Erken ve Geç Başlang çl Alkol Bağ ml l ğ Tiplerinde Nöropsikolojik İşlevler *

Transkript

1 Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(1):15-21 Erken ve Geç Başlang çl Alkol Bağ ml l ğ Tiplerinde Nöropsikolojik İşlevler * Dr. Başaran DEMİR 1, Dr. Berna ULUĞ 2 ÖZET Amaç: Araflt rma geç bafllang çl (GB) ve erken bafllang çl (EB) olarak iki gruba ayr lan alkol ba ml lar n n nöropsikolojik ifllevlerindeki bozukluklar n n saptanmas amac yla gerçeklefltirilmifltir. Bu flekilde, iki grup aras ndaki olas ay rt edici özelliklerin elde edilmesi hedeflenmifltir. Yöntem: Ondördü erken bafllang çl, 20 si ise geç bafllang çl olmak üzere toplam 34 alkol ba ml s hasta ve sa l kl gönüllülerden oluflan 11 kiflilik kontrol grubu araflt rmaya dahil edilmifltir. Erken bafllang ç ölçütü olarak 20 yafl s n r kabul edilmifltir. Hasta grubu yatarak alkolden ar nd rma (detoksifikasyon) tedavisine al nm fl ve bu tedavinin hemen sonunda, herhangi bir ilaç kullanmazken nöropsikolojik becerilerini saptamaya yönelik olarak Wisconsin Kart Eflleme (WKET), Sözel Ak c l k (SAT) ve Wechsler Bellek Testleri (WBT) uygulanm flt r. Kontrol grubunu oluflturan denekler için de ayn ifllemler gerçeklefltirilmifltir. Bulgular: Kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda her iki alkol ba ml l grubunda Wisconsin Kart Eflleme (WKET) ve Wechsler Bellek Testlerinde (WBT) benzer bir bozukluk profili kaydedilmifltir. Nöropsikolojik testlerdeki baflar lar bak m ndan alkol ba ml l gruplar aras nda bir farkl l k saptanmam flt r. Sonuç: Erken bafllang çl alkol ba ml l grubu biliflsel ifllevlerindeki bozukluk bulgular bak m ndan geç bafllang çl alkol ba ml l grubundan farkl de ildir. Frontal bölge ile ilgili beceriler her iki grupta da bozulmufltur. Her iki grupta da bellek alan nda bozukluklar ortaya ç kmaktad r. Bu bulgular tipolojik olarak erken/geç bafllang çl alkolizm ay r m n n bu araflt rmada de erlendirilen nöropsikolojik beceriler bak m ndan desteklenmedi ini göstermektedir. Anahtar Sözcükler: Alkol ba ml l, nöropsikoloji SUMMARY: Neuropsychological Functions in Early and Late Onset Alcoholism Objective: To compare late and early onset alcoholism with regard to neurocognitive functions. Method: Using the age of alcoholism onset as a criterion, 20 late onset and 14 early onset male alcoholics were included in the study. Eleven healthy male volunteers with similar demographic features were included as a control group. Alcohol and drug modules of Schedules for clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) were administered to each subject in order to gather data on alcohol intake variables. The life time severity of drinking problems was assessed by the Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) All patients met the diagnostic criteria of ICD-10 for alcohol dependence. The neuropsychological battery consisted of the Wisconsin Card Sorting Test, the Wechsler Memory Scale and Word Fluency Tests. The battery was administered to each patient 15 days after their entry into detoxification programme when the withdrawal syndrome ceased and all the psychotropic medications stopped for at least 1 week. Results: Compared with the control group, both groups of alcoholic patients displayed impairment in frontal lobe functions and memory. Neuropsychological test performance did not differ between early and late onset groups. Conclusions: The results of this study suggest that subtypes of alcoholism based on a one-dimensional clinical application of Cloninger s typology are not associated with discriminatively different patterns of neuropsychological abnormalities. Key Words: Alcohol dependency, neuropsychology *Bu araşt rma Hacettepe Üniversitesi Araşt rma Fonunca desteklenmiştir. 1Yard., Doç., 2 Doç., Hacettepe Ü. T p Fak., Psikiyatri AD., Ankara. 15

