Periferik Sinir Blokları

Transkript

1 Koray Erbüyün, Eralp Çevikalp 126 ÜST EKSTREMİTE BLOKLARI Brakial pleksus 5, 6, 7 ve 8. servikal ve 1. torasik sinirlerin ramus ventralislerin birleşmesi ile oluşur. Bu kökler M.scalenus anterior ve musculus scalenus medius arasındadır.aşağı ve dışa doğru uzanan bu kökler fossa supraclavicularede pleksus brakialis oluşturur. C5 ve C6 m.scalenius mediusun lateralinde trunkus superioru, C8 ve T1 m scalenius arkasında trunkus inferioru, C7 ise tek başına trunkus mediusu oluştururlar divisionlar devamında 3 farklı fasciculusa ayrılır. A.axillarisin lateralinde trunkus medius ve superior fasciculus lateralisi,trunkus inferior a.axillarisin medialinde fasciculus medialisi, 3 trunkusun arka dalları birleşerek fasciculus posterioru oluşturur. bu fasciculuslar terminal dalları ile üst ekstremiteye innervasyon sağlarlar. Fasciculus lateralis, median sinirin lateral kısmı ve muskulokutanöz sinir; fasciculus medialis, median sinirin medial kısmı ve ulnar, medial antebrakial ve medial brakial kutanöz sinir; fasciculus posterior ise aksiller ve radial sinir olarak devam ederler. (Şekil1.). [1,2] ÜST EKSTREMİTE SİNİR BLOKLARI a.interskalen yaklaşımla brakiyalpleksus bloğu b.supraklavikular yaklaşımla brakiyalpleksus bloğu c. İnfraklavikular yaklaşımla brakiyalpleksus bloğu d. Aksillar yaklaşımla brakiyal pleksus bloğu A.İNTERSKALEN BLOK: Endikasyonları: Omuz, proksimal humerus ve klavikulanın cerrahisinde anestezi ve analjezi sağlamada en önemli endikasyonudur. C5-C6 kök seviyesinde uygulanmaktadır. Klasik interskalen blok C8 ve T1 köklerini bloke edememesinden dolayı, ulnar sinirin duyusal dalların olan medial antebrakial kutanöz sinir ve Şekil 1. Brakiyal pleksusun kord seviyesinden ayrılan sinirleri

2 medial brakiyal kutanöz sinir bloke edilemez ve el cerrahisinde kullanılamaz. 127 Resim 1. İnterskalen blok anatomik noktalar. Anatomik işaret noktaları: 1-Klavikula 2-Sternokleidomastoid kasın klavikuler başın posterioru 3-Eksternal jugulerven 4-Krikoid kıkırdak İnterskalen aralık sternokleidomastoid kasının klaviküler başının ve eksternal juguler venin arasındadır. C6 seviyesindeki krikoid kıkırdağın hizasından çizilen yatay çizgi interskalen aralıktan geçer. Bu noktanın 2-3 cm aşağısı supraklaviküler blok uygulaması için anatomik giriş noktasıdır (Resim1.). Blok için iğne cilde dik gelecek şekilde girilir sinir stimülatörü 0,6-0,8 ma/2 Hz akıma ayarlanır. aasla sefale doğru yönlendirilmeden kaudale doğru anterior veya posterior düzlemde ilerletilmelidir. Brakiyal pleksus yüzeyel olduğundan iğne yavaşça ilerletilmelidir. Ciltten yaklaşık 2 cm ileride brakiyal pleksus yanıtı olan pektoral kas, deltoid kas, triceps, biceps, ön kolda kas kontraksiyonları alınmalıdır.yanıt alındıktan sonra stimülatör 0, 4 ma ayarlanır ve hala yanıt alınıyorsa negatif aspirasyonla ml lokal anestezik enjeksiyonu yapılır.[3] Ultrason eşliğinde blok uygulamasında haastanın başı blok yapılacak tarafın karşısına çevrilir.ultrason probu krikoid kıkırdak hizasından karotis arter visualize edilene kadar laterale yönlendirilir.karotis arter buluınduktan sonra anterior ve middle skalen kaslar arasında brakiyal pleksus bulunur ve buraya lokal anestezik enjekte edilir (Resim2.). Komplikasyonlar:[5] 1- Hematom: İntravasküler girişim sonrası oluşur. 2- Sistemik lokal anestezik toksisitesi: Boyun damarsal yapılardan zengindir. 3- İstenmeden damar içi enjeksiyon veya lokal anesteziklerin basınçlı verilmesi sonrası küçük venlerden sistemik dolaşıma katılmasıyla oluşur. 4- Sinir hasarı: Basınçlı lokal anestezik verilmesi sonrası oluşur. Hasta ağrı hissetiğinde lokal anestezik enjeksiyonu durdurulmalıdır. 5- Total spinal anestezi:0, 2mA de n daha düşük akımlarda yanıt alınması ile dural

