Endonazal Değerlendirme, Septum, Vomer ve Etmoide Yönelik Girişimler

Transkript

1 DERLEME Endonazal Değerlendirme, Septum, Vomer ve Etmoide Yönelik Girişimler Dr. Bora BAŞARAN, a Dr. K. Serkan ORHAN, a Dr. Murat ULUSAN, a Dr. Günter HAFIZ a a Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Günter HAFIZ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD, İstanbul, TÜRKİYE gunter@istanbul.edu.tr ÖZET Bu run tı ka nık lı ğı, ri no lo ji pra ti ğin de en sık dok to ra baş vu ru se be bi dir. Na zal sep tal de vi as - yon bu run tı ka nık lı ğı et yo lo ji sin de yer alan en önem li pa to lo ji ler den bi ri si dir. Sep tum cer ra hi si yıl - lar için de gi de rek ge liş miş, ra di kal cer ra hi gi ri şim le rin ye ri ne da ha mi ni mal in va ziv ve da ha fonk si yo nel pro se dür ler kul la nıl ma ya baş la nıl mış tır. Anah tar Ke li me ler: Na zal sep tum; ta nı; cer ra hi ABS TRACT Na sal obs truc ti on is the most com mon re a son for the me di cal ad vi ce in the rhi no lo gi - cal prac ti ce. Na sal sep tal de vi a ti on is one of the most com mon pat ho lo gi es in the eti o logy of the na - sal obs truc ti on. Sep tum sur gery im pro ved ste a dily over the ye ars, ins te ad of ra di cal sur gery, mi ni mally in va si ve and mo re func ti o nal pro ce du res we re de ve lo ped. Key Words: Na sal sep tum; di ag no sis; sur gery Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2):39-45 Copyright 2010 by Türkiye Klinikleri inoloji pratiğinde hastaların doktora en sık başvuru sebebi burun tıkanıklığıdır. Sorun sıklıkla burun içi anatomik yapılardaki patolojilere veya nazal hava akımı fizyolojisinin bozulmasına bağlıdır. Bunun yanında pek çok sistemik hastalık da burun tıkanıklığı etyolojisinde rol oynayabilir (Tablo 1). Burun tıkanıklığı hissi sübjektif bir algıdır; endonazal basınç, ısı, ağrı reseptörleri gibi sinirsel uyaranlar ve nazal sekresyonun karakteri tıkanıklığın derecesini etkiler. Kuru ve atrofiye olmuş bir burun mukozası, fiziksel olarak hava akımı yeterli olsa dahi nefes alamama hissine yol açabilir. Burun tıkanıklığı şikayeti ile gelen bir hastada öncelikle iyi bir anamnezle tıkanıklığın tarafı, şiddeti, sıklığı, süresi ve tetikleyici faktörler sorgulanmalıdır. Takiben fizik muayene ve gerekirse çeşitli yardımcı tanı metodları kullanılabilir. Burun muayenesinin temeli anterior rinoskopidir. Anterior rinoskopi için bir ışık kaynağı ve bir burun spekulumu gerekir. Burnun girişinden itibaren kolumella, kartilajinöz ve osseöz septum, alt ve orta konkalar kolaylıkla değerlendirilebilir. Eğer varsa, orta ve üst mealarda yerleşik polipler ile orta ve alt meada birikmiş pa- Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2) 39

