ENÜREZİS NOKTURNA. Dr. Ferah Sönmez ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

Transkript

1 ENÜREZİS NOKTURNA Dr. Ferah Sönmez ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

2 ENÜREZİS? ( Enourein) Uygunsuz olarak yapılan normal işeme ORTA ÇAĞDA Dualar Cezalandırma Küçük düşürme Utandırma Tavuk ibiği bulunan su içmek Beyaz kasımpatı çayı içmek Yabani tavşan testisli kırmızı şarap içmek MÖ 1500 Ebers papirusları Sakral siniri koterize Penis ligasyonu Vajinal balonlar Elektroşok Sakrumda büller 18. YY Belladonna, opium, ergot ve striknin Pelvik tabana 45 derece açı veren tahta idrarın üretraya geçişini engelleme Yeo (1870) Prepisyumun kolloid ile doldurma Adams (1844) Tüm glandüloprepisyal yapışıklıkların açılması Simmons (1880) Enürezisin evlenme veya ilk gebelikle duracağı Trousseau (1870) Elektrik kullanılması Nye (1830) İlk alarm yöntemi önerisi Smith (1948) Metiltestesteron, silver nitrat, amfetamin Merck Manual(1956) Hodge. Enuresis. Archieves of disease in childhood., 1952 Glicklich LB (1951), An historical account of enuresis. Pediatrics 8:859

3 ENÜREZİS GÜNÜMÜZDE? 2016? Sık Sosyal çevreden uzaklaşma Okul olanaklarına etkisi Gece uyku bozukluğu Gündüz verimliliğini etkileme Maddi zarar Tedavi edilmeyenlerin %1-2 sinde yetişkinde devam Ailenin hoşgörüsüzlüğü Kaygı Öz güven eksikliği Türkiye de yaygın olan Doktora gidip ilaç alırsa kısır kalacağı Yanlış bilgisi!!!!

4 Eşlik eden organik nedenlerin atlanmasının yol açabileceği sorunlar ENÜREZİS 2016? Diabetik ketoasidoz ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

5 Hekime gitme oranı çok düşük Aile sırrı Psikolojik sanılması Tedavi edilmemesi gerektiği sanılması Enürezisin veya ilaçların ileriki cinsel yaşantısını, doğurganlığını etkileyeceği sanılması 2/3 hekime gitmemiş Thiedke.Am Fam Physician,2003 %69,6 hiç hekime gitmemiş Sönmez,. The Prevalence and the factors having influence on nocturnal enuresis among Turkish children. Bantao Journal, 2003 Hekimlerin. değerlendirme ve tedavideki profesyonel eğitimi yetersiz Doğru sorgulama ve zaman önemli ENÜREZİS 2016? Sıklıklıkla birden fazla bilim dalının değerlendirmesini gerektirebilen Tanı ve tedavide İŞBİRLİĞİ? VE SÖZBİRLİĞi??

6 ENÜREZİS 2016? ESPU ESPN ICCS (2010) DSM-4-TR (2000) Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu(2010) Çok merkezli izlem Aile hekimi Çocuk uzmanı Çocuk nefrolojisi Çocuk ürolojisi Çocuk- ergen psikiyatristi ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

7 ENÜREZİS 5 yaş ve üzerindeki çocuklarda Uyku esnasında aralıklı olarak idrar kaçırma ICSS ( 2010) 5 YAŞ çocuklarda haftada en az iki en az 3 ay süre ile yatağına veya kıyafetlerine işeme DSM-IV-TR (2000) ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

8 ENÜREZİS NOKTURNA Monosemptomatik (MNE) %80 Tek belirtili Alt üriner sistem belirtiler olmadan sadece gece enürezis Gündüz belirtileri yok Nonmonosemptomatik (NMNE) %20 Çok belirtili Özellikle alt üriner sistem belirtiler Gece ile beraber gündüz işeme Mesane boşaltma dolum anomalileri 9.ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

9 Alt üriner sistem belirtileri Sık işeme 8 kez /Gün Seyrek işeme 3 kez /Gün Tutma manevraları Gündüz idrar kaçırma Genital ve alt traktus ağrısı Yetişememe Zorla işeme Zayıf akım Aralıklı işeme Tereddütlü işeme Yetersiz boşaltma İşeme sonrası damlama Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016

10 Birincil uykuda altına işeme (Primer enürezis nokturna) Doğumdan itibaren gece mesane kontrolünü sağlayamamış ve kuru kalmamış olan çocuklar %75-90 İkincil uykuda altına işeme (Sekonder enürezis nokturna) 6 aydan uzun bir kuru kalma dönemi sonrası % ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