3 Resim 2. Ultrason yardımıyla interskalen blok. 128 kılıf içine enjeksiyon olasılığı artar. Önlemek için iğne 0, 4 ma de yanıt alacak şekilde geri çekilmelidir. 6- Horner sendromu: Stellat gangliyon bloke edilmesine bağlıdır. İpsilateral pitozis, konjuktivada hiperemi, nasalkonjesyon görülür. 7- Diyafram paralizi: Frenik sinir blok esnasında her zaman bloke edilir. 8- Ses kısıklığı: Rekürren larengeal sinirin blokajına bağlı B-SUPRAKLAVİKÜLER BLOK: Endikasyonları: Omuz hariç tüm üst ekstremite cerrahisinde uygulanır. Blok distal trunkuslar ve divizyonlar seviyesinden uygulandığı için kolun üst dış kısmının duyusunu alan T2 dermatomu hariç anestezi sağlar. Kolay uygulanılabilirliği ve yüksek başarı ihtimalinden dolayı üst ekstremitenin spinal anestezisi denilmektedir. Anatomik işaret noktaları: 1- Klavikula 2- Sternokleidomastoid kasın lateral başı Sternokleidomastoid kasın lateral başının klavikulaya yapıştığı yer işaretlenir. Bu kasın klavikulaya yapıştığı yer 1.kostanın klavikulayı çaprazladığı ve dolayısıyla plevranın kubbesinin geçtiği yerdir. Bu blok esnasında sık görülen pnömotoraks riskini azaltmak için, işaretlenen noktanın 2 cm lateraline ve 2 cm sefaline giderek iğne giriş noktasını işaretleriz. İğne anteroposterior düzlemde cilde dik olarak hafif kaudale doğru ilerletilir. Yaklaşık 1 cm derinlikte üst trunkus cevabı olan omuz kas kontraksiyonları alınınca iğne orta hatta parelel olarak kaudale doğru yönlendirilir.alt trunkus yanıtı olan parmaklarda kontraksiyon alınca lokal anestezik uygulanır. Alt trunkusa enjeksiyon yapmak bloğun başarısını arttırır (Resim 3.).[6] Ultrasonla blok için hasta yarı oturur pozisyonda baş blok yapılacak tarafın karşısına çevrili vaziyette hastadan blok yapılacak taraftaki kolunu dizine uzatması söylenerek supraklaviküler çentikten subklaviyan arter ve etrafındaki brakiyal pleksus vizualize edilince lokal anestezik verilir (Resim 4.).[4] Komplikasyonlar:[5] 1- Hematom 2- Sistemik lokalanesteziktoksisitesi:

4 Resim 3. Supraklaviküler blok. 129 Resim 4. Ultrason yardımıyla Supraklaviküler blok. 3- Sinir hasarı 4- Total spinalblok: nadir 5- Horner sendromu 6- Diyafram paralizisi 7- Ses kısıklığı 8- Pnömotoraks C-İNFRAKLAVİKÜLER BLOK: Endikasyonları: Kolun proksimalinin mediali ve omuz hariç tüm üst ekstremite cerrahisinde anestezi sağlar. Kordlar seviyesinde blok uygulanır. Anatomik işaret noktaları: 1-Korokoid çıkıntı Blok İnfraklaviküler fossa içinde kordlar seviyesinde uygulanır. Klavikulaya yakın daha proksimalde uygulanırsa divizyonlar seviyesinde de blok yapılabilmektedir. İnfraklavicüler fossa önde pekroralis majör ve minör, üstte klavicula ve korokoid çıkıntı, medialde kotlar lateralde humerus ile sınırlanmıştır (Resim 5.). Blok için Korokoid

5 Resim 5. İnfraklaviküler blok. 130 çıkıntı palpe edilir, bu noktanın 2cm mediali ve 2 cm kaudali olan nokta işaretlenir. İğne bu noktadan cilde dik olarak girilir. Önce pektoral kasların kontraksiyonları gözlenir. İğne daha derine inildiğince biceps kasının innervasyonlarını sağlayan musculakutanöz sinir uyarısı olur. Bu sinir brakiyal pleksusdan korokoid çıkıntıdan önce ayrılabileceğinden dolayı buraya lokal anestezik verilmesi bloğun geç veya hiç başlamamasına neden olacaktır. İdeal infraklaviküler blok için parmaklarda ekstansiyon yanıt gözlenmelidir. Stimülatörde 0,5mA akım ile kontraksiyonların alındığı noktadan lokal anestezik uygulaması yapılmalıdır.[7,8] Ultrasonla blok için hastanın başı blok yapılacak tarafın karşısına kol abduksiyonda el bileği fleksiyonda olarak pozisyon verilir. Prob korokoid çentiğin yanına konur ve subclavian arter vizualize edilir. Blok için arterin 8 hizasına posterior korda lokal aneztezik uygulaması yapılır (Resim 6.).[4] Resim 6. Ultrason yardımıyla İnfraklaviküler blok. Komplikasyonlar:[5] 1- Hematom 2- Sistemik lokalanesteziktoksisitesi:

6 3- Sinir hasarı 4- Pnomötoraks D-AXİLLAR BLOK: Endikasyonları: Aslında brakiyal pleksus bloğu değil terminal dallarının bloğudur. El, el bileği ve dirsek cerrahisinde kullanılabilir. Anatomik işaret noktaları: 1- Aksiller arter 2- Korokobrakial kas 3- Pektoralis majör kası Kol 90 derece abdüksiyonda iken axiller artere yerleşimine göre; median sinir arterin üstünde yüzeyel, ulnar sinir median sinirin derininde arterin üzerinde, radial sinir arterin derininde, musculokutanöz sinir arterin üstünde ve aksiller fossadan yaklaşık 3 cm uzaklıkta ve brakiyal pleksus kılıfının dışında bulunabilir (Resim 7.). 131 Resim 7. Axillar blok Musculokütanöz sinir; lateral kordun terminal dalıdır. Korokobrakial kası delerek geçer biceps ile brakial kasların arasında geçer ve cubital fossada ön kolun lateral kutanöz siniri olarak devam eder. Ulnar sinir; medial kordun uç dalıdır. Aksiller arter ile beraber seyreder kolun ortasında arterden ayrılır ve medial epikondilin arkasında ön kola girer. Median sinir; lateral ve medial korddan köken alır. Radial sinir; posterior kordun terminal dalıdır.[1] Aksiller arter palpe edilir ve cilt altı mesafeyi azaltmak için cilt gerdirilip bastırılır. İğne nabzın altından brakiyal pleksus uyarısı gözlenene kadar yaklaşık 1-2 cm ilerletilir el bileğinde ve parmaklarda ekstansiyon belirlenince radial yanıt alınmış olur ve lokal anestezik verilir. İğne tekrar cilde çekilir ve arterin üstüne doğru yönlendirilir. Parmaklarda fleksiyon yanıt belirince median sinir yanıtı alınmış olur ve lokal anestezik verilir. Ulnar sinir için iğne biraz daha derine yönlendirilir ve el bileğinde ulnar deviasyon görüldüğünde lokal anestezik uygulaması yapılır. Musculokutanöz sinir: Brakiyal pleksusu proksimalden terk ettiği için her zaman bloke olmayabilir ve ayrıca blok yapılması gerekebilir. Bunun için aksiller arter palpe edildikten sonra iğne korokobrakial kasa doğru dik olacak bir şekilde yönlendirilir ve

7 lokal kas kontraksiyonlarından sonra biceps kasında güçlü kasılma yanıtı elde edilince lokal anestezik verilir.[9] Ultrasonla blok için kol 90 derece abduksiyona getirlir. Çok fazla abduksiyon yapılması brakiyal pleksusu gerebilir. Prob pektoral kasın humerusa yapıştığı yerin altına biceps ve triceps kaslarının arasında hareket ettirilir. Aksiller arter vizüalize edildikten sonra çevresinde ulnar median ve radial sinir bloke edilir. Musculakutanöz sinir biceps ve korokobrakiyal kas arasında iğsi biçimde görülür ve bunun ayrıca bloke edilmesi gerekmektedir (Resim 8.).[4] 132 Resim 8. Ultrason yardımıyla Axillar blok Komplikasyonlar:[5] 1- Hematom 2- Sistemik lokalanesteziktoksisitesi: 3- Sinir hasarı ALT EKSTREMİTE BLOKLARI Lumbal pleksus T12 ve L1-4 sinirlerin anterior dallarının psoas kasının önünde birleşmesi ile oluşur. Lumbal pleksusun psoas kasında bulunduğu bölgeye psoas komparmanı denir.lumbal sinirlerin posterior dalları ise sırtın alt kısmının cildini ve kaslarını innerve eder. Lumbal pleksus; iliohipogastrik (L1), ilioinguinal (L1), genitofemoral (L1-2), lateral femoral kuteneal (L 2-3), femoral (L posterior dalları), obturator (L2-3-4 anterior dalları), ve aksesuar obturator (L3-4) sinir olmak üzere 6 periferik sinirden oluşur. [10] Sakral pleksus, L4-L5 tarafından oluşturulan lumbosacral trunkus ve S1-S4 ventral köklerinden oluşur. Pleksus; piriformis kası ve pelvik fasianin arasında pelvisin arka duvarında bulunur ve pelvisi büyük siyatik foramenden terk eder. Ön komşuluğunda üreter, internal iliak arter, solunda sigmoid kolon bulunur. Sacral pleksus bloğunda siyatik sinir ve posterior femoral kutanöz sinir blokta hedeflenen yapılardır. [10] PSOAS KOMPARTMAN BLOĞU: ENDİKASYONLARI: siyatik sinir ile beraber alt ekstremitenin tüm cerrahisinde uygulanabilir.