2 Bora BAŞARAN ve ark. ENDONAZAL DEĞERLENDİRME, SEPTUM, VOMER VE ETMOİDE YÖNELİK GİRİŞİMLER TABLO 1: Burun tıkanıklığının ayırıcı tanısı. Enflamatuar-enfeksiyöz Rinosinüzit Nazal polipozis Alt konka patolojileri Rinitler o Alerjik rinit o Non-allerjik rinit (NAR) o Eosinofilik non-allerjik rinit (NARES) o Vazomotor rinit o Atrofik rinit o Rinitis medicamentosa Sifilis Vestibülit Konjenital/anatomik Koanal atrezi Adenoid hipertrofisi Septal deviasyon Nazal tip düşüklüğü İnternal-eksternal nazal valf yetmezliği Orta konka patolojileri (konka bulloza, paradoks orta konka) Travmatik iatrojenik o Sineşi o Septal perforasyon o Boş burun sendromu o Rinoplasti sonrası Osteotomilere bağlı nazal valf yetmezliği nazal fraktür yabancı cisim İlaç Anti-tiroid ilaçlar Oral kontraseptifler Estrojen Antihipertansifler (beta bloker, ca-kanal blokerleri) Vasodilatatörler (sildenafil vs) Sistemik hastalık Wegener granülomatozis Sarkoidoz Lethal midline granülom Rinosklerom Histiyositozis x Hipotiroidi Kistik fibroz Silier diskinezi Obezite Tümöral Benign Juvenil nazofarengeal anjiofibrom Hemanjiom Dermoid Papillom Osteom Benign tükürük bezi tümörleri Rinofima Nörojenik kitleler (ensefalosel, gliom) Malign estezyonöroblastom malign tükrük bezi tümörleri nazofarenks kanseri Lenfoma Mukozal melanom Skuamöz hücreli kanser Sarkom Metastatik tümörler Hormonal gebelik tolojik sekresyonlar görülebilir. Geçici ödem ve inflamatuar değişiklikleri değerlendirebilmek için muayenenin hem nazal dekonjestan kullanımından önce hem de sonrasında yapılması faydalı olacaktır. Nazal endoskopi anterior rinoskopinin devamı olarak rijit ve fleksibl endoskoplarla yapılır (Resim 1). Rijit endoskoplar Hopkins tipte, 4 veya 2.7 mm ve 0 veya 30 derece açılı endoskoplardır. Fleksibl endoskopların ise görüntü kalitesi daha düşük olup, özellikle rijit endoskopiye uyum sağlayamayan pediatrik hasta grubunda tercih edilir. Endoskopik muayenenin nazal mukozanın natürü ve burun içi sekresyonları doğru değerlendirebilmek için lokal anestetik veya dekonjestan kullanmadan yapılmasında fayda vardır. Dekonjestan ve lokal anestezik uygulaması hastanın daha az acı hissetmesine, muayenenin daha detaylı bir şekilde yapılmasına ve aletlerin zarar görme olasılığının da azalmasına olanak sağlar. Endoskop burun tabanı boyunca ilerletilerek ilk nazofarenks bölgesi değerlendirilir. Takiben biraz geriye çekilip ucu da hafif yukarı kaldırılarak recessus sphenoetmoidalis kontrol edilir. Ardından teleskop orta meatus bölgesine getirilerek etmoid maksiler ve frontal sinuslerin drenaj alanı kontrol edilir. Orta mea patolojileri, orta konkanın yapısı ve anatomik varyasyonları (konka bülloza vs.), nazofarenks, üst mea, alt konkanın kuyruğu ve septumun arka bölümü endoskopik inceleme ile daha iyi değerlendirilir Burnun fizik muayenesi yapıldıktan sonra yardımcı tetkiklere başvurulabilir. Burun tıkanıklığını değerlendirmede en çok kullanılan tetkikler radyolojik incelemelerdir. Bunların başında da direkt grafiler ve bilgisayarlı tomografi gelir. Ayrıca tanıda şüphe varlığında, bazen akademik amaçlı olarak ve çoğu adli olguda burun tıkanıklığını objektif olarak test edebilen metotlar olan peak nasal inspiratory flow (PNIF), akustik rinometri ve rinomanometri kullanılır. Konvansiyonel direkt grafiler, düşük tanısal spesifite ve sensitiviteye sahip olmaları nedeniyle sınırlı kullanım alanına sahiptirler. Nazal septum görüntülemesi için spesifik bir metod yoktur, sinüsler için kullanılan tekniklerden faydalanılır. Direkt grafilerde alt konka hipertrofileri ve osseöz septum deviasyonları rahatlıkla belirlenebilirken kartilajinöz septum değerlendirilemez. Pratikte 2 metot kullanılır: Caldwell pozisyonu ön-arka doğrultuda çekim yapar, özellikle frontal ve etmoid sinüsleri değerlendirmede kullanılır. Waters grafisi de yine ön arka doğrultuda olup maksiler sinüsü değerlendirir. 40 Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2)