11 GÖRÜLME SIKLIĞI 4 yaş % yaş % yaş % yaş % yaş % 1-2 Erişkin % < 1 Tedavisiz erişkin % 0,5-3 Fransa %4 Çin %4,3 Hollanda %6 Kore de %9,2 İtalya %9,6 Afrika %12,9 Suudi Arabistan %15 Taiwan %15,4 Avustralya %18,9 Jamaika %56,4 Spontan düzelme hızı %14-16 / yıl E/K= 2 Neveus. Nocturnal Enuresis-Theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol,2011 Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016

12 SAYI AYDIN İLİNDE TEK BELİRTİLİ UYKUDA ALTINA İŞEME SIKLIĞI Altına işeme oranı % 12,9 30 Birincil 20 % 72,0 10 İkincil % 28,0 0 5 YAS F Sönmez, T Ünüvar. The Prevalence and the factors having influence on nocturnal enuresis among Turkish children. Bantao Journal 1(2):231,2003.

13 UYKU BOZUKLUĞU ETYOLOJİ ADH GELİŞİMSEL GECİKME GENETİK ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

14 Etyoloji Gelişimsel Gecikme Kişinin eğitimi Öğrenmedeki eksiklik 2-4 yaş en savunmasız dönem İlk 3 yaşta aşırı kaygı ve sıkıntılı çevre Bakımevi, geniş veya parçalanmış aile çocukları Enüretikler daha kısa? Düşük doğum kilolularda daha sık? Yürümede gecikme? Antidiüretik Hormon (ADH) Gece Salgılanma Azlığı (1980) Olgunlaşmanın gecikmesi Santral sinir sisteminin işlevsel olgunlaşmasının gecikmesi Genetik etmenler Pelvik zemin aktivitesindeki (üretral sfinkterik koruma refleksi) anormallik Yetersiz santral baskılanma Mesane doluşunun yetersiz veya geç farkedilmesine sebep olan duyusal bir bozukluk Psikososyal etmenler Dikkat eksikliği 2,7 kat daha fazla

15 Etyoloji GENETİK Aile öyküsü olanlarda daha sık Sadece ebeveynin birinde varsa 5 kat fazla Anne ve babanın ikisinde de varsa 11 kat fazla Genetik olarak kompleks, heterojen Enürezis geni ( fenotiple ilgisiz) Kromozom 8q, 22q Kromozom 13 q( ENUR 1) UYKU BOZUKLUKLARI Altına işeme uyku evresinden bağımsız ve altına işeyenlerin uyku EEG leri normal çocuklarınkinden pek de farklı değildir Kromozom 12 q (ENUR 2) Goessaert. Nocturnal enuresis. Acta Clin Belgica, 2015

16 FİZYOPATOLOJİ Santral sinir sistemi Nörotransmitterler ve reseptörler Günlük (sirkadiyen) ritmler Uyku ve diürez Mesane çalışma düzensizlikleri Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012 Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016

17 Güncel Patojenik Mekanizmalar Gece poliüri Gece mesane kası hiperaktivitesi Yüksek uyanma eşiği Neveus. Nocturnal Enuresis-Theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol, Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

18 Anormal Gece ADH salınımı GP GP:Gece poliüri GMH:Gece mesane kası hiperaktivitesi Mesane uyarılarına uyanamama, Uykudan uyanma zorluğu GMH Eşlik eden gündüz belirtileri Yetişememe, sık işeme idrar kaçırma Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016

19 GECE POLİÜRİ Gece idrar yapımının normalden fazla olması Gece idrar miktarının yaşa uygun tahmini mesane kapasitesinin (TMK) %130 undan fazla olması Normalde gece idrar miktarı gündüzün yarısı kadar ADH un gece salınışının az olması Azalmış idrar ozmolalitesi Tahmini mesane kapasitesi(tmk): 30+(Yaş (yıl)x30) veya (1+yaş(yıl))x30 (2-12 yaş)mak: 390ml %65-%150 Azami işeme hacmi (AİH): 24 saatteki en fazla işenen idrar miktarı (3-4 gün işeme günlüğü tutarak) ICCS