2 GİRİŞ Alkol bağ ml l ğ n n gerek fenomenolojik yönden gerekse etiyoloji ve seyir özellikleri bak - m ndan hetorojen doğas içerisinde daha homojen alt tipler oluşturma çabalar n n tarihi eskiye uzanmaktad r (Babor ve ark. 1992). Bu tiplendirme çabalar hem bilimsel araşt rmalarda daha saf gruplar üzerinde çal şma olanağ sağlamay hedeflerken, hem de klinisyenin pragmatik ihtiyaçlar na hizmet etmektedir. Yak n zamanlarda öne sürülen alkol bağ ml - l ğ tiplerinin ortak bir özellikleri çok eksenli olmalar d r. Böylelikle, oluşturulan alt tiplerin değişik birtak m tan mlay c özellikleri olduğu varsay l r. Bu çok eksenli tiplendirmelere örnek olarak Cloninger in nörobiyolojik öğrenme modeli (1981,1987), Morey ve Skinner in hibrid modeli (1986) ya da Zucker in gelişimsel modeli (1987) verilebilir. Bunlar içerisinde bir ölçüde ön plana ç kan Colninger in modeline göre iki tip alkol bağ ml l ğ tan mlan r (Cloninger 1987). Bunlardan Tip I alkol bağ ml l ğ, daha geç başlang çl olmas yan nda alkol kullanmaya suçluluk duygular n n eşlik ettiği tiptir. Bağ ml l ğa eşlik eden psikiyatrik bozukluklar n daha az olmas ve olumlu seyir/sonlan m özellikleri bu grubun diğer tan mlay c özellikleri aras ndad r. Tip II alkol bağ ml l ğ ise Tip I bağ ml l ğa göre daha erken yaşlarda başlar ve fizyolojik bağ ml l k özellikleri daha fazlad r. Ağ r bir psikososyal morbidite ve kötü seyir/sonlan m özellikleri ile karakterizedir. Heyecan arama (sensation seeking), dürtüsellik ya da antisosyal kişilik özellikleri bu grupta daha s k olarak görülür (Farren ve Dinan 1996). Cloninger in bu tiplendirme çabas n n hemen ard ndan gerçekleştirilen baz araşt rmalar alkol kötüye kullan m n n başlang ç yaş n esas alan bir s n fland rman n, Cloninger in modeline göre tiplendirme için iyi bir kestirim sağlayabildiğini göstermiştir (Von Knorring ve ark a, Buydens-Branchey ve ark. 1989, Farren ve Dinan 1996). Buydens-Branchey ve arkadaşlar n n çal şmalar nda (1989) bağ ml lar, alkolü kötüye kullanmaya başlama yaşlar na göre erken ya da geç başlang çl olarak grupland r lm şlard r. Bu araşt rman n sonucunda erken başlang çl grupta alkolizm bak m ndan daha yüklü bir aile öyküsü ve daha fazla antisosyal kişilik bozukluğu özellikleri saptanm şt r. Bu bulgulara paralel başka bir veri Von Knorring ve arkadaşlar n n (1985-b) çal şmalar ndan gelmektedir. Araşt rmac lar erken başlang çl alkol bağ ml lar nda daha düşük trombosit MAO düzeyleri bildirmektedirler. Düşük trombosit-mao düzeylerinin atak, heyecan arayan kişilik özellikleri ile (Virkkunen ve Linnoila 1997) ve antisosyallikle (Stalenheim ve ark. 1997) birliktelik gösterdiğine dair bulgular birlikte düşünüldüğünde bu son araşt rma grubunun bildirdiği sonuçlar oldukça anlaml d r. Tüm bu bulgular erken/geç başlang çl alkolizm ayr m n n gerek seyir, sonlan m, aile yüklülüğü gibi baz klinik özellikler, gerekse alkolizme eşlik eden nörobiyolojik-nörokimyasal bozukluklar kestirmek bak m ndan anlaml bir yap sunduğunu düşündürmektedir. Erken/geç başlang ç ay r m n n sunduğu çerçevenin s nanabileceği alanlardan bir tanesi de nöropsikolojik işlevlerle ilgili araşt rma alan d r. Genel olarak, alkol bağ ml lar nda bilişsel işlevleri değerlendiren araşt rmalardan elde edilen veriler, bu hastalarda; dikkat, bellek, öğrenme, kavramsal beceriler, dil becerileri, görsel-motor beceriler gibi bir dizi alanda bozukluklar olduğunu göstermektedir (Parsons ve Nixon 1993, Evert ve Oscar-Berman 1995, Nixon 1995, Parsons 1998). Tüm bu bilişsel işlevler içerisinde özellikle beynin frontal bölgesiyle daha yak ndan ilgili ve bu bölgenin harabiyetine daha duyarl olan soyutlama, plan yapma, kategori değiştirebilme ve problem çözme gibi işlevlerdeki bozulman n daha şiddetli ve yayg n olarak ortaya ç kt ğ ve alkol bağ ml lar n n alkol kullanmayan birinci derece yak nlar nda da bu işlevlerde birtak m bozukluklar n bulunduğu bildirilmektedir (Evert ve Oscar- Berman 1995, Nixon 1995). Araşt rma gruplar - n n hetorojen olmas sorunu bu alanda da potansiyel bir kar şt r c değişken olarak ortaya ç kmaktad r. Örneğin; aile öyküsü pozitif olan grupta bilişsel işlevlerdeki bozukluğun daha ön planda olduğu bildirilmiştir (Schaffer ve ark. 1984). Bu araşt rma, geç başlang çl (GB) ve erken başlang çl (EB) olarak iki gruba ayr lan alkol bağ ml lar nda nöropsikolojik testlerdeki bozukluklar n saptanmas amac yla gerçekleştirilmiştir. Bu şekilde nöropsikolojik bozukluk profilleri bak m ndan gruplar aras ndaki olas ay rt edici özelliklerin saptanmas hedeflenmiştir. 16