8 ANATOMİK İŞARET NOKTALARI: 1- Crista iliaka 2- Spinöz çıkıntılar 3- Spina iliaka posterior superior(sips) Hasta diz ve kalça fleksiyona getirilip lateral pozisyonda, lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından SIPS bir hat çizilir. L4 vertebra spinöz çıkıntısı ile SIPS arasının 1/3 medial ve 2/3 laterali iğne giriş noktasıdır (Resim 9.). Bu noktadan iğne cilde dik 133 Resim 9. Psoas kompartman bloğu anatomik işaret noktaları. olarak girilir ve transvers çıkıntıya değene kadar ilerletirlir. Transvers çıkıntıya değdikten sonra iğne kaudal ve sefale doğru yönlendirilerek altına inmeye çalışılır. Başarılı bir blok için kuadriseps femoris adale seyirmesi ve patelladaki ritmik seyirme cevabı alınmalıdır. İğne kuadriseps adale seyirmesi 0, 5 ma veya daha düşük akımda hissedilene kadar maniple edilir. Bu düzeyde stimülasyon tesbit edildiğinde aspirasyon testini takiben ml lokal anestetik enjekte edilir.[11,12] Ultrason probu hasta lateral dekübit pozisyonda iken crista iliakanın bitişiğine konur. Ultrasonda transvers process görüntülendiğinde hemen önünde lomber pleksus ve psoas kası bulunur. Sinir sitimülatörü ile kuadriceps kas kontraksiyonlarını takiben lıokal anestezik verilir (Resim 10.).[4] KOMPLİKASYONLARI:[5] 1- Epidural spinal yayılım total spinal blok 2- İntravasküler enjeksiyon 3- Sinir hasarı 4- Sistemik toksisite 5- İntraperitoneal enjeksiyon

9 Resim 10. Ultrason yardımıyla Psoas kompartman bloğu. 6- Retroperitoneal hematom 7- Böbrek hasarı 134 FEMORAL BLOK: Endikasyonları: Kalça, femur, diz ve patella cerrahisi sonrası postoperatif analjezi, diz cerrahisi ve dizde kapalı redüksiyon, Quadriseps adele tendonu tamiri,femur ve patella kırıklarının cerrahisinde kullanılır. Siyatik blok ile alt ekstremite cerrahisi operasyonlarında uygulanabilir. Anatomik işaret noktaları 1- Femoral arter palpasyonu 2- Femoral katlantı Femoral sinir lomber pleksusun en geniş dalıdır. L2-3-4 lomber sinirden kaynaklanır. Psoas kası liflerinin içinde aşağıya doğru seyreder, kasın alt tarafında lateralde psoas ve iliakus arasından geçer. Sonunda inguinal ligamentin altından geçerek uyluk içine femoral arterin lateraline yer alacak şekilde girer. Femoral sinir inguinal ligamentin altında femoral arter ve venden psoas kası ve ligamentum ileopectineum ile ayrılır burada fasia iliaca ile örtülüdür. Transvers fasyanın devamı da femoral arter ve venin fasyasının oluşturur ve femoral sinirden ayrıştırır (Resim 11.). Kör para- Resim 11. Femoral sinir bloğu.

