial surface of the auricle. Ann Plast Surg 14: 69-79, Park C, Shin KS, Khang HS et al. A new arterial flap from the postauricular surface: its anatomical basis and clinical application. Plast Reconst Surg 82: , Lei B, Spork CA. Reconstruction of non-marginal ear defect by a postauricular wedge transposition flap. Br J Plast Surg 51: 14-16, Talmi Yp, Horowitz Z, Bedrin L, Kronenberg J. Auricular reconstruction with a postauricular myocutaneous island flap: flip-flop flap. Plast Reconstr Surg. 98: , Krepsi Auricular reconstruction using postauricular myocutaneous flap. Laryngoscope. 104: , Yotsuyanagi T, Nihei Y, Sawada Y. Reconstruction of defects involving the upper one-third of the auricle. Plast Reconst Surg 102: , Ohsumi N, Iida N. Ear reconstruction with chondrocutaneous postauricular island flap. Plast Reconst Surg 96: , Yotsuyanagi T, Watanabe Y, Yamashita K et al. Reconstruction of defects involving the middle third of the auricle with a full-thickness conchal chondrocutaneous flap. Plast reconst Surg 109: , Millard DR, reconsrtruction of one-third plus of the auricular circumference. Plast Reconst Surg 90: , Orticochea M. The use of the concha to reconstruct other parts of the pinna. Br J Plast Surg 31: 72-75, Tanzer RC. Reconstruction of acquired defects of the ear. Plast Reconstr Surg 35: , Brent B. The correction of microtia with autogenous cartilage grafts: I. The classic deformity? Plast Reconstr Surg. 66: 1-12, Millard DR Jr. Reconstruction of one-third plus of the auricular circumference. Plast Reconstr Surg. 90: , Haisch A, Klaring S, Groger A, Gebert C, Sittinger M. A tissue-engineering model for the manufacture of auricularshaped cartilage implants. Eur Arch Otorhinolaryngol 259: , Kamil SH, Kojima K, Vacanti MP, et al. In vitro tissue engineering to generate a human-sized auricle and nasal tip. Laryngoscope 113: 90-94, Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial, random, and free flaps of temporoparietal fascia. Plast Reconstr Surg. 72: , Song Y, Song Y. An improved one-stage total ear reconstruction procedure. Plast Reconstr Surg 71: , Butler CE, Extended retroauricular advancement flap reconstruction of a full-thickness auricular defect including posteromedial and retroauricular skin. Ann Plast Surg 49: ,