3 TABLO 1. Gruplar n Yaş ve Eğitim Düzeyleri ve Klinik Özellikleri (Ortalama ve Standart Sapmalar ). EB (n= 14) GB (n=20) K (n=11) Yaş Eğitim y l Başlang ç yaş Kötüye kullan m-bağ ml l k süresi Bağ ml l k şiddeti (MATT) (9.98) (3.92) (0.09) (10.21) (8.73) (8.27) (3.65) (6.64) (7.59) (7.78) (8.75) (3.70) EB: Erken Başlang ç Grubu, GB: Geç Başlang ç Grubu, K.: Kontrol Grubu YÖNTEM Örneklem: Ondört erken başlang çl, 20 geç başlang çl olmak üzere toplam 34 alkol bağ ml - s hasta ve sağl kl gönüllülerden oluşan 11 kişilik kontrol grubu araşt rmaya dahil edilmiştir. Araşt rman n hasta gruplar nda yer alan tüm bireylere yap land r lm ş bir görüşme ölçeği olan SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) yard m yla ICD-10 ölçütlerine (DSÖ, 1992) göre alkol bağ ml l ğ tan s konmuştur. Erken başlang ç ölçütü olarak 20 yaş s - n r kabul edilmiştir. Bu şekilde, 20. yaş günlerinden sonra DSM-IV e (APA 1994) göre alkol kötüye kullan m (ICD-10 tan ölçütlerine göre zararl kullan m) ölçütlerini karş layan tüm hastalar geç başlang ç (GB) grubunu oluştururken, 20 yaş ve öncesi dönemde kötüye kullan m özellikleri taş yan hastalar erken başlang ç (EB) grubuna dahil edilmiştir. Problemli içiciliğin başlang ç zaman n n saptanmas için hastalar n ayr nt l olarak alkol kullan m öyküleri al nm ş, ayr ca SCAN ile elde edilen alkol kullan m na ilişkin verilerden yararlan lm şt r. Ayr ca, yukar daki ölçütlere ek olarak erken başlang ç grubuna dahil edilecek hastalar için, 20 yaş öncesi dönemde alkole bağl olarak en az iki kez, ciddi, iş/okul ya da sosyal uyum sorunlar yaşanm ş olma şart aranm şt r (alkol kullan m nedeniyle aile/okul sorunlar, alkole bağl olarak işi/okulu aksatma ya da işten/okuldan at lma, alkollü iken yap lan trafik kazalar, kavgalar gibi). Bu çal şmada uygulanan tiplendirme ölçütleri daha önce gerçekleştirilen baz çal şmalardaki erken/geç başlang ç ölçütleri ile uyum içerisindedir (Lee ve DiClimente 1985, Buydens-Branchey ve ark. 1989). Araşt rma grubunu oluşturan hastalar Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Bölümüne başvuran hastalar aras ndan seçilmişlerdir. Yatarak alkolden ar nd rma (detoksifikasyon) tedavisine al nan hasta grubuna, bu tedavinin hemen sonunda nöropsikolojik becerileri saptamaya yönelik testler verilmiştir. Tüm hastalar için geçerli olmak üzere, en az 15 gündür alkolden, en az 7 gündür de herhangi bir psikotrop ilaçtan uzak olma kural uygulanm şt r. Hasta ve kontrol grubunu oluşturan bireylerin tümü erkektir. Hasta grubunda alkol bağ ml l ğ d ş nda başka bir psikiyatrik bozukluk, akut ya da kronik herhangi bir nörolojik rahats zl k, kafa travmas öyküsü ve önemli bir bedensel rahats zl k bulunmamas koşulu kabul edilmiştir. Kontrol grubunu oluşturan kişilerde ise yukar dakilere ek olarak herhangi bir alkol kullan m bozukluğu (kötüye kullan m veya bağ ml l k) olmamas, ayr ca yaş ve eğitim düzeyleri bak m ndan araşt rma grubuna benzer olmalar koşulu aranm şt r. Hasta ve kontrol grubunu oluşturan deneklerin araşt rmadan önce yaz l olarak bilgilendirilmiş onaylar al nm şt r. Ölçekler: Alkol bağ ml l ğ tan s ve alkol kullan m şekline ilişkin değişkenlerin (s kl k, miktar vb.) belirlenmesi için, nöropsikiyatrik rahats zl klar n tan s nda kullan lmak üzere Dünya Sağl k Örgütü nce geliştirilen yap land r lm ş bir klinik görüşme çizelgesi olan SCAN in alkol kullan m bozukluklar bölümü kullan lm şt r. Bu bölümün geçerlik ve güvenilirlik çal şmas Türk toplumunda yap lm şt r (Easton ve ark. 1997, Uluğ ve ark. 1999). Bağ ml l k tan s n n konulmas nda ICD- 10 tan sistemi esas al nm şt r (DSÖ 1992). Hasta gruplar nda yaşam boyu alkol bağ ml l ğ şiddeti Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT) yard - m yla derecelendirilmiştir (Selzer 1971, Coşkunol ve ark. 1995). 17