10 vasküler enjeksiyonu ile blok oluşmamasının nedeni femoral sinir ve damar paketinin fasyalarının birbirinden ayrı olmasıdır. Blok iğnesiyle cilde 90 derecelik açıylafemoral arterin lateralinden girilir. Femoral arter ciltten genellikle 1-2,5 cm derindedir. İğne lateral ve sefale doğru ilerletirlir. Başarılı bir blok için quadericeps adelesinde kasılma gözlenmelidir. İlk cevap sartorius adalesine ait kasılma ise iğnenin aynı pozisyonda iken daha laterale yönlendirilmesi ilerletilmesi ile quadericeps adale seğirmesi saptanır. Eğer quadericeps adale cevabı alınamaz ise iğne geri çekilir ve daha lateralden girilir. Qudriceps adale cevabı alındığında (< 0.4 ma) 30 ml seçilen lokal anestetik enjekte edilir. [13] Hasta supin pozisyonda ultrason probu inguinal ligamente paralel olacak şekilde yerleştirilir. Femoral arter ultrason ile gösterildiğinde lateralinde femoral sinir kalır ve bu noktaya lokal anestezik verilir (Resim 12.).[4] 135 Resim 12. Ultrason yardımıyla femoral sinir bloğu. Komplikasyonlar:[5] 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sinir hasarı 3- Sistemik toksisite OBTURATOR SiNiR BLOĞU: Endikasyonları: Tur-m operasyonlarında, yüzeyel uyluk ameliyatlarında,diz operasyonlarında post operatif analjeziye femoral bloğa ek olarak yapılır. Anatomik İşaret noktaları: 1- Femoral arter 2- Pubik tüberkül Obturator sinir L2 - L4 ün anterior dallarından miks bir sinirdir. Psoas kasının içinden pelvise girer. Obturator foremende anterior ve posterior dalları olarak ilerler. Anterior dal; pektineus ve adduktor brevis fasyaları arasında yer alır. Uyluğun iç yüzünün duyusunu alır ve adductor kaslara motor dallar verir. Posterior dal; adduktor brevis ve adductor magnus kaslarının fasyaları arasında yer alır ve adductorların motor siniridir. Girişim noktası olarak pubik tüberkülün 2 cm altında ve 2 cm lateralindeki cilt noktası işaretlenir (Resim 13.). İğne giriş noktası femoral arterin iç kısmında, ad-

11 Resim 13. Obturator sinir bloğu anatomik noktaları 136 duktor longusun tendonunun üstünde, pubik tüberkül ile femoral arterin ortasında ve inguinal ligamentin 2 cm altındadır. İğne, pubik kemiğin kenarına temas edinceye kadar dik olarak ilerletilir. Temas sağlanınca iğne hafifçe geri çekilerek kemiğin alt kenarını yalayacak şekilde hafif laterale doğru yeniden yönlendirilir. İğne superior ramusa temas ettikten sonra 1,5-2 cm daha derine ilerletilerek aspirasyon testininden sonra ml lokal anestetik enjekte edilir.[14,15] Hasta supin pozisyonda inguinal ligmente paralel olarak prob yerleştirlir. Femoral arter vizüalize edildikten sonra prop medial kısma doğru taranır ve adductor kasları ve bunlar arasındaki fasyalar gösterilir. Obturator sinirin anterior dalı adductor longusadductor brevis, posterior dalı adductor brevis- adductor magnus kasları arasındadır. Posterior dalına lokal anestezik verilir (Resim 14).[4] Resim 14. Ultrason yardımıyla Obturator sinir bloğu. Komplikasyonları:[5] 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sinir hasarı 3- Sistemik toksisite

12 SİYATİK SİNİR BLOĞU: Endikasyonları: Diz, tibia, ayak, ayak bileği cerrahisinde anestezi ve postoperatif analjezi. Siyatik sinir; L4-S3 sinir köklerinin birleşmesi ile sacrum ön yüzünde, piriformis kasın önünde oluşur. Vücudun en kalın sinirdir. Yaklaşık 2 cmdir. Pelvisi büyük siyatik foramenden terk eder. İskium tüberkülü ile majör trokanter arasından geçerek bacağın arka tarafı boyunca aşağıya doğru uzanır. Genellikle popliteal kıvrımın 4-10 cm üstünde tibial ve common peroneal sinir olarak iki dala ayrılır.[1] 137 Resim 15. Siyatik sinir bloğu transgluteal yaklaşım anatomik noktaları. TRANSGLUTEAL YAKLAŞIM Anatomik işaret noktaları: 1- Trokanter major 2- Posterior superior iliak çıkıntı 3- Bu iki noktanın orta noktası dik 4 cm distal uzaklık, Hasta blok yapılacak taraf üstte olacak şekilde yan yatırılır. Üstteki ekstremite kalça ekleminde fleksiyon ve hafif abduksiyona getirilerek serbest bırakılır. Diz üstteki ekstremitede 90 derecelik bir açıyla fleksiyona getirilir (Resim 15.). Trokanter major ve posterior superior iliak çıkıntının orta noktasına dik 4 cm uzaklıktaki noktadan 10 cm uzunluğunda bir iğne başlangıç akımı 1,5-2 ma oalcak şekilde ayarlanır ve cilde dik olarak girilir. Ciltten 5-6 cm derinde siyatik sinir stimülasyonu olan ayakta dorsifleksiyon saptanır. Ayakta stimülasyonun 0, 40 ma veya daha düşük akımlarda oluştuğu saptandığında aspirasyon testinin ardından ml lokal anestetik enjekte edilir.[16,17] Hasta diz ve kalçadan bacağa fleksiyon verilecek şekilde lateral dekübit pozisyonda yatırılır. Prob trochanter major ile tuber ischium arasında oalcak şekilde yerleştirlir (Resim 16.).[4] ANTERİOR YAKLAŞIM Transgluteal yaklaşıma göre hasta supin pozisyonda olduğundan dolayı femoral blok ile kombine edilirken pozisyon değiştirilmez. Hasta supin pozsiyonda olduğu için daha rahattır. Fakat anterior yaklaşım daha fazla beceri gerektirir ve daha az yarar sağlar. Teorik olarak anterior yaklaşımda femoral siniri yaralama ihtimali vardır.