20 GECE POLİÜRİ ADH nın gece az salınımı ADH yanıtının az olması Akşam fazla sıvı alımı Anormal böbrek Na atılımı (Ang II, aldosteron ve ANP salınımı nedeni ile) Gece hiperkalsiüri Prostoglandin E2 nin anormal günlük ritmi GFH nın anormal günlük ritmi Yatar pozisyona bağlı böbrekteki otonomik veya beyin sapı otonom kontrol değişiklikleri Havayolu tıkanıklığına bağlı uyku hipoventilasyonu Doğumsal böbrek konsantrasyon (tübüler) kapasitesinin az olması Aquaporin 2 disfonksiyonu Radetti G,. Urinary aquaporin-2 excretion in nocturnal enuresis. Eur J Endocrinol 2001; Yuri V. Defect of osmoregulatory renal function in nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol,1999 Harari.Nocturnal enuresis. J Pediatrics and child health, 2013

21 Altına işeyen çocukların (S:51) gece/gündüz idrar volümleri altına işemeyen çocuklardan farklı değil Altına işeme patogenezinde ADH eksikliğine bağlı idrar volümünün artmasının tek başına rol oynamadığı Altına işeyenlerin gece/gündüz idrar Cl ve K atılımları da daha düşük bulunmuştur. Proksimal tubül veya Henle kulpunun çıkan kolundan Cl, K emiliminin artması Cl veya K sekresyonunun azalması gibi tübüler fonksiyonlarla ilgili bozukluklar idrar osmolalitesini düşürerek enüreziste etkili olabilir? İdrar ionlarının desmopressin veya şartlandırma tedavilerine yanıtta öngörü değeri olmadığı bulundu. Tolga Ünüvar, Ferah Sönmez. The role of of urine osmolality and ions in the pathogenesis of primary enuresis nocturna and in the prediction of responses to desmopressin and conditioning therapies. International Uroloy and Nephrology 2005; 37:

22 Böbrek fizyolojisindeki gün içinde değişen ritmlerin rolü? ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

23 GECE MESANE KASI HİPERAKTİVİTESİ Yaşa göre küçük mesane hacmi ile beraber mesanenin aşırı aktivasyonu (OAB) Mesane fonksiyonunu sağlayan nöronal kompleksin olgunlaşma gecikmesi Enüretiklerde uykunun inhibitör etkisine bağlı Gece mesane hacmi küçülüyor Gündüz 1,6-2,1 kat daha fazla Dolmadan önce kasılmaya eğilimli Küçük miktarlarda işiyorlar Anatomik olarak mesane küçük değil FMK (yaşx30+30) un %70 nin altında Nonmonosemptomatik enüresizin bir alt grubuna geçiş gösterebilir!! Overaktif mesane(oab): İdrar kaçırma olsun veya olmasın sık işeme ve aciliyet hissi işemeye zor yetişme ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

24 YÜKSEK UYANMA EŞİĞİ Her poliürik çocuk enüretik değil! Mesanenin dolu olması veya mesane kasının inhibe edilemeyen kasılmaları ile uyanamıyor! Uyku EEG leri normal olabilir Yüzeyel kesikli uyku ( gündüz uyuklama) Uykuda periodik limb hareketleri (PLMS) daha fazla Sürekli olan uyaranın algılanmaması? Beyin sapı disfonksiyonu İşitsel uyarana uyanma yetersizliği Yüzeyel uyku gece diürezini ve Na atılımını artırır? Kiddoo. CMAJ, 2012 Goessaert. Nocturnal enuresis. Acta Clin Belgica, 2015

25 Beyin sapındaki bozukluk Locus coeruleus (LC) Ponsun üst tarafında noradrenerjik nöron grubu uykudan uyanma için önemli Pontin işeme merkezi işeme refleksini koordine eden Anatomik ve fonksionel olarak kesişirler Locus coeruleus (LC) ADH salgılayan hipotalamik hücrelerle de aksonal bağlantısı var Bu bölgedeki bozukluk işemeye neden oluyor Goessaert. Nocturnal enuresis. Acta Clin Belgica, ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

26 Depolanma Refleksleri İşeme Refleksleri Sempatik sistem Parasempatik Sistem ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

27 Eski bir Çin atasözü Mesane, kadın ruhunun aynasıdır Anterior cingulat korteks Prefrontal korteks İnsula Hipotalamus Talamus PAG Bazal ganglion Serebellum PMC KittaT. Brain Bladder Control network 9.ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ, International J Urol, 2015 KONGRESİ

28 ORGANİK NEDENLER Ektopik üreter Posterior üretral valv Obstrüktif üropati Nörojenik mesane Hiperkalsiüri Üriner enfeksiyon Kronik böbrek yetmezliği Tübüler hastalıklar Parazitler Kabızlık İlaçlar Diabetes mellitus Diabetes insipitus Hipertrofik adenoidlere bağlı uyku apneleri Kansızlık Gıda alerjileri( fındık vb) Anne sütü ile beslenmeme Havale geçirme Hipertriodi Kalp blokları Hafif MMR Lityum, teofilin, dozapin,valproaik asid ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