4 Nöropsikolojik Testler Wisconsin Kart Eşleme Testi: Soyut düşünme, problem çözme, kategori değiştirebilme gibi daha çok beynin frontal bölgesi ile ilgili becerileri değerlendirmeye yönelik olarak geliştirilen bir testtir (Grant ve Berg 1948). Türk toplumunda standardizasyon çal şmas tamamlanm şt r (Karakaş ve ark. 1996). Sözel Ak c l k Testi: Sözel ak c l k işlevlerinden bir tanesi olan konuşma ak c l ğ n değerlendirmek amac ile kullan lan bir testtir. Verilen belirli bir kategoride, s n rl bir süre içerisinde, sözel üretimde bulunabilme esas na dayan r. Türk toplumu için norm çal şmas yap lm şt r (Bingöl ve ark. 1994). Wechsler Bellek Testi-Geliştirilmiş Formu: Kapsaml bir bellek bataryas d r (Wechsler 1987). Yak n bellek ve uzak belleğin hem sözel hem de sözel olmayan bölümlerinin değerlendirilmesine ilişkin alt-testler içerir. Türk toplumuna uyarlama ve norm çal şmas yap lm şt r (Karakaş ve ark. 1996). Bu çal şmada testin orjinal formu içerisindeki tüm alt testler uygulanm şt r. Verilerin Değerlendirilmesi: Örneklemin s - n rl olmas nedeniyle nöropsikolojik test sonuçlar için gruplar aras ndaki farkl l klar non-parametrik bir test olan Kruskal-Wallis Analizi ile değerlendirildi. İkili karş laşt rmalar Mann-Whitney U testi ile yap ld. Bağ ml l ğa ilişkin klinik değişkenler (kötüye kullan m/bağ ml l k süresi, şiddeti) ile nöropsikolojik test sonuçlar aras ndaki ilişki Pearson korelasyon analizi yöntemi ile araşt r ld. Tüm bu analizler SPSS for Windows (9.0) yaz l m ile gerçekleştirildi. BULGULAR Yaş ve eğitim düzeyleri ile ilgili veriler ve hasta gruplar n n klinik özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Bu değerlere göre araşt rma gruplar aras nda istatistiksel olarak bir farkl l k olmad ğ görülmüştür. Alkol kötüye kullan m n n başlama yaş ortalamalar EB grubu için 19.28±0.09, GB grubu için 32.10±6.64 olarak bulunmuştur (Z= 4.95, p 0.001). Ortalama alkol kötüye kullan - m /bağ ml l k süresi EB grubu için 21.28±10.21, GB grubu için 12.90±.7.59 olarak bulunmuştur (Z= 2.36, P 0.01). Michigan Alkolizm Tarama Testi puanlar EB grubu için 35.28±8.73, GB grubu için 33.05±7.78 dir. Buna göre yaşam boyu alkolizm şiddeti bak m ndan gruplar aras nda bir farkl l k bulunmam şt r. Nöropsikolojik testlerde elde edilen değerler Tablo 2 de sunulmuştur. Buna göre; her iki alkol bağ ml l ğ grubu, kontrol grubuna k yasla WKET nin toplam cevap, toplam yanl ş, tamamlanan kategori, perseveratif tepki, perseveratif hata, perseveratif hata yüzdesi, kavramsal düzeyde tepki yüzdesi puanlar bak m ndan anlaml farkl - l klar sergilemektedir. GB grubundan farkl olarak EB grubunda ilk kategoride deneme say s puan da kontrol grubuna göre anlaml olarak yüksek bulunmuştur. EB ve GB alkol bağ ml l ğ gruplar aras nda hiçbir alt testte istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k saptanmam şt r. GB grubu, WBT nin görsel bellek menzili, mant ksal bellek II, çağr ş ml görsel öğrenme II, görsel reprodüksiyon II alt testlerinde kontrol grubuna göre daha düşük puanlar alm şt r. EB grubu ise ayn testin görsel reprodüksiyon I, II, mant ksal bellek II ve görsel bellek menzili alt testlerinde kontrollere göre daha düşük puanlar alm şt r. Bağ ml l k gruplar aras nda WBT nin hiçbir alt testinde anlaml bir farkl l k saptanmam şt r. İkili karş laşt rmalarda SA testi puanlar bak - m ndan gruplar aras nda bir farkl l k bulunmam şt r. Klinik değişkenleri ile nöropsikolojik değişkenler aras nda yap lan korelasyon analizine göre kötüye kullan m/bağ ml l k toplam süresi ile WKET nin kurulumu sürdürmede başar s zl k (r:0.39, P<0.05) ve WBT nin görsel reprodüksiyon-i (r: , P<0.01) puanlar aras nda anlaml bir korelasyon saptanm şt r. TARTIŞMA Bu çal şman n en önemli sorusu nöropsikolojik bozukluk profilleri bak m ndan EB ve GB alkol bağ ml l ğ gruplar aras nda bir farkl l k olup olmad ğ yd. Araşt rma sonucunda her iki alkol bağ ml l ğ grubunun sağl kl bireylerle karş laşt r ld ğ nda biribirine benzer bir bozukluk profili sergilediği görülmüştür. Kullan lan nöropsikolojik değerlendirme bataryas na dahil olan hiçbir alt testte EB ve GB gruplar aras nda anlaml bir farkl l k saptanmam şt r. 18