13 Resim 16. Ultrason yardımıyla transgluteal siyatik sinir bloğu. 138 Anatomik işaret noktaları: 1- Femoral katlantı 2- Femoral arter pulsasyonu 3- Femoral katlantıya dik ve femoral arter nabzından geçen 4-5 cm distaldeki nokta işaretlenir İşaretli noktadan cilde dik olarak girilir. Başlangıç akımı 1,5-2 ma olarak ayarlanır. Femuru yalayarak 4 cm derine ilerletilir, cm derinlikte stimülasyon oluşur. Seyirme cevabının 0,2-0,5 ma akımda alındığında aspirasyon testini takiben ml lokal anestetik yavaşca enjekte edilir. Dirençle karşılaşılırsa iğne 1 mm geri çekilmelidir. Devam eden bir direnç karşısında iğne yeniden yönlendirilmelidir. Siyatik sinirin stimülasyonu plantar veya dorsal fleksiyon şeklinde olur. siyatik sinirin yanıtı alınamaz ise 5-10 derece laterale doğru yönlendirilerek yeniden ilerletilir. Eğer bu yöntemle yanıt alınamzsa, ilk giriş noktasının 1 cm lateralinden yeniden girilmelidir. Femurla temas edilmesi halinde iğne 2-3 cm geri çekilip internal rotasyon yapılır. İğne trokanter minörü geçene kadar ilerletilir. Tüm bunlara karşın yine de yetersiz kalınırsa iğne cilde kadar geri çekilir ve hafif medial bir açıyla tekrar denenir.[18] Hasta supin pozisyonda kalca abduksiyonda diz fleksiyonda prob femoral katlantıya paralel olarak konur. Femoral arter ve femur ultrason ile vizıalize edildikten sonra sinir stimülatörü ile femoral sinir bloke edilir (Resim 17.). Resim 17. Ultrason yardımıyla anterior yaklaşımla siyatik sinir bloğu.

14 Komplikasyonları:[5] 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sinir hasarı 3- Sistemik toksisite POPLİTEAL BLOK: Endikasyonları: Turnike kullanılmayacak diz altı cerrahilerde kullanılır. Siyatik sinir, genellikle popliteal kıvrımın 4-10 cm üstünde tibial ve common peroneal sinir olarak iki dala ayrılır. Tibial sinir daha kalındır ve orta hatta paralel uzanır. Gastrokinemius adalesinin başları arasından geçer. Medial ve plantar sinir olan terminal dalları verir. Common peroneal sinir biseps femoris adale tendonunun lateralini izler ve popliteal fossayı terkederek fibula baş ve boynu üstünden aşagıya yönelir. Bu iki sinir media bölge dışında dizin altındaki bacak bölümünü duyusunu alır. Medial kısmın duyusunu safen sinir (L2 - L4) tarafından inerve edilir. İNTERTENDİNÖZ YAKLAŞIM Hasta yüzüstü (prone) yatırılır, bacak dizde ekstansiyona getirilir, ayak horizontal planda yere dik olacak şekilde yerleştirilir Anatomik işaret noktaları: 1- Popliteal fossa çizgisi 2- Lateralde biceps femoris kas tendonu 3- Medialde semitendinöz ve semi mebranöz kas tendonu Popliteal fossadan 7 cm yukarıda iki tendonun orta noktası giriş noktası olarak işaretlenir (Resim 18.). Bacak tam olarak ekstansiyona getirilir ve stimülatöre bağlanan 139 Resim 18. Popliteal sinir bloğu (intertendinöz yaklaşım) anatomik işaret noktaları. iğne ile cilde dik olarak girilir. Başlangıç akımı 0,6-0, 8 ma (2 Hz) olarak ayarlanır. İğne yavaş yavaş ilerletilirken ayakta tibial sinir veya common peroneal sinir cevabı aranır. Tibial sinir yanıtı olan plantar fleksiyon ve inversiyon istenen yanıttır. Blok yapılırken yanıt olarak direk siyatik sinir yanıtı alınmasını isteriz iğne girişinde lokal kas kontraksiyonları gözlenmesi iğnenin çok lateralde veya medialde olduğunu gösterir. İğne giriş yeri tekrar değerlendirilmelidir.[19] Hasta prone pozisyonda diz hafif fleksiyonda prob popliteal fossa çizgisine konur ve