3 ENDONAZAL DEĞERLENDİRME, SEPTUM, VOMER VE ETMOİDE YÖNELİK GİRİŞİMLER Bora BAŞARAN ve ark. RESİM 1: Endoskopik nazal muayenede septal deviasyon. Günümüzde bilgisayarlı tomografi burun ve sinus hastalıklarında altın standart haline gelmiştir. Sinusler, alt ve orta konkalar ve nazal septum kati bir şekilde değerlendirilebilir. Genellikle kemik pencerede, koronal planda ve kontrastsız çekim yapılır. PNIF kolayca uygulanabilen, noninvaziv bir metoddur. Forse edilmiş nazal solunum sırasında dakikada burundan kaç litre hava geçtiğinin ölçümüdür. 1 Rinomanometri, transnazal basınç ve hava akımının eş zamanlı olarak kaydedilmesidir. 2 Belli bir zaman aralığındaki basınç ve akımı aynı zamanda kaydeden bu teknik, burundan hava geçişini objektif olarak değerlendirmek üzere basınç, hava akımı ve zaman arasındaki ilişkilerin incelenmesini mümkün kılar. Test sırasında yüze bir maske oturtulur ve üç değişik basınçta (75, 100 ve 300 Pa) ölçüm yapılıp akım artış değerleri karşılaştırılır. Maske uygulaması sırasında nazal valf anatomisine dikkat edilmelidir. Maskenin bası yapması yanlış sonuçlara sebep olabilir. Akustik rinometri, burun boşluğunun geometrisini yansıyan ses dalgaları ile ölçen bir tekniktir. 3 Burnun gerçek kesitsel anatomisini BT görüntülerine yakın bir şekilde verir ve burun hacminin profili, kesit alanı ölçülebilir. Hasta uyumu gerekmediğinden pediatrik hastalarda da kullanılabilir. ANATOMİ Burnun endonazal değerlendirmesine başladığımızda karşımıza ilk eksternal nazal valf (ENV)/vestibül bölgesi çıkar. Orta hatta membranöz septum, yanlarda alar kartilaj lateral krus kaudal kenarı ve tabanda alar bölge fibroadipoz dokusundan oluşan ENV bölgesi nazal resistansın ilk oluştuğu bölgedir. Takiben insan solunum yolunun en dar kısmı olan internal nazal valf (İNV) bölgesiyle karşılaşırız. 4 İNV ın sınırlarını orta hatta dorsal nazal septum, yanda üst lateral kartilaj kaudal ucu ve arkada da alt konka başınca oluşturulur. Normalde septum ve üst lateral kartilajlar arasındaki açı derecedir. İNV ortalama mm 2 büyüklüğünde olup, burun total hava akımına karşı oluşan rezistansın yaklaşık üçte ikisinden sorumludur. Doğal olarak bölgedeki kollaps veya stenozlar burun tıkanıklığının en sık nedenlerindendirler. İnspiryumda İNV bölgesinden geçen hızlı hava akımına bağlı intraluminal basınç düşme eğilimili olup (Bernoulli etkisi), üst lateral kartilajlar üzerinde bir vakum etkisi yaratır. Üst ve alt lateral kartilajların inspiryum sırasında gösterdikleri rezistans İNV ve ENV bölgesindeki kollapsı önler. Ayrıca inspiryumda musculus dilator nasi nin kasılması da ENV i genişletir. Nazal valv yetmezliğinin en sık nedeni geçirilmiş travmalar, özellikle rinoplasti operasyonlarıdır. 