5 Nöropsikolojik testlerde gözlenen önemli bir bulgu alkol bağ ml l ğ gruplar n n sağl kl bireylerle karş laşt r ld ğ nda WKET de başar s z olmalar d r. Tamamlanan kategori say s n n daha düşük olmas, perseveratif tepki ya da perseveratif hata say /oranlar n n yüksek olmas, kavramsal düzeyde tepki oranlar n n düşük olmas ve bunlar n yan nda toplam cevap, toplam yanl ş oranlar n n yüksekliği bu duruma işaret etmektedir. Kontrol grubu ile ikili karş laşt rmalarda bağ ml l k gruplar aras ndaki tek farkl l k ilk kategoride deneme say s n n EB grubunda yüksek ç kmas d r. GB grubunun bu maddeden ald ğ puan kontrol grubundan farkl değildir. Bu da, EB grubunun sunulan ilk test kural n daha geç kavrayabildiğini düşündürmektedir. Genel olarak WKET deki bulgular, bu hastalarda soyutlama, kavram oluşturma, planlama, kategoriler aras nda geçişler yapabilme gibi daha çok beynin frontal bölgesi ile ilgili becerilerde bir bozukluk olduğunu düşündürmektedir. Bu, alkol bağ ml lar nda tekrarlayan araşt rmalarla doğrulanm ş bir bulgudur (Chelune ve Parker 1981, Chmielewski ve Golden 1980, Chick ve ark. 1989). Nöropsikolojik testlerden elde edilen bu bulgulara paralel olarak, yap sal beyin görüntüleme araşt rmalar nda saptanan frontal atrofi (Chick ve ark. 1989) bulgular ve işlevsel beyin görüntüleme araşt rmalar nda saptanan frontal hipoperfüzyon (Erbaş ve ark. 1992) bulgular, bu hastalarda beynin frontal bölgesine özgü bir bozukluk olduğuna dair görüşlerin ortaya at lmas - na zemin haz rlam şt r (Chiesielski ve ark. 1995). Bizim araşt rmam zda her iki alkol bağ ml l ğ grubunun biribirine çok benzer bir profil sergilemesi, frontal bölge ile ilgili bozukluklar n alkole başlama yaş ndan bağ ms z olarak klinik tabloya eşlik ettiğini göstermektedir. Bu da, alkole başlama yaş n temel alan bir tiplendirmenin frontal bölge ile ilgili becerilerdeki bozukluğun şiddetini yordamak bak m ndan yarars z olduğunu düşündürmektedir. Bu araşt rmada WBT nin görsel reprodüksiyon I, II, mant ksal bellek II ve görsel bellek menzili alt testlerinde EB l hasta grubu başar s z bulunmuştur. GB grubu ise, görsel reprodüksiyon II, çağr ş ml görsel öğrenme II, mant ksal bellek II ve görsel bellek menzili alt testlerinde başar - s z görünmektedir. Bu bulgular yorumlarken ilk olarak dikkati çeken nokta, belleğin sözel olmayan bölümüyle (non-verbal) ilgili bozukluklar n her iki grupta da ön planda olduğudur. Bozukluk saptanan alt testler daha çok belleğin görsel-yersel bölümü (visuospatiel) ile ilgili testlerdir. Bu aç dan tek istisna her iki bağ ml l k grubunda da mant ksal bellek II alt testinde bozukluk saptanmas d r. WBT nin mant ksal bellek II alt testi semantik belleğin geciktirilmiş hat rlama bölümü ile ilgilidir. Dolay s yla, bu testte alkol bağ ml lar n n daha başar s z olmalar, semantik bellek alan nda da bir bozulma olduğunu düşündürmektedir. Alkol bağ ml lar nda belleğin görsel-yersel bölümünde bir bozukluk olduğu daha önce de bildirilmiştir. Değişik nöropsikolojik testler kullan larak gerçekleştirilen bu tür çal şmalarda, alkol bağ ml lar, Wechsler zeka testi nin küplerle desen alt bölümünde (Stringer ve Goldman 1988), Rey-Osterrieth kompleks figür çizme testinde (Sullivan ve ark. 1992), görsel-yersel becerileri ölçen baz testlerde (Brandt ve ark. 1983) ya da sembollerin ya da desenlerin öğrenilmesi ile ilgili diğer testlerde (Beaty ve ark. 1996) sağl kl kişilere göre daha başar s z bulunmuştur. Bu araşt rmada, alkol bağ ml l ğ grubundaki hastalarda bellek alan nda saptanan bozukluklar büyük ölçüde belleğin sözel olmayan (non-verbal) alan ile s n rl kalm şt r. Bu, belleğin sözel olmayan bölümü ile ilgili beyin bölgelerinin kronik alkol kullan m n n yaratt ğ toksik etkilere daha duyarl olmas ile ilgili olabilir (Beaty ve ark. 1996, Sullivan ve ark. 2000). Daha geniş bir örneklem ile bu araşt rma gerçekleştirilebilseydi belki de sözel bellekle ilgili diğer alt testlerde de anlaml bozukluklar saptanabilecekti. Nitekim, diğer araşt rmalardan elde edilen bulgular bu doğrultudad r (O Mahony ve Doherty 1996). Bu araşt rmadan elde edilen en temel bulgu erken ve geç başlang çl alkol bağ ml lar n n nöropsikolojik bozukluk bulgular bak m ndan birbirine çok benzer bir profil sergilemeleridir. Bu sonuçlara göre yaln zca başlang ç yaş temelinde bir tiplendirmenin nöropsikolojik test bulgular bak m ndan desteklenmediği söylenebilir. Diğer bir deyişle Cloninger in çok eksenli alkol bağ ml l ğ tiplendirmesinin, alkole başlama yaş temelinde tek eksenli bir uygulamas nöropsikolojik test bulgular nca desteklenmemektedir. 19

6 TABLO 4. Araşt rma Gruplar n Nöropsikolojik Testlerde Elde Ettikleri Değerler (Ortalama ve Standart Sapmalar ); Kruskal-Wallis Analizi ve Mann-Whitney U Testi Sonuçlar. G.B. E.B. K. K-W (X 2 ) G.B.-E.B. Z G.B.-K. Z E.B.-K. Z WKET Toplam cevap Toplam yanl ş Toplam doğru Tamamlanan kategori Perseveratif tepki Perseveratif hata Perseveratif olmayan hata Perseveratif hata (%) İlk kategoride deneme Kavramsal düzeyde tepki Kavram düzeyde tepki (%) (15.0) 53.2 (19.0) 68.5 (11.4) 3.3 (2.0) 40.2 (20.9) 32.9 (16.3) 19.3 (8.5) 25.2 (13.0) 29.6 (36.8) 50.1 (14.7) 42.6 (17.0) (12.6) 54.3 (27.0) 67.7 (21.5) 2.7 (2.4) 39.7 (24.7) 31.7 (18.5) 22.9 (15.5) 25.3 (13.8) 50.1 (51.6) 49.2 (28.0) (24.9) 95.0 (22.4) 28.4 (23.9) 66.5 (5.3) 5.0 (1.5) 20.1 (14.9) 15.7 (11.9) 14.6 (13.8) 13.1 (8.6) 16.9 (12.7) 55.7 (12.6) 63.4 (23.1) 11.11** 7.28* * 8.67** 8.24** ** * ** 2.33** * 2.74** 2.62** ** ** 2.80** 2.49** * 2.43** 2.41** ** 2.06* ** WBT Şekilsel bellek Mant ksal bellek 1 Çağr ş ml görsel öğrenme 1 Çağr ş ml sözel öğrenme 1 Görsel reprodüksiyon 1 Say menzili Görsel bellek menzili Mant ksal bellek II Çağr ş ml görsel öğrenme II Çağr ş ml sözel öğrenme II Görsel reprodüksiyon II 6.9 (1.0) 19.9 (4.7) 17.3 (10.5) 36.6 (6.5) 26.8 (8.6) 10.6 (2.8) 13.8 (2.6) 15.6 (5.7) 3.3 (2.1) 6.9 (1.3) 20.8 (7.7) 7.0 (1.1) 17.7 (6.9) 19.7 (8.1) 39.4 (6.9) 22.8 (10.6) 10.5 (2.4) 13.2 (3.6) 15.2 (6.3) 3.5 (2.0) 6.9 (1.4) 20.2 (12.0) 7.9 (1.0) 22.7 (5.4) 20.9 (7.3) 38.5 (5.7) 32.4 (7.8) 11.5 (2.2) 15.7 (3.9) 20.8 (5.6) 5.0 (1.4) 7.4 (0.8) 30.6 (9.7) * * 5.40* 5.51* ** * 2.15* 2.16* ** ** * 1.94* ** SA İnsan Hayvan Alternasyon 24.6 (5.4) 20.2 (4.8) 16.0 (4.1) 24.5 (6.7) 18.6 (4.4) 17.0 (5.5) 25.6 (5.5) 20.1 (3.7) 16.9 (4.0) G.B.: Geç Başlang çl E.B.: Erken Başlang çl K.:Kontrol *P<0.05, **P<0.01 Kuşkusuz, alkol bağ ml lar nda görülen nöropsikolojik bozukluk bulgular bu araşt rmada değerlendirilen alanlarla s n rl değildir. Dolay - s yla sonuçlar yorumlarken, bu araşt rmada incelenmemiş diğer alanlarda gruplar aras nda daha anlaml farkl l klar saptanabilme olas l ğ ak lda tutulmal d r. Erken başlang çl grup ile geç başlang çl grubun nöropsikolojik bozukluk profilleri bak - m ndan benzer olmalar n n olas bir nedeni alkole başlama yaş n temel alan bir tiplendirmenin saf alt gruplar elde etmek bak m ndan yetersiz kalmas olabilir. Gruplar aras ndaki örtüşme (kesişme) alan artt kça, tiplere özgül bozukluklar n saptanmas şans da azalmaktad r. Bu da, söz konusu olan s n fland rma sisteminin geçerliliğini olumsuz etkileyecektir. Bu düşünceyi destekleyen bir bulgu, Penick ve ark. n n (1990) geniş bir örneklem üzerinde gerçekleştirdikleri araşt rmalar ndan gelmektedir. Araşt rmac lar, kötüye kullan m n başlama yaş n esas alarak, araşt rmaya dahil olan alkol bağ ml lar n n ancak %6 l k bir k sm n başar l bir şekilde Cloninger in bağ ml l k tiplerine ayr şt rabildiklerini bildiriyorlar. Son olarak, bu araşt rman n zay f bir yan örnekleminin s n rl olmas d r. Bu nedenle, elde edilen sonuçlar yorumlan rken bir ön çal şman n s n rl l klar içerisinde değerlendirmek doğru olacakt r. Araşt rman n diğer bir k s tl l ğ da yaln zca erkekler üzerinde gerçekleştirilmiş olmas d r. Ancak daha önce gerçekleştirilen pek çok çal şmada, alkol bağ ml lar nda görülen nöropsikolojik bozukluklar için cinsiyetin önemli bir faktör olmad ğ n n saptanm ş olmas (Parsons 1993, 1998) bu eksikliği bir ölçüde hafifletebilir. 20

7 KAYNAKLAR American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Bas m. Washington, DC, American Psychiatric Association. Babor TF, Hofmann M, Delboca FK (1992) Types of Alcoholics, I. Arch Gen Psychiatry, 49: Beaty WW, Hames KA, Blanco CR ve ark. (1996) Visuospatial perception, construction and memory in alcoholism. J Stud Alcohol, 57: Bingöl A, Eroğlu G, Haktan r I ve ark. (1994) Türk toplumunda sözel ak c l k becerisi; bir standardizasyon çal şmas. 15. Ulusal Nöroloji Kongresinde sunulmuştur (Adana). Brandt J, Butters N, Ryan C ve ark. (1983) Cognitive loss and recovery in long-term alcohol abusers. Arch Gen Psychiatry, 40: Buydens-Branchey L, Branchey MH, Noumair D ve ark. (1989) Age of alcoholism onset I: relationship to psychopathology. Arch Gen Psychiatry, 46: Chelune GJ, Parker JB (1981) Neurological deficits associated with chronic alcohol abuse. Clin Psychol. Rev, 1: Chick JD, Smith MA, Engleman HM ve ark. (1989) Magnetic resonance imaging of the brain in alcoholics: cerebral atrophy, lifetime alcohol consumption, and cognitive deficits. Alcohol Clin Exp Res, 13: Chiesielski KT, Waldorf AV, Jung RE ve ark. (1995) Anterior brain deficits in chronic alcoholism. J Nerv Ment Dis, 183: Chmielewski C, Golden C (1980) Alcoholism and brain damage: an investigation using the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. Int J Neurosciences, 10: Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S ve ark. (1981) Inheritance of alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry, 38: Cloninger CR (1987) Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science, 236: Coşkunol H, Bağdiken İ. Sorias S ve ark. (1995) Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT) geçerliliği. Ege T p Dergisi, 34: Dünya Sağl k Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran şsal Bozukluklar Sonofland rmas. (Çev. ed.: MO Öztürk, B Uluğ), Türkiye Sinir ve Ruh Sağl ğ Derneği Yay n, Ankara, Easton C, Meza E, Mager D ve ark. (1997) Test-retest reliability of the alcohol and drug use disorder sections of the schedules of clinical assessment in neuropsychiatry, Drug and Alcohol Dependence, 47: Erbaş B, Bekdik C, Erbengi G ve ark. (1992) Regional cerebral blood changes in chronic alcoholism using Tc-99m HMPAO SPECT. Clin Nuc Med, 17(2): Evert DL, Oscar-Berman M (1995) Alcohol related cognitive impairments. Alcohol and World, 19(2): Farren CK, Dinan TG (1996) Alcoholism and typology: findings in an Irish private hospital population. J Stud Alcohol, 57: Grant DA, Berg EA (1948) A behavioural analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigltype card sorting problem. J Exp Psychology, 38: 404,411. Karakaş S, Eski R, Başar E ve ark. (1996) Türk kültürü için standardizasyonu yap lm ş nöropsikolojik testler topluluğu. Bilnot bataryas, 32. Ulusal Nöroloji Kongresi, Kongre Kitab (43-70). Lee GP, DiClemente CC (1985) Age of onset vs duration of problem drinking on the alcohol Use Inventory. J Stud Alcohol, 49: Mahony JF, Doherty B (1996) Intellectual impairment among recently abstinent alcohol abusers. Br J Clin Psychol, 35: Morey LC, Skinner HA (1996) Empirically derived classifications of alcohol related problems. In, Recent Developments in Alcoholism, Vol. 5. M. Galanter, Ed.: Plenum Press, New York. Nixon SJ (1995) Assesing cognitive impairment. Alcohol and World, 19(2): O Mahony JF, Doherty B (1996) Intellectual impairment among recently abstinent alcohol abusers. Brit J Clin Psychol, 35: Parsons OA, Nixon SJ (1993) Neurobehavioural sequelae of alcoholism. Neurol Clin, 11: Parsons OA (1998) Neurocognitive deficits in alcoholics and social dinkers:a continuum? Alcohol Clin Exp Res, 22: Penick EC, Powel BJ, Nickel EJ ve ark. (1990) Examination of Cloninger s type I and type II alcoholism with a semple of men alcoholics in treatment. Alcohol Clin Exp Res, 14: Schaffer KW, Parsons OA, Yohman JR ve ark. (1984) Neuropsychological differences between male familial and nonfamilial alcoholics and nonalcoholics. Alcohol Clin Exp Res, 8: Selzer M (1971) The Michigan Alcoholism Screening Test: the quest for a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry, 127: Stalenheim EG, Von Knorring L, Oreland L ve ark. (1997) Platelet MAO activity as a biological marker in a Swedish forensic psychiatric population. Psychiatry Res, 69: Stringer AY, Goldman MS (1988) Experience- dependent recovery of block design performance in male alcoholics. J Stud Alcohol, 49: Sullivan EV, Mathalon DH, Zipursky RB ve ark. (1992) The contrubition of constructional accuracy and organizational strategy to nonverbal recall in schizophrenia and chronic alcoholism. Biol Psychiatry, 32: Sullivan EV, Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A ve ark. (2000) Pattern of motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic men. Alcohol Clin Exp Res, 24: Uluğ B, Sağduyu A, Göğüş A ve ark. (1999) Alkol ve madde kullan m bozukluklar nda farkl sistemlere göre belirlenen tan ve tan ölçütlerinin güvenilirliği ve uyumu. Türk Psikiyatri Dergisi, 10: Virkkunen M, Linnoila M (1997) Serotonin in early-onset alcoholism. Recent Dev Alcohol, 13: Von Knorring L, Palm V, Anderson H ve ark. (1985-a) Relationship between treatment outcome and subtypes of alcoholism in men. J Stud Alcohol, 46: Von Knorring L, Palm V, Anderson H ve ark. (1985-b) Platelet MAO activity as a biological marker in subgroups of alcoholism. Acta Psychiatr Scand, 72: Wechsler D (1987) Wechsler Memory Scale-Revised Manual. San Antonio, TX. The Pschological Corporation. Wilson B, Kolb B, Odland L ve ark. (1987) Alcohol, sex, age and hippocampus. Psychobiology, 15: Zucker RA (1987) The four alcoholisms: A developmental account of the etiologic process. In Alcohol and Addictive Behaviour. PC Rivers, Ed.: University of Nebraska Press. Lincoln, Nebraska. 21

8 TÜRK YE S N R ve RUH SA LI I DERNE Prof. Dr. MUALLA ÖZTÜRK ÇOCUK RUH SA LI I ÖDÜLÜ dan beri her y l çocuk ruh sa l alan nda en baflar l çal flmaya verilmekte olan Prof. Dr. Mualla Öztürk Çocuk Ruh Sa l Ödülü 2002 için afla- daki koflullar belirlenmifltir ödülü olarak TL. ve ödül belgesi verilecektir. 3. Çal flma: a bafl ndan sonra yay nlanm fl ya da yay na kabul edilmifl özgün bir araflt rma ya da kuramsal inceleme olabilir. b. Çal flma yay nlanmam fl ise, yerli ya da yabanc tan nm fl bir bilimsel derginin yaz m koflullar na uygun bir makale biçiminde haz rlanm fl olmal d r. Çal flmalar yazarlar n ad, soyad, ünvan, görev ve çal flma adresleri, telefon-faks numaralar, çal flman n yap ld yer ayr bir kapak yaz s ile birlikte verilmelidir. c. Çal flma 6 kopya olarak en geç 31 Aral k 2001 tarihine kadar afla da bildirilen adrese postalanm fl ya da elden verilmifl olmal d r. d. Çal flmalar, afla da belirlenen seçici kurul taraf ndan de erlendirilecek ve ödül 2002 fiubat ay nda her y l Ankara da Prof. Dr. Mualla Öztürk an s na düzenlenmekte olan Çocuk Ruh Sa l Sempozyumu nda verilecektir. Seçici Kurul Baflvuru Adresi Prof. Dr. Ayhan Çavdar Türkiye Sinir ve Ruh Sa l Derne i Prof. Dr. Efser Kerimo lu Büklüm Sokak 89/3 Dr. Birsen Sonuvar Kavakl dere, Ankara Prof. Dr. Ayfle Yal n Doç. Dr. Yank Yazgan 22