15 popliteal arter gösterilir. Burada poplitela arterin iki tarafında peroneal sinir ve tibial sinir görülür. Bunlar yukarı doğru takip edilir ve yaklaşık 8 cm yukarıda bifurkasyon noktasında birleştiği gözlenir.bu noktaya lokal anestezik uygulanması ile blok sağlanır (Resim 19.).[4] Resim 19. Ultrason yardımıyla Popliteal sinir bloğu (intertendinöz yaklaşım). 140 LATERAL YAKLAŞIM Anatomik işaret noktaları 1- Popliteal fossa çizgisi 2- Vastus lateralis kası 3- Biceps femoris kası 4- Lateral femoral epicondil Hasta sırtüstü yatırılır. Diz ekleminde ekstansiyona ayak masa ile 90 derecelik bir açı yapacak şekilde pozisyon verilir. Lateral epikondilin 7-8 cm sefali, vastus lateralis ve biceps femoris arasındaki olukta işaretlenir (Resim 20.). Sinir stimülatörüne 0,8 ma, Resim 20. Popliteal sinir bloğu (lateral yaklaşım) anatomik işaret noktaları. 2 Hz akım ile bağlanan iğne ile işaretlenen noktadan femoral kemiğe temas edinceye kadar yere paralel olarak yönlendirilir, femur ile temas sağlanamaz ise iğne anteriora doğru yeniden yönlendirilir. Temas edildikten sonra posteriora 30 derece açı ile

16 yönlendirmek için iğne cilde kadar geri çekilir. Tibial veya peroneal sinirin cevabı 0,4 ma veya daha düşük akımlarda alınması halinde aspirasyon testini takiben 40 ml lokal anestetik verilir.[20] Komplikasyonları:[5] 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sinir hasarı 3- Sistemik toksisite 4- Topuk nekrozu GÖVDE BLOKLARI TRANSVERSUS ABDOMİNİS PLANE BLOK Endikasyonları: Laparotomi, sezaryen, inguinal herni, abdominoplasti sonrası postoperatif analjezi. Anatomik işaret noktaları: 1- Kosta kenarı 2- Krista iliaka 3- Ön aksiller çizgi ile göbek seviyesinden çekilen çizginin kesişim noktası Karın ön duvarı duyusunu T7-L1 sinirleri tarafından innerve edilir. Bu sinirlerin terminal dalları internal oblik ve transversus abdominis kasının arasındaki fasyanın içinde abdominal duvarın dış kısmında ilerler [21]. Lokal anestezik bu fasyaya verilir. Teorik olarak T8 dermatomuna kadar blok oluştuğu söylensede en etkin bloğu T10-L1 arasında sağlamakta ve göbekaltı cerrahi girişimlerde postoperatif analjezi için epidurale alternatif olarak sık kullanılan komplikasyonu olmayan bir bloktur. Lineer ultrason probu subcostal kenar ve krista iliaka arasına ön aksiller çizgi ile göbekten çekilen çizginin kesişim noktasına konur. karın ön duvarının kasları tanımlanır. Sırasıyla görülen anatomik yapılar üstten ciltaltı yağ tabakası-eksternal oblik kas-internal oblik kas-transversus abdominis kası-peritondur (Resim 21.). İğne 141 Resim 21. Transversus abdominis plane blok ultrason görüntüsü.

17 in plane tekniğiyle dıştan içe doğru yönlendirilir. Kaslar arasında geçilirken pop hissi alınır. İğne ile transvers kasın fasyasına gelince 1-2 ml negatif aspirasyon ile lokal anestezik verilir ve fasyanın iki yaprağının ayrılması beklenir. Yerimiz doğrulandıktan sonra 20 ml lokal anestezik uygulanır. Çocuklarda lokal anestezik volümü her bir taraf için 0,5 ml/kg olmalıdır.[22] Komplikasyonlar: 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sistemik toksisite İLİOHİPOGASTRİK VE İLİOİNGUİNAL SİNİR BLOKLARI Endikasyonları: inguinal herni ve inguinal kanal ameliyatlarda anestezi ve postoperatif analjezi. 142 Anatomik işaret noktaları 1- Spina iliaka anterior superior(sias) 2- Uumblikus İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirler T12 ve L1 in dalları tarafından oluşturulur. İliohipogastrik sinir internal oblik ve transvers kaslar arasından geçer. İlioinguinal sinir ilk önce peritonun altında seyreder sonra iliohipogastrik sinir gibi transversus abdominus kasını delip geçer. İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirler internal oblik kası kademe kademe delip geçer ve internal - eksternal oblik kaslar arasında internal inguinal ringe yakın olarak uzanırlar.[21] Lineer prob, SİAS ve umblikus arasını birleştiren çizginin düzleminde SİASın medialine yerleştirilir. Karın ön duvarının 3 katmanı da gösterildikten sonra. İnternal oblik kas ve transversus abdominis kası arasında 2 tane oval hipoekoik olarak iliohipogastrik sinir ve ilioinguinal sinir görülecektir (Resim 22.). Doppler ile burada bulunan derin cirkumflex iliak arterde görüntülenebilir. 1-2 ml lokal anestezik negatif aspirasyonla verilip yerimiz doğrulandıktan sonra 10 ml lokal anestezik bu iki yapının arasına sinirlerin etrafına verilir.[23] Resim 22. İliohipogastrik ve İlioinguinal sinir bloğu ultrason görüntüsü.