5 Ayrıca alar kartilajalardaki konjenital deformiteler ve yüksek septal deviasyonlar da neden olabilirler. Nazal septum burnun santral destek yapısıdır (Şekil 1). En önde membranöz septum, takiben kartilajinöz ve en arkada da osseöz septum yer alır. Membranöz septum alt lateral kartilajların medial kruraları ile kuadrangüler kartilaj arasındaki kısım olup fibroadipöz dokudan oluşur. Takiben kuadrangüler kıkırdak tarafından oluşturulan kartilajinöz septum ve etmoid kemik lamina perpendicularisi, palatin ve maksiller kemiklerin nazal çıkıntıları ve koana seviyesine kadar uzanan vomerden oluşan osseöz septumla karşılaşırız. ŞEKİL 1: Nazal septum anatomisi. 1. kuadrangüler kartilaj 2. frontal kemik nazal çıkıntısı 3. etmoid kemik lamina perpendikülaris 4. vomer 5. palatin kemik 6. maksiler krest. Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2) 41

4 Bora BAŞARAN ve ark. ENDONAZAL DEĞERLENDİRME, SEPTUM, VOMER VE ETMOİDE YÖNELİK GİRİŞİMLER SEPTUM CERRAHİSİ Farklı derecelerde olmak üzere septal deviasyon insanların ortalama üçte birinde gözlenir ve bunların dörtte birinde de cerrahi gerekecek derecede şiddetlidir. 6 Belirgin deformitelerde temel nefes alma fonksiyonundaki bozulmalara ilaveten epistaksis, sinüzit, obstruktif uyku apnesi ve lateral duvarla temasa bağlı kontak baş ağrıları da eşlik edebilir. İlginç bir şekilde, septal deviasyonun derecesiyle burun tıkanıklığının subjektif yakınmaları arasında minimal bir korelasyon saptanmıştır. 7 Septum deviasyonun etyolojisi konusunda tam bir fikir birliği oluşmamış olsa da, çoğu hastada altta yatan sebep bulunamaz. Bazen anamnezde geçirilmiş bir burun travması saptanabilir. Doğum travması ve ufak yaşlardaki mikrotravmalara bağlı nazal septumun asimetrik gelişimi günümüzde en çok kabul gören teoridir. 8 Nazal septal deformitelerin düzeltilmesiyle ilgili ilk yazılı kaynaklar Mısırlılar a dayanır. Edwin Smith papirüslerinde burun kırığı redüksiyonunda yağa batırılmış keten ile burun içine tampon konulması ve yine keten sargılarla eksternal fiksasyonun nasıl yapıldığı anlatılır. 9 Ondokuzuncu yüzyılın sonlarına kadar septal deviasyon onarımında en popüler metod deviye septum bölgesinin ampute edildiği Bosworth operasyonuydu. 10 Deviasyonun aksi tarafındaki mukozanın mümkün olduğunca korunmasını öneren bu teknik sonrası septal perforasyonlar oldukça sık görülmekteydi. Yine bu dönemde Adams ve Asch tarafından septumun kırıldıktan sonra splintlenmesi önerilmiş, ilaveten Asch deviye kartilajın tam kat çizilerek kıkırdak hafızasına bağlı tekrar deviye olmasının engellenebileceğini bildirmiştir. 11 Kısa bir süre sonra Killian ve Freer bilateral subperikondrial fleplerin korunarak septal kıkırdağın rezeke edildiği submukozal rezeksiyon tekniğini (SMR) tarif etmişlerdir. 10 Geniş kartilaj rezeksiyonu sonrası septal perforasyon ve saddle nose deformitesinin sık görülmesi tekniğin popülaritesini azaltmış ve 1948 yılında da Cottle ve Loring septumdan sadece deviye kısmın çıkartıldığı daha konservatif bir cerrahiyi, bugünkü septoplastinin temellerini atmışlardır. 12 SUBMUKOZAL REZEKSİYON (SMR) Bu teknikte kuadrangüler kartilaj ve osseöz septumun büyük bir kısmını rezeke edilir ve geride çatıyı desteklemek için sadece bir L-strut bırakılır. Geniş rezeksiyon sonrası kıkırdak hafızasına bağlı deviasyonun tekrar etmemesi olumlu tarafıdır. Ama septal yapıların yaygın kaybına bağlı septal perforasyon, saddle nose deformitesi ve flagging septum gibi komplikasyonlar sık gözlenir. 10 Operasyon lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Anestezi tipinden bağımsız olarak her vakada hem hemostaz hem de hidrodisseksiyon amaçlı 1/ adrenalin içeren %1 lik lidokain bir dental enjektör yardımıyla septuma subperikondrial olarak enjekte edilir. Enjekiyon çift taraflı ve mümkünse deviasyonun arkasına kadar yapılmalıdır. Standart SMR insizyonu Killian insizyonu olup septumun kaudal kenarının 1 cm posteriorundan yapılır. Mukoza ve perikondrium tek kat olarak kesilmeli, alttaki kıkırdak korunmalıdır. Kesi, cerrahın alışkanlığına göre sağ veya soldan yapılabileceği gibi deviasyonun tipine göre de karar verilebilir. Mukoza ve perikondrium septumun kaudal kesiminde fibröz bağlantılarla alttaki septal kartilaja yoğun yapışıklıklar gösterir. Bu bölgede özellikle Cottle benzeri keskin bir elevatör ile disseksiyon daha faydalı olacaktır. Septumun posterioruna doğru ise doku planları gevşer ve elevasyon çok daha kolaylaşır. Olası mukozal yırtılmaları önlemek için keskin uçlu elevatörler yerine Freer benzeri daha künt uçlu elevatörler tercih edilmelidir. Bu elevasyonlar sırasında gerçek subperikondrial planda ilerlemek önemlidir. Plan dışı, yani subperikondrial elevasyon yapılmaması durumunda, mukozal yırtılmalar, doku ayrışmasında güçlük ve artmış kanamayla karşılaşılır. Doğru elevasyon kuadrangüler kartilajın neredeyse avasküler mavimsi renginin görülmesi ve bu seviyede ilerlenmesiyle sağlanır. Bilateral mukoperikondrial flepler kaldırıldıktan sonra deforme kartilaj ve kemik yapılar ortaya konmuş olur. Septum dorsaline bir kesi yapıldıktan sonra buraya yerleştirilen bir Ballenger bıçağı yardımıyla kuadrangüler kartilaj subtotal eksize edilir. Önde ve dorsumda 1 cm.lik sağlam kıkırdak doku bırakılması olası saddle nose deformitesi açısından koruyucu olacaktır. Septal kartilaj çıkartıldıktan sonra eğer kemik septumda hala deviye kesimler varsa, Jansen-Middleton, Brünings veya bir trough-cutting forceps yardımıyla deviye kemik parçalarda çıkartılır. Eksizyonu takiben mukozal flepler tekrar karşılıklı getirilir, insizyon hattı absorbe olabilen sutür materyalleriyle dikilir. Eğer mümkünse septum mukozasının posteriora doğru birkaç noktadan karşılıklı dikilmesi hem iyileşmeyi hızlandırır hem de mukozal laserasyon olmayan olgularda septal hematom gelişimini engeller. Tampon olarak günümüzde çok farklı alternatifler bulunmaktadır, ancak silikon tipte olanlar belirgin avan- 42 Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2)

5 ENDONAZAL DEĞERLENDİRME, SEPTUM, VOMER VE ETMOİDE YÖNELİK GİRİŞİMLER Bora BAŞARAN ve ark. TABLO 2: Septum cerrahisinde kullanılan tamponlar. Tampon tipi Avantaj Dezavantaj Ekstrafor vb.iyi hemostaz.sağlıklı mukozada maserasyona sec artmış postop sineşi.ucuz.tampon çekimi sırasında ağrı ve kanama yoğun.toksik şok.zor yerleştirme Polivinyl türevleri.iyi hemostaz..toksik şok.kolay uygulama.tampon çekimi sırasında ağrı ve kanama az Silikon splint.kolay uygulama.pahalı.ağrısız ve kanamasız tampon çekimi.düşük hemostatik etki.tampon uzun süre kalabilir (postop sineşi, septal perforasyon, septal hematom olasılığı en az).hava kanalları yardımıyla nispeten nefes alabilme tajları nedeniyle tercih edilmelidirler (Tablo 2). Postop dönemde olası toksik şok sendromuna karşı antistafilokok etkinliğe de sahip bir antibiyotiğin kullanılması önerilir. Tamponların mukosiliyer fonksiyonu bozduğu ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği gerekçesi ile mukozal sütürlerle yetinen ve tampon uygulamayan cerrahlar da mevcuttur. 13 SEPTOPLASTİ Daha konservatif bir işlem olan septoplasti günümüzde klasik SMR operasyonun yerini almıştır. Klasik SMR operasyonundan temel farkı, sadece deviye septum kısmına yönelik düzeltici cerrahi uygulanmasıdır. Killian insizyonu veya kaudal deviasyon varsa hemitransfiksiyon insizyonu yapılarak subperikondrial plana ulaşılır ve ipsilateral mukoperikondrial flep kaldırılır. Deviye kartilaj dokusunun hemen anteriorundan bistüri veya Cottle elevatörü yardımıyla tam kat kartilaj kesisi yapılır ve bir trough-cut forseps veya Jansen- Middleton forseps yardımıyla deviye kısmın alt ve üstünden küçük kıkırdak dokular eksize edilir. Böylece cerrah çevre dokulara zarar vermeden, serbest kalan deviye parçayı en-blok çıkartabilir. Deviye kısım çıkartılırken mukozal laserasyon olmamasına dikkat edilmelidir. Eksize edilecek bölümün iyi serbestlenmemesi mukozal laserasyonların en sık sebebidir; bu yüzden deviye septum üzerindeki mukoza çok dikkatlice eleve edilmelidir. Ayrıca çıkartılacak parça mutlaka üstten iyi serbestlenilmelidir, üstten serbestleme yapılmaksızın sağa ve sola rotasyonlarla kıkırdak-kemik dokunun kırılmaya çalışılması etmoid kemik lamina cribriformiste kırığa ve böylece beyin omurilik sıvısı kaçağına (BOS rinore) sebep olabilir. Deviasyonun düzeltilebilmesi için çok büyük bir kıkırdak-kemik doku eksizyonu gerektiği durumlarda, kıkırdak üzerine zayıflatıcı insizyonlar yapılabilir ve böylece bir eksizyon gerekmeksizin korreksiyon sağlanabilir. Alternatif olarak septal kıkırdak dışarı alınır, sütürler yardımıyla düzeltilir ve tekrar olması gerektiği yere dikilebilir (ekstrakorporeal septoplasti). 14 Kaudal deviasyonlarda kartilaj üzerine scoring insizyonlar yapılıp, ince bir vomer kemiği ile de atelleme yapılarak yine düzelme sağlanabilir. 15 Septoplasti operasyonunda da SMR a benzer şekilde mukoza ve insizyon hattı dikilir, yine benzer tamponlar kullanılır. AÇIK SEPTOPLASTİ Septum deviasyonu sıklıkla nazal tip, dorsum ve nazal kemikleri de kapsayan burnun diğer deformitelerine eşlik eder. Eşlik eden deformitelerin şiddetine göre intranazal yaklaşımlar yeterli olmayabilir ve açık septoplasti girişimi gerekebilir. Açık septoplastinin avantajları arasında hem kıkırdak hem de kemik septum için mükemmel ekspozisyon sağlaması, kolaylıkla greft yerleştirilmesini mümkün kılması ve tüm kıkırdak septumun dışarı çıkartılıp sutür ve morselizasyon yöntemleriyle kıkırdak rekonstruksiyonunun yapıldığı ekstrakorporeal septoplastiyi mümkün kılmasıdır. Ekstakorporeal Septoplasti Kıkırdak dokunun çıkartılması ve geri yerleştirilmesi daha kolay olduğu için genellikle açık teknikle yapılır. Kapalı tekniklerde ise, transfiksiyon insizyonun interkartilajinöz insizyon şeklinde devam ettirilmesiyle de yapılabilir. Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2) 43

6 Bora BAŞARAN ve ark. ENDONAZAL DEĞERLENDİRME, SEPTUM, VOMER VE ETMOİDE YÖNELİK GİRİŞİMLER Dışarı çıkartılan septum morselizasyon, konkav tarafın skorlanması, parsiyel eksizyon, spreader greftler ve çeşitli sutür tekniklerinin yardımıyla düzleştirilir. Düzeltilmiş septum buruna geri implante edilirken dorsumda irregülerite yaratılmaması ve tip bölgesinin iyi desteklenmesi gerekir. Bu amaçla reimplante septum üstte lateral kartilajlar ve önde nazal spine dikilir. 14 Sonuçta yeni septum herhangi bir kemik dokuya sabitlenmediğinden özellikle keystone bölgesinde uzun vadede çökmeler olabilir. 16 Anterior septal rekonstruksiyon denilen bir diğer metodda ise septal kartilajdan ufak bir dorsal parça yerinde bırakılır, düzeltilen septum geri reimplante edilirken bu kıkırdak artığı ile dorsum desteği sağlanır. 17 Yalnız bu teknik posterior dorsal septumun deviasyonlarında uygulanamaz. ENDOSKOPİK SEPTOPLASTİ Özellikle endoskopik sinüs cerrahisi sırasında karşılaşılan septal kretlerin düzeltilmesi endoskopik olarak yapılabileceği gibi standart septoplasti de endoskopi yardımlı yapılabilir. 18 Posterior kretlerde küçük mukozal insizyonla deviye kartilaj-kemik rezeksiyonu minimal invaziv olarak çıkartılabilir ve çoğunlukla tampon gerektirmez. Standart septoplastide de submukoperikondrial planda disseksiyon endoskopi yardımlı, doğrudan görerek yapılabilir. Subperikondrial planın kanamasız olması endoskop kullanmayı kolaylaştırır, ancak özellikle maksiller krest bölgesi kanamaları endoskopik görüntünün bozulmasına yol açabilmektedir. KOMPLİKASYONLAR Nazal septum cerrahisinin en sık komplikasyonu yetersiz cerrahiye bağlı burun tıkanıklığı şikayetinin TABLO 3: Septal cerrahi komplikasyonları..yetersiz cerrahiye bağlı şikayetlerin devam etmesi.septal perforasyon. Saddle nose deformitesi.sineşi.epistakis.septal hematom.septal abse.kuru burun.bos rinore.unilateral körlük devam etmesidir (Tablo 3). 19 Bu tür olgularda genelde ameliyat öncesi deviasyon çok ileri derecededir. Revizyon cerrahilerinde artmış septal perforasyon riski göz önünde bulundurulmalı ve daha geniş ekspozisyon için açık teknikler tercih edilmelidir. Septal perforasyonun en sık sebebi düzensiz mukozal flep kaldırılmasına bağlı mukozal laserasyonların karşılıklı gelmesidir. 19 Eğer cerrahi sırasında karşılıklı laserasyon gelişirse, mümkünse defektler sutüre edilerek onarılmalı ve her iki mukoperikondrial flep arasına destek amaçlı kartilaj veya osseöz septumdan bir parça yerleştirilmelidir. Bu tür olgularda tampon olarak silikon splint kullanımı ve mümkünse 7 güne kadar tutulmaları faydalı olacaktır. Ayrıca postoperatif septal hematom gelişen olgularda hematom basısına sekonder mukozal perfüzyon bozulur ve perforasyon gelişme ihtimali artar. Yine silikon splint kullanımı veya mukozal yaprakların karşılıklı dikilmesi kanama ile ilgili komplikasyonları azaltacaktır. 1. Holms tröm M, Scad ding GK, Lund VJ, Darby YC. As sess ment of na sal obs truc ti on. A compa ri son bet we en rhi no ma no metry and na sal ins pi ra tory pe ak flow. Rhi no logy 1990;28(3): Ogu ra JH, Stoks te ad P. Rhi no ma no metry in so me rhi no lo gic di se a ses. Lary ngos co pe 1958;68(12): Grymer LF, Hil berg O, Elbrønd O, Pe der sen OF. Aco us tic rhi no metry: eva lu a ti on of the na - sal ca vity with sep tal de vi a ti ons, be fo re and af ter sep top lasty. Lary ngos co pe 1989;99(11): KAYNAKLAR 4. Kas per ba u er JL, Kern EB. Na sal val ve physi - o logy. Imp li ca ti ons in na sal sur gery. Oto lary - ngol Clin North Am 1987;20(4): Ber man WE. Post-ope ra ti ve in ter nal val ve ste - no sis and/or col lap se. Ear No se Thro at J 1994;73(10): Ba te man ND, Wo ol ford TJ. In for med con sent for sep tal sur gery: the evi den ce-ba se. J Lary - ngol Otol 2003;117(3): Ste wart MG, Smith TL, We a ver EM, Wit sell DL, Yu eh B, Hann ley MT, et al. Out co mes af - ter na sal sep top lasty: re sults from the Na sal Obs truc ti on Sep top lasty Ef fec ti ve ness (NO- SE) study. Oto lary ngol He ad Neck Surg 2004; 130(3): Holt GR. Bi o mec ha nics of na sal sep tal tra u - ma. Oto lary ngol Clin North Am 1999;32(4): Fett man N, San ford T, Sind wa ni R. Sur gi cal ma na ge ment of the de vi a ted sep tum: tech ni - qu es in sep top lasty. Oto lary ngol Clin North Am 2009;42(2): Ba i ley BJ. Na sal sep tal sur gery : tran si ti on and con tro versy. Lary ngos co pe 1997;107(1): Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2)

7 ENDONAZAL DEĞERLENDİRME, SEPTUM, VOMER VE ETMOİDE YÖNELİK GİRİŞİMLER Bora BAŞARAN ve ark. 11. Asch M. Tre at ment of na sal ste no sis du e to def lec ti ve sep tum with and wit ho ut thic ke ning of the con vex si de. Lary ngos co pe 1899;6: Ed wards N. Sep top lasty. Ra ti o nal sur gery of the na sal sep tum. J Lary ngol Otol 1975;89(9): Du bin MR, Pletc her SD. Pos to pe ra ti ve pac king af ter sep top lasty: is it ne ces sary? Oto lary ngol Clin North Am 2009;42(2): Sen yu va C, Yü cel A, Ay din Y, Okur I, Gü zel Z. Ex tra cor po re al sep top lasty com bi ned with open rhi nop lasty. Aest he tic Plast Surg 1997;21(4): Ha ack J, Pa pel ID. Ca u dal sep tal de vi a ti on. Oto lary ngol Clin North Am 2009;42(3): Gu bisch W. Ex tra cor po re al sep top lasty for the mar kedly de vi a ted sep tum. Arch Fa ci al Plast Surg 2005;7(4): Most SP. An te ri or sep tal re cons truc ti on: outco mes af ter a mo di fi e dex tra cor po re al sep top - lasty tech ni qu e. Arch Fa ci al Plast Surg 2006;8(3): Gi les WC, Gross CW, Ab ram AC, Gre e ne WM, Av ner TG. En dos co pic sep top lasty. Lary - ngos co pe 1994;104(12): Blo om JD, Kap lan SE, Ble i er BS, Gold ste in SA. Sep top lasty comp li ca ti ons: avo i dan ce and ma na ge ment. Oto lary ngol Clin North Am 2009;42(3): Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010;2(2) 45