29 Adenoid Büyümesi Sürekli uyanma uyarısı uyanma eşiğini düşürür İntratorasik negatif basınç ANP yi uyararak poliüri Umlauf.Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria.sleep Med Rev.,2003 Adenoid büyüme derecesi Normal Uykuda altına işeme (70) Birincil uykuda altına işeme (58) İkincil uykuda altına işeme (12) %100 büyüme %75 büyüme %50 büyüme %25 büyüm e _ Kontrol Grubu (30) F Sönmez, S Başak, A Tosun, T Ünüvar, M Yıldız. Enürezis nokturnalı çocuklarda adenoid hipertrofisinin rolü. Ege Pediatri Bülteni 2006: 13:79-82.

30 ANAMNEZ Başlama yaşı Kuru dönem süresi Sıklığı haftada ve gecede Gündüz işeme sıklığı Normal işeme 4-7 kez/g 2-3 saatte bir Gündüz alınan sıvı miktarı Akşam alınan sıvı miktarı İdrar akımı şekli Gündüz uykuda da kaçırma var mı? Uyku alışkanlıkları Enüresiz ile ilgili önceki tetkik ve tedaviler Gelişimsel öykü Kabızlık veya kaka kaçırma Parazit öyküsü Spinal kord anomalisi Organik nedenlere yönelik sorgulama Geçirilmiş hastalık DM, siclkle cell,iye, sleep apne, nörolojik İlaç kullanımı Ailede eürezis öyküsü Psikosoyal öykü Davranış özellikleri Aile ve çocuğun nasıl etkilendiği Motivasyon dereceleri

31 GÜNDÜZ BELİRTİLERİ? Gündüz idrar kaçırma Depolanma belirtileri Sık (>8) veya seyrek(<3) işeme Aciliyet Tutma manevraları Yetişememe Çömelme Ikınarak işeme İşeme sonrası işeme hissi İdrar gelmeksizin işeme hissi İşemeler arası damlatma Stres inkontinans Zayıf işeme Kesik işeme Austin.The standartition of Terminology LUT Function. Neurology and Urodynamics, 2016 %70 Sousa. Enuresis and overactivee bladder in children. Int Braz Jurol.2016

32 % Bauer. Gender differences in bladder control: from babies to elderly. Wourld J Urol, 2013

33 KLİNİK DEĞERLENDİRME FORMU Belirtiler E H S Gece işemesi Haftada kaç gece Yaş 5yıl Mesane fonk bozukluğu belirti İşeme sıklığı 8/G İdrar tutma 3 /G Ani ve acil işeme hissi Tutma manevraları Karın kaslarını kullanarak işeme Kesikli işeme Belirtiler İYE öyküsü Hastalık veya malformasyon Üriner sistem /spinal kord Kabızlık/kaka kaçıma Psikolojik/davranışsal/ pisikiyatrik sorunlar Motor mental gerilik Sıvı alım cinsi ve miktarı Akşam bir bardaktan fazla içme Gece boyunca sıvı alma E H S Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,202

34 FİZİK BAKI Yöntem Gözlem Ne için? Asgari Asgari Asgari Kapsamlı Kapsamlı Ağırlık ve boy ölçümü Genital ve iç çamaşırı bakısı Lumbosakral bölge bakısı Rektal bakı (kabul edilirse) Nörolojik bakı Kas gücü, duyu, DTR,patolojik refleks Altta yatan bir hastalığa bağlı büyüme gecikmesi Hiposfadias, fimosis ve labial şinesi, anomaliler intertrigo, idrar ve gaita kaçağı izleri, Spinal kapanma defektleri Gamze,lipom, kıllanma,sakral agenezi Karında fekaloid Alt spinal kord fonksiyon bozukluğu ile ilgili bulgular SSS anomalileri Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

35 ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

36 ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

37 GÜNDÜZ İŞEME GÜNLÜĞÜ Cumartesi Pazar Zaman İçilen sıvı vol(m) İdrar vol (ml) İdrar Kaçırma (+/-) Zaman İçilen sıvı vol(m) İdrar vol (ml) İdrar Kaçırma (+/-) Zaman İçilen sıvı vol(m) Cumartesi İdrar vol İdrar (ml) Kaçırma (+/-) Zaman Pazar İçilen sıvı vol(m) İdrar vol (ml) İdrar Kaçırma (+/-) *Birbirini izleyen 2 hafta sonu Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

38 GECE İŞEME GÜNLÜĞÜ Yatma/uyanma zamanları Kuru gece Islak gece Uyanıp işeme(ml) Islak bez tartımı(gr) Sabahki ilk idrar vol(ml) Dışkılama Gece idrar miktarı( Doktor) PT SL ÇRŞ PRŞ CM CMT PZ Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

39 İncelemeler Genelde normal İdrar dansite( sabahki ilk idrar), şeker, lökosit, nitrit İdrar kültürü? US? normal Mesane ultrasonu İşeme öncesi ve sonrası US Rezidü ( >5ml) Mesane duvar kalınlığı Mesane kapasitesi, MSUG? ( İYE öyküsü ) Üroflow? Ürodinami? Spinal MR? ( Nörojenik? Tethered cord?) MR ürografi? (Ektopik üreter?) ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ Kiddoo. CMAJ,2012

40 Uyarıcı belirtiler İLERİ TETKİK GEREKTİREN DURUMLAR Gündüz idrar kaçırma veya idrar yolu enfeksiyonu Kaka kaçırma ve kabızlık İletişim ve davranışlarda sorunlar Zayıf ve zor akım veya sürekli idrar kaçırma Glukozüri Yapılması gerekenler Ailenin işeme günlüğü tutmasını sağla Önce gündüz idrar kaçırmayı tedavi et Kabızlık tedavisi yap Pisikiyatri ile birlikte değerlendir Nörojenik mesane veya başka anomaliler. İlgili merkeze sevk Diabetes mellitus? AKŞ kontrolü Proteinüri >++ Böbrek hastalığı? Piyüri veya nitrit+ Çok su içme, gece su içme Bulantı, halsizlik, kilo kaybı İdrar kültürü, antibiyotik başla Polidipsi ayırıcı tanı Konsantrasyon testi Böbrek hastalığı, Kreatinin, elektrolit, hemoglobulin Neveus. Nocturnal Enuresis-Theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol,2011

41 AYIRICI TANI Diabetes mellitus, diabetes insipidus Orak hücre anemisi Kronik böbrek yetmeliği Tübüler hastalıklar Psikojenik polidipsi Spinal tüb defektleri Barsak ve mesane fonksiyon bozuklukları Parazitler Üst hava yolu tıkanıklıkları ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

42 SEVK ENDİKASYONLARI İnatçı enüresis Non-monosemptomatik Gelişme geriliği Öğrenme güçlüğü Psikolojik ve davranış bozukluğu Şüpheli fizik ve nörolojik bulgular Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

43 YAKLAŞIM Tek belirti enürezis nokturna? 9.ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

44 ENÜREZİS YAKLAŞIMI Farkındalık yaratma Aile ve aile hekimlerine güncel bilgi verme Yanlış öneri ve bilgilere engel olmak Deneme yanılma tedavisi zaman ve moral kaybı Kanıta dayalı tedavi yöntemleri ile önerileri sınırlandırma Tedaviye 5-7 yaş gerekirse, >8 yaş mutlaka başlamalı Kuru kalma İşeme sıklığını azaltmak Çocuk ve ailedeki enürezis etkisini azaltmak Tekrarını önlemek Ailenin beklentileri? İzlem şart Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016 Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

45 AKTİF MÜDAHALELER (APA, ESPN,ESPU, ICCS ) Basit müdahalelere 3-6 ay içinde yanıt yoksa Şartlanma tedavisi ( 1938) % 50 başarı %66 işeme sayısında azalma Alarm İlaç tedavisi ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

46 DAVRANIŞSAL TEDAVİLER Cochrane e göre hiç tedavi etmemekten daha çok, alarm ve ilaç tedavisinden daha az etkili Basit Çok fazla çaba gerektirmeyen Karmaşık Daha fazla çaba ve çok sayıda alarm da dahil Traisman. Enuresis.Pediatric Annals, yaştan sonra tedaviye alınmalı Güdülenmiş çocuk ve uyumlu aile şart Çocuk sorumluluklarının olduğunu bilmeli aile de cezalandırmamalı Gündüz işeme eğitimi Öğleden sonra düşük Ca ve Na ve proteinli diyet Kafeinli içecek almaması Akşam sıvı kısıtlaması Belirli saatte işiyorsa uyandırma

47 Basit davranışsal müdahaleler Mesane egzersizleri İşemeyi geciktirme ve işemeyi durdurup yeniden başlatma Mesane kasını güçlendirme kapasiteyi artırma Yatmadan önce mesaneyi boşaltma Gece işetme Bez bağlamama Taşıyarak Uyandırarak( tuvalet yakın) Yatağı temizlemede yardım İşeme günlüğü ödül verme yıldız vb Üroterapi Kötü işeme ve sıvı alma alışkanlığını düzenlemek Normal işeme alışkanlığı Sıklık Duruş Mesane overaktivitesi olanlarda da az da olsa etkili ve zararsız ve eşlik eden gündüz belirtilerini de düzeltir Uzun sürede %80 başarı Goessaert. Nocturnal enuresis. Acta Clin Belgica, 2015

48 BASİT GİRİŞİMLER Ne yapmalı? Nasıl yapmalı? Nasıl işe yarar? Anne baba-çocuk Eğitimi Çocuğu cesaretlendirme İşeme günlüğü kaydı Sıvı alımını düzenleme Enüresis sıklığı Kendiliğinden iyileşme İsteyerek olmadığı Genetik olduğu Günlük tutması Kuru geceleri işaretleme Islak yatağı değiştirme Gündüz işeme günlüğü ( 3-4 hafta sonu) (Azami işeme hacmini belirleme) Gece altını ıslatma günlüğü ( 7 gün) Sabah ve öğleden sonra yeterli sıvı alımı (30-50ml/kg/G) Akşam sıvı alımı ve kafeinli içecekleri kısıtlama Suçluluk duygusunu azaltır Umudu artırır Cezayı ortadan kaldırır Çocuğun farkındalığını artırır Çocuğun mesane kapasitesini belirler Gece poliüri olup olmadığını belirler Gece idrar yapımını azaltır Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016

49 Destekleyici anne-baba Motive bir çocuk Sabır ve zaman ister

50 ENÜRESİS ALARM ICI ye göre kanıt 1, Öneri A 7 yaş üsütü, 10 yaş üstü daha etkin *(1938) Alarm çalınca refleks olarak işeme durur Gece mesane depolanması artar Uyanma şartlanması Tam tedavi %50-80(2/3) (70) Aile ve çocuk istekli ise başarı daha yüksek %90 Relaps oranı düşük %30-60 Neveus. Nocturnal Enuresis-Theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol, ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

51

52 ALARM BAŞARISI Aile alarm çaldığında çocuğa uyanması için yardımcı olmalı Uyumsuzluk yarım bırakma olabiliyor Aile tolere edemeyebiliyor Aile uygun değilse hiç başlanmamalı Ara verilmemeli 2 hafta içinde sorunlar yönünden kontrol En az 2 ay kullanılmalı; 6 aydan uzun kullanılabilir Traisman. Enuresis.Pediatric Annals Sinha, Management of nocturnal enuresis Neveus. Nocturnal Enuresis-Theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol,2011

53 METAANALİZ ALARMIN BAŞARISIZ OLABİLDİĞİ DURUMLAR Cochrane Glazener, çocukta 56 çalışma %66 başarı (Tedavisiz %4) Tedavi sonrası % 50 kuru kalmaya devam Haftada bir ıslatanlarda Hızlı çözüm arayanlarda Ailenin istekli olmadığı durumlarda Yatağın ıslandığı durumlarda aile suçlayıcı ve yanlış davranışlarda ise ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ Yeniden denenebilir

54 İLAÇ TEDAVİSİ British National Formulary >7 yaş büyükler Diğer tedaviler başarısız kaldı ise ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

55 DESMOPRESSİN ICI 2009 tarafından kanıt 1, öneri A Arginin vasopressinin sentetik analoğu *(1972) Toplayıcı kanallardaki V2 reseptörlerine etkili Normal fonksiyonel mesane kapasitesi ve noktürnal poliürisi olanlarda etkili Böbrek toplayıcı kanalında su emilimini artırır MSS de işeme merkezindeki mesane kasılmasını uyaran nöronları regüle eder Gece idrar miktarını normal düzeylere azaltır 1/3 tam yanıt, 1/3 kısmi yanıt 1/3 yanıtsız (%10-65) Kesildikten sonra %80 rebound Hızlı yanıt isteyenlerde önerilir

56 DESMOPRESSİN 240 µg melt tab yatmadan saat önce Yanıt için 2-6 hafta bekle ( 1 ay) Doz 120 µg a azaltılır 1-2 haftada yanıt yoksa sonlandır Her gece ya da gerekli günlerde Yanıt varsa 3 ay devamlı kullanılır Gerekire doz artırılır Arada kesilip yanıtın sürüp sürmediği kontrol Yanıtsızlarda 1-2 yıl sonra desmo, alarm veya kombine tedavi Neveus. Nocturnal Enuresis-Theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol,2011

57 DESMOPRESSİN YAN ETKİLERİ SSS etkileri olanlarda Fazla sıvı alımı ile birlikte kullanıdığında hiponatremi yan etkisi %1 İlaçtan bir saat önce sabaha kadar en fazla 20cc sıvı Psikojenik polidipsi olanlarda kontrendike Başağrısı, kusma, bulantı, nöbet, beyin ödemi Çocuk sabah işemiyorsa dikkat? İntranazal formda yan etki daha fazla (yarılanma süresi uzun olabiliyor) Glazener, Cochrane Review 2000

58 DESMOPRESSİNE Yanıt yoksa Maskelenmiş NMNE? Tekrar gündüz semptomlar sorgula Gündüz az su içimi ile maskelenmiş 1500cc/m2 sıvı alımını sağlayarak günlük tuttur Gündüz ve gece MH (OAB) olanlarda Alarm ile birlikte Kanıt 1, öneri A Oksibutinin ve desmopressin endike Kanıt 1, öneri B YANIT YOKSA

59 DESMOPRESSİN DİRENÇLİ GECE POLİÜRİ VARSA İlaç alma zamanına uymama Yatmadan önce işememe Sıvı kısıtlaması yapmama Diabetes insipidus? Günlük ozmotik atılım ritmi Nokturnal ozmosis? Na ve Ca atılımı? Gündüz proksimal ve distal tübülüslerden Na emiliminin artması Prostaglandinlerin gece ritmleri? Goessaert. Nocturnal enuresis. Acta Clin Belgica, 2015

60 ANTİKOLİNERJİK TEDAVİ Kanıt 2 tedavi Gündüz düşük işeme volümü olanlarda Oksibutinin (üropan, ditropan) 0,15-0,2 mg/kg 2-4 doz 2,5 mg ile başlanıp 5 mg a çıkılabilir( maks 15 mg) SSS ve psikiyatrik yan etkiler Kabızlık, göz, ağız kuruluğu, halsizlik, baş dönmesi, rezidü Tolterodine Sadece mesaneye etkili 1-2 mg gece yatmadan önce 1-2 ayda yanıt Yeteri yanıt ve yan etki yoksa 4mg Daha az yan etki Yılda 3-4 kez ilacı azaltarak kesme Çocukta daha yeni ve güvenilir? Darifenacin Solifenacin Deshpande, Pediatr Drugs,2012 idrar Goessaert. Nocturnal enuresis. Acta Clin Belgica, 2015

61 KOMBİNE TEDAVİLER Alarm+ desmopressin Desmopressin+ oksibutinin Desmopressin+diyet Berkenwald. Evaluation use of higher dose oxybutynin in combination with desmopressin for refractory nocturnal enuresis.j Pedaitr Urology, Ferrara. Combined dietary Recommendations. Pedaatric Urology, ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

62 İMİPİRAMİNE (amitriptilin,desipramin) Kanıt 1 Öneri C Tedavilere dirençli enüretiklerde? Yanıt %20 ( cochrane) mg (M:75)1-2,5 mg/kg Nedeni? ADH sekresyonunu artırır Mesane kapasitesini artırır Uyanma eşiğini yükseltme Beyin kökü noradrenarjik aksiyonuna etki 1 ayda yanıt alınır En fazla 4-6 ay kullan 3 aydan sonra 2 hafta ara vererek yanıt kontrolü Doz azaltılarak 3-4 haftada kesilir Ani kesilirse rebound Yan etkileri Kişilik bozuklukları, anksiete, sinirlilik, kuru ağız, GİS bulguları, başdönmesi, iştah bozuklukları, hipotansiyon Karaciğer toksisitesi Nöbet ve aritmi Yüksek doz alımı ölümcül Önce EKG kontrolü Senkop, çarpıntı QT sendromu olanlarda kullanılmamalı Kilit altında tutulmalı Yan etki görülme sıklığı 100 hasta başına 17.3 Monosemptomatik Enurezis tedavisinde artık yeri kısıtlı

63 DİĞER TEDAVİLER Uyandırma eğitimleri (ödüllendirme) ICI kanıt 3 öneri C Alternatif tedavi yöntemleri Akupuntur Hipnoterapi Omurga masajı Pisikoterapi Kanıta dayalı değiller İndometasin, diklofenak İstirahat mesane tonusunu azaltır Mesane kapasitesini artırır ADH etkisini artırır ve diürezi azaltır Şimdiye kadar 30 ilaç kullanılmış!!!

64 Koşullandırmaya tam yanıt %63,5 İmipramine tam yanıt %69,2 Desmopressine tam yanıt %65,7 Alarm cihazına tam yanıt %52,6 F. Sönmez, T.Ünüvar, G. İnan Monosemptomatik Enüresis Nokturnalı Hastaların İleriye Dönük Olarak Değerlendirilmesi. Adnan Menderes Tıp Fakültesi Dergisi, ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

65 PROGNOZ Yetişkinde de devam etmesi %0,5 Her gece işemesi olanlarda bu risk daha fazla Yetişkin dönemde yetişememe, idrar kaçırma ve mesane çalışma bozukluğu sorunları daha sık Öz güvenleri düşük Enürezis süresince Nöropisikiyatrik bozuluğu daha sık %15 ADHD Depresyon daha sık Nonmonosemptomatik, tedaviye dirençli olanlarda ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

66 İZLEM Yöntem 1 Tek vizitte asgari düzeyde değerlendirme ve tedavi veya sevk Yöntem 2 Daha fazla zaman ve iki görüşme gerektirecek daha ayrıntılı değerlendirme ile tedavi veya sevk ilk tedavide başarı şansı daha fazla ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

67 İZLEM YÖNTEM 1 5 yaş yatağı ıslatan çocuk Öneri(Sıvı ve yiyecek alım) Klinik değerlendirme formu Fizik bakı ve İdrar bakısı Mesane fonk bzk/ başka hastalık belirtiler EVET: Önce bunları tedavi et veya sevk HAYIR: MNE Tedavi seçeneklerinin tavsiyesi Diyet ve güdüleme tamamlanmışsa Tercihleri tartış Alarm Desmopressin

68 ALARM Hiç yanıt yok Yeniden değerlendir İşeme günlüğü (MEN?) Tedaviyi değiştir İzlem 1-2kez/ay 14 ardışık gün kuru Kes Relaps olursa yeniden gör Yanıt başlamış Devam İzlem 6-8 haftada ilerleme yok Alarm+ desmo veya uzmana sevk Sinha, Management of nocturnal enuresis, WJN, 2016 Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

69 DESMOPRESSİN İzlem 1-2 kez /ay Gerekirse doz ayarlaması yap Hiç yanıt yok Yanıt başlamış Yeniden değerlendir İşeme günlüğü (MEN?) Tedaviyi değiştir Sinha, Management of nocturnal enuresis WJN, ay tam yanıt İlacı kes Tekrar başlarsa; yeniden tedavi/izlem için aileyi uyar Desmoya devam İzleme devam 6-8 haftada yetersiz yanıt Desmo+alarm Veya uzmana sevk Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012

70 İZLEM YÖNTEM 2 5 yaş yatağı ıslatan çocuk Öneri(Sıvı ve yiyecek alım) Klinik değerlendirme formu Fizik bakı ve İdrar bakısı Gece+gündüz Günlük tuttur Mesane fonk bzk/ başka hastalık belirtiler EVET: Önce bunları tedavi et veya sevk HAYIR: MNE Tedavi seçeneklerinin tavsiyesi Diyet ve güdüleme tamamlanmışsa Tercihleri tartış İşeme hacmi/gp Alarm İşeme hacmi/gp (GMH) Desmopressin (GP)

71 İŞEME GÜNLÜĞÜ GP (Gece poliüri) TMK (Tahmini mesane kapasitesi AİH ( Azami işeme hacmi) GP yok;tmk Normal Alarma veya desmopressin GP var; TMK Normal Desmopressin GP yok; TMK azalmış Alarm NP var; TMK azalmış Alarm ve desmopressin Walle. Practical consensus guidelines for the management of enuresis.eur J Pediatr,2012 Sinha, Management of nocturnal enuresis. WJN, 2016

72 TÜKENMEYEN ENERJİSİ İLE ULUSAL ÇOCUK NEFROLOJİ KONGRESİ

73

74 BİNLERCE DOKTOR, YÜZLERCE ÇOCUK UZMANI ONLARCA ÇOCUK NEFROLOJİ UZMANI.

75 Satürn gibi fazla Enerjisini başak gibi bire kırk Verdi hep çevresine ve Geldi büyük başarılar İmgesine her düşenden

76 Mir ve Önel Aile lerine İzmir de huzurlu sağlıklı günler Rahat rahat dünyayı gezmeler Enerjilerini çevrelerine dağıtmayı hiç yitirmeden