18 Komplikasyonlar: 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sistemik toksisite REKTUS KILIF BLOĞU Endikasyonları: umblikal herni tamirinde post opreatif analjezi Rektus abdominis kasının lateralinde internal eksternal oblik ve transversus abdominis kasının aponevrozları ön ve arkasında iki yaprak olarak ayrılıp devam eder ve rektus kasının kılıfının oluştururlar. Rectus kasının kılıfının posterior yaprağında bulunan sinirler spinal dermatom sahasının duyusunu alırlar. Hasta supin pozisyonda iken prob umblikus üstüne transvers olarak yerleştirilir. İn plane tekniği ile iğne rectus kılıfının posterioruna yönlendirilir ve 1-2 ml lokal anestezik ile yer doğrulandıktan sonra lokal anestezik uygulanır.bu blok uygulaması esnasında doppler ile epigastrik arterlerde görüntülenebilir (Resim 23.).[24] 143 Resim 23. Rektus kılıf bloğu ultrason görüntüsü. Komplikasyonlar: 1- İntravasküler enjeksiyon 2- Sistemik toksisite (bu blokta toksisite riski diğerlerine oranla daha fazladır.) Kaynaklar 1. Arıncı K, Elhan A. Periferik sinir sistemi. Anatomi 2.cilt. 3.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; Snell RS: Clinical anatomy for medical students, 3rd edition. Boston, MA: Little, Brown and Company; Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1970; 49: Admir Hadzic editor.hadzic s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia 2nd edition.united states.mcgraw-hill Anthony P. Berg, Richard W. Rosenquist. Complications of peripheral nevre blocks Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2007;(11): Kulenkampff D, Persky MA. Brachial plexus anesthesia. Ann Surg 1928; 87: Franco CD, Vieira Z. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success witha nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: Franco CD. The subclavian perivascular block. Tech Reg Anesth Pain Med 1999; 3:

19 Daniel P. Monkowski, Camilo S. Gay Larese, Axillary brachial plexus block.techniques in Regional Anesthesia and Pain Management.2006;(10): Grays Anatomy, The anatomic basis of clinical practice. 40th ed. Churchill Livingstone. 11. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, Choquet O, Biboulet P, Ryckwaert Y, D Athis F.Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hiparthroplasty: New landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94: Brown DL: Psoas compartment block. In: Brow DL, ed. Atlas of Regional Anesthesia. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, Ernest A, Reiss W, Thys DM. Anatomical landmarks for femoral nerve block: A comparison of four needle insertion sites. Anesth Analg 1999 Dec; 89(6): Bouaziz H, Vial F, Jochum D, Macalou D, Heck M, Meuret P, Braun M, Laxenaire M-C. An evaluation of the cutaneous distribution after obturator nerve block. Anesth Analg 2002; 94: Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP, editors. Klinik Anesteziyoloji. Ankara: Güneş Kitabevi LTD. ŞTİ; di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G. Posterior subgluteal approach to block the sciatic nerve: Description of the technique and initial clinical experiences. Eur J Anaesthesiol 2002;19: Labat G: Regional anesthesia: Its technique and clinical application. Philadelphia, PA:W.B. Saunders, Vloka D, Hadz ic A, April E, Thys DM. Anterior approach to the sciatic nerve block: The effects of leg rotation. Anesth Analg 2001; 92: Volka JD, Hadz ic A, April E, Thys DM. The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: Anatomical implications for popliteal nerve blockade. Anesth Analg 2001; 92: Vloka JD, Hadz ic A, Kitain E, Lesser JB, Kuroda M, April EW, Thys DM. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth 1996; 21: Netter FH. Abdomen posterolateral abdominal wall. In: Netter FH, ed. Atlas of human anatomy summit. New Jersey, USA: The Ciba-Geigy Corporation, Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-guided tr ansversus abdominis plane (TP) block. Anaesthesia and Int Care 2007; 35: Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B. Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 2006; 97: Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia a new approach to an old technique. Br J Anaesth 2